DOKUMENTASI KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pada Ny.L Dx. Efusi PleuraLt.IV RSUP Fatmawati

AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI

Disusun oleh:

1. Agung Fitriyansyah(12004)2. Fika Indriyani (12035)3. Putri Ichsani(12079)4. Prisma Rahmayanti Putri (12077)5. Widya Rachmasuci (12103)

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2013 Tanggal Masuk : 8 Juni 2013 Ruang/Kelas : IV Nomor Register : 257891089 Diagnosa Medis : Efusi Pleura

1. Identitas Klien Nama Klien : Ny. L Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 35 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Indonesia Pendidikan : Tamat SLTA Bahasa yang digunakan : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Cipedak, Depok Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Pribadi Sumber Informasi (Klien/Keluarga) : Keluarga

Lanjutan . . .

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit

sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan

meliputi: data fokus, masalah keperawatan,

tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan

evaluasi secara umum)

Klien masuk di lantai IV Selatan RSUP Fatmawati pada

tanggal 8 Juni 2013 jam 13.00 WIB dengan keluhan utama

sesak saat beraktifitas, batuk-batuk tidak berdahak yang

hilang timbul, mual, dan nafsu makan berkurang, nyeri

pada area pemasangan selang. Masalah keperawatan

yang muncul adalah ketidakefektifan pola napas, resiko

tinggi infeksi, resiko gangguan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh, dan gangguan rasa nyaman.

Lanjutan . . .

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit

sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan

meliputi: data fokus, masalah keperawatan,

tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan

evaluasi secara umum)

Klien masuk di lantai IV Selatan RSUP Fatmawati pada

tanggal 8 Juni 2013 jam 13.00 WIB dengan keluhan utama

sesak saat beraktifitas, batuk-batuk tidak berdahak yang

hilang timbul, mual, dan nafsu makan berkurang, nyeri

pada area pemasangan selang. Masalah keperawatan

yang muncul adalah ketidakefektifan pola napas, resiko

tinggi infeksi, resiko gangguan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh, dan gangguan rasa nyaman.

Lanjutan . . .

Intervensi yang sudah dilakukan perawat ruangan dalam

mengatasi masalah ketidakefektifan pola napas adalah beri

oksigen sesuai indikasi, monitor TTV setiap 8jam sekali,

kolaborasi dalam pemeriksaan AGD. Intervensi yang sudah

dilakukan dalam mengatasi masalah resiko tinggi infeksi

adalah amati tanda-tanda infeksi observasi

warna/bau/karakteristik drainase, perawatan aktivitas

sampai batasan toleransi. Intervensi yang sudah dilakukan

perawat dalam mengatasi resiko gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan Tubuh adalah anjurkan bersihkan mulut

sebelum makan, anjurkan makan sedikit tapi sering, dan

kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium: BUN, protein

serum dan albumin.

3. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang. 1) Keluhan utama : nyeri pada area pemasangan selang 2) Kronologis keluhan : a) Faktor pencetus : b) Timbulnya keluhan : ( ) mendadak(√)bertahap c) Lamanya : d) Upaya mengatasi : tidak banyak beraktivitas b. Riwayat kesehatan masa lalu 1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) Klien merasakan sering sesak setelah beraktivitas, batuk-batuk 2) Riwayat alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) Tidak ada 3) Riwayat pemakaian obat Tidak ada

3. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang. 1) Keluhan utama : nyeri pada area pemasangan selang 2) Kronologis keluhan : a) Faktor pencetus : b) Timbulnya keluhan : ( ) mendadak(√)bertahap c) Lamanya : d) Upaya mengatasi : tidak banyak beraktivitas b. Riwayat kesehatan masa lalu 1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) Klien merasakan sering sesak setelah beraktivitas, batuk-batuk 2) Riwayat alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) Tidak ada 3) Riwayat pemakaian obat Tidak ada

•Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resikoGastritis dan Asma•Riwayat Psikososial dan Spiritual•Adakah orang terdekat dengan klien:Suami dan Anaknya•Interaksi dengan keluarga : •Pola Komunikasi : Cukup Baik•Pembuatan Keputusan : Bijak•Kegiatan Kemasyarakatan : mampu bersosialisasi dengan baik•Dampak penyakit klien terhadap keluarga:•Masalah yang mempengaruhi klien:•Mekanisme Koping terhadap stress:(√) Pemecahan masalah ( ) Minum obat

Lanjutan . . .

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko Gastritis dan AsmaRiwayat Psikososial dan Spiritual 1) Adakah orang terdekat dengan klien: Suami dan Anaknya 2) Interaksi dengan keluarga : a) Pola Komunikasi : Cukup Baik b) Pembuatan Keputusan : Bijak c) Kegiatan Kemasyarakatan : mampu bersosialisasi dengan baik 3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga:Keluarga menjadi lebih berperan dalam pencegahan agar tidak mengalami penyakit yang sama 4) Masalah yang mempengaruhi klien:Masalah rumah tangga karena klien tidak dapat bekerja rumah tangga.

Lanjutan . . .Sistem nilai kepercayaana) Nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan:Tidak ada

b)Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukanTidak ada

Kondisi lingkungan rumah(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini):Kondisi lingkungan rumah dekat dengan jalan raya yang mengandung banyak polusi udara.

4. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum 1) Berat Badan: 47Kg (Sebelum Sakit

60Kg) 2) Tinggi Badan: 160Cm 3) Tekanan Darah: 120/80mmHg 4) Nadi: 88X/menit 5) Frekuensi Nafas: 24X/menit 6) Suhu Tubuh: 37 oC 7) Keadaan Umum: ( ) Ringan (√) Sedang

( )Berat 8) Pembesaran Kelenjar Getah Bening:

(√) Tidak( ) Ya, Lokasi…………

Sistem Pernapasan1) Jalan Napas: (√) Bersih ( ) Ada sumbatan……2) Pernapasan: ( ) Tidak sesak (√) Sesak3) Menggunakan otot bantu pernapasan: ( ) Ya(√) Tidak4) Frekuensi : 24X / menit5) Irama (√) Teratur ( ) Tidak Teratur6) Jenis Pernapasan : Spontan7) Kedalaman : ( ) Dalam (√) Dangkal8) Batuk : ( ) Tidak (√) Ya,

9) Sputum : (√) Tidak ( ) Ya…(Putih/Kuning/Hijau)10) Konsistensi : (√) Kental ( ) Encer

Lanjutan . . .

11) Terdapat darah : ( ) Ya (√) Tidak12) Palpasi dada : Pergerakan dada tidak simetris, redup paru pada

bagian kiri13) Perkusi dada: Normal14) Suara Nafas : (√) Vesikuler ( ) Ronkhi

( ) Wheezing ( ) Rales15) Nyeri saat bernapas: (√) Ya ( ) Tidak16) Penggunaan alat bantu napas:( ) Tidak (√) Ya, Selang WSD 

f. Sistem Kardiovaskuler1) Sirkulasi Peripher

a) Nadi: 88X/menit : Irama(√) Teratur ( ) Tidak teratur Denyut( ) Lemah ( ) Kuat

b) Tekanan darah : 120/80 mmhgc) Distensi vena jugularis: Kanan : ( ) Ya (√) Tidak

Kiri : ( ) Ya (√) Tidak

Lanjutan . . .d) Temperatur kulit: (√) Hangat ( ) Dingin

e) Warna kulit: ( ) Pucat ( ) Cyanosis

( )Kemerahan

f) Pengisian kapiler : 3 detik

g) Edema : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Tungkai atas( ) Tungkai bawah

( ) Periorbital ( ) Muka

( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung

a) Kecepatan denyut apical : 88X/menit

b) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur

c) Kelainan bunyi jantung: ( ) Murmur ( ) Gallop

Lanjutan . . .d) Sakit dada: (√) Ya( ) Tidak

1) Timbulnya : (√) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas2) Karakteristik :( ) Seperti di tusuk-tusuk( ) Seperti terbakar( ) Seperti tertimpa benda berat3) Skala nyeri: 3-4

g. Sistem HematologiGangguan Hematologi:1) Pucat: (√) Tidak ( ) Ya2) Perdarahan: (√) Tidak ( ) Ya, ……( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosi

i. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut 1) Gigi : ( ) Caries (√) Tidak 2) Penggunaan gigi palsu: ( ) Ya (√) Tidak 3) Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak 4) Lidah Kotor : ( ) Ya (√) Tidak 5) Salifa : (√) Normal ( ) Abnormal 6) Muntah : (√) Tidak ( ) Ya, …… a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( )

Kehijauan ( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam

c) Frekuensi : ……X/hari d) Jumlah : ……ml 7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya, ……… (√) Tidak 8) Skala nyeri : ……

Lanjutan . . .

Lokasi dan karakter nyeri:( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cram( ) Panas/seperti terbakar (√) Setempat ( ) Menyebar( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah( ) Kiri atas ( ) Kiri bawahBising usus: 8X/menitDiare: (√) Tidak ( ) Ya, ……Lamanya: ………hariWarna Feses : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras ( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) DempulKonsistensi feses: ( ) Setengah padat ( ) Berdarah ( ) Cair

( ) Terdapat lender ( ) Tidak ada kelainan

 Konstipasi : (√) Tidak ( )Ya, ……Lamanya: ……hariHepar : ( ) Teraba (√) Tak terabaAbdomen : (√) Lembek ( ) Kembung

( ) Acites ( ) Distensi

Data Subyektif Masalah Etiologi

Data Subyektif

Klien Mengatakan:

- Lemas

-Sedikit sesak

-Sesak setelah beraktivitas

-Sesak berkurang jika diberikan

oksigen

-Batuk-batuk tidak berdahak

-Batuk hilang timbul

Data Obyektif

Klien terlihat:

-Kesadaran compos mentis

-Keadaan umum sedang

-Irama napas teratur

-Frekuensi napas 24 X/menit

Ketidakefektifan

Pola Nafas

Menurunny

a ekspansi

paru

Data Subyektif Masalah Etiologi

- Frekuensi napas 24 X/menit

- Batuk tidak disertai dahak

- Tidak menggunakan otot bantu

napas

- Tidak terjadi sianosis

- Suara napas vesikuler melemah

- Vokal fremitus teraba lemah saat

dipalpasi

- Saat diperkusi terdengar redup pada

bagian kiri

- Pergerakan dada taksimentis

- Berbaring ditempat tidur

- ADL dibantu sebagian oleh

perawatan keluarga

- TTV: TD: 120/80mmHg

Nadi: 88x/menit

Suhu: 37o C

Ketidakefektif

an Pola Nafas

Menurunny

a ekspansi

paru

No

.

Diagnosa Keperawatan

(R&E)

Tanggal

Ditemukan

Tanggal

Teratasi

Nama

Jelas

1.

Ketidakefektifan Pola

Nafas b.d Menurunya

Ekspansi Paru

8 Juni 2013 -

K

E

L

O

M

P

O

K

2

2.

Resiko Tinggi Infeksi b.d

gangguan lapisan kulit

sekunder akibat

pemasangan selang dada.

8 Juni 2013 -

3.

Resiko gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan

Tubuh b.d Intake tidak

Adekuat

8 Juni 2013 -

4.

Gangguan Rasa Nyaman:

Nyeri b.d pemasangan

selang dada.

8 Juni 2013

Tanggal

waktu

No.

DKTindakan Keperawatan dan Hasil

Paraf dan

Nama

Jelas

09 Juni 2013

13.40 WIB

13.45 WIB

13.50 WIB

1,2,

3

1

1

-Monitor TTV setiap 8jam sekali

R/ TD: 120/80 mmHg

S: 37o C

RR: 24x/menit

N: 88x/menit

-Atur posisi fowler/semi fowler setiap 2 jam

R/ klien merasa nyaman, rasa sesak klien

berkurang

- Kolaborasi dalam pemeriksaan AGD

R/ setelah 5 menit tidak terjadi tanda-tanda

infeksi di daerah sekitar pengambilan darah

K

E

L

O

M

P

O

K

2

Tanggal

waktu

No.

DKTindakan Keperawatan dan Hasil

Paraf dan

Nama

Jelas

09 Juni 2013

14.00 WIB

14.05 WIB

14.10 WIB

3

1

1

-Beri oksigen sesuai indikasi

R/ kebutuhan oksigen klien kembali terpenuhi,

rasa sesak klien sedikit berkurang

- Bantu dan ajarkan klien untuk batuk dan

napas dalam yang efektif

R/ sputum keluar sebanyak 10cc, klien

mengatakan napas lebih lega

-Amati tanda-tanda infeksi

R/ tidak tampak tanda-tanda infeksi didaerah

sekitar pemasangan WSD

K

E

L

O

M

P

O

K

2

Tanggal

waktu

No.

DKTindakan Keperawatan dan Hasil

Paraf dan

Nama

Jelas

09 Juni 2013

14.40 WIB

17.40 WIB

17.50 WIB

18.20 WIB

18.25 WIB

1

2

2

2

3

- Observasi warna / bau / karakteristik

drainase

R/ warna drainase kecoklatan, karakteristik cair

- Perawatan aktivitas sampai batasan

toleransi

R/ klien dapat duduk selama 10 menit

- Anjurkan bersihkan mulut sebelum makan

R/ klien mengatakan lebih nyaman dan sedikit

merasa lebih nafsu makan

- Anjurkan makan sedikit tapi sering

R/ klien makan sedikit tapi sering, asupan nutrisi

klien sedikit terpenuhi

- Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi

R/ klien merasa lebih nyaman, dan nyeri

sedikit berkurang, skala 2-3

K

E

L

O

M

P

O

K

2

No.

DK.

Hari/ Tanggal/

Jam

Evaluasi Hasil (SOAP)

(Mengacu pada Tujuan)

Paraf

dan

Nama

Jelas

1Minggu, 9 Juni

2013

14.45 WIB

S: Klien mengatakan:

-klien merasa lebih nyaman

-rasa sesak klien berkurang

O: Klien terlihat:

-keadaan umum compos mentis

-napas tacypnea

-suara napas ronkhi

-TTV klien:

TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit

RR : 24 x/menit S : 370 C

K

E

L

O

M

P

O

K

2

No.

DK.

Hari/

Tanggal/

Jam

Evaluasi Hasil (SOAP)

(Mengacu pada Tujuan)

Paraf dan

Nama

Jelas

1 Minggu, 9

Juni 2013

14.45 WIB

- Hasil AGD

Saturasi O2 : 75%

PC O2: 49mmHg

PO2: 75mmHg

HCO3: 27

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi:

- Atur posisi fowler/semi fowler setiap 2

jam

- Beri oksigen sesuai indikasi

- Anjurkan klien untuk napas dalam dan

batuk yang efektif

K

E

L

O

M

P

O

K

2

Thank You for Attention