askep kel 2 bener

ASUHAN KEPERAWATANPADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILIUS OBSTRUKTIFPOST OP HARI KE 5DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA

DISUSUN OLEH :KELOMPOK 2

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KEPERWATAN KENDALTAHUN AKADEMIK 2013/2014

PengkajianTanggal pengkajian : 9 Desember 2013Waktu:Pukul 10.00 WIBPengkaji : KelompokA. Data pasien dan penanggung jawaba. Identitas diri klienNama: Ny SUmur: 42Jenis Kelamin: PerempuanStatus: menikahAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: SMAPekerjaan: KaryawanGol Darah: -Alamat: Tegal muni 1/5 BanyubiruDiagnosa medis: Ilius obstrukstifNo RM: 24041

b. Identitas penanggung Jawab :Nama: Tn.NUmur: 48Jenis Kelamin: laki-lakiStatus: menikahHubungan saudara: SuamiPekerjaan: BuruhAgama: IslamAlamat: Tegalmuni 1/5 Banyubiru

Pengkajiana. Keluhan utama : Nyeri perutb. Keluhan Utama Masuk RS : Perut terasa penuh, klien tidak bisa BAB, c. Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan Kesehatan Sekarang :Klien mengatakan tidak bisa BAB selama 4 hari , tapi klien masih bisa flatus. Perut klien terasa sakit kemudian klien memeriksakan diri ke dokter dan di rujuk ke RS . Pada tanggal 2 Desember 2013 klien di bawa ke IGD RSUD Ambarawa dan diberi tindakan pemasangan infus di tangan kirinya. Lalu klien dirawat di ruang Cempaka. Kemudian pada tanggal 5 Desember klien menjalani operasi laparatomi. Dan selama 2 hari klien dirawat di ICU. Setelah Keadaan Umum klien membaik oleh Dokter , klien di pindahkan ke ruang cempaka tanggal 7 Desember.P: Saat bergerak dan Terlentang Q: Seperti di tusuk tusukR : Di abdomen di seluruh kuadranS: Nyeri skala 8 (1-10)T: 26 menit, hilang timbulRiwayat penyakit dahulu: klien mengatakan pernah menderita sakit demam, batuk dan pilek tapi belumpernah dirawat dirumah sakit.Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit keturunan : Klien mengatakan ayahnya menderita penyakit hipertensi tapi klien mengatakan tensi darahnya normal . Penyakit menular : Klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV atau AIDS.Perawatan atau pengobata : Klien mengatakan sebelum di rawat di RS klien memeriksakan diri ke dokter dan sebelum sakit klien tidak menjalani pengobatan apapun serta tidak memiliki alergi.

c. Genogram :

Keterangan :: Meninggal : Laki-laki : Perempuan : Klien: pasangan: :keturunan

d . Pola Pemenuhan Dasar 1. Pola Oksigenasi Klien Mengatakan tidak ada keluhan Pada NafasnyaPemeriksaan FisikInspeksi Airway : Tidak ada sumbatan ataupun penumpikan sekret.Pengembangan Dada : simetrisFrekuensi : 19x/menitIrama : TeraturKedalaman : PendekSifat Pernafasan : Menggunakan Pernafasan dadaKulit Daerah Dada : LembabReflek Batuk : AdaPalpasiKeadaan Kulit : Bersih, tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekanKesimetrisan: SimetrisKelainan : Tidak ada kelainanTaktil fremitus : dada sebelah kanan lebih dominanPerkusi ; paru: sonor, jantung pekaAuskultasi : Paru: Vesikuler , Jantung : S1>S22. Pola nutrisiKeluhan : klien mengatakan tidak boleh makan banyak karena terasa perih saat makan Pemeriksaan fisikInspeksiMulut Palatum: tidak ada stomatitisBibir: tampak sedikit keringGigi: tampak ada beberapa yang berlubang (2 gigi geraham)Mukosa: lembabAbdomen: tampak ada luka insisi bekas operasiJenis diet: jus, air putih, buburPorsi makan : setengah gelas 100 cc sekali makanFrekuensi: 3x sehariPalpasi Palatum: tidak ada nyeri tekanBibir: tidak ada nyeri tekanLidah: tidak ada nyeri tekanGigi: lengkap, tidak ada gigi palsuMukosa: lembabAbdomen: teraba lunak di sekeliling luka insisiPerkusi abdomen: lambung thympani, hepar pekakAuskultasi: 6x/ menit3. Pola eliminasi Keluhan: klien mengatakan tidak ada masalah pada BAB, namun saat ingin BAK klien merasa perutnya penuh dan terasa sakit. Dibagian genetalia klien terpasang DC Pemeriksaan fisikInspeksi -abdomen: di simpisis pubis nampak simetris, terdapat luka insisi sepanjang 17cm-anus:tidak nampak kemerahanPalpasi-abdomen: nyeri tekan di dekat luka insisi , dibagian simpisis pubis teraba lunak dan cair-anus: tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.Perkusi-abdomen:pada bagian vesika urinaria terdengar hypertimphani.Auskultasi Bising usus: 6x/menit4. Pola aktivitasKeluhan: klien mengatakan aktivitasnya terbatas karena masih bisa belum bergerakPemeriksaan fisikTD: 120 / 70 mmhgN: 94x/menitS: 36,7 CRR: 26x/menit

Skala aktivitas 2 22 2

5. Pola istirahat tidurKeluhan: Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri di perut dan terganggu dengan lingkungan yang berisik .Pemeriksaan fisikLingkaran hitam di kelopak mata : tidak nampak kelopak mata menghitam tapi klien nampak lelah & terlihat sayu . klien mengatakan tidur klien tidak berkualitas.Waktu tidur: Siang : 3 Jam Malam : 3 jam6. Kebutuhan berpakaian Keluhan: Klien mengatakan hanya mengganti pakaian nya 1X sehari , baju klien tampak kisut dan klien mengatakan kalau dia memakai pakaian yang disukai karena merasa nyaman.7. Personal hygieneKeluhan: Klien mengatakan hanya membersihkan tubuhnya dengan mengelap air hangat .Inspeksi-rambut: nampak bersih , distribusi merata dan berwarna hitam -mulut: nampak sedikit kering dan tidak ada stomatitis -telinga: tidak nampak adanya penumpukan serumen-genetalia: terpasang DC-kulit: elastis-kuku:nampak bersih dan terpotong rapi8. Mempertahankan suhu/temperatur tubuhKeluhan: klien mengatakan suhunya naik turunSuhu: 36,7Akral : hangat Turgor :jelekMukosa: lembab9. Kebutuhan aman dan nyamanKeluhan : - Klien mengatakan merasa nyeri di perut sehingga aktifitasnya terganggu dan klien nampak gelisah serta menahan sakit. Klien mengatakan merasa aman apabila keluarganya ada disamping nya dan juga merasa nyaman karena ada petugas medis yang merawatnya.P : saat bergerak dan terlentangQ : seperti di tusuk tusuk R : di abdomen si seluruh kuadran.S : 8 dari 0-10T : 26 menit, hilang timbul.Pemeriksaan fisik I : nampak sedikit penonjolan di sekitar luka insisi.P : teraba lunakP : terdengar hipertimpaniA : 6X / menit

TTVTD : 120 / 70 mmhgRR : 26X/menitN : 94x/menit10. Komunikasi Keluhan: klien mengatakan tidak ada masalah dalam berkomunikasi. Klien nampak aktif dalam menjawab setiap pertanyaan dan klien nampak terbuka. Klien nampak tidak fokus saat di ajak bicara dan terlihat bingung saat ditanya tentang penyakitnya.Inspeksi mataI : tidak terlihat ada edema , sklera terlihat jernih , pupil ishokor , konjungtiva anemis P : tidak ada nyeri tekan Telinga :I : tidak ada peningkatan serumen P : tidak ada nyeri tekan11. Pola spiritualKeluhan: Klien mengatakan karena di rawat dirumah sakit dan nyeri klien tidak dapat menjalankan ibadah seperti sholat , klien hanya sekedar berdoa tentang kesembuhan penyakitnya.12. Pola kerja Keluhan: Klien mengatakan selama di rumah sakit hanya melakukan aktifitas duduk dan tiduran di ranjang13. Kebutuhan bermain dan rekreasiKeluhan : Klien mengatakan selama di rumah sakit klien hanya bermain hp dan mengobrol dengan keluarganya .14. Kebutuahn belajarKeluhan:klien mengatakan banyak belajar tentang penyakitnya dan merawat dirinya sendiri .

Data obyektfa. Pemeriksaan umum 1. Keadaan umum : klien nampak lesu dan terlihat lemas, rambut klien nampak kusut.2. Kesadaran : composmentisE : 4M : 6V : 5 3. Tekanan darah : 120 / 70 mmhg4. Nadi : 94x /menit5. Suhu : 36 , 7 C6. Rr : 26 X / menit7. AntropometriBB : 55 KG sebelum sakitTB : 165 cmIMT: IMT = BB = 55 = 55 = 20,22TB (m2) 1,652 2,72

b. Pemeriksaan fisik1. KepalaI: tidak nampak adanya lesi , simetrisP: tidak teraba adanya benjolan , jejasMukaI : klien tampak lelah , tidak nampak jejas,klien nampak merintih kesakitan dan menahan sakit.P : kulit tampak kering , tidak ada nyeri tekan MataI : konjungtiva anemis , sclera jernih , pupil isokor , tidak ada edemaaP : tidak ada nyeri tekanHidungI : tampak simetris , tidak nampak polip atau sumbatanP : tidak ada nyeri tekanMulut I : bibir tampak kering , gigi lengkap dan tampak 2 geraham berlubangP : Mukosa lembab , lidah tidak ada nyeri tekanTelinga I : tidak nampak adanya penumpukan serumen dan tidak ada jejas P : tidak ada nyeri tekanLeherI : simetris , tidak nampak adanya jejasP : tidak ada nyeri tekan2. Dada I : dada normalchest , tidak nampak adanya jejas P : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba iktus cordis , tidak ada krepitasiP : paru paru sonor , jantung pekaA : paru paru vesikuler3. Abdomen I : tidak ada eritema , nampak sedikit bengkak , terlihat luka insisi 17 cmP : abdomen terasa lunakA : bising usus 6 X . menit4. Ekstremitas I : tangan kanan terpasang infus , tidak nampak jejas , simetrisP : tidak aaba nyeri tekan5. Kulit I : nampak bersih dan Ada nyeri tekan P : gelastis , ctr < 3 detik6. Genetalia I : tidak nampak ada infeksi dan P : tidak ada nyeri tekan

B. Pemeriksaan penunjangHasil lab darah tanggal 3 Desember 2013PemeriksaanHasilNilai rujukanSatuanMetode

HEMATOLOGI

Darah rutin

Hemoglobin11.7 H12-16g/dlSpectrophotomety

Leokosit13.8 L4.0-10RibuE.impedeance

Eritrosit39.2 L4.2-5.4JutaE.impedeance

Hematrokit31.8 L3,7-43%Intregration volume

Trombosit196 L200-400RibuE.impedeance

MCV81.180-90Mikro mE.impedeance

MCH29.827-34PgE.impedeance

MCHC36.8 H32-35g/dlE.impedeance

Limfosit12.11,7-3,510 ^mikro mE.impedeance

Monosit0,7 H0,2-0,610 ^mikro mE.impedeance

Granulosit12,2 H2,5-710 ^mikro mE.impedeance

Limfosit6,9 L2,5-35%E.impedeance

Monosit5,04-6%E.impedeance

Granulosit88,1 H50-80%E.impedeance

Golongan darahAqlutinase

CT SCAN, 14 Juni 2014Pemeriksaan kepala tanpa kontras Cyrus kortikalis dan fisura silvii kanan kiri normalSisterna dan sistem ventrikel normalTak tampak lesi hipodens maupun hipedens patologis intraparenkimTak ada midline shiftingPons dan cerebelum baikKesan:-tak tampak infark atau ICH maupun soul pemeriksaan CT scan kepala saat ini. Terapi/pengobatanNo Jenis obatTgl 9/12/2013Tgl 10/12/2013Tgl 11/12/2013

Jam 07.00Jam 16.00Jam 22.00Jam 07.00Jam 16.00Jam 22.00Jam 07.00Jam 16.00Jam 22.00

1cefotaxime

2Ketorolac

3Ranitidine

4Asam traneksamat

ANALISA DATANo Data Etiologi Problem

1

2

3

Ds: -klien mengatakan perutnya sakit disemua kuadran abdomen-klien mengatakan sulit bergerak karena sakitP: saat bergerak dan terlentang.Q: seperti ditusuk-tusukR:diseluruh kuadran abdomenS: 8 dari 1-10T: kurang lebih 26 menit, hilang timbulDo: klien nampak merintih kesakitan-klien nempak gelisah dan menahan sakit-nampak luka insisi 17cm diperut klien

DS: klien mengatakan pergerakannya tidak bebas karena tangan kirinya terpasang infuse dan genetalianya terpasang DC serta pada daerah abdomennya terdapat luka insisi.DO: terdapat luka insisi 17cm diperut klienAlat-alat yang melekat-Tangan kanan terpasang infus -terpasang DC dibagian genetalia.

DS: -klien mengatakan tidak begitu mengerti tentang penyakitnya-klien mengatakan penyakitnya adalah penyakit yang serius

DO: klien tampak tidak fokus,klien tampak bingung, klien tampak takut untuk berganti posisi karena penyakitnyaagen cidera fisik

Kerusakan integritas kulit

tidak familier dengan sumber informasiNyeri akut

Resiko infeksi

Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik2. Resiko infeksi b/d kerusakan integritas kulit3. Kurang pengetahuan b/d tidak familier dengan sumber informasi

INTERVENSINo Dx kepTujuan dan kriteri hasilIntervensi Rasional

1Dx 1Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah nyeri akut dapat berkurang, dg kh:-klien bisa mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi-nyeri berkurang dr 8 ke 3 ajarkan teknik relaksasi nafas dalam berikan posisi yang nyaman (semi fowler) pemberian obat sesuai advice dokter kaji skala nyeri ukur TTV untuk mengontrol nyeri membuat klien merasa nyaman Untuk mengurangi nyeri untuk mengetahui perbahan skala nyeri

2Dx 2Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah resiko infeksi teratasi dengan KH: -tidak ada tanda infeksi-luka tetap bersih gunakan APD setiap kali menggunakan tindakan keperawatan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan lakukan tekhnik perawatan luka yang steril anjurkan makan makanan TKTP ganti dan berikan posisi yang nyaman kolaborasi dalam memberikan antibiotik/anti inflamasi perawatan alat tindakan invasi seperti DC, Infus untuk mengetahui perkembangan luka

mencegah infeksi nosokomial

mencegah infeksi

membantu proses penyembuhan luka Mencegah dekubitas

mencegah infeksi

mencegah resiko infeksi

3Dx 3Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah kurang pengetahuan dapat teratasi dengan KH: -pasien dan keluarga tau tentang penyakitnya-pasien bersedia merubah posisi secara bertahap jelaskan setiap prosedur tindakan yang dilakukan kepada klien memberikan penkes tentang penyakit ileus obstruktif berikan penkes tentang pentingnya berganti posisi dan melakukan mobilisasi Ajarkan mobilisasi secara bertahap memberikan informasi kepada klien

memberikan informasi tentang penyakit klien mencegah dekubitus dan bisa melakukan mobilasasi

Memberikan latihan kepada klien

IMPLEMENTASIHari Pertama Shift : pagi, 9 Desember 2013NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

109 desember 2013Jam 10.45 WIB

Jam 11.00 WIB

Jam 12.00 WIB

Jam 13.00 WIB

Jam 13.301

1,2

1

1

3 Mengajarkan manajemen nyeri ( relaksasi ) Memberikan posisi nyaman

Mengukur TTV

Mengkaji Skala Nyeri

Mengajarkan mobilisasi secara bertahap

S : Klien Mengatakan nyerinya terasa sakitO : Klien tampak gelisah

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi nyaO : Klien nampak sedikit tenangS : klien mengatakan bersedia di ukur TTVnyaO : S: 36,9 ocTD: 130/100N: 87x/ menitRR: 26x/menitS : Klien mengatakan nyeriO : Klien tampak gelisah dan lemah tidak bisa tidur S: klien mengatakan belum bisa terlalu banyak bergerak karena sakitO: klien tampak ragu untuk bergerak dengan berganti posisi1

2

A

3S : klien mengatakan nyeri di perut nya masih terasa sakit P : saat bergerak Q : seperti di tusuk tusuk R : di perut S : 8 T : 25 menit hilang timbulO : Klien masih nampak kesakitanA : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam2. berikan posisi yang nyaman (semi fowler)3. pemberian obat sesuai advice dokter4. kaji skala nyeri5. ukur TTVS : klien mengatakan luka nya perih saat di bersihkanO : tidak nampak adanya infeksiA : masalah resiko infeksi belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. gunakan APD stiap kali menggunakan tindakan keperawatan2. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan3. lakukan tekhnik perawatan luka yang steril4. ganti dan berikan posisi yang nyaman5. berikan antibiotik/anti inflamasi6. perawatan alat tindakan invasi seperti DC, InfusS: klien mengatakan belum berani banyak bergerakO: klien tampak ragu untuk bergerakA: masalah defisiensi pengetahuan belum teratasiP: lanjutkan intervensi : 1. jelaskan setiap prosedur tindakan yang dilakukan kepada klien 2. berikan penkes merawat luka dirumah3. Ajarkan mobilisasi secara bertahap

Shift : siang, 9 Desember 2013NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD


Jam 15.00 WIB

Jam 15.45

Jam 15.50

Jam 16.00

Jam 16.00

Jam 17.00 WIB

Jam 18.00 WIB

Jam 19.30 WIB3

1,2

2

2

1,2

2

1

1

3 Memberikan penkes tentang penyakit klien (ileus obstruktif)

Memberikan posisi nyaman (semi fowler)

Menggunakan APD stiap kali menggunakan tindakan keperawatan Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan Berkolaborasi dalam memberikan analgetik dan antibiotic Mengajurkan makan makanan yang TKTP Mengukur TTV



S : Klien Mengatakan sedikit mengerti tantang penyakitnya dan apa yang menyebabkan dia sakit.O : Klien tampak memperhatikan.S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi nyaO : Klien nampak sedikit tenang dan nyamanS: -O: klien Nampak kooperatif

S:-O: -

S: klien mengatakan bersedia disuntikO: klien Nampak kooperatif

S: klien mengatakan akan makan makanan yang banyak mengandung tinggi proteinO: klien Nampak menerima saran dengan baik S : klien mengatakan bersedia di ukur TTVnyaO : S: 36,9 ocTD: 130/100N: 87x/ menitRR: 26x/menitS : Klien mengatakan nyeriO : Klien tampak gelisah dan lemah tidak bisa tidur S: klien mengatakan belum bisa terlalu banyak bergerak karena sakitO: klien tampak ragu untuk bergerak dengan berganti posisi1

2

3S : klien mengatakan nyeri di perut nya masih terasa sakit P : saat bergerak Q : seperti di tusuk tusuk R : di perut S : 7 T : 23 menit hilang timbulO : Klien masih nampak kesakitanA : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam2. berikan posisi yang nyaman (semi fowler)3. pemberian obat sesuai advice dokter4. kaji skala nyeri5. ukur TTVS : klien mengatakan luka nya perih saat di bersihkanO : tidak nampak adanya infeksiA : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP : lanjutkan intervensi :1. gunakan APD stiap kali menggunakan tindakan keperawatan2. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan3. lakukan tekhnik perawatan luka yang steril4. anjurkan makan makanan TKTP5. ganti dan berikan posisi yang nyaman6. berikan antibiotik/anti inflamasi7. perawatan alat tindakan invasi seperti DC, InfusS: klien mengatakan belum berani banyak bergerakO: klien tampak ragu untuk bergerakA: masalah defisiensi pengetahuan belum teratasiP: lanjutkan intervensi : 1. jelaskan setiap prosedur tindakan yang dilakukan kepada klien 2. berikan penkes merawat luka dirumah3. Ajarkan mobilisasi secara bertahap

Shift : malam, 9 Desember 2013NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD


Jam 21.00 WIB

Jam 22.00 WIB

Jam 22.10 WIB

Jam 04.301

1,2

1

1

1 Mengajarkan manajemen nyeri ( relaksasi ) Memberikan posisi nyaman

Berkolaborasi dalam memberikan analgetik dan antibiotik Mengkaji Skala Nyeri

Mengukur TTVS : Klien Mengatakan nyerinya terasa sakitO : Klien tampak gelisah

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi nyaO : Klien nampak sedikit tenangS: klien mengatakan bersedia disuntikO: klien Nampak kooperatif

S : Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurangO : Klien tampak gelisah dan lemah S:-O: S:37,2 CN: 93 x/menitTD: 130/80RR: 25x/ menit

1

2

3S : klien mengatakan nyeri di perut nya masih terasa sakit P : saat bergerak Q : seperti di tusuk tusuk R : di perut S : 7 T : 20 menit hilang timbulO : Klien masih nampak kesakitanA : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam2. berikan posisi yang nyaman kepada klien3. kolaborasi dalam pemberian analgetik4. kaji skala nyeri 5. ukur TTVS : klien mengatakan luka nya perih saat di bersihkanO : tidak nampak adanya infeksiA : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. gunakan APD2. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3. lalukan perawatan luka dengan prinsip steril4. anjurkan makan makanan TKTP5. ganti dan berikan posisi yang nyaman6. kolaborasi dalam pemberian antibiotic7. lakukan perawatan alat invasifS: klien mengatakan belum berani banyak bergerakO: klien tampak ragu untuk bergerakA: masalah defisiensi pengetahuan belum teratasiP: lanjutkan intervensi : 1. jelaskan setiap prosedur tindakan yang dilakukan kepada klien 2. berikan penkes tentang penyakit klien dan pentingnya berganti posisi serta melakukan mobilisasi3. Ajarkan mobilisasi secara bertahap

Hari ke duaShift : pagi, 10 Desember 2013NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD


Jam 07.15 WIB

Jam 07.25 WIB

Jam 07.30 WIB

Jam 07.40 WIB

Jam 08.30 WIB

Jam 09.00 WIB

Jam 09.15 WIB

Jam 09.30 WIB

Jam 10.00 WIB

Jam 12.00 WIB

Jam 12.15 WIB1

2

3

2

2

2

1

1,2

3

3

1,2

1 Menggunakan APD stiap kali menggunakan tindakan keperawatan

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

Menjelaskan setiap prosedur tindakan yang dilakukan kepada klien

Berkolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotic

Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril

Perawatan alat invasi yang terpasang seperti DC dan infus

Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

Memberikan posisi nyaman


Memberikan penkes tentang pentingnya berganti posisi dan melakukan mobilisasi secara bertahap

Mengukur TTV


S : -O : Klien tampak kooperatif

S : -O : Klien nampak kooperatif

S : klien mengatakan mengerti dengan prosedur yang dijelaskanO: klien Nampak mendengarkan dan mengerti

S: klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah disuntikO: klien Nampak sedikit lebih baik

S: klien mengatakan nyeri saat lukanya dibesihkan dan diganti balut.O: tidak Nampak adanya peradangan dan tanda-tanda infeksi pada luka klien.

S: -O: infuse dan DC terpasang dengan baik, tidak Nampak adanya infeksi.

S: klien mengatakan nyerinya masih terasa sakitO: klien Nampak mengikuti instruksi.

S: klien mengatakan nyaman dengan posisinya sekarang( terlentang)O: klien Nampak ragu untuk berganti posisi karena masih takut nyerinya bertambah.

S:klien mengatakan bersedia berganti posisi secar pelan-pelan.O: klien Nampak kooperatif dan bersedia berganti posisi dari terlentang menjadi semifowler.S: klien mengatakan bersedia mengikuti saran dan mengerti tentang pentingnya berganti posisi dan mobilisasi.O: klien nampak memperhatikan dan bersedia mengikuti sara yang dianjurkan.

S: -O : S: 36,6 ocTD: 110/90N: 85x/ menitRR: 24x/menit

S : Klien mengatakan nyerinya ada pada skala 5O : Klien tampak masih menahan sakit dan lemah.

1

2S : klien mengatakan nyeri di perut nya masih terasa sakit P : saat bergerak Q : seperti di tusuk tusuk R : di perut S : 5 T : 16 menit hilang timbulO : Klien masih nampak masih menahan sakitA : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam2. berikan posisi yang nyaman kepada klien3. kolaborasi dalam pemberian analgetik4. kaji skala nyeri 5. ukur TTVS : klien mengatakan luka nya perih saat di bersihkanO : tidak nampak adanya infeksiA : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. gunakan APD2. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3. lalukan perawatan luka dengan prinsip steril4. anjurkan makan makanan TKTP5. ganti dan berikan posisi yang nyaman6. kolaborasi dalam pemberian antibiotic7. lakukan perawatan alat invasif


Dx. KepSOAPTTD


Jam 15.00 WIB

Jam 15.45 WIB

Jam 15.50 WIB

Jam 16.00 WIB

Jam 16.00 WIB

Jam 17.00 WIB

Jam 18.00 WIB

Jam 19.30 WIB3

1,2

2

2

1,2

2

1

1



Menggunakan APD stiap kali menggunakan tindakan keperawatan


Berkolaborasi dalam memberikan analgetik dan antibiotic

Mengajurkan makan makanan yang TKTP

Mengukur TTV



S : Klien Mengatakan sedikit mengerti tantang penyakitnya dan apa yang menyebabkan dia sakit.O : Klien tampak memperhatikan.

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi nyaO : Klien nampak sedikit tenang dan nyaman

S: -O: klien Nampak kooperatif

S:-O: -


S: klien mengatakan akan makan makanan yang banyak mengandung tinggi proteinO: klien Nampak menerima saran dengan baik

S : klien mengatakan bersedia di ukur TTVnyaO : S: 36,9 ocTD: 130/100N: 87x/ menitRR: 26x/menit

S : Klien mengatakan nyeriO : Klien tampak gelisah

S: klien mengatakan belum bisa terlalu banyak bergerak karena sakitO: klien tampak ragu untuk bergerak dengan berganti posisi1

2S : klien mengatakan nyeri di perut nya masih terasa sakit P : saat bergerak Q : seperti di tusuk tusuk R : di perut S : 5 T : 18 menit hilang timbulO : Klien masih nampak kesakitanA : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi :1. ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam2. berikan posisi yang nyaman kepada klien3. kolaborasi dalam pemberian analgetik4. kaji skala nyeri 5. ukur TTVS : klien mengatakan luka nya perih saat di bersihkanO : tidak nampak adanya infeksiA : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP : lanjutkan intervensi :1. gunakan APD2. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3. lalukan perawatan luka dengan prinsip steril4. anjurkan makan makanan TKTP5. ganti dan berikan posisi yang nyaman6. kolaborasi dalam pemberian antibiotic7. lakukan perawatan alat invasif

3S: klien mengatakan belum berani banyak bergerakO: klien tampak ragu untuk bergerakA: masalah defisiensi pengetahuan belum teratasiP: lanjutkan intervensi : 1. jelaskan setiap prosedur tindakan yang dilakukan kepada klien 2. berikan penkes tentang penyakit dan pentingnya ganti posisi dan mobilisasi3. Ajarkan mobilisasi secara bertahap

Shift : malam 10 desember 2013NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD


Jam 21.00 WIB

Jam 22.00 WIB

Jam 22.10 WIB

Jam 04.301

1,2

1

1

1 Mengajarkan manajemen nyeri ( relaksasi )


Berkolaborasi dalam memberikan analgetik dan antibiotik


Mengukur TTVS : Klien Mengatakan nyerinya terasa sakitO : Klien tampak gelisah

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi nyaO : Klien nampak sedikit tenang


S : Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurangO : Klien tampak gelisah dan lemah

S:-O: S:37,2 CN: 93 x/menitTD: 130/80RR: 25x/ menit

1

2

3S : klien mengatakan nyeri di perut nya masih terasa sakit P : saat bergerak Q : seperti di tusuk tusuk R : di perut S : 6 T : 17 menit hilang timbulO : Klien masih nampak kesakitanA : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam2. berikan posisi yang nyaman kepada klien3. kolaborasi dalam pemberian analgetik4. kaji skala nyeri 5. ukur TTV

S : klien mengatakan luka nya perih saat di bersihkanO : tidak nampak adanya infeksiA : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. gunakan APD2. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3. lalukan perawatan luka dengan prinsip steril4. anjurkan makan makanan TKTP5. ganti dan berikan posisi yang nyaman6. kolaborasi dalam pemberian antibiotic7. lakukan perawatan alat invasifS: klien mengatakan belum berani banyak bergerakO: klien tampak ragu untuk bergerakA: masalah defisiensi pengetahuan teratasiP: pertahankan intervensi

Hari ke tigaShift : pagi, 11 Desember 2013NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD


Jam 07.15 WIB

Jam 07.25 WIB

Jam 07.30 WIB

Jam 07.40 WIB

Jam 08.30 WIB

Jam 09.00 WIB

Jam 09.15 WIB

Jam 09.30 WIB

Jam 10.00 WIB

Jam 12.00 WIB

Jam 12.15 WIB1

2

3

2

2

2

1

1,2

3

3

1,2

1



Menjelaskan setiap prosedur tindakan yang dilakukan kepada klien

Berkolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotic

Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril

Perawatan alat invasi yang terpasang seperti DC dan infus

Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam


Mengajarkan mobilisasi secara bertahap Memberikan penkes tentang pentingnya berganti posisi dan melakukan mobilisasi secara bertahap

Mengukur TTV


S : -O : Klien tampak kooperatif

S : -O : Klien nampak kooperatif

S : klien mengatakan mengerti dengan prosedur yang dijelaskanO: klien Nampak mendengarkan dan mengerti

S: klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah disuntikO: klien Nampak sedikit lebih baik

S: klien mengatakan nyeri saat lukanya dibesihkan dan diganti balut.O: tidak Nampak adanya peradangan dan tanda-tanda infeksi pada luka klien.

S: -O: infuse dan DC terpasang dengan baik, tidak Nampak adanya infeksi.

S: klien mengatakan nyerinya masih terasa sakitO: klien Nampak mengikuti instruksi.

S: klien mengatakan nyaman dengan posisinya sekarang( terlentang)O: klien Nampak ragu untuk berganti posisi karena masih takut nyerinya bertambah.

S:klien mengatakan bersedia berganti posisi secar pelan-pelan.O: klien Nampak kooperatif dan bersedia berganti posisi dari terlentang menjadi semifowler.

S: klien mengatakan bersedia mengikuti saran dan mengerti tentang pentingnya berganti posisi dan mobilisasi.O: klien nampak memperhatikan dan bersedia mengikuti sara yang dianjurkan.

S: -O : S: 36,6 ocTD: 110/90N: 85x/ menitRR: 24x/menit

S : Klien mengatakan nyerinya ada pada skala 5O : Klien tampak masih menahan sakit dan lemah.1

2

3S : klien mengatakan nyeri di perut nya masih terasa sakit P : saat bergerak Q : seperti di tusuk tusuk R : di perut S : 5 T : 14 menit hilang timbulO : Klien masih nampak masih menahan sakitA : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi :1. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam2. berikan posisi yang nyaman (semi fowler)3. pemberian obat sesuai advice dokter4. kaji skala nyeri5. ukur TTVS : klien mengatakan luka nya perih saat di bersihkanO : tidak nampak adanya infeksiA : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. gunakan APD2. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3. lalukan perawatan luka dengan prinsip steril4. anjurkan makan makanan TKTP5. ganti dan berikan posisi yang nyaman6. kolaborasi dalam pemberian antibiotic7. lakukan perawatan alat invasifS: klien mengatakan belum berani banyak bergerakO: klien tampak ragu untuk bergerakA: masalah defisiensi pengetahuan belum teratasiP: lanjutkan intervensi : 1. jelaskan setiap prosedur tindakan yang dilakukan kepada klien 2. berikan penkes tentang penyakit dan pentingnya ganti rugi dan mobilisasiAjarkan mobilisasi secara bertahap


Dx. KepSOAPTTD


Jam 15.00 WIB

Jam 15.45 WIB

Jam 15.50 WIB

Jam 16.00 WIB

Jam 16.00 WIB

Jam 17.00 WIB

Jam 18.00 WIB

Jam 19.30 WIB3

1,2

2

2

1,2

2

1

1





Berkolaborasi dalam memberikan analgetik dan antibiotic Mengajurkan makan makanan yang TKTP

Mengukur TTV



S : Klien Mengatakan sedikit mengerti tantang penyakitnya dan apa yang menyebabkan dia sakit.O : Klien tampak memperhatikan.

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi nyaO : Klien nampak sedikit tenang dan nyaman

S: -O: klien Nampak kooperatif

S:-O: -


S: klien mengatakan akan makan makanan yang banyak mengandung tinggi proteinO: klien Nampak menerima saran dengan baik

S : klien mengatakan bersedia di ukur TTVnyaO : S: 36,7 ocTD: 120/80N: 86x/ menitRR: 26x/menit

S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dengan skala 4O : Klien tampak lebih baik

S: klien mengatakan belum bisa terlalu banyak bergerak karena sakitO: klien tampak aktif untuk bergerak dengan berganti posisi1

2S : klien mengatakan nyeri di perut nya masih terasa sakit P : saat bergerak Q : seperti di tusuk tusuk R : di perut S : T : 11 menit hilang timbulO : Klien masih nampak kesakitanA : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam2. berikan posisi yang nyaman (semi fowler)3. pemberian obat sesuai advice dokter4. kaji skala nyeri5. ukur TTVS : klien mengatakan luka nya perih saat di bersihkanO : tidak nampak adanya infeksiA : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP : lanjutkan intervensi : 1. gunakan APD2. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3. lalukan perawatan luka dengan prinsip steril4. anjurkan makan makanan TKTP5. ganti dan berikan posisi yang nyaman6. kolaborasi dalam pemberian antibiotic7. lakukan perawatan alat invasif

Shift : malam 10 desember 2013NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD


Jam 21.00 WIB

Jam 22.00 WIB

Jam 22.10 WIB

Jam 04.301

1,2

1

1

1 Mengajarkan manajemen nyeri ( relaksasi )


Berkolaborasi dalam memberikan analgetik dan antibiotik


Mengukur TTVS : Klien Mengatakan sudah bisa mengontrol dan melakukan tehnik relaksasi secara mandiriO : Klien tampak gelisah

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi nyaO : Klien nampak lebih tenang


S : Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang dengan skala 3O : Klien tampak lebih baik

S:-O: S:36,5 CN: 83 x/menitTD: 100/80RR: 27x/ menit

1

2S : klien mengatakan nyeri di perut nya masih terasa sakit P : saat ditekan bergerak Q : seperti di tusuk tusuk R : di perut S : 3 dari 0-10 T : 10 menit hilang timbulO : Klien Nampak lebih baik dan sedikit menahan sakitA : masalah nyeri akut teratasiP : pertahankan intervensi : 1. ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam2. berikan posisi yang nyaman kepada klien3. kolaborasi dalam pemberian analgetik4. kaji skala nyeri 5. ukur TTVS : klien mengatakan luka nya perih saat di bersihkanO : tidak nampak adanya infeksiA : masalah kerusakan integritas kulit teratasiP : pertahankan intervensi : 1. gunakan APD2. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3. lalukan perawatan luka dengan prinsip steril4. anjurkan makan makanan TKTP5. ganti dan berikan posisi yang nyaman6. kolaborasi dalam pemberian antibiotic7. lakukan perawatan alat invasif

askep kel 2 bener

Documents