KESULITAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

SKABIES NORWEGIAN

Oleh:

Michael Wong

030.09.153

Pembimbing:

dr. Suswardana, M.Kes, Sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN PENYAKIT KELAMIN

RUMAH SAKIT TNI-AL Dr. MINTOHARDJO JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 5 JANUARI – 6 FEBRUARI 2015

KESULITAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SKABIES

NORWEGIAN

Michael Wong1, Suswardana2

1Dokter Muda Fakultas Kedokteran Trisakti di

SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSAL dr. Mintohardjo2SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSAL dr. Mintohardjo

PENDAHULUAN

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan infestasi dan sensitisasi terhadap

Sarcoptes scabiei var, hominis dan produknya. Gambaran klinis skabies pada umumnya

ditemukan lesi papul, pustul, lesi kronik akibat garukan di predileksi infestasi tungau serta lesi –

lesi akibat infeksi sekunder. Penderita yang memiliki defek imunitas seluler dan kelemahan

mental, lesi scabies memiliki bentuk khusus yang dikenal sebagai skabies Norwegian (krustosa).1

Skabies Norwegia (krustosa) merupakan varian skabies klasik yang jarang dijumpai.

Berbeda dengan skabies biasa, rasa gatal pada skabies Norwegia tidak menonjol tetapi bentuk ini

sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat banyak ( jutaan ).Diagnosis

varian ini sering dikelirukan sebagai dermatosis berkrusta seperti psoriasis, dermatitis seboroik,

dermatitis kontak, dan berbagai penyebab eritroderma lainnya karena gambaran klinisnya berupa

lesi eritrodermik,hiperkeratotis ekstensif disertai krusta-krusta tebal pada kulit kepala, telinga,

siku, lutut, telapak tangan, telapak kaki, serta penebalan kuku.

Skabies Norwegian sangat mudah menular karena tungau berada dalam jumlah yang

banyak dan diperkirakan lebih dari sejuta tungau berkembang di kulit, sehingga dapat menjadi

sumber wabah di tempat pelayanan kesehatan. Kadar IgE yang tinggi, eosinofil perifer, dan

perkembangan krusta di kulit yang hiperkeratotik disertai skuama dan penebalan menjadi

karakteristik penyakit ini. Plak hiperkeratotik tersebar pada daerah palmar dan plantar diikuti

penebalan dan distrofi kuku jari kaki dan tangan. Lesi tersebut menyebar secara generalisata

seperti daerah leher dan kulit kepala. telinga, bokong, siku, dan lutut. Kulit yang lain biasanya

terlihat xerotik.

Untuk membantu menegakkan diagnosis skabies Norwegian, terdapat beberapa cara yang

bisa digunakan untuk menemukan tungau dan produknya yaitu

1. Kerokan kulit

Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi KOH 10% lalu dilakukan kerokan menggunakan

scalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papul atau kanalikuli. Bahan pemeriksaan

diletakkan di gelas objek dan ditutup menggunakan kaca penutup lalu diperiksa dibawah

mikroskop.

2. Mengambil tungau menggunakan jarum

Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan kedalam

terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan.

Bila positif, Tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan.

Cara ini mudah dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.

3. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)

Identifikasi terowongan dapat menggunakan cara mewarnai daerah lesi dengan tinta

hitam. Papul skabies yang dilapisi tinta, dibiarkan selama 20-30 menit. Setelah tinta dibersihkan

dengan kapas alkohol, terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di

sekitarnya karena akumulasi tinta di dalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila terbetuk

gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai bentuk zigzag.2

4. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)

Diagnosis pasti dapat ditegakkan melalui identifikasi tungau, telur atau skibala secara

mikroskopik. Caranya: menjepit lesi menggunakan ibu jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan

tipis, dan dilakukan irisan superficial menggunakan pisau dan berhati-hati melakukannya agar

tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi minyak mineral yang

kemudian diperiksa dibawah mikroskop. Biopsi irisan dengan pewarnaan Hematoksilin dan

Eosin.

5. Dermoscopy

Dermoskopi awalnya dipakai oleh dermatolog sebagai alat yang berguna untuk

membedakan lesi-lesi berpigmen dan melanoma.Dermoskopi juga dapat menjadi alat yang

berguna dalammendiagnosis scabies secara in vivo. Alat ini dapatmengidentifikasi struktur

bentuk triangular atau bentuk-V yangdiidentifikasi sebagai bagian depan tubuh tungau, termasuk

kepaladan kaki. Banyak laporan kasus yang didapatkan mengenai pengalaman dalam

mendiagnosis scabies dengan menggunakanDermoskopi. Dermoskopi sangat berguna, terutama

dalam kasus-kasus tertentu, termasuk kasus scabies pada pasien dengan terapisteroid lama,

pasien imunokompromais dan scabies nodular.

6. Uji tetrasiklin

Lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli. Setelah

dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan

memberikan fluoresensi kehijauan pada kanalikuli.

Dari berbagai macam pemeriksaan tersebut, pemeriksaan kerokan kulit merupakan cara

yang paling mudah dan hasilnya cukup memuaskan. Agar pemeriksaan berhasil, ada beberapa

hal yang perlu diperhatikan, yakni :

1. Kerokan harus dilakukan pada lesi yang utuh (papul, kanalikuli) dan tidak

dilakukan pada tempat lesi yang tidak spesifik.

2. Sebaiknya lesi yang akan dikerok diolesi terlebih dahulu menggunakan minyak

mineral agar tungau dan produknya tidak larut, sehingga dapat menemukan

tungau dalam keadaan hidup dan utuh.

3. Kerokan dilakukan pada lesi di daerah predileksi.

4. Oleh karena tungau terdapat dalam stratum korneum maka kerokan harus

dilakukan di superficial dan menghindari terjadinya perdarahan. Namun karena

sulitnya menemukan tungau maka diagnosis scabies harus dipertimbangkan pada

setiap penderita yang datang mengeluhkan gatal yang menetap.

TATALAKSANA SKABIES NORWEGIAN

Pada pasien anak dan scabies berkrusta, area wajah dan kulit kepala juga harus

dioleskan skabisid topikal. Pasien harus diinformasikan bahwa walaupun telah diberikan terapi

skabisidal yang adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit dapat tetap menetap hingga 4 minggu. Jika

tidak diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan bahwa pengobatan yang diberikan tidak

berhasil sehingga kemudian akan menggunakan obat anti scabies secara berlebihan. Steroid

topikal, anti histamin maupun steroid sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk

menghilangkan ruam dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian terapi

skabisid yang lengkap.(2)

Edukasi pada pasien skabies : (7)

1. Mandi air hangat dan keringkan badan.

2. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan pada malam

hari sebelum tidur.

3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.

4. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci teratur dan bila perlu

direndam air panas.

5. Pakaian bersih, handuk, speri, yang belum digunakan, dibungkus kantong plastik

hitam dan dijemur pada siang hari selama 3 hari.

6. Semua furniture dijemur selama 1 hari dn kemudian disemprot menggunakan anti-

serangga yang berbahan dasar air.

7. Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu walaupun rasa

gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.

8. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang sama. (7)

Tujuan utama dari tatalaksana skabies Norwegian ini adalah mengeliminasi tungau.

Terapi pada skabies berkrusta menyerupai bentuk umum lainnya, meskipun skabies berkrusta

berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa pengobatan dengan skabisid. Kulit

yang diolesi meliputi kepala, wajah, kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah

kuku jari tangan dan jari kaki diikuti penggunaan sikat pada bagian bawah kuku. Antihistamin

dan antibiotik dapat diberikan sebagai penunjang pada keadaan gejala pruritus berat maupun

infeksi sekunder.

Permetrin 5% merupakan pengobatan lini pertama untuk mengeliminasi tungau Sarcoptes

scabiei. Permetrin memiliki toksisitas yang rendah meskipun digunakan dalam jumlah yang

banyak diabsorpsi minimal dan cepat di metabolisme tubuh. Pasien skabies Norwegian,

penggunaan keratolitik membantu untuk terapi. Tata cara penggunaan permetrin pada pasien

skabies Norwegian adalah : 1) krim diaplikasikan pada seluruh tubuh termasuk kulit kepala,

wajah ( hindari daerah mata, hidung, mulut ) serta daerah dibawah kuku jari tangna dan kaki, 2)

Permethrin diaplikasikan selama 8-12 jam dan setelah itu dicuci bersih, 3) Pemberian berulang

dianjurkan satu minggu setelah aplikasi pertama, 4) Saat terapi, anggota keluarga perlu juga

diberikan terapi.4,5

Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah sebuah insektisida

yang bekerja pada sistem saraf pusat (SSP) tungau. Lindane dimetabolisme dan diekskresikan

melalui urin dan feses.6

Lindane tersedia dalam bentuk krim, lotion, gel, tidak berbau dan tidak berwarna.

Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-

24 jam dalam bentuk 1% krim atau lotion. Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat

diaplikasikan lagi setelah 1 minggu. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan Lindane

selama 6 jam sudah efektif. Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas SSP,

kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun jarang terjadi. Tanda-tanda klinis

toksisitas SSP setelah keracunan lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah,

tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan,

koma, dan kematian.

Crotamiton (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10% atau lotion. Tingkat

keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua

kali sehari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian dari leher ke

bawah selama 2 malam kemudian dicuci setelah aplikasi kedua. Efek samping yang ditimbulkan

berupa iritasi bila digunakan jangka panjang. Crotamiton 10% dalam krim atau losion, tidak

mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil.

Ivermectin merupakan obat oral satu – satunya untuk terapi scabies yang diberikan dosis

tunggal 200 ug/kgB.3 Diberikan ulang 2 minggu kemudian. Digunakan pada umur lebih dari 5

tahun. Juga dilaporkan secara khusus tentang formulasi ivermectin topikal efektif untuk

mengobati scabies. Efek samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal

necrolysis.

Benzil benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil.7 Benzil benzoate bersifat

neurotoksik pada tungau skabies. Efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap malam

selama tiga hari. Efek samping dari benzil benzoate dapat menyebabkan dermatitis iritan, karena

itu penderita harus diingatkan untuk tidak menggunakan secara berlebihan. Terapi ini

dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari 2 tahun.

Tapi benzil benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant crusted scabies.

KESIMPULAN

Diagnosis skabies Norwegian sering dikelirukan dengan berbagai dermatosis

berkrusta seperti psoriasis, dermatitis seboroik, dermatitis kontak, dan berbagai penyebab

eritroderma lainnya karena gambaran klinisnya yang berupa lesi eritrodermik,hiperkeratotis

ekstensif disertai krusta-krusta tebal pada kulit kepala, telinga, siku, lutut, telapak tangan, telapak

kaki, serta penebalan kuku. Terdapat beberapa cara diagnosis untuk menemukan adanya tungau

Sarcoptei scabiei. Hasil terapi yang baik menggunakan permethrin 5% adekuat mengkonfirmasi

diagnosis Sarcoptei scabiei.

KEPUSTAKAAN

1. Hurwitz S. Pediatric in Review, Am Acad Pediatric 1979;1:91-4.

2. Scabies and Pediculosis, Orkin Miltoin, Howard L. Maibach. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th. USA: McGrawHill; 2008. 2029-31.

3. Arndt KA, Bowrs KE, editors. Manual of Dermatologic Therapeutics with Essentials of Diagnosis. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002.

4. Sone S. Scabies and Pediculosis. In : Freedberg I, Eisan A, Wolff K, Austen K, Goldsmith L, Katz S, Editors. Fitzpartrick’s Dermatology in General Medicine 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. P. 2283-5

5. Eichenfield L, Frieden I, Esterly N. Fungal Infections, Infestations, and Parasitic Infections in Neonates Textbook of Neonatal Dermatology. Philadelphia: WB Saunders Company. 2001. p 231-3

6. Hicks MI, Elston DM. Scabies. Dermatologic Therapy. 2009. November :22/279-292.

7. Karthikeyan K. Treatment of Scabies: Newer Perspectives. Postgraduate Med J. 2005. Januari. 1(951)/7-11.