asd adwa

7/23/2019 asd adwa

1/7

Data Diri

Nama :TempatLahir

:

TanggalLahir

:

(Foto 4x6)

AlamatAsal :

Nomor KTP :No Telp

Rumah

:

Alamat :KostNo Telp : :Kost

JenisKelamin

:

Nomor Hp :

Fae!oo" :

T#itter :

$mail :

Agama :

7/23/2019 asd adwa

2/7

N%& :Tahun &asu" :'niersitas

Nama Fa"ultas

:

:Nama Jurusan

Nama Proi

%P Kumulati*

:

:

:%P + ,emester

Tera"hir

:

Data

Pendidikan Semester IP(4)

(-)

Riwayat

Pendidikan

Jenjang Institusi GPA/NEM Keterangan,.

,&P

,&A

Data Keluarga

Nama A/ah :Alamat A/ah :No Telp0Hp A/ah :Pe"er1aan A/ah :Penghasilan A/ah :Nama %!u :

Alamat %!u :No Telp0Hp %!u :Pe"er1aan %!u :Penghasilan %!u :

7/23/2019 asd adwa

3/7

Tanggungan

rang Tua

Nama Saudara Status Saudara Pekerjaan Keterangan&eni"ah0La1ang Ana" Kanung0Tiri

Riwayatrganisasi

2

K!ntri"usi Ter"esar 3

+

K!ntri"usi Ter"esar-

K!ntri"usi Ter"esar4

K!ntri"usi Ter"esar

K!ntri"usi Ter"esar

N! Nama rganisasi Tingkatrganisas

iJa"atan Terak#ir

MasJa"at

7/23/2019 asd adwa

4/7

N! Nama Kegiatan $aktu

Kegiatan

Tingkat

Kegiatan

Ja"atan

Kegiatan2

K!ntri"usi Ter"esar %

+


-K!ntri"usi Ter"esar %

4



Riwayat

Pelati#an

N! Nama Penyelenggara$aktu

Pelaksanaan&idang Pelati#an

2

Nilai Man'aat %

+

Nilai Man'aat %

-

Nilai Man'aat %

4

Nilai Man'aat %

Nilai Man'aat %

RiwayatKe(anitiaan

7/23/2019 asd adwa

5/7

Essay

)eritakan K!ndisiKeluarga Anda*K!m(etensi Anda*dan M!ti+asi Andamelamar &easiswaPendidikan

&A,MA- . Minimal 0alaman1

7/23/2019 asd adwa

6/7

7/23/2019 asd adwa

7/7

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya masukkan di atas

adalah benar dan akurat dan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas

data maupun materi lainnya yang tercantum di formulir pendaftaran ini.

Jakarta/Bogor, Tanggal- Bulan - +52

(Tanda Tangan)

.Nama 2engka(1

asd adwa

Documents