format askep kmb new

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : RicardoNim : 2011.C.03a.0196Ruang Praktek : Nusa IndahTanggal Praktek : 28-02/03/2015Tanggal & Jam Pengkajian : 31/03/2016 jam :16.00 wib

I; PENGKAJIAN

A; IDENTITAS PASIENNama : Ny.YetUmur : 83 tahunJenis Kelamin : PerempuanSuku/Bangsa : Indonesia /dayakA g a m a : Kristen ProtestanPekerjaan : IRTPendidikan : SMPStatus Perkawinan : KawinAlamat : Jl. Taman MerpatiTgl MRS :24/03/2016Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

B; RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN1. Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan klien mengalami muntah muntah, klien tidak bisa bicarakarena mengalami penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga klien mengatakan pada saat klien mau pergi ke toilet untukbuang air kecil tiba-tiba klien langsung pingsan karena tidak sadarkan diri akhirnya klien dibawa keluargaberobat ke ke dr. Doris sylvanus masuk IGD pada tanggal 24/03/2016, di ruang IGD klien mendapatkantherapy obat : oksigen (02) nasal kanul 02 liter/menit, cairan infus Nacl : asering 20 tpm, injeksi citicoline2x500mg, lapibal 3x1 ampul, dan sohobion 3x1 ampul, PO: CFG 1x1, tromboles 2x1, setelah dapat tindaktherapy akhirnya klien dikirim ke ruang nusa indah untuk rawat inap dan mendapat perawatan yang lebihintensive lagi.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi ) : Keluarga klien mengatakanklien pernah mempunyai riwayat penyakit stroke 2 tahun yang lalu tetapi tidak pernah mempunyai riwayatoperasi dan masuk rumah sakit seperti penyakit yang dia alami sekarang,

1

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien mengatakan istrinya dulu pernah mempunyai riwayatpenyakit diabetes mellitus tetapi tidak mempunyai riwayat hipertensi, dan penyakit menuluar seperti tbc,hepatitis

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :

= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah

= Pasien

C; PEMERIKSAAN FISIK

1; Keadaan Umum : Klien tampak tertidur terlentang diatas tempat tidur, terpasang cairan infus asering 20 tpm di tangan sebelah kiri, terpasang , NGT.

2; Status Mental :a. Tingkat Kesadaran : Stupor : yaitu keadaan seperti tertidur lelap tetapi ada respon

terhadap nyerib. Ekspresi Wajah : Tenangc. Bentuk badan : Sedangd. Cara berbaring/bergerak : Terlentang/ terbatase. Bicara : Tidak jelasf. Suasana Hati : Tenang

g. Penampilan : Cukup rapi

2

h. Fungsi kognitif : :

Orientasi Waktu : Klien tidak bisa membedakan pagi, siang , dan malam.

Orientasi Orang : Klien tidak bisa membedakan , keluarga, perawat, dan, dokter.

Orientasi Tempat : Klien tidak tahu kalau dia dirawat dirumah sakit

i. Halusinasi : Dengan / Akustik Lihat / VisualLainnya...........................

j; Proses Berfikir : Blocking Cricumstansial Flight oh ideas Lainnya ............................

k Insight : Baik MengingkariMenyalahkan Orang lain

l. Mekanisme Pertahanan Diri Adaftip Mal Adaftip

m. Keluhan Lainnya : Tidak ada keluahan

3; Tanda-tanda Vital :a. Suhu/T : 36,8 0 C Axilla Rektal Oralb. Nadi /HR : 86 x/Menitc. Pernapasan/RR : 22 x/Menitd. Tekanan Darah/BP : 130/90mmHg

4; PERNAPASAN (BREATHING)Bentuk Dada : simetrisKebiasaan merokok :Tidak merokok Batang/hari

Batuk, sejak Batuk darah, sejakSputum, warna SianosisNyeri dadaDyspnoe Orthopnoe Lainnya ……………………..Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat

Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perutKusmaul Cheyne-stokes BiotLainnya ………………………………………

Irama Pernafasan Teratur Tidak teraturSuara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler

Bronchial TrakealSuara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering

Ronchi basah (rales) Lainnya ……………….Keluhan lainnya : Tidak ada keluahanMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5; CARDIOVASCULER ( BLEEDING )Nyeri dada Kram kaki PucatPusing/sinkop Clubing finger SianosisSakit Kepala Palpitasi PingsanCapillary refill > 2 menit < 2 menitOedema : Wajah Ekstrimitas atas

Anasarka Ekstrimitas bawah Asites, lingkar perut CmIctus Cordis Terlihat Tidak Melihat

3

Vena Jugularis Tidak Meningkat MeningkatSuara Jantung Normal,

Ada kelainan Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan

Masalah : Tiak ada masalah keperawatan

6; PERSYARAFAN (BRAIN)Nilai GCS : E : 1 (tidak ada respon)

V : 1 ( tidak ada respon)M : 3 ( Flexi abnormal)

Total Nilai GCS : 5 (Cidera kepela Berat)Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium

Soporus Coma Sulit dinilaiPupil : Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif Kiri Posistif Negatif

Nyeri, lokasi Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan Bingung Disarthria Kejang Tremor Pelo

Uji Syaraf Kranial :Nervus Kranial I : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial II : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial III : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial IV : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial V : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial VI : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial VII : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial VIII : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial IX : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial X : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial XI : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial XII :Tidak terkaji karena klien tidak sadarUji Koordinasi :Ekstremitas Atas : Jari Ke Jari Positif Negatif

Jari Ke Hidung Positif NegatifEkstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki Positif Negatif Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif Refleks :Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala............... Trisep :

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ BrakioradialisKanan +/- Kiri +/- Skala................ PatellaKanan +/- Kiri +/- Skala................ AkhilesKanan +/- Kiri +/- Skala................ Refleks BabinskiKanan +/- Kiri +/-

4

Refleks Lainnya : Tidak adaUji Sensasi : tidak ada uji sensasiKeluhan Lain : tidak ada keluahan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7; ELIMINASI URI (BLADDER) : Produksi Urin : 250 cc x/hr Warna : Kuning Bau : Khas amuniak

Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen Oliguri Nyeri Retensi Poliuri Panas Hematuri Dysuri Nocturi Kateter Cystostomi

Keluhan Lainnya : Tidak ada


8. ELIMINASI ALVI (BOWEL):Mulut dan Faring

Bibir : Tida ada peradangan pada bibir tapi tampak keringGigi : Gigi lengkap tidak perdarahanGusi : Tidak ada perdarahan pada gusiLidah : Lidah merah muda tidak ada peradanganMukosa : Mukosa kering, tidak ada sariawanTonsil : Tadak ada pembesaran dan peradangan pada tonsilRectum : Tidak ada peradanganHaemoroid : Tidak ada haemoroidBAB : 1x/hr Warna : coklat Konsistensi : lembekTidak ada masalah Diare Konstipasi KembungFeaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement

Bising usus : 11 x/menitNyeri tekan, lokasi : Tidak ada nyeri tekanBenjolan, lokasi : Tidak ada benjolan lokasiKeluhan Lainnya : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9; TULANG – OTOT – INTREGUMEN ( BONE )Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas

5

Parese/lemah, lokasi :Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi :Hemiparese, lokasi :Nyeri, lokasi :Bengkak, lokasi :

Kekakuan,Lokasi : Flasiditas : Spastisitas, Lokasi : Ukuran Otot Simetris

AtropiHipertropiKontrakturMalposisi

Uji Kekuatan otot : Ekstrimitas Atas : Ekstrimitas Bawah Deformitas tulang, lokasi: Peradangan, lokasi :Perlukaan, lokasi :Patah tulang, lokasi :

Tulang Belakang Normal SkoliosisKifosis Lordosis

10. KULIT – RAMBUT - KUKURiwayat Alergi Obat:

Makanan:Kosametik:Lainnya :

Suhu Kulit Hangat Panas DinginWarna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning

Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasiTurgor Baik Cukup KurangTekstur Halus Kasar

Lesi : Macula, lokas : Pustula, lokasi :

Nodula, lokasi : Vesikula, lokasi :Papula, lokasi : Ulcus, lokasi :

Jaringan Parut, lokasi Tekstur rambut : Hitam pendekDistribusi rambut: Tebal Bentuk kuku Simetris Irreguler

Clubbing Finger Lainnya ……………….Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11; SISTEM PENGINDRAAN

a; Mata/PenglihatanFungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda Buta/gelapGerakan bola mata Bergerak normal Diam Bergerakspontan/nistagmusVisus : Mata Kanan (VOD) : Tidak terkaji karena pasien tidak sadar

6

Mata Kiri (VOS) : Tidak terkaji karena pasien tidak sadarSclera : Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifemaKonjunctiva Merah muda Pucat/anemicKornea Bening KeruhAlat Bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya ………….Nyeri : Tidak ada nyeri

Keluhan Lain : Tidak ada keluhanMasalah : Tidak ada masalah keperawatan

b; Telinga/Pendengaran :Fungsi Pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli

c; Hidung/Penciuman :Bentuk : Simetris Asimetris

LesiPatensi ObstruksiNyeri tekan sinusTransluminasi

Cavum Nasal Warna: putih abu-abu Integritas baikSeptum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan

Sekresi, warna: Tidak ada sekresiPolip Kanan Kiri Kanan dan kiri


12; LEHER DAN KELENJAR LIMFEMassa Ya TidakJaringan Parut Ya TidakKelenjar limfe Teraba Tidak terabaKelenjar Tyroid Teraba Tidak terabaMobilitas leher Bebas Terbatas

13; SISTEM REPRODUKSIa. Reproduksi Pria

Kemerahan, Lokasi : Tidak ada kemerahanGatal-gatal, lokasi : Tidak ada gatal-gatalGland Penis : Normal tidak ada bintik-bintik, peradanganMaetus Uretra : Tidak ada peradanganDischarge , warnaSrotum : Scrotum normal dapat mengkerutHernia : Tidak ada herniaKelainan : Tidak ada kelainan

Keluhan lain : Tidak ada keluhan

b. Reproduksi WanitaKemerahan, lokasi : Gatal-gatal, lokasi : Perdarahan : Flour Albus : Clitoris : Labia :

7

Uretra : Kebersihan : Baik Cukup KurangKehamilan : mingguTaksiran Partus : Lainnya : Payudara :

Simetris Asimetris Sear Lesi Pembengkakan Nyeri tekan

Puting : Menonjol Datar Lecet MastitisWarna areola :ASI Lancar Sedikit Tidak keluarKeluhan Lainnya :Masalah keperawatan :

D. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Keluarga klien mengatakan klien sudah menjaga

kesehatan dengan baik tetapi klien tetap saja sakit dan secara mendadak tetapi keluarga klien menganggap ini hanya cobaan yang di berikan tuhan pada mereka

2. Nutrisi dan MetabolismeTB : 152 CmBB Sekarang : 56 KgBB Sebelum sakit : 58 Kg

Diet :Biasa Cair Saring Lunak

Diet Khusus :Rendah Garam Rendah Kalori TKTPRendah Lemak Rendah Purin Lainnya ………………Mual Muntah ……….. kali/hari

Kesukaran menelan Ya Tidak Keluhan Lainnya :

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum SakitFrekeunsi/hari 3x/hari 3x/hariPorsi 1 porsi 1porsiNafsu makan baik BaikJenis Makanan Susu, bubur Nasi, sayur, ikan, dagingJenis Minuman Air aqua Es teh, air aqua, kopiJumlah minuman/cc/24 jam 1000 2000Kebiasaan Makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malamKeluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan3. Pola istirahat dan tidur : Sebelum sakit : klien tidur siang kurang lebih 1 jam, tidur malam kurang lebih

7 jam. Sesudah sakit : klien tidur siang : klien tampak tidur terus , tidur malam : klien tampak tidur terus


8

4. Kognitif : keluarga klien mengerti tentang penyakit yang di alami keluarganya karena sudah dijelaskan dokter dan perawat ruangan


5. Konsep Diri :Gambaran Diri : keluarga klien mengatakan bahwa klien menyukai dirinya secara utuhIdeal Diri : keluarga klien mengatakan bahwa klien ingin cepat sembuhIdentitas Diri : klien seorang bapakHarga Diri : keluarga mengatakan klien tidak merasa rendah diriPeran : klien sebagai kepala keluarga


6. Aktivitas Sehari-hari : sebelum sakit : Klien sebagai Ibu rumah tangga . sesusah sakit : klien hanya bisatidur tidak bisa bekerja lagi

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

7. Koping-Toleransi terhadap Stress : Baik kalau ada masalah biasanya klien cerita dengan keluarganya

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

8; Nilai-Pola Keyakinan : klien beragama kristen tidak ada tindakan medis dan keperawatan yang bertentangan dengan agama klien selama sakit


E. SOSIAL – SPIRITUAL.1. Kemampuan berkomunikasi : Klien tidak bisa berkomunikasi dengan baik karena mengalami

penurunan kesadaran

2. Bahasa sehari-hari : bahasa yang digunakan klien sehari-hari indonesia dan bahasa dayak

3. Hubungan dengan Keluarga : Humoris terlihat dari keluarga yang selalu menggunjungi klien danAnaknya yang selalu disamping klien

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Baik pasien kooperatif ketika masih sadar,setelah mengalami penurunan kesadaran klien tidak pernah bicara dan lain-lain

5. Orang berarti/terdekat : orang yang berarti bagi klien anaknya

9

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : sebelum sakit : klien sering kumpul dengan keluarganya . sesudah sakit : klien hanya bisa istrahat ditempat tidur

7. Kegiatan beribadah : Sebelum sakit : klien sering ibadah , sesudah sakit : klien jarang ibadah

F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

07/12/20151. Cairan infus Nacl : Asering 20TPM2. Citicoline 2x13. Lapibal 3x14. Sohobion 3x15. Lansoprazole 1x1P/O 1. Herbeser 2x1

07/12/20151; WBC : 11.29x10 3/ul2; RBC : 4.49x10 6/ul 3; HGB : 13,9x9 /ul4; PLT : 277x10 3/ ul5; GDS : 130mg/dl

Nilai Normal1; 400.10.002; 3.50-5.503; 11.0-16.04; 150-4005; <200

07/12/2015Natrium : 143 mmol/lKalium :3,7 mmol/lCalcium :1,10 mmol/lNilai normalNatrium : 135-138 mmol/lKalium :3,5-5,3 mmol/lCalcium :1,10mmol/l

05/12/2015Pemeriksaan CT-ScanHasil : stroke infark luas

05/12/20151; GDS : 196 mg/dl2; Creatinin : 1,51 mg/dl3; WBC : 10,784; RBC : 4.315; HGB : 13,36; PLT :250

Nilai normal1; <2002; 0,17-1,153; 400.10.004; 3.50-5.505; 11.0-16.06; 150-400

10

2. Tromboles 2x13. CFG 1x1

ANALISIS DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Palangka Raya…………………………………Mahasiswa,

(…………………………………………..)NIM :

11

1 DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menelan

DO : Klien tampak lemah

- Reflek batuk tidak adekuat

- Terpasang NGT

- Terpasang O2 3 liter/menit

- Makan melalui NGT

- Minum melalui NGT

- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menitS : 37,5

Aterosklerosis

Thrombosis serebral

Pembulu darah oklusi

Iskemia

Stroke

Defisit neurologis

Kehilangan control volunter

Hemipeligic dan hemaparise

Kelemahan fisik umum

Reflek batuk tidak adekuat

Akumulasi sekret

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

ANALISA DATA

12


1 DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemas dan mengalami penurunan kesadaran


- Klien tampak tidak sadar

- Tingkat kesadaran : Stupor (klien seperti tertidur lelap tetap ada respon bila dikasih rangsangan.

- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3

- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )

- Terpasang NGT


- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menit

S : 37,5

- Capillary refi : > 2 detik

Aterosklerosis

Thrombosis serebral


Iskemia

Stroke

Defisit neurologis

Infark

Perubahan perfusi jaringan

Perubahan perfusi jaringan serebral

ANALISA DATA

13


1 DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemah badan sebelah kiri seperti lumpuh



- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3


- Ekster mitas atas 2/2

- Ekstermitas bawah 2/2

- Tubuh klien sebelah kiri mengalami kelumpuhan

- Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga sepenuhnnya


S : 37,5

Aaterosklerosis

Thrombosis serebral


Iskemia

Stroke

Defisit neurologis

Kehilangan control volunter

Hemipeligic dan hemaparise

Kerusakan mobilitas fisik

Kurang perawatan diri (ADL)

GG mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik

ANALISA DATA

14


1 DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bicara jelas



- Klien tampak tidak bisa bicara

- Klien tampak tidak bisa mengerakan rahangnya

- Klien tampak tidak bisa mengunyah atau menelan


S : 37,5

Aaterosklerosis

Thrombosis serebral


Iskemia

Stroke

Defisit neurologis

Disfungsi bahasa

Disatria, disfagia/afasia,afraksi

Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan komunikasi verbal

15

PRIORITAS MASALAH

DX 1 Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk tidak adekuat, akumulasi sekret ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menelan DO : Klien tampak lemah


- Terpasang NGT


- Makan melalui NGT

- Minum melalui NGT


DX 2 Perubaha perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemas dan mengalami penurunan kesadaran DO : Klien tampak lemah



- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3


- Terpasang NGT



S : 37,5


DX 3 Gangguan mobilatas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemah badan sebelah kiri seperti lumpuh DO : Klien tampak lemah


- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3






- TTV Td: 160/100N : 87x/menit

16

RR: 24 x/menit S : 37,5

Dx 4 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan penurunan sirkulasi darah keotak yang ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bicara dengan jelas DO : Klien tampak lemah




- Klien tampak tidak bisa mengunyah atau menelan


S : 37,5

17

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y…………………………………Ruang Rawat : Nusa Indah …………………………………

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) IntervensiDX 1 Ketidak efektifan jalannafas berhubungan dengan reflek batuk tidak adekuat, akumulasi sekret ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menelan DO : Klien tampak lemah


- Terpasang NGT


- Makan melalui NGT

- Minum melalui NGT


Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 10 x 24 jamdiharapkan jalan nafas klien bisakembali efektif dengan kriteria hasil:1. Tidak ada penumpukan sekret2. Reflek batuk adekuat3. Tidak menggunakan 02

1. BHSP2. Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali3. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan4. Auskultasi bunyi nafas5. Atur posisi senyaman mungkin6. berikan intruksi untuk latihan nafas dalam7. Catat kemajuan yang ada pada klien tentangpernafasan8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberianoksigen

1. Saling percaya dengan keluarga agarmemudahkan melakukan tindakan2. Untuk mengetahui keadaan umum klien3. Agar mengetahui frekuensi danperubahan pada irma pernafasan klien4. untuk mengetahui ada atau tidaknnyasuara nmafas tambahan seperti, weezing,ronchi5. Dengan posisi senyaman mungkin akatmembantu klien dalam meningkatekspansi paru saat bernafas6. Dengan latihan nafas dalam bisamembatu klien tetap rileks7. Agar pemberianya tepat dan benar

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/TanggalJam

Implementasi Evaluasi (SOAP)

Senin (07/12/2015)

1. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga2. Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali3. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin5. Mencatat kemajuan yang ada pada klien tentangpernafasan6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigenNasal kanul 3 liter /menit

S : Keluarga klien mengatakan klien masih tidak bisa menelan

O : Klien tampak lemah


- Terpasang NGT


- Makan melalui NGT

- Minum melalui NGT


18

S : 37,5

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-8

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) IntervensiDX 2 Perubaha perfusi jaringanberhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemasdan mengalami penurunan kesadaran DO : Klien tampak lemah



- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3


- Terpasang NGT


- TTV Td: 160/100

N : 87x/menitRR: 24 x/menit

S : 37,5


Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 10 x 24 jamdiharapkan klien tidak mengalamipenurunan kesadaran lagi kembalinormal dengan kriteria hasil:1. Tanda-tanda vital dalam batasnormal2. Tingkat kesadaran compos mentis3. Nilai GCS normal 15

1. Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali2. Kaji atau catat status neurologi sesering mungkindan bandingkan dengan keadaan normal3. Kaji faktor-faktor penyebab penurunan kesadaranklien4. Pertahankan kedaan tirah baring5. Kolaborasi dalam pemberian obat golonganDiuretik

1. Untuk mengetahui keadaan umum klien2. Untuk mengetahui status perubahanneurologi klien3. Untuk mengetahui perubahan danmenegakan intervensi yang tepat4. Dengan posisi yang nyaman dan benermembantu untuk mempertahankan tingkatkesadaran5. Agar pemberian obat tepat dan benar

RENCANA KEPERAWATAN

19

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) IntervensiDX 3 Gangguan mobilatas fisikberhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemahbadan sebelah kiri seperti lumpuh DO : Klien tampak lemah


- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3






- TTV Td: 160/100

N : 87x/menitRR: 24 x/menit

S : 37,5

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 10 x 24 jamdiharapkan ADL klien tidak dibantusepenuhnya dengan kriteria hasil:1. Klien bisa melakukan aktivitasringan2. ADL tidak dibantu sepenuhnya

1. Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali2. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas3. Ajarkan pada klien gerakan ROM4. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu dalamkebutuhan sehari-hari klien5. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan6. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang ADLklien7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

1. Untuk mengetahui keadaan umum klien2. Untuk mengetahui kemampuan kliendalam melakukan aktivitas3. Agaotot-otot klien yang tidak sakit tidakmengalami kekakuan4. Agar kebutuhan klien dalam sehari-haribisa terpenuhi5. Agar klien mampu melakukan aktivitasringan seperti, minum sendiri.6. Untuk mengetahui perubhan aktivitasklien meningkat atau tidaknya7. Agar pemberian obat tersebut tepat dan benar

RENCANA KEPERAWTAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) IntervensiDx 4 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan penurunan sirkulasi darah keotak yang ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bicara dengan jelas DO : Klien tampak lemah




- Klien tampak tidak

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 10 x 24 jamdiharapkan klien bisa berbicaraseperti biasanya dengan kriteriahasil:1. Klien bisa bicara dengan jelas2. Klien bisa mengerakan rahangnyadengan baik3. Klien bisa berkomunikasi dnganbaik

1; Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali

2; Kaji kemampuan klien dalam berkomunikasi

3; Anjurkan klien untuk menyebutkan nama diaatau seperti SH, PUS

4; Anjurkan klien untuk menulis nama ataumembaca kalimat yang pendek

5; Atur posisi senyaman mungkin

6; Kolaborasi dengan dokter dalam pemberianobat

20

bisa mengunyah ataumenelan


S : 37,5


Hari/Tanggal

JamImplementasi Evaluasi (SOAP)

Senin

(28/03/2016)

1; Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali

2; Mengkaji atau mencatat status neurologi

sesering mungkin dan bandingkan dengan

keadaan normal

3; Mengkaji faktor-faktor penyebab penurunan

kesadaran klien

4; Pempertahankan kedaan tirah baring

S : Keluarga klien mengatakan klien masih lemas dan

mengalami penurunan kesadaran



- Tingkat kesadaran : Stupor (klien seperti tertidur

lelap tetap ada respon bila dikasih rangsangan.

- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3


- Terpasang NGT


- TTV Td: 160/100

N : 87x/menit

RR: 24 x/menit

S : 37,5




Hari/Tanggal


Senin

(28/01/2016)


2; Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan

S : Keluarga klien mengatakan klien masih lemah badan

sebelah kiri seperti lumpuh

21

aktivitas

3; Menganjurkan kepada keluarga untuk

membantu dalam kebutuhan sehari-hari klien

4; Mencatat kemajuan yang ada pada klien tentang

ADL klien



- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3





- Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga

sepenuhnnya

- TTV Td: 160/100

N : 87x/menit

RR: 24 x/menit

S : 37,5



IMPLEMENTASI KEPERAWTAN

Hari/Tanggal


Senin

(28/03/2016)


2; Mengkaji kemampuan klien dalam

berkomunikasi

3; Menganjurkan klien untuk menyebutkan

namanya atau seperti SH, PUS

4; Menganjurkan klien untuk menulis nama

atau membaca kalimat yang pendek

S : Keluarga klien mengatakan klien masih tidak bisa

bicara dengan jelas





- Klien tampak tidak bisa mengunyah atau

menelan

- TTV Td: 130/90

N : 86x/menit

RR: 22 x/menit

S : 36,7



22

format askep kmb new

Documents