askep demensia fiks

7/24/2019 Askep Demensia Fiks

1/14

STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tn. B usia 79 tahun, tinggal di panti werdha budi luhur sejak 2 tahun yang lalu, keluarga

minitipkan Tn. B di sebabkan karena keluarga sibuk dengan urusan masing-masing. Tn. B

dulunya bekerja di pabrik alumunium, Kondisi fisik Tn. B saat ini mengalami gangguan memori

dan orientasi. elain itu klien tidak mampu melakukan de!isit keperawatan diri se"ara mandiri

melainkan membutuhkan bantuan orang. Tn. B sering lupa jalan pulang apa bila sedang

berpergian, sulit mandi, berpakaian, dan toileting, Tn. B juga sering tersinggung dan mudah

marah. ebelumnya klien pernah dibawa berobat ke #K$ dan di diagnosa oleh dokter bahwa Tn.

B menderita demensia yang merupakan bagian normal dari proses penuaan.

aat pengkajian di dapatkan bahwa T% & '()*+) $mg, & 7 ), //& 2( 0*menit, 1 & 7

0*menit. Kuku klien tampak kotor, badan klien bau, penampilan kurang menarik, kulit kepala

kotor dan bau, mulut klien bau, gigi klien tampak tidak lengkap dan tampak adanya "aries pada

gigi klien serta klien tampak binggung.1afsu makan klien menurun, jumlah makan klien yang

masuk kurang satu porsi, klien sering makan makanan yang banyak mengandung protein,

mengandung karbonhidrat, dan yang mengandung kalsium untuk menjaga kesehatan klien serta

meningkatkan status nutrisi klien, fungsi mengunyah kurang baik.3umlah minum klien ')))

""*hari dengan air mineral. #erawat mengatakan kekuatan otot klien menurun sehingga klien

berjalan dengan lambat, klien tampak mengalami kaku sendi, klien tampak menggunakan

tongkat, klien tampak berjalan dengan hati- hati dan kekuatan otot klien ( 4 dapat gerak dan

dapat melawan hambatan yang ringan5 dan pemeriksaan lab. %idapatkan hasil b & 9 gr*dl,

leukosit & '2))) mm, trombosit ().)))*mm, dan pemeriksaan $$6 & Klien mengalami

demensia berat yaitu '' dengan rentang normal )-' berat.

. #618K31'. dentitas Klien

a. 1ama & Tn. B

b. :mur &79 Tahun". lamat & pa"et mojokerto

d. #endidikan & $

e. 3enis Kelamin & ;aki-laki

f. uku & 3awa* ndonesiag. gama & slam

h. tatus #erkawinan & %udai. Tgl. $asuk #anti


2/14

#etugas panti mengatakan klien dulunya pernah bekerja di pabrik alumunium.Klien tidak

pernah di rawat di /, tidak pernah operasi, tidak pernah alergi obat, tidak mempunyai

kebiasaan merokok, al"ohol dan juga obat-obatan.

(. /iwayat Kesehatan Keluarga 4 8enogram 5

Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak pernah menderita penyakit yang

sama seperti klien dan juga tidak pernah menderita penyakit lainnya.

. #engkajian ?isik

'5 Keadaan :muma5 Kesadaran & "omposmentis

b5 Tanda @ital &o Tekanan %arah &'()*+) mmg

o uhu & 7

o 1adi &7 0*m

o #ernafasan & 2( 0*m

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 2

O O

O O O OO

Keterangan :

= laki-laki

O = perempuan

--- = tinggal serumah


3/14

"5 Tinggi Badan & '>) "m * Berat Badan & (7 kg

25 Kepala %an ;eher

a. Kepala dan /ambut Bentuk kepala & imetris

Kulit kepala & ketombe

/ambut & kotor


4/14

5 %ada Bentuk & imetris

#ergerakan dada A simetris

1yeri & 4-5

$asaa & 4-5 Ta"til fremitus &simetris

3antung

nspeksi & batas jantung normal

#alpasi&i"htus "ordis teraba

#erkusi & pekak

uskultasi& s' s2 tunggal

#aru

nspeksi & simetris saat insspirasi dan ekspirasi

#alpasi& tidak nyeri tekan, tidak ada massa dan peradangan

#erkusi & sonor

uskultasi& !esikuler

(5 #ayudara dan Ketiak Bentuk normal & 45

Tidak simetris & 4-5

1yeri tekan &4-5

$assa &4-5

Bengkak &4-5

#embesaran kelenjar &4-5

5 bdomen nspeksi & tidak lesi, tidak bun"it

#alpasi & tidak teraba massa

#erkusi & bising usus normal 4')0*m5

uskultasi & tympani

>5 8enetalia nspeksi & kotor

#alpasi & tidak ada lesi dan massa

75 6kstremitas Kontraktur &4-5

1yeri tekan & 4-5

#embengkakan & 4-5

Kekuatan otot( (

( (

+5 Kulit dan Kuku

a. Kulit


5/14


6/14

B/T6; 1%6K

1

=

K/T6/ 1; #61;1

B1T:

1

$1%/

' $akan * minum ') baik

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat

tidur * sebaliknya

') baik

Kebersihan diri A "u"i muka, menyisir

rambut dll

ukup

( Keluar * masuk kamar mandi ukup

$andi ukup

> Berjalan 4 jalan datar 5 ') Baik

7 1aik Turun tangga ') Ketergantungan

+ Berpakaian * bersepatu "ukup9 $engontrol defekasi * BB ') Baik

') $engontrol berkemih * BK ') Baik

) ) Ketergantungan berat

3:$; +)

K6T6/181 &

) - 2) & ketergantungan penuh * total

2'- >' & ketergantungan berat>2- 9) & ketergantungan moderat

9'- 99 & ketergantungan ringan')) & mandiriK6$#:;1 & klien mengalami ketergantungan berat

+. #engkajian tatus $ental :sia ;anjut

a. dentifikasi tingkat kerusakan intelektual

4 #$F 5 =/T #=/TB;6 $61T; TT: F:6T=1/6

B61/ ; 1= #6/T1C1

! ' Tanggal berapa hari ini D

! 2 ari apa sekarangD

! pa nama tempat ini D

! ( %imana alamat anda D

! Kapan anda lahir D

! > Berapa umur anda D

! 7 iapa presiden ndonesia sekarang D

! + iapa presiden ndonesia sebelumnya D

! 9 iapa nama ibu anda D

! ') 2) dikurangi berapa dan seterusnya

3:$;

K6T6/181 &alah ) G & fungsi intelektual utuh

alah ( G & kerusakan intelektual ringan

alah > G + & kerusakan intelektual sedangalah 9 G ') & kerusakan intelektual berat

K6$#:;1 &Klien mengalami kerusakan intelektual berat

b. dentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental

1

#6K

K=81T?

1;

$H

1;

K/T6/

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage !


7/14

= %%

#T

' =rientasi '

$enyebutkan dengan benar &

Tahun. 0

$usim. 0

Tanggal. 0

ari. 0

Bulan. 0

2 =rientasi

2 $enyebutkan tempat keberadaan kita & 1egara 4!5

Kota * kabupaten 405

#ro!insi 405

#anti 405

/egistrasi ebutkan nama obyek ( #erhatian dan

kalkulasi

) Berhitung ')) dikurangi 7 sampai tingkat

$engingat ' $engulangi menyebutkan obyek pada no.

> Bahasa 9 ( Tunjukan benda dan tanyakan

namanya 4!5 Buat kalimat dan minta klien

menirukan 405 $engikuti perintah sebanyak

langkah 405

$inta untuk melakukan gerakan 4!5

$inta untuk menulis 405

$inta untuk menyalin gambar 405

3:$; ''

K6T6/181 &

2( G ) & Tidak ada gangguan kognitif'+ G 2 & gangguan kognitif sedang

) - '7 & gangguan kognitif berat

K6$#:;1 & klien mengalami gangguan kognitif berat

9. #engkajian Keseimbangan

1

=

#6K #61;1 1;

' Berdiri dgn kaki normal 2

2 Berdiri dgn postur normal 4 mata tertutup 5 '

Berdiri dgn ' kaki

K11 '

K/ '

( Berdiri, fleksi tungkai I berdiri ke posisi netral '

Berdiri, lateral I fleksi tungkai '

> Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari kaki '

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage "


8/14

yang lain

7 Berjalan sepanjang garis lurus '

+ Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 2

9 Berjalan mundur '

') Berjalan mengikuti lingkaran '

'' Berjalan dengan tumit ''2 Berjalan dengan ujung kaki '

3:$; '

K/T6/ #61;1 &( & $elakukan akti!itas dengan lengkap

& sedikit bantuan 4 untuk keseimbangan 5

2 & dengan bantuan sedang sampai maksimal' & tidak mampu melakukan akti!itas

K6T6/181 &

(2 G ( & melakukan akti!itas dengan lengkap2+ G (' & sedikit bantuan 4 untuk keseimbangan 5

'( G 27 & dengan bantuan sedang sampai maksimal

J '( & tidak mampu melakukan akti!itas

K6$#:;1 & klien melakukan akti!itas dengan bantuan sedang sampai maksimal

B. 1; %T G %81= K6#6/


9/14

adanya "aries

%&

#etugas panti mengatakan nafsu makan

klien menurun

%=&

- 8igi klien tidak lengkap- Klien hanya menghabiskan

setengah porsi makan

- b 9 gr*dl

supan tidak

adekuat

#erubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

( %&

#etugas panti mengatakan kekuatan otot

klien menurun sehingga berjalan

dengan lambat

%=&

- Klien sering mengalami kaku

sendi

- Klien tampak menggunakan

tongkat- Klien tampak berjalan dengan

hati-hati- Kekuatan otot klien

( ( ( (

KesuAitan

keseimbangan dalam

berakti!itas

/esiko "edera

%81= K6#6/


10/14

'

2

(

''-')-2)' #erubahan proses pikir b*d perubahan fisiologis 4degenerasi neuron

irre!ersible5

#erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b*d asupan tidak adekuat

%efisit perawatan diri b*d menurunnya kemampuan merawat diri

/esiko "edera b*d kesulitan keseimbangan

. #6/6111

T8

;

1

o.

%

0

Tujuan I

Kriteria

asil

1T6/@61 /=1;

''-

')-

2)

'

' Tujuan&

etelah

diberikan

tindakan 20

2( jam

keperawata

n

diharapkan

klien

mampu

mengenali

perubahan

dalam

berfikir.

K&

- mampu

mengenali

perubahan

dalam

berpikir

atautingkah

laku dan

faktor

penyebab.

- mampu

memperliha

tkan

penurunan

'. Kembangkan lingkungan

yang mendukung I

hubungan klien perawat

terapeutik.

2. =bser!asi derajat

gangguan kognitif, seperti

perubahan orientasi,

rentang perhatian,

kemampuan berpikir

. pertahankan lingkungan

yang menyenangkan dan

tenang.(. tatap wajah dan panggil

nama klien ketika

berbi"ara dengan klien. 8unakan suara agak

rendah dan berbi"ara

dengan perlahan pada

klien. erta gunakan kata-

kata pendek, kalimat, dan

instruksi sederhana 4tahap

demi tahap5

>. %engarkan dengan penuh

perhatian pembi"araan

klien

7. "iptakan akti!itas

sederhana, bermanfaat,

dan tidak bersifat

kompetitif sesuai

kemampuan klien.

+. kolaborasi dengan tim

'. $engurangi ke"emasan dan

emosional.

2. $emberikan dasar

perbandingan yang akan datang

dan memengaruhi ren"ana

inter!ensi. 6!aluasi oerientasi

se"ara berulang dapat

meningkatkan respon yang

negatif* tingkat frustasi.

. kebisingan merupakan sensori

berlebihan yang meningkatkan

gangguan neuron.(. $enimbulkan perhatian,

terutama pada klien dengan

gangguan per"eptual. 1ama

adalah bentuk identitas diri I

menimbulkan pengenalan

terhadap realita Iklien.

. meningkatkan pemahaman.

:"apan tinggi I keras

menimbulkan stress yang

men"etuskan konfrontasi

Irespon marah. seiring

perkembangan penyakit, pusat

komunikasi dalam otak

terganggu sehingga

menghilangkan kemampuan

klien dalam respon penerimaan

pesan I per"akapan se"ara

keseluruhan.

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTOPage 1%


11/14

tingkah

laku yang

tidak

diinginkan,

an"aman

dan

kebingunga

n.

- mampu

mengemban

gkan

strategi

untuk

mengatasi

anggapan

diri yang

negatif.

medis untuk memberikan

obat sesuai indikasi

>. $engarahkan perhatian dan

penghargaan. $embantu klien

dengan alat bantu proses kata

dalam menurunkan frustasi

7. :ntuk mengontrol defisiensi

proses pikir klien

2 Tujuan&

%alam

waktu 20

2( jam

kebutuhan

nutrisi klien

terpenuhi

Kriteria

hasil&

- $engerti

tentang

pentingnya

nutrisi bagi

tubuh.

'. obser!asi pengetahuan

keluarga* klien mengenai

kebutuhan makanan.

2. :sahakan* beri bantuan

dalam memilih menu.

. Beri #ri!asi saat

kebiasaan makan menjadi

masalah.

(. Beri makanan ke"il sesuai

kebutuhan.

. indari makanan yang

terlalu panas.>. Kolaborasi &

konsultasikan denga ahli

gii

'5 dentifikasi kebutuhan

membantu peren"anaan

pendidikan.

25 Klien tidak mampu

menentukan pilihan kebutuhan

nutrisi.

5 Ketidakmampuan menerima

dan hambatan sosial dari

kebiasaan makan berkembang

seiring berkembangnya

penyakit.(5 $akan makanan ke"il

meningkatkan masukan yang

sesuai.

5 makanan yang panas

mengakibatkan mulut terbakar

atau menolak untuk makan.

>5 $eningkatkan status nutrisi

klien Tujuan &

etelah

dilakukan

tindakan

keperawata

n 0 2( jam

diharapkan

klien dapat

'. dentifikasi kesulitan

dalam berpakaian*

perawatan diri, seperti&

keterbatasan gerak fisik,

apatis* depresi,penurunan

kognitif seperti aprasia.2. dentifikasi kebutuhan

kebersihan diri I berikan

'5 $emahami penyebab yg

mempengaruhi inter!ensi.

$asalah dpt diminimalkan

dengan menyesuaikan atau

memerlukan konsultasi dari

ahli lain.25 eiring perkembangan

penyakit, kebutuhan



12/14

merawat

dirinya

sesuai

dengan

kemampuan

nya dengan

K &

- $ampu

melakukan

akti!itas

perawatan

diri sesuai

dg tingkat

kemampuan

.

bantuan sesuai kebutuhan

dg perawatan rambut

*kuku*kulit, bersihkan

ka"a mata, I gosok gigi.

. #erhatikan adanya tanda-

tanda non!erbal yang

fisiologis.

(. ;akukan pengawasan dan

berikan kesempatan untuk

melakukan sendiri sesuai

kemampuan.. Beri banyak waktu untuk

melakukan tugas>. Bantu mengenakan

pakaian yang rapi dan

indah.

kebersihan dasar mungkin

dilupakan

5 Kehilangan sensori dan

penurunan fungsi bahasa

menyebabkan klien

mengungkapkan kebutuhan

perawatan diri dg "ara

non!erbal, seperti terengah-

engah, ingin berkemih dengan

memegang dirinya.

(5 ;ansia mudah sekali terjadi

frustasi jika kehilangan

kemandirian.5 #ekerjaan yg tadinya mudah

sekarang menjadi terhambat

karena penurunan motorik I

perubahan kognitif.

>5 $eningkatkan keper"ayaan

untuk hidup.

( Tujuan &

etelah

dilakukan

tindakan

keperawata

n 0 2( jam

diharapkan

/isiko

"edera tidak

terjadi

dengan

K &

- $eningka

tkan tingkat

akti!itas.

- %apat

beradaptasi

dengan

lingkungan

untuk

mengurangi

risiko

trauma*

"edera

'. =bse!asi derajat

gangguan kemampuan,

tingkah laku impulsi!e

dan penurunan persepsi

!isual. Bantu keluarga

mengidentifikasi risiko

terjadinya bahaya yang

mungkin timbul.

2. ilangkan sumber bahaya

lingkungan.. lihkan perhatian saat

perilaku teragitasi*

berbahaya, memenjat

pagar tempat tidur.

(. =bse!asi efek samping

obat, tanda kera"unan

4tanda ekstrapiramidal,

hipotensi ortostatik,

gangguan penglihatan,

gangguan

gastrointestinal5.

'5 $engidentifikasi risiko di

lingkungan dan mempertinggi

kesadaran perawat akan

bahaya. Klien dengan tingkah

laku impulsi berisiko trauma

karena kurang mampu

mengendalikan perilaku.

#enurunan persepsi !isual

berisiko terjatuh.

25 Klien dengan gangguan

kognitif, gangguan persepsi

adalah awal terjadi trauma

akibat tidak bertanggung

jawab terhadap kebutuhan

keamanan dasar.

5 $empertahankan keamanan

dengan menghindari

konfrontasi yang

meningkatkan risiko

terjadinya trauma.

(5 Klien yang tidak dapat

melaporkan tanda*gejala obat

dapat menimbulkan kadar

toksisitas pada lansia.

:kurandosis *penggantian



13/14

obat di perlukan untuk

mengurangi gangguan.

%. $#;6$61T

Tanggal 1o. %0


14/14

ka"a mata, I gosok gigi.

. $emperhatikan adanya tanda-tanda non!erbal

yang fisiologis.

(. $elakukan pengawasan dan berikan

kesempatan untuk melakukan sendiri sesuaikemampuan.

. $emberi banyak waktu untuk melakukan tugas>. $embantu mengenakan pakaian yang rapi dan

indah.

( '. $engobse!asi derajat gangguan kemampuan,

tingkah laku impulsi!e dan penurunan persepsi

!isual. Bantu keluarga mengidentifikasi risiko

terjadinya bahaya yang mungkin timbul.

2. $enghilangkan sumber bahaya lingkungan dari

klien.. $engalihkan perhatian dan menasehati klien

saat perilaku teragitasi* berbahaya timbul

seperti memenjat pagar tempat tidur.

(. $engobser!asi efek samping obat, tanda

kera"unan 4tanda ekstrapiramidal, hipotensi

ortostatik, gangguan penglihatan, gangguan

gastrointestinal5.


askep demensia fiks

Documents