SKENARIO

Anto, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun, dibawa oleh ibunya berobat karena kaki dan tangannya teraba dingin seperti es. Empat hari yang lalu Anto demam tinggi terus menerus, tidak menggigil, disertai sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Anto sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar dan kemudian naik lagi. Satu hari yang lalu panas mulai turun dan Anto mulai batuk-batuk serta sedikit sesak napas, disertai mimisan. Sejak 8 jam yang lalu pasien tidak buang air kecil disertai tangan dan kaki teraba dingin seperti es.

Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.

Pemeriksaan fisik:

KU: gelisah/delirium, TD 70/50 mmHg, nadi: filiformis, RR 36x/menit, T: 36,2°C, BB 15 kg, TB 98 cm. Rumple leede test : (+)

Keadaan spesifik:

Kepala: konjungtiva tidak pucat, napas cuping hidung (-)

Thorak: simetris, dyspnea (-). Jantung: bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-), irama derap (-). Paru: suara napas vesikuler, kiri = kanan, wheezing (-)

Abdomen : datar, lemas, hati teraba 2 cm di bawah arcus costae, lien tidak teraba, BU (+) normal

Ekstremitas: akral dingin, capillary refill time 4”

Pemeriksaan penunjang:

Hb 12 g/dl, Ht 45 vol%, leukosit 2899/mm3, trombosit 45000/mm3

KLARIFIKASI ISTILAH

Demam : suatu keadaan disaat suhu badan melebihi 37,2°C, yang disebabkan oleh peradangan

Menggigil : keadaan tubuh yang gemetar secara involunter seperti demam

Obat penurun panas : obat antipiretik

Mimisan : epitaksis, suatu perdarahan yang berasal dari hidung biasanya akibat pecahnya pembuluh darah kecil yang terletak di bagian anterior septum nasal

Tidak buang air kecil : tidak dapat memproduksi urin lebih dari 100 ml dalam 24 jam

Delirium : gelisah, diorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berhalusinasi, kadang berkhayal

Filiformis : nadi cepat, lemah, sulit diraba

Rumple leede test : suatu pemeriksaan yang digunakan untuk mengetahui permeabilitas pembuluh darah yang ditandai dengan timbulnya ptechie, pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan seseorang terkena demam berdarah atau tidak

Irama derap : bunyi jantung rangkap tiga yang menyerupai derap lari seekor kuda

Wheezing : bunyi paru abnormal seperti suara siul yang bersifat kontinyu

Capillary refill time : tes yang dilakukan pada daerah dasar kuku untuk memonitor dehidrasi dan aliran darah ke jaringan (perfusi)

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Anto, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun, dibawa oleh ibunya berobat karena kaki dan tangannya teraba dingin seperti es. Sejak 8 jam yang lalu pasien tidak buang air kecil disertai tangan dan kaki teraba dingin seperti es.

2. Empat hari yang lalu Anto demam tinggi terus menerus, tidak menggigil, disertai sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Anto sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar dan kemudian naik lagi.

3. Satu hari yang lalu panas mulai turun dan Anto mulai batuk-batuk serta sedikit sesak napas, disertai mimisan. Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.

4. Pemeriksaan fisik:

KU: gelisah/delirium, TD 70/50 mmHg, nadi: filiformis, RR 36x/menit, T: 36,2°C, BB 15 kg, TB 98 cm. Rumple leede test : (+)

Keadaan spesifik:

Kepala: konjungtiva tidak pucat, napas cuping hidung (-)

Thorak: simetris, dyspnea (-). Jantung: bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-), irama derap (-). Paru: suara napas vesikuler, kiri = kanan, wheezing (-)

Abdomen : datar, lemas, hati teraba 2 cm di bawah arcus costae, lien tidak teraba, BU (+) normal

Ekstremitas: akral dingin, capillary refill time 4”

5. Pemeriksaan penunjang: Hb 12 g/dl, Ht 45 vol%, leukosit 2899/mm3, trombosit 45000/mm3.

ANALISIS MASALAH

1. Anto, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun, dibawa oleh ibunya berobat karena kaki dan tangannya teraba dingin seperti es. Sejak 8 jam yang lalu pasien tidak buang air kecil disertai tangan dan kaki teraba dingin seperti es.

a. Bagaimana status gizi Anto?

Pada anak usia 5-10 tahun BBI nya dihitung dengan rumus (2n)+8, n=umur

Jadi pada anto berat badan idealny (2x5)+8=18, namun berat anto 15kg jadi termasuk gizi kurang.

b. Apa etiologi dan mekanisme kaki dan tangan teraba seperti es?

Penyebabnya adalah adanya gangguan disfungsi sirkulasi darah oleh peningkatan permeabilitas vaskuler. Vasokonstriksi perifer pada DSS mengurangi perfusi non esensial di kulit yang menyebabkan penurunan suhu permukaan tubuh.

c. Apa etiologi, mekanisme dan makna anuria pada kasus?

Disfungsi sirkulasi atau syok pada DBD, (sindrom syok dengue = SSD) yang biasanya terjadi antara hari sakit ke 2-7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terjadi plasma leakage, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemia, yang mengakibatkan berkurangnya venous return, preload miokard, volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi sirkulasi dan penurunan perfusi organ. Gangguan perfusi ginjal ditandai dengan oliguria atau anuria, sedangkan gangguan perfusi susunan saraf pusat ditandai oleh penurunan kesadaran.

2. Empat hari yang lalu Anto demam tinggi terus menerus, tidak menggigil, disertai sakit kepala, pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Anto sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar dan kemudian naik lagi.

a. Bagaimana klasifikasi demam dan jenis demam apa pada kasus?

Klasifikasi pola demam:

- Demam Kontinyu yaitu demam yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC

selama periode 24 jam. Perubahan kala malam dari suhu normal biasanya tidak

terjadi atau tidak signifikan. Terjadi pada Demam tifoid (durasi lebih dari 7 hari,

mual,muntah, lidah kotor, gangguan pencernaan) dan Malaria Falciparum

Malignan( Riwayat bepergian daerah endemis, menggigil, reaksi perdarahan ).

- -Demam Remiten yaitu demam dengan penurunan suhu tiap siang hari tetapi

tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini

merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri

(anak-anak) dan belum spesifik untuk penyakit tertentu namun menggambarkan

proses infeksi, penegakan diagnosa dilakukan sampai dengan durasi hari ke-3.

Terjadi pada Infeksi Saluran Kemih (nyeri/rasa tidak tuntas saat BAK), Infeksi

Saluran Nafas Atas (pilek, batuk, penyumbatan saluran nafas), Otitis

Media (nyeri telinga, keluar cairan), Tonsilitis Faringitis & Laryngitis (nyeri

telan, suara serau), Stomatitis Herpetika (radang pada rongga mulut), Demam

Paska Imunisasi.

- Demam Intermiten yaitu demam dimana suhu kembali normal setiap hari,

umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari. Pola ini merupakan

jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis. Terjadi

pada Malaria, Limfoma (kelainan kelenjar getah bening),

Endokarditis (peradangan otot jantung).

- Demam Bifasik yaitu demam dengan 2 episode yang berbeda (pelana kuda/

saddleback fever), demam pertama dengan durasi 2-3 hari, kemudian turun

sampai dengan hari ke-5, kemudian demam lagi bahkan kenaikan suhu bisa lebih

tinggi. Contoh klasik dari pola demam ini yaitu Demam Dengue (Demam

berdarah, dengan tanda-tanda perdarahan di gusi, hidung, dan ruam

kulit), Demam Kuning (warna kuning pada sclera mata), Poliomielitis (lumpuh

layu), Cikungunya (nyeri sendi, dan lesi kulit bentuk koin),

serta Leptospirosis (berasal dari tikus, bangkai, menyerang sistem syaraf pusat).

Jenis demam pada kasus adalah Demam Bifasik.

3. Satu hari yang lalu panas mulai turun dan Anto mulai batuk-batuk serta sedikit sesak napas, disertai mimisan. Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.

a. Mengapa setelah demamnya turun muncul batuk-batuk, sesak napas, dan mimisan?

b. Apa makna klinis dari riwayat mimisan sebelumnya disangkal?

Karena mimisan Anto pada kasus ini disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas kapiler oleh virus dengue yang menyebabkan pembuluh mudah rupture.

4. Pemeriksaan fisik:

KU: gelisah/delirium, TD 70/50 mmHg, nadi: filiformis, RR 36x/menit, T: 36,2°C, BB 15 kg, TB 98 cm. Rumple leede test : (+)

Keadaan spesifik:

Kepala: konjungtiva tidak pucat, napas cuping hidung (-)

Thorak: simetris, dyspnea (-). Jantung: bunyi jantung I-II normal, bising jantung (-), irama derap (-). Paru: suara napas vesikuler, kiri = kanan, wheezing (-)

Abdomen : datar, lemas, hati teraba 2 cm di bawah arcus costae, lien tidak teraba, BU (+) normal

Ekstremitas: akral dingin, capillary refill time 4”

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?

- Gelisah / delirium pada kasus menunjukan terjadinya

gangguan perfusi susunan saraf pusat akibat disfungsi

sirkulasi dan penurunan perfusi ke organ karna syok.

- Penurunan tekanan darah merupakan manifestasi lambat pada SSD, yang

berarti sistem homeostasis terganggu, kelainan hemodinamik berat, dan telah

terjadi dekompensasi. Mula-mula tekanan nadi turun kurang dari 20mmHg

misalnya 100/90, oleh karena tekanan sistolik turun sesuai dengan penurunan

venous return dan volume sekuncup, sedangkan tekanan diastolik meninggi

sesuai dengan peningkatan tonus vaskular.

- Capillary refill test lebih dari 2 detik itu tidak normal, Vasokonstriksi

perifer pada DSS mengurangi perfusi non esensial di kulit

yang menyebabkan sianosis, penurunan suhu permukaan

tubuh dan pemanjangan waktu pengisian kapiler ( bisa

sampai >5 detik).

b. Bagaimana cara pemeriksaan Rumple leede test?

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk menguji ketahanan kapiler darah dengan cara

mengenakan pembendungan pada vena sehingga darah menekan kepada dinding

kapiler. Dinding kapiler yang oleh suatu sebab kurang kuat akan rusak oleh

pembendungan itu darah dari dalam kapiler itu akan keluar dan merembes kedalam

jaringan sekitarnya sehingga nampak seperti bercak kecil (ptekie) pada permukaan

kulit. Pandangan mengenai yang dianggap normal sering berbeda-beda, pada

umumnya jika ada lebih dari 10 ptekie dalam lingkaran daerah sekitar bendungan

vena yang sudah ditandai maka hasil test dianggap abnormal, bila seandainya dalam

lingkaran itu tidak ada ptekie namun di daerah lebih distal nya ada biasanya dikatakan

juga uji rumple leedle nya positif.

5. Pemeriksaan penunjang: Hb 12 g/dl, Ht 45 vol%, leukosit 2899/mm3, trombosit 45000/mm3.

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan penunjang?

Kompleks virus-antibodi mengaktivasi sistem komplemen, yang berakibat dilepaskannya

anafilatoksin C3a dan C5a. C5a menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh

darah dan meyebabkan plasma keluar melalui dinding tersebut (plasma leakege), suatu keadaan

yang berperan pada terjadinya syok. Telah terbukti bahwa pada DSS, kadar C3a dan C5a

menurun masing-masing sebanyak 33% dan 89%. Meningginya nilai hematokrit pada kasus syok

diduga akibat kebocoran plasma melaui kapiler yang rusak ke daerah ekstravaskular seperti

rongga pleura, peritonium atau pericardium.

Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan terjadinya perembesan atau

kebocoran plasma, peningkatan permeabilitas dinding kapiler menyebabkan berkurangnya

volume plasma yang secara otomatis jumlah trombosit berkurang, terjadinya hipotensi

(penurunan tekanan darah) yang dikarenakan kekurangan hemoglobin, terjadinya

haemokonsentrasi (peningkatan hematocrit >20%) dan renjatan (syok).

TEMPLATE

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di bawah ini

dipenuhi :

·         Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.

·         Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :

Uji bendung positif.

Petekie, ekimosis, atau purpura.

Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari

tempat lain.

Hematemesis atau melena.

· Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)

· Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai

berikut :

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis

kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai

hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Kriteria klinik lainnya

1.      Demam

a. Timbul mendadak

b. Disertai dengan tidak mau bermain (“not doing well”), nafsu makan menghilang, mual,

dan tidak jarang disertai muntah

c. Kadang kurva suhu berbentuk pelana (sadle-back fever)

d. Suhu turun mendadak , kemudian penderita merasa/tampak membaik dan muncul nafsu

makan

2.      Nyeri

a. Nyeri kepala

b. Nyeri balakang mata (retro orbita)

c. Nyeri otot (myalgia)

d. Nyeri sendi (arthralgia)

3.      Ruam

a. Pada awal sakit dapat timbul kemerahan (flushing) pada kulit penderita

b. Pada periode penyembuhan dapat muncul “Confalesece rash”, berupa morbilli like rash

yang lokasinya diekstremitas bawah (shole like appearance) dan diekstremitas atas

(handglove like appearance)

4.      Manifestasi perdarahan

a. Dengan manipulasi yaitu uji torniquet yang positif

- (+) bila jumlah petekie ≥ 20

- (±) bila jumlah petekie 10-20

- (-) bila jumlah petekie < 10

b. Adanya perdarahan spontan

5.      Dapat dijumpai gejala gastrointestinal berupa diare dan gejala saluran nafas atas berupa batuk

serta pilek yang ringan.

Untuk pendekatan diagnosis DSS:

Tekanan darah sistolik < 80 mmHg

Tekanan nadi < 20 mmHg

Akral dingin

Sindrom syok adalah tingkat infeksi virus dengue yang terparah, di mana pasien akan mengalami

sebagian besar atau seluruh gejala yang terjadi pada penderita demam berdarah klasik dan

demam berdarah dengue disertai dengan kebocoran cairan di luar pembuluh darah, pendarahan

parah, dan syok (mengakibatkan tekanan darah sangat rendah), biasanya setelah 2-7 hari demam.

Tubuh yang dingin, sulit tidur, dan sakit di bagian perut adalah tanda-tanda awal yang umum

sebelum terjadinya syok.

Tanda dan gejala DSS pada anak:

Kulit pucat, dingin, dan lembab terutama pada jari tangan, kaki, dan hidung. Pada kuku

terjadi cyanosis (kebiruan), hal ini disebabkan oleh sirkulasi yang insufisien (berarti

ketidakmampuan untuk menjalankan fungsinya secara memadai) sehingga meningkatkan

aktivitas simpatikus secara reflek.

Anak yang semula rewel, cengeng,dan gelisah lambat laun kesadaannya menurun

menjadi apatis, sopo, bahkan coma. Hal ini terjadi karena kegagalan sirkulasi serebral.

Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan lembut

sampai tidak teraba oleh karena kolap sirkulasi.

Tekanan darah sistolik < 80 mmHg

Tekanan nadi < 20 mmHg

Oliguria sampai anuria karena menurunnya perfusi darah yang meliputi arteri renalis.

DIAGNOSIS BANDING

1.      Demam Cikungunya .

Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam chikungunya (DC). Pada DC

biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza.

Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam

lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, infeksi konjungtiva,

dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis

hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.

2.      Penyakit Infeksi.

Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi,

misalnya sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis, sejak semula pasien tampak sakit berat,

demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Di samping itu jelas terdapat leukositosis

disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). Pemeriksaan LED

dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus. Pada meningitis

meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan

serebrospinalis.

3.      Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) .

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh

karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari pertama, diagnosis

ITP sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada ITP demam cepat menghilang (pada ITP

bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak

dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit

lebih cepat kembali normal daripada ITP.

4.      Leukimia atau anemia aplastik.

Perdarahan dapat juga terjadi pada leukimia atau anemia aplastik. Pada leukimia demam

tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan pasien sangat anemis. Pemeriksaan darah tepi dan

sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukimia. pada pemeriksaan darah ditemukan

pansitopenia (leukosit, hemoglobin dan trombosit menurun). Pada pasien dengan perdarahan

hebat, pemeriksaan foto toraks dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis.

Pada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma.

DIAGNOSIS KERJA

Sindrom Syok Dengue (SSD)

EPIDEMIOLOGI

Suatu penelitian di Jakarta oleh Sumarmo (1973-1978) mendapatkan bahwa

penderita DSS terutama pada golongan umur 1-4 tahun (46,5%), sedang wong

(1973) dari singapura melaporkan pada umur 5-10 tahun dan di

Manadoterutama dijumpai pada umur 6-8 tahun kemudian pada tahun 1983

didapatkan terbanyak pada umur 4-6 tahun. Tidak terdapat perbedaan antara

jenis kelamin tetapi kematian lebih banyak ditemukan pada anak perempuan

daripada anak laki-laki.

Jumlah penderita DBD/DHF yang mengalami renjatan berkisar antara 26-65%,

dimana Sumarmo dkk. (1985) mendapatkan 63%, Kho dkk. (1979) melaporkan

50%, Rampengan (1986) melaporkan 59,4% sedangkan WHO (1973)

melaporkan 65,45% dari seluruh penderita demam berdarah dengue yang

dirawat. 

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Demam dengue dan DHF disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus yang berbeda

antigen.Virus ini adalah kelompok Flavivirus dan serotipenya adalah DEN-1, DEN-2, DEN-3,

DEN-4. Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup

tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang hidup

di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Dengue

adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini adalah

nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Faktor resiko penting pada DHF adalah serotipe

virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis.

PATOFISIOLOGI 

Patofisiologi yang terutama pada Dengue Shock Syndrom ialah tejadinya peninggian

permeabilitas dinding pembuluh darah yang mendadak dengan akibat terjadinya perembesan

plasma dan elekrolit melalui endotel dinding pembuluh darah dan masuk kedalam ruang

interstitial, sehingga menyebabkan hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia dan efusi cairan

ke rongga serosa.

Pada penderita dengan renjatan berat maka volume plasma dapat berkurang sampai kurang lebih

30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Renjatan hipovolemi ini bila tidak segera diatasi maka

dapat mengakibatkan anoksia jaringan, asidosis metabolik, sehingga terjadi pergeseran ion

kalium intraseluler ke ekstraseluler. Mekanisme ini diikuti pula dengan penurunan kontraksi otot

jantung dan venous pooling, sehingga lebi lanjut akan memperberat renjatan. Sebab lain

kematian penderita DSS ialah perdarahan hebat saluran pencernaan yang biasanya timbul setelah

renjatan berlangsung lama dan tidak diatasi adekuat. Terjadinya perdarahan ini disebabkan oleh :

a. Trombositopenia hebat, dimana trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai

nilai terendah pada masa renjatan.

b. Gangguan fungsi trombosit

c. Kelainan system koagulasi, masa tromboplastin partial, masa protrombin memanjang

sedangkan sebagian besar penderita didapatkan masa thrombin norma. Beberapa factor

pembekuan menurun, termasuk factor II, V, VII, IX, X dan fibrinogen.

d. Pembekuan intravaskuler yang meluas (Disseminated Intravascular Coagulation DIC)

TATALAKSANA

Pada dasarnya bersifat suportif,yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat

peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DB dapat berobat

jalan,sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan

komplikasi diperlukan perawatan intensif. Fase kritis pada umunya terjadi pada hari ke-3.

Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul akibat demam tinggi,anoreksia dan muntah.

Pasien perlu diberi minum banyak,50ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama berupa air teh dengan

gula,sirup,susu,sari buah atau oralit. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi,berikan cairan

rumatan 80-100ml/kgBB dalam 24 jam berikutnya. Hipererksi dapat diatasi dengan

antipiretik,dan bila perlu surface cooling dengan kompres es dan alkohol 70%.Parasetanol

direkomendasikan untuk mengatasi demam dengan dosis 10-15mg/kgBB/kali.

Penanganan Syok

Dalam keadaan renjatan berat diberikan cairan ringer laktat secara cepat selama 30 menit,apabila

tidak teratasi dapat diganti dengan koloid 10-20ml/kgBB/jam,dengan jumlah maksimal 30

ml/kgBB,akan tetapi bila masih belum berhasil diduga telah terjadi perdarahan,maka dianjurkan

pemberian tranfusi darah segar.Apabila kadar Ht tetap >40 vol%,berikan darah sebanyak

10ml/kgBB/jam,tapi bila perdarahan masif berikan 20ml/kgBB. Bila renjatan tidak berat,maka

berikan cairan dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam.

Bila renjatan sudah diatasi,nadi sudah teraba,amplitudo nadi cukup besar,tekanan sistolik

80mmHg atau lebih,maka kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10ml/kgBB/jam.Kecepatan

pemberian cairan selanjutnya disesuaikan dengan gejala klinik dan nilai hematokrit yang

diperiksa periodik.Evaluasi klinis,nadi,tekanan darah,pernafasan,suhu dan pengeluaran urin

dilakukan lebih sering. 

Penyulit-penyulit

1. Perdarahan massif

2. Kegagalan pernapasan akibat udema parau atau kolaps paru

3. Ensefalopati dengue

4. Kegagalan jantung.

Kriteria Memulangkan Pasien :

1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

2. Nafsu makan membaik

3. Tampak perbaikan secara klinis

4. Hematokrit stabil

5. Tiga hari setelah syok teratasi

6. Jumlah trombosit >50.000/ml

7. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis).

PENCEGAHAN DAN EDUKASI

Pengembangan vaksin untuk dengue sangat sulit karena keempat jenis

serotipe virus bisa mengakibatkan penyakit. Perlindungan terhadap satu

atau dua jenis serotipe ternyata meningkatkan resiko terjadinya penyakit

yang serius.

Saat ini sedang dicoba dikembangkan vaksin terhadap keempat serotipe

sekaligus. sampai sekarang satu-satunya usaha pencegahan atau

pengendalian dengue dan dhf adalah dengan memerangi nyamuk yang

mengakibatkan penularan. a. aegypti berkembang biak terutama di tempat-

tempat buatan manusia, seperti wadah plastik, ban mobil bekas dan tempat-

tempat lain yang menampung air hujan. nyamuk ini menggigit pada siang

hari, beristirahat di dalam rumah dan meletakkan telurnya pada tempat-

tempat air bersih tergenang. 

Pencegahan dilakukan dengan langkah 3m : 

1. menguras bak air 

2. menutup tempat-tempat yang mungkin menjadi tempat berkembang biak

nyamuk 

3. mengubur barang-barang bekas yang bisa menampung air.

Di tempat penampungan air seperti bak mandi diberikan insektisida yang

membunuh larva nyamuk seperti abate. Hal ini bisa mencegah

perkembangbiakan nyamuk selama beberapa minggu, tapi pemberiannya

harus diulang setiap beberapa waktu tertentu. di tempat yang sudah

terjangkit dhf dilakukan penyemprotan insektisida secara fogging, tapi

efeknya hanya bersifat sesaat dan sangat tergantung pada jenis insektisida

yang dipakai. Di Samping itu partikel obat ini tidak dapat masuk ke dalam

rumah tempat ditemukannya nyamuk dewasa. Untuk perlindungan yang

lebih intensif, orang-orang yang tidur di siang hari sebaiknya menggunakan

kelambu, memasang kasa nyamuk di pintu dan jendela, menggunakan

semprotan nyamuk di dalam rumah dan obat-obat nyamuk yang dioleskan.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering dijumpai pada DBD dan DSS adalah gangguan keseimbangan elektrolit

(hiponatremia, hipokalsemia) dan overhidrasi yang dapat menimbulkan edema paru akut

dan/atau gagal jantung kongestif yang berakhir dengan gagal napas dan kematian.

PROGNOSIS

Prognosa penderita tergantung dari beberapa factor :

1. Sangat erat kaitannya dengan lama dan beratnya renjatan, waktu, metode, adekuat tidaknya

penanganan.

2. Ada tidaknya rekuren syok yang terutama terjadi dalam 6 jam pertama pemberian infuse

dimulai.

3. Panas selama renjatan

4. Tanda-tanda serebral.

HIPOTESIS

Anto, anak laki-laki berusia 5 tahun diduga menderita demam berdarah dengue.

LEARNING ISSUE

DENGUE SHOCK SYNDROME

Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit yang

disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes

albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di

tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut.

Penyakit DBD sering salah didiagnosis dengan penyakit lain seperti flu atau tipus. Hal ini

disebabkan karena infeksi virus dengue yang menyebabkan DBD bisa bersifat asimtomatik atau

tidak jelas gejalanya. Data di bagian anak RSCM menunjukkan pasien DBD sering menunjukkan

gejala batuk, pilek, muntah, mual, maupun diare. Masalah bisa bertambah karena virus tersebut

dapat masuk bersamaan dengan infeksi penyakit lain seperti flu atau tipus. Oleh karena itu

diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit infeksi virus dengue, patofisiologi,

dan ketajaman pengamatan klinis. Dengan pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap, diagnosis

DBD serta pemeriksaan penunjang (laboratorium) dapat membantu terutama bila gejala klinis

kurang memadai.

Infeksi sekunder dengan serotipe virus Dengue yang berbeda dari sebelumnya merupakan

faktor resiko terjadinya manifestasi Deman Berdarah Dengue yang berat atau Dengue Shock

Syndrome (DSS). Namun sampai saat ini mekanisme respons imun pada infeksi oleh virus

dengue masih belum jelas, banyak faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit Demam

Berdarah Dengue antara lain faktor host, lingkugan (environment) dan faktor virusnya sendiri.

Faktor host yaitu kerentanan (susceptibility) dan respon imun. Faktor lingkungan (environment)

yaitu kondisi geografi (ketinggian dari permukaan laut, curah hujan, angin, kelembaban, musim);

Kondisi demografi (kepadatan, mobilitas, perilaku, adat istiadat, sosial ekonomi penduduk).

Jenis nyamuk sebagai vektor penular penyakit juga ikut berpengaruh.

Penyakit DBD pertama kali di Indonesia ditemukan di Surabaya pada tahun 1968, akan tetapi

konfirmasi virologis baru didapat pada tahun 1972. Sejak 

itu penyakit tersebut menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980 seluruh propinsi

di Indonesia kecuali Timor-Timur telah terjangkit penyakit. Sejak pertama kali ditemukan,

jumlah kasus menunjukkan kecenderungan meningkat baik dalam jumlah maupun luas wilayah

yang terjangkit dan secara sporadis selalu terjadi KLB setiap tahun.

KLB DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000

penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-

tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun 2001); 19,24

(tahun 2002); dan 23,87 (tahun 2003).

Meningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya wilayah yang terjangkit, 

disebabkan karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya pemukiman baru,

kurangnya perilaku masyarakat terhadap pembersihan sarang nyamuk, terdapatnya vektor

nyamuk hampir di seluruh pelosok tanah air serta adanya empat sel tipe virus yang bersirkulasi

sepanjang tahun.

Departemen kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi kasus ini.

Pada awalnya strategi yang digunakan adalah memberantas nyamuk dewasa melalui pengasapan,

kemudian strategi diperluas dengan menggunakan larvasida yang ditaburkan ke tempat

penampungan air yang sulit dibersihkan. Akan tetapi kedua metode tersebut sampai sekarang

belum memperlihatkan hasil yang memuaskan.

DEFENISI

Dengue shock syndrome (DSS) adalah sindrom syok yang terjadi pada penderita Dengue

Hemorhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue. Dengue Shock Syndrome bukan saja

merupakan suatu permasalahan kesehatan masyarakat yang menyebar dengan luas dan tiba-tiba,

tetapi juga merupakan suatu permasalahan klinis, karena 30-50% penderita demam berdarah

dengue akan mengalami renjatan dan berakhir dengan kematian terutama bila tidak ditangani

sevara dini dan adekuat.

ETIOLOGI

Demam dengue dan DHF disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus yang berbeda

antigen.Virus ini adalah kelompok Flavivirus dan serotipenya adalah DEN-1, DEN-2, DEN-3,

DEN-4. Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup

tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang hidup

di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Dengue

adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini adalah

nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Faktor resiko penting pada DHF adalah serotipe

virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis.

INSIDEN

Suat penelitian di Jakarta oleh Sumarmo (1973-1978) mendapatkan bahwa penderita DSS

terutama pada golongan umur 1-4 tahun (46,5%), sedang wong (1973) dari singapura

melaporkan pada umur 5-10 tahun dan di Manadoterutama dijumpai pada umur 6-8 tahun

kemudian pada tahun 1983 didapatkan terbanyak pada umur 4-6 tahun.

Tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin tetapi kematian lebih banyak ditemukan pada anak

perempuan daripada anak laki-laki. Jumlah penderita DBD/DHF yang mengalami renjatan

berkisar antara 26-65%, dimana Sumarmo dkk. (1985) mendapatkan 63%, Kho dkk. (1979)

melaporkan 50%, Rampengan (1986) melaporkan 59,4% sedangkan WHO (1973) melaporkan

65,45% dari seluruh penderita demam berdarah dengue yang dirawat.

PATOFISIOLOGI 

Patofisiologi yang terutama pada Dengue Shock Syndrom ialah tejadinya peninggian

permeabilitas dinding pembuluh darah yang mendadak dengan akibat terjadinya perembesan

plasma dan elekrolit melalui endotel dinding pembuluh darah dan masuk kedalam ruang

interstitial, sehingga menyebabkan hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia dan efusi cairan

ke rongga serosa.

Pada penderita dengan renjatan berat maka volume plasma dapat berkurang sampai kurang lebih

30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Renjatan hipovolemi ini bila tidak segera diatasi maka

dapat mengakibatkan anoksia jaringan, asidosis metabolik, sehingga terjadi pergeseran ion

kalium intraseluler ke ekstraseluler. Mekanisme ini diikuti pula dengan penurunan kontraksi otot

jantung dan venous pooling, sehingga lebi lanjut akan memperberat renjatan.

Sebab lain kematian penderita DSS ialah perdarahan hebat saluran pencernaan yang biasanya

timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak diatasi adekuat.

Terjadinya perdarahan ini disebabkan oleh :

a. Trombositopenia hebat, dimana trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai

nilai terendah pada masa renjatan.

b. Gangguan fungsi trombosit

c. Kelainan system koagulasi, masa tromboplastin partial, masa protrombin memanjang

sedangkan sebagian besar penderita didapatkan masa thrombin norma. Beberapa factor

pembekuan menurun, termasuk factor II, V, VII, IX, X dan fibrinogen.

d. Pembekuan intravaskuler yang meluas (Disseminated Intravascular Coagulation DIC).

MANIFESTASI KLINIS 

Dengue Shock Syndrome (DSS) menurut klasifikasi WHO (1975) merupakan demam berdarah

dengue derajat III dan IV atau demam berdarah dengue dengan tanda-tanda kegagalan sirkulasi

sampai tingkat renjatan.

Renjatan :

Terjadinya renjatan pada DBD biasanya terjadinya pada saat atau setelah demam menurun yaitu

siantara hari ke-3 dan ke-7, bahkan renjatan dapat terjadi pada hari ke-10.

Manifestasi klinik renjatan pada anak terdiri atas :

1. Kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan dan hidung.

2. Anak semula rewel, cengeng dan gelisah lambat-laun ksadaran menurun menjadi

apati, spoor dan koma.

3. Peubahan nadi baik frekuensi maupun amplitudonya.

4. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang.

5. Tekanan sistolik menurun menjadi 80 mmHg atau kurang.

6. Oligouri sampai anuria. (infeksi tropic)

Berdasarkan gangguan sirkulasi di atas, maka sebaian ahli membagi renjatan atas:

a. Renjatan berat (profound shock) ialah renjatan yang ditandai oleh tekanan darah yang tidak

dapat diukur dan nadi ta dapat diraba.

b. Renjatan sedang ialah tekanan nadi menurun 20 mmHg atau lebih dan atau tekanan darah

sistolik kuranh atau sama dengan 80 mmHg.

Panas :

Merupakan salah satu manifestasi klinik yang selalu ditemukan, kebanyakan peneliti melaporkan

100% penderita DSS didahului oleh panas. Sumarno (1983) dalam penelitiannya mendapatkan

bahwa suhu penderita DSS terendah ialah 36,2 derajat celcius dan tertinggi 40,8 derajat celcius

dan ternyata DSS banyak dijumpai pada suhu sekitar 37 derajat celcius.

Panas mempunyai nilai prognostic pada penderita DSS ; bila renjatan terjadi pada suhu tubuh

lebih dari 39 derajat celcius, maka tingkat prognose jelek.

Hepatomegali :

Dilaporkan dari berbagai tempat dengan angka bervarisi. Di Indonesia (Jakarta) dilaporkan 89%,

semarang 65,9% dan Cuba 62 %. Terdapat korelasi antara persentase hepatomegali dengan

derajat berat penyakit tetapi pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit, dengan kata

lain, pembesaran hati pada penderita DBD derajat IV tidak selalu lebih besardari penderita DBD

derajat II.

DIAGNOSIS 

Hingga kini diagnosis DBD/DSS masih berdasarkan atas patokan yang telah dirumuskan oleh

WHO pada tahun 1975 yang terdiri dari 4 kriteria klinik dan 2 kriteria laboratorik dengan syarat

bila criteria laboratorik terpenuhi ditambah minimal 2 kriteria klinik (satu diantaranya ialah

panas) seperti yang telah diuraikan diatas. Derajat I dan II disebut DHF/DBD tanpa renjatan

sedang derajat III dan IV disebut DHF/DBD dengan renjatan atau DSS.

Wong dkk. (1973) juga mengemkakan beberapa tanda dan gejala yang perlu diperhatikan dalam

diagnosis klinim penderita dengue shock syndrome, yaitu :

1. Clouding of sensorium

2. Tanda-tanda hipovolemia, seperti akral dingin, tekanan darah menurun.

3. Nyeri perut

4. Tanda-tanda perdarahan diluar kulit, dalam hal ini seperti epistaksis, hematemesis, melena,

hematuri, dan hemoptisis.

5. Trombositopenia berat

6. Adanya pleural efosion pada toraks foto

7. Tanda-tanda miokarditis pada EKG.

PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya bersifat suportif,yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat

peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DB dapat berobat

jalan,sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan

komplikasi diperlukan perawatan intensif. Fase kritis pada umunya terjadi pada hari ke-3.

Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul akibat demam tinggi,anoreksia dan muntah.

Pasien perlu diberi minum banyak,50ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama berupa air teh dengan

gula,sirup,susu,sari buah atau oralit. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi,berikan cairan

rumatan 80-100ml/kgBB dalam 24 jam berikutnya. Hipererksi dapat diatasi dengan

antipiretik,dan bila perlu surface cooling dengan kompres es dan alkohol 70%.Parasetanol

direkomendasikan untuk mengatasi demam dengan dosis 10-15mg/kgBB/kali.

Penanganan Syok

Dalam keadaan renjatan berat diberikan cairan ringer laktat secara cepat selama 30 menit,apabila

tidak teratasi dapat diganti dengan koloid 10-20ml/kgBB/jam,dengan jumlah maksimal 30

ml/kgBB,akan tetapi bila masih belum berhasil diduga telah terjadi perdarahan,maka dianjurkan

pemberian tranfusi darah segar.Apabila kadar Ht tetap >40 vol%,berikan darah sebanyak

10ml/kgBB/jam,tapi bila perdarahan masif berikan 20ml/kgBB. Bila renjatan tidak berat,maka

berikan cairan dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam.

Bila renjatan sudah diatasi,nadi sudah teraba,amplitudo nadi cukup besar,tekanan sistolik

80mmHg atau lebih,maka kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10ml/kgBB/jam.Kecepatan

pemberian cairan selanjutnya disesuaikan dengan gejala klinik dan nilai hematokrit yang

diperiksa periodik.Evaluasi klinis,nadi,tekanan darah,pernafasan,suhu dan pengeluaran urin

dilakukan lebih sering. 

Penyulit-penyulit

1. Perdarahan massif

2. Kegagalan pernapasan akibat udema parau atau kolaps paru

3. Ensefalopati dengue

4. Kegagalan jantung.

Kriteria Memulangkan Pasien :

1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

2. Nafsu makan membaik

3. Tampak perbaikan secara klinis

4. Hematokrit stabil

5. Tiga hari setelah syok teratasi

6. Jumlah trombosit >50.000/ml

7. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis).

PENCEGAHAN 

Pengembangan vaksin untuk dengue sangat sulit karena keempat jenis serotipe virus bisa

mengakibatkan penyakit. Perlindungan terhadap satu atau dua jenis serotipe ternyata

meningkatkan resiko terjadinya penyakit yang serius.

Saat ini sedang dicoba dikembangkan vaksin terhadap keempat serotipe sekaligus. sampai

sekarang satu-satunya usaha pencegahan atau pengendalian dengue dan dhf adalah dengan

memerangi nyamuk yang mengakibatkan penularan. a. aegypti berkembang biak terutama di

tempat-tempat buatan manusia, seperti wadah plastik, ban mobil bekas dan tempat-tempat lain

yang menampung air hujan. nyamuk ini menggigit pada siang hari, beristirahat di dalam rumah

dan meletakkan telurnya pada tempat-tempat air bersih tergenang. 

Pencegahan dilakukan dengan langkah 3m : 

1. menguras bak air 

2. menutup tempat-tempat yang mungkin menjadi tempat berkembang biak nyamuk 

3. mengubur barang-barang bekas yang bisa menampung air.

Di tempat penampungan air seperti bak mandi diberikan insektisida yang membunuh larva

nyamuk seperti abate. Hal ini bisa mencegah perkembangbiakan nyamuk selama beberapa

minggu, tapi pemberiannya harus diulang setiap beberapa waktu tertentu. di tempat yang sudah

terjangkit dhf dilakukan penyemprotan insektisida secara fogging, tapi efeknya hanya bersifat

sesaat dan sangat tergantung pada jenis insektisida yang dipakai. Di Samping itu partikel obat ini

tidak dapat masuk ke dalam rumah tempat ditemukannya nyamuk dewasa. Untuk perlindungan

yang lebih intensif, orang-orang yang tidur di siang hari sebaiknya menggunakan kelambu,

memasang kasa nyamuk di pintu dan jendela, menggunakan semprotan nyamuk di dalam rumah

dan obat-obat nyamuk yang dioleskan.

PROGNOSA

Prognosa penderita tergantung dari beberapa factor :

1. Sangat erat kaitannya dengan lama dan beratnya renjatan, waktu, metode, adekuat tidaknya

penanganan.

2. Ada tidaknya rekuren syok yang terutama terjadi dalam 6 jam pertama pemberian infuse

dimulai.

3. Panas selama renjatan

4. Tanda-tanda serebral.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wahono TD., dkk., Demam Berdarah Dengue. Available at ;

http://www.dkk-bpp.com

2. Rampengan T.H., Laurentz I.R., Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997. p.136-157

3. Demam Berdarah Dengue. Available at ; www.medicastore.com

4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Universia Indonesia. Jakarta. 1985. p.607-21. 

5. Behrman RE., et.al. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition.Saunders,

Philadelphia.2004

6. Diktat Penyakit Infeksi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin Makassar. 2003. p. 39-57