askep gerontik kel 6
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PM.S DENGAN STROKE DI RUANG EDELWEIS
A. Identitas diri PM
Nama : PM. S
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Thamrin Semarang
Status perkawinan : Tidak menikah
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan : SR(sekolah rakyat) kelas 6
Pekerjaan sebelum masuk panti : Tukang becak
Lama bekerja : 3 tahun
Tanggal masuk panti : th 2013
Tanggal pengkajian : 21 April 2014
Sumber : Penerima Manfaat(PM)
B. Struktur Pegawai panti
No Nama JK Hub dgn
PM
Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Keterangan
1.
2.
Tn. S
Ny. S
L
P
Ayah
Ibu
95 th
86 th
SR
SR
Kristen
Kristen
Pedagang
Pedagang
Meninggal
Meninggal
32
Genogram :
PM S, umur: 80 tahun, sakit: stroke
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
....……: Tinggal satu rumah
X : Meninggal
:Garis keturunan
C. Riwayat Masuk Panti
1. Alas an masuk panti :Tidak ada yang merawat
2. Proses masuk panti : PM.S ke panti diantar oleh RT setempat karena merasa kasihan
tidak ada yang merawat dan hidup sendirian.
3. Orang yang bertanggung jawab : Tidak ada ( pegawai PSTW Pucang Gading
Semarang )
4. Bangsal / ruang yang ditempati di Panti dan Jenisnya : Ruang Edelweis (Ruang
Ketergantungan)
33
D. Riwayat Pegawai panti
Adapun dari pegawai panti sebelumnya tidak ada yang mempunyai penyakit kronis, ataupun
penyakit keturunan seperti= DM, HT, Asma, Jantung,dll, tidak ada pegawai panti yang cacat,
dan tidak ada pegawai panti yang pernah mondok di RS.
E. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat ini:
PM mengeluh seluruh tubuhnya terasa kaku. PM tidak bisa miring kanan/ kiri dan duduk
sendiri. Tangan kiri dan kaki kiri lumpuh. Tekanan darah 140 / 80 mmHg. Pada bagian
bokong PM nampak kemerahan.
2. Apa yang dipikirkan saat ini:
PM mengatakan saat ini memikirkan penyakitnya mengapa tidak sembuh-sembuh dan
bagaimana supaya bisa cepat sembuh. Namun PM senang tinggal disini karena banyak
teman dan perawat yang merawat beliau.
3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini: PM mengatakan memikirkan mbah putrid yang
dulunya merawat PM
4. Riwayat penyakit dahulu:
Sebelum masuk panti dulunya perna terkena stroke pd th 2013, namun sudah dibawa ke
RS Tlogorejo sembuh dan setelah dibawa ke PTSW Pucang Gading dulunya normal
namun karena pernah jatuh di WC PM terkena stroke lagi pada th 2013 bulan Agustus.
E. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
PM mengatakan sehat itu adalah bila kondisi PM mampu melakukan kegiatan sehari-hari,
dan keadaan sakit bila PM sudah tidak bisa bangun. Bila merasa sakit maka PM hanya
bias berdoa saja. PM memelihara kesehatanya dengan cara makan, minum, mandi, dan
tidur.
2. Pola nutrisi
Jumlah : Frekuensi 2 x perhari. Makan utama 1/2 piring nasi tiap kali makan, 1 potong
lauk nabati, , 2 sendok sayur. Pada sore harinya PM ngemil (kue atau gorengan)
tidak tentu jumlahnya.
34
Minum kira-kira 1,5 gelas besar perhari.
Jenis : Nasi, lauk nabati, sayur, tidak ada alergi makanan, pantangan tidak ada. Jenis
minuman: air putih kadang the, susu.
3. Pola eliminasi
B.a.b : 1-2 x/ hari warna kuning agak lembek
B.a.k : ±800cc/ hari warna kuning bau amoniak
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah / berjalan v
Ambulasi / ROM v
Keterangan :
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
5. Pola tidur dan istirahat
PM selalu tampak tertidur saat tidak di ajak mengobrol ataupun ada kegiatan lainnya.
6. Pola perceptual
Penglihatan : PM sudah tidak dapat melihat dengan jelas, pandangan kabur.
Pendengaran : PM terkadang tidak mendengarkalau di ajak bicara, kadang jawabnya
berbeda dengan pertanyaan (nglantur)
Pengecap : PM masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam
dan asin, namun sudah mulai berkurang.
35
Sensasi : PMmasih bias merasakan panas, dingin, kasar, halus, sakit maupun nyeri,
namun fungsinya sedikit berkurang
7. Pola persepsi diri
1. Gambaran diri
PM memikirkan keadaanya sekarang tidak bisa apa-apa karena anggota tubuhnya
lumpuh.
2. Ideal diri
PM mengatakan pasrah dengan keadaannya sekarang.
3. Harga diri
PM mengatakan sudah biasa dengan keadaanya yang sekarang
4. Identitas diri
PM mengatakan bahwa PM adalah seorang laki-laki yang tidak menikah dan tidak
mempunyai keturunan ataupun saudara.
5. Peran diri
PM mengatakan sebagai tukang brcak sebelum masuk panti. Sekarang PM tidak
berperan sebgai apa-apa di panti.
8. Pola peran hubungan
Hubungan PM dengan anggota kelompok terbina dengan baik. PM termasuk type
orangtua yang pendiam.
9. Pola managemen koping stress
PM hanya berdoa dan pasrah dengan keadaan sekarang.
10. Sistem nilai dan keyakinan
PM mengatakan sebelum stroke seperti saat ini biasanya PM rajin mengikuti acara
keagamaan rutin. Namun sekarang PM hanya bias baring dan berdoa.
F. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
3. TD : 140/90mmHg. Nadi: 94,x/menit, Respirasi : 24x/menit dan
4. Temperatur : 36,8°C, BB :36 Kg dan TB : 140Cm IMT= 18.37 GDS: 114mg/dl
36
5. Kepala : Rambut beruban, lurus,kontribusi sedikit
6. Mulut : Bibir letmbab, mukosa merah muda
7. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid.
8. Thorak : Bentuk dada simetris, retraksi otot dada (-), tidak ada ketinggalan gerak
9. Jantung :
I = Ictus cordis tampak
Pa = Tidak ada nyeritekan
Pe = Pekak
A = S1-S2 normal, tidak ada suara tambahan gallop, mur-mur(-)
Paru – Paru:
I = Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Pa = Tidak ada nyeri tekan
Pe = Sonor
A = Vesikuler
10. Ekstremitas : kaku,kuku jari tangan dan kaki sebelah kiri panjang.
2. Pemeriksaan Panca Indera
a. Penglihatan (mata) :
o Bola mata : simetris tidak ada kelainan
o Konjunctiva : tidak anemis
o Sklera : tidak ikterik
o Reaksi cahaya : +/+
o Visus : 5/6
b. Pendengaran (telinga) :
o Bentuk telinga simetris
o Nyeri tekan tidak ada
o Liang telinga : nampak kotor
o Terjadi penurunan fungsi pendengaran
c. Pengecapan (mulut )
o Gigi geligi karies (+), gigi tanggal (+)
o Lidah bersih
37
o Sensasi rasa manis, asin dan pahit (+)
d. Sensasi (kulit)
o Sensasi nyeri (+), sensasi taktil (+), sensasi suhu (+)
o Turgor kulit : baik
e. Penciuman (hidung)
o Lubang hidung simetris
o Septum nasi : lurus
o Konka : normal
o Tidak ada sekret.
38
G. Analisa Data
DATA PROBLEM ETIOLOGI
Data Subjektif :
o PM mengatakan seluruh tubuhnya
terasa kaku, tidak bisa miring
kanan/kiri sendiri
o PM mengatakan lumpuh sejak th
2013 bulan Agustus .
o PM mengatakan saat ini serangan
stroke kedua kalinya.
o PM mengatakan semua aktivitas
dibantu pegawai maupun mahasiswa
yang berada di Panti.
Data Objektif :
o PM nampak terbaring kaku di
tempat tidur.
o Tangan kiri dnan kaki kiri kaku dan
tidak bisa lurus
o Keterbatasan ROM
o Derajat kekuatan otot : 2 (gerakan
tanpa menahan gaya berat)
o Semua aktivitas dibantu orang lain
o TD : 140 / 90 mmHg
o N : 94 x/m, RR : 24 x/m
Kerusakan
mobilitas fisik
Kerusakan
neuromuskuler,
kekakuan sendi/
kontraktur
Data Subjektif :
o PM mengatakan sejak Agustus tahun
2013 sudah terbaring di tempat tidur
o PM mengatakan posisi baring jarang
diubah karena tidak bisa sendiri dan
Risiko kerusakan
integritas kulit
Imobilitas fisik
39
tidak merasa nyaman
o PM mengatakan melakukan
perawatan kulit hanya sebatas mandi
2x per hari.
Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o PM nampak terbaring kaku di tempat
tidur
o Pada bagian bokong dan punggung
PM nampak kemerahan
Data Subjektif :
o PM mengatakan semua aktivitas
dibantu pegawai maupun mahasiswa
praktekan yang berada di panti.
o PM mengatakan seluruh tubuhnya
terasa kaku
Data Objektif :
o Keterbatasan ROM
o PM nampak terbaring kaku di tempat
tidur
o Liang telinga kotor
o Gigi karies (+)
Defisit
perawatan diri :
mandi/
kebersihan,
berhias, makan,
toileting
Kelemahan,
kerusakan
neuromuskuler
H. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kekakuan
sendi/ kontraktur
2. Defisit perawatan diri : mandi/ kebersihan, berhias, makan, toileting berhubungan dengan
kelemahan, kerusakan neuromuskuler
3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
40
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATA
N
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
(1) (2) (3)
Kerusakan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan kerusakan
neuromuskuler
kekakuan sendi/
kontraktur
TU :
Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu PM
dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena.
TK :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1
minggu PM dapat :
1. Memahami tentang pengertian dan tujuan
mobilisasi dini (latihan aktif-pasif pasca
stroke)
2. Mendemonstrasikan garis besar program
mobilisasi dini
3. Melakukan latihan sesuai jadwal secara
teratur
Tanggal : 22-4-2014
1. Kaji
kemampuan
secara
fungsional/
luasnya
kerusakan
awal dengan
mengklasifikas
ikan melalui
skala 0-4.
2. Kaji
keterbatasan
pergerakan
sendi dan
akibatnya pada
fungsi
3. Kaji motivasi
PM untuk
melakukan
latihan aktif-
pasif
4. Jelaskan pada
41
PM dan
pegawai panti
tentang
pengertian dan
tujuan
mobilisasi dini
(latihan aktif-
pasif pasca
stroke)
5. Monitor
adanya
ketidaknyama
nan selama
aktivitas
latihan
6. Anjurkan PM
menggunakan
pakaian yang
longgar
7. Lindungi PM
dari trauma
selama latihan
8. Bantu PM
melakukan
latihan ROM
aktif-pasif
9. Motivasi PM
melakukan
latihan sesuai
dengan jadwal
42
dan secara
teratur
10. Ajarkan pada
PM bagaimana
melakukan
latihan ROM
aktif-pasif
11. Anjurkan PM
untuk
beristirahat
bila kelelahan
12. Beri
reinforcement
positif bila PM
dapat
melakukan
dengan baik.
Defisit perawatan
diri : mandi/
kebersihan,
berhias, makan,
toileting
berhubungan
dengan kelemahan,
kerusakan
neuromuskuler
TU :
Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu PM
dapat melakukan perawatan diri secara optimal
TK :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1
minggu PM/ pegawai panti dapat:
1. Melakukan perawatan : mandi, berpakaian
dan berhias secara optimal
2. Melakukan perawatan : makan secara
optimal
3. Melakukan perawatan : toileting secara
optimal
Tanggal : 22-4-2014
1. Kaji kemampuan
PM untuk
kemandirian
perawatan diri
2. Kaji kebutuhan
PM untuk
perlengkapan
adaptif kebersihan
personal,
berpakaian/
berhias, toileting
dan makan.
43
3. Anjurkan pegawai
panti untuk
membantu
menyediakan
kebutuhan yang
dibutuhkan PM
4. Anjurkan pegawai
panti
menyediakan
bantuan sampai
PM mampu secara
penuh melakukan
perawatan diri
5. Bantu PM
menerima
kebutuhan
ketergantungan
6. Ajarkan pegawai
panti untuk
mendukung
kemandirian PM,
mengintervensi
hanya pada saat
PM tidak dapat
melakukan
7. Anjurkan pegawai
panti untuk
menetapkan
rutinitas aktivitas
perawatan diri
44
Risiko kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan imobilitas
fisik
TIU :
Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu
integritas kulit PM terjaga : kulit intact/utuh.
TIK :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1
minggu PM/pegawai panti dapat :
1. Memahami pentingnya
perawatan kulit bagi PM
2. Menjaga kebersihan kulit
3. Melakukan perawatan kulit
dan daerah penekanan
Tanggal : 2/11-2004
1. Kaji PM
terhadap factor
resiko
kerusakan
integritas kulit
2. Kaji kulit akan
adanya
kemerahan,
lesi, melepuh,
atau bengkak
3. Kaji daerah
penekanan
(bony
prominence)
4. Jelaskan pada
PM dan
pegawai panti
tentang
perawatan
kulit pada usia
lanjut pasif.
5. Ajarkan pada
pegawai panti
tentang
perawatan
kulit yaitu
masase kulit
dan lubrikasi
dengan lotion
45
jika tidak ada
kemerahan.
6. Anjurkan
pegawai panti
untuk
membersihkan
kulit PM
dengan baik
dan keringkan
kulit secara
keseluruhan
7. Anjurkan
pegawai panti
untuk merubah
posisi PM
dengan sering
( setiap 2 jam)
8. Anjurkan
pegawai panti
untuk
mengganti alas
tempat tidur
setiap hari dan
pertahankan
alas tempat
tidur tetap
rapi, kering,
tidak kusut
dan bersih.
46
PELAKSANAAN
NO
DX
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
(1) (2) (3) (4)
1. 22 April 1. Mengkaji kemampuan PM secara fungsional/ S :
47
2014 luasnya kerusakan awal dengan
mengklasifikasikan melalui skala 0-4.
2. Mengkaji keterbatasan pergerakan sendi dan
akibatnya pada fungsi
3. Mengukur tanda-tanda vital PM.
4. Mengkaji motivasi PM untuk melakukan
latihan aktif-pasif
5. Menjelaskan pada PM dan pegawai panti
pentingnya latihan aktif-pasif
o PM S mengatakan
badannya sudah
lama kaku jadi sulit
untuk digerakkkan
o PM S mengatakan
selama ini tidak
pernah latihan
karena anaknya
sibuk
O :
o PM S tampak
memperhatikan
penjelasan dari
petugas
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
perawatan
1. 23 April
2014
1. Mengajarkan dan membantu PM melakukan
latihan ROM aktif-pasif pasca
2. Memonitor adanya ketidaknyamanan selama
aktivitas latihan dan melindungi PM dari
trauma selama latihan
3. Mengajarkan pada PM dan pegawai panti
bagaimana melakukan latihan ROM dengan
benar
4. Menganjurkan PM untuk beristirahat bila
merasa lelah
5. Mengukur tanda-tanda vital PM sebelum
dan sesudah melakukan latihan ROM
S :
o PM S mengatakan
akan mencoba
latihan yang
diajarkan petugas
o PM S mengatakan
seluruh tubuhnya
sulit untuk
digerakkan kecuali
tangan, itupun
hanya perlahan-
lahan
48
6. Memberi pujian atas hasil yang telah dicapai
7. Memotivasi PM melakukan latihan sesuai
dengan jadwal dan secara teratur
O :
o PM S tampak
antusias melakukan
latihan ROM yang
di demonstrasikan
dan dibantu petugas
o PM S mencoba
mempraktekan
sendiri latihan ROM
yang diajarkan
petugas terutama
gerakan tangan
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
perawatan
1. 24 April
2014
1. Mengajarkan dan membantu PM
melakukan latihan ROM aktif-pasif
2. Memonitor adanya ketidaknyamanan
selama aktivitas latihan dan melindungi
PM dari trauma selama latihan
3. Menganjurkan PM untuk beristirahat bila
merasa lelah
4. Memberi pujian atas hasil yang telah
dicapai
5. Mengukur tekanan darah sebelum dan
sesudah latihan ROM
6. Memotivasi PM melakukan latihan
sesuai dengan jadwal dan secara teratur
S :
o PM S mengatakan
sudah bisa latihan
tangan sendiri
o PM S mengatakan
tidak bisa latihan
gerakan-gerakan
tertentu karena
tidak ada yang
membantu
O :
o PM S tampak
antusias melakukan
latihan ROM yang
49
di demonstrasikan
petugas
o PM S mencoba
mempraktekan
sendiri latihan
ROM yang
diajarkan petugas
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi PM S dan
pegawai panti
untuk melakukan
gerakan ROM
yang diajarkan
setiap hari sesuai
dengan
kemampuan PM
2. 23 April
2014
1. Mengkaji kemampuan PM untuk
kemandirian perawatan diri
2. Menganjurkan pegawai panti untuk
membantu menyediakan kebutuhan sehari-
hari yang dibutuhkan PM
3. Menganjurkan pegawai panti untuk
menyediakan bantuan sampai PM mampu
secara penuh melakukan perawatan diri
4. Mengajarkan pegawai panti untuk
mendukung kemandirian PM dengan
membantu hanya pada saat PM tidak dapat
melakukan sendiri
S :
o PM S mengatakan
bisa makan dengan
tangan sendiri
asalkan piringnya
didekatkan di
tempat tidur
o PM S mengatakan
semua aktivitas
sehari-hari dibantu
oleh pegawai
pantinya kecuali
makan
50
o Pegawai panti
mengatakan PM S
memang dibiasakan
untuk makan
sendiri, tapi untuk
kegiatan yang lain
belum mampu
O :
o PM S tampak kaku
di tempat tidur
o Makanan diletakkan
didekat tempat tidur
yang bisa dijangkau
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Motivasi pegawai
panti untuk
memandirikan PM
S sesuai
kemampuannya
3. 23 April
2014
1. Mengkaji PM terhadap factor resiko
kerusakan integritas kulit
2. Mengkaji kulit akan adanya kemerahan,
lesi, melepuh atau bengkak
3. Mengkaji daerah penekanan (bony
prominence)
4. Menjelaskan pada PM dan pegawai panti
tentang perawatan kulit pada usia lanjut
yang pasif seperti pasca stroke
5. Mengajarkan pada pegawai panti tentang
S :
o PM S mengatakan
punggungnya terasa
panas dan dibagian
bokong terasa sakit
o PM S mengatakan
tidak bisa
membalikkan badan
sendiri
o Pegawai panti
51
perawatan kulit yaitu masase kulit dan
lubrikasi dengan lotion.
6. Menganjurkan pegawai panti untuk
membersihkan kulit PM dengan baik dan
keringkan kulit secara keseluruhan
7. Menganjurkan pegawai panti untuk
merubah posisi PM dengan sering (setiap
2 jam)
8. Menganjurkan PM untuk mengganti alas
tempat tidur setiap hari atau pertahankan
alas tempat tidur tetap rapi, kering, tidak
kusut dan bersih.
mengatakan akan
mengikuti anjuran
petugas
O :
o PM S tampak segar
setelah kulitnya
dirawat dengan
sabun dan lotion
o Tidak terdapat
tanda-tanda
kerusakan integritas
kulit pada PM
A : Masalah kerusakan
integritas kulit
masih beresiko
P : Motivasi pegawai
panti untuk
melakukan
perawatan kulit
setiap hari
menjelang tidur
secara teratur
52