ANESTESIA REGIONAL

Anestesia regional adalah anestesia dengan menyuntikkan obat anestesik disekitar

saraf utama sehingga area yang disarafi dapat teranestesi. Anestesi ini dibagi menjadi dua

yaitu anestesia sentral (anestesia neuroaksial) dan anestesia perifer. Anestesia sentral

(anestesia neuroaksial) yaitu meliputi anestesi spinal, epidural, dan kaudal. Sedangkan

anestesia perifer misalnya blok pleksus brachialis, anestesi regional intravena, dan lain-lain.

ANESTESIA SENTRAL (ANESTESIA NEUROAKSIAL)

A NATOMI

Columna vertebralis terdiri dari 7 tulang cervical, 12 tulang thoracal, 5 tulang lumbal,

5 tulang sacral, dan 4 tulang coxcygeus yang menyatu. Columna vertebralis berfungsi untuk

melindungi medulla spinalis, menyangga berat tubuh, serta sebagai poros untuk kepala

berputar.

Columna vertebralis normalnya berbentuk double-C. lengkung thoracal dan lengkung

sakrokoksigeal mencekung ke anterior, sedangkan lengkung cervical dan lengkung lumbal

mencembung ke anterior.

Vertebrae yang khas terdiri dari corpus vertebrae dan arcus vertebrae. Corpus

vertebrae adalah bagian ventral yang memberi kekuatan pada columna vertebralis dan

menanggung berat tubuh. Sedangkan arcus vertebrae adalah bagian dorsal vertebrae yang

terdiri dari pediculus arcus vertebrae dan lamina arcus vertebrae. Pediculus arcus vertebrae

adalah taju pendek yang kokoh dan menghubungkan lengkung pada corpus vertebrae.

Pediculus arcus vertebrae menjorok ke arah dorsal untuk bertemu dengan dua lempeng tulang

1

yang lebar dan gepeng, yakni lamina arcus vertebrae. Antar tulang vertebrae dihubungkan

oleh jaringan fibrokartilagenosa yang disebut discus intervertebralis. Terdapat pula suatu

foramina di antara dua tulang vertebrae yang berdampingan dan disebut foramen

intervertebralis. Foramina ini tempat keluarnya akar saraf yang berasal dari kolumna spinalis.

Terdapat processus yang menonjol dari arcus vertebrae. Processus spinosus menonjol

dari tempat persatuan kedua lamina (di garis tengah) dan bertumpang di sebelah dorsal pada

processus spinosus vertebra di bawahnya. Lalu, dua processus transversus menonjol ke arah

dorsolateral dari tempat persatuan pediculus arcus vertebrae dan lamina arcus vertebrae.

Processus articularis superior dan inferior juga berpangkal pada tempat persatuan pediculus

arcus vertebrae dan lamina arcus vertebrae.

Ujung processus spinosus vertebra lumbal dapat diraba dan seringkali terlihat sewaktu

columna vertebralis difleksikan. Garis horizontal yang menghubungkan titik-titik tertinggi

pada kedua crista iliaca melalui ujung processus spinosus vertebra lumbalis IV dan discus

intervertebralis L4/ L5 merupakan patokan penting untuk pungsi lumbal.

Permukaan vertebra berdekatan yang bersendi memperoleh hubungan melalui sebuah

discus dan ligamentum. Setiap discus intervertebralis terdiri dari sebuah anulus fibrosus yang

teratur konsentris dan mengelilingi nucleus pulposus. Sedangkan ligamentum yang

memperkuat persendian yaitu ligamentum longitudinal anterior, ligamentum longitudinal

posterior, ligamentum flavum, ligamentum interspinosus (lemah) dan supraspinosus (kuat),

dan ligamentum intertransversus.

2

Kanalis spinalis memanjang dari foramen magnum pada cranium sampai ke ligament

sarokoksigeal yang merupakan akhir dari kolumna vertebralis. Ada tiga ruangan penting bagi

dokter anestesiologi, yaitu ruangan intratekal/ subarachnoid, ruang subdural, dan ruangan

epidural. Ruangan epidural mengandung vena epidural, jaringan lemak, dan serat saraf

vertebrae. Ruangan subarachnoid berisi medulla spinalis dan cairan serebrospinalis. Ruangan

potensial diantara arachnoid dan duramater disebut ruangan subdural.

Medulla spinalis terletak di canalis spinalis columna vertebralis dan dibungkus oleh

tiga meninges yaitu duramater, arachnoidea mater, dan piamater. Medulla spinalis dikelilingi

oleh cairan serebrospinalis di dalam ruang subarachnoid. Pada dewasa berakhir setinggi L1,

pada anak setinggi L3, tetapi akan bertambah naik ke kranial seiring dengan pertambahan

usia. Oleh karena itu, lumbal pungsi dianjurkan untuk dilakukan di kaudal L1 pada dewasa

dan kaudal L3 pada anak untuk menghindari trauma medulla spinalis akibat jarum spinal.

Sakus duralis, ruang subarachnoid, dan ruang subdural biasanya memanjang sampai S2 pada

dewasa dan sering S3 pada anak. Walaupun begitu, anestesia kaudal pada anak tetap berisiko

masuknya obat ke ruang subarachnoid dibanding dengan dewasa.

Terdapat 31 pasang saraf spinal yang meninggalkan medulla spinalis melalui foramen

intervertebralis di columna vertebralis. Saraf spinal tersebut adalah 8 cervicalis, 12 thoracalis,

5 lumbalis, 5 sacralis, dan 1 cocxygeus. Masing-masing saraf spinal berhubungan dengan

medulla spinalis melalui dua buah radix yaitu radix anterior (serabut motorik) dan radix

posterior (serabut sensorik). Radix nervus spinalis berjalan dari medulla spinalis ke foramen

intervertebralis yang sesuai, kemudian bergabung membentuk nervus spinalis. Di sini serabut

motorik bergabung dengan serabut sensorik. Medulla spinalis diperdarahi oleh A. Spinalis

anterior dan A. Spinalis posterior.

Cairan serebrospinalis merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari pleksus

choroideus dalam ventrikel III, IV, dan lateralis. Cairan ini jernih tak berwarna yang sedikit

alkalis, mengisi ruang subarachnoid (antara arachnoidea mater dan pia mater) dengan jumlah

total 120-150 ml, sedangkan di daerah vertebra sekitar 25-45 ml. Untuk mencapai cairan

serebrospinalis, maka jarum yang disuntik akan menembus kulit, subkutis, ligamen

supraspinosus, ligamen interspinosus, ligamen flavum, ruang epidural, duramater, dan ruang

subarachnoid.

3

ANESTESIA SPINAL

Definisi :

Penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.

Indikasi :

1. Bedah ekstremitas bawah

2. Bedah panggul

3. Tindakan sekitar rectum-perineum

4. Bedah obstetri-ginekologi

5. Bedah urologi

6. Bedah abdomen bawah

7. Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan anestesi

umum ringan

Persiapan :

Hal ini bertujuan sebagai antisipasi perubahan mendadak, tekanan darah, laju nadi, atau

masalah oksigenasi.

1. Informed consent dari pasien

2. Pemeriksaan fisik

Memeriksan dengan teliti daerah sekitar tempat tusukan, apakah akan menimbulkan

kesulitan seperti adanya kelainan anatomis tulang punggung atau pasien yang sangat

gemuk sehingga tak teraba tonjolan processus spinosus.

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Dilakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, PT (prothrombine time) dan PTT

(partial thromboplastine time).

4. Peralatan yang dibutuhkan

- Peralatan monitor

Terdiri dari komponen tekanan darah, nadi, oksimetri denyut (pulse oxymeter) dan

EKG. Serta sebaiknya menyiapkan monitoring suhu badan.

- Mesin anestesi, sungkup muka, sumber O2, dan suction

- Peralatan resusitasi/ anestesi umum : Obat-obatan sedasi, induksi, emergensi, dan

pelumpuh otot; alat-alat manajemen jalan nafas seperti pipa endotrakea, laringoskop,

dan pipa orofaringeal.

4

- Jarum spinal

Terdapat dua jenis yaitu jarum spinal dengan ujung tajam (Quincke-Babcock) atau

jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point, Whitacre). Selain itu, ada juga jarum

spinal Sprotte dan Greene.

Posisi pasien :

Ada tiga posisi utama yang biasa digunakan pada teknik penyuntikan obat anestetik local

pada anesthesia spinal yaitu lateral decubitus, duduk, dan telungkup.

Posisi lateral decubitus

Merupakan posisi tersering dilakukan oleh ahli anestesi. Pasien tidur miring di atas

meja operasi dengan membelakangi ahli anestesiologi. Pinggul dan lutut difleksikan

secara maksimal, dan dada serta leher difleksikan mendekat ke arah lutut. Posisi ini

digunakan untuk kasus-kasus cedera atau fraktur pada pinggul dan kaki dimana pasien

tidak dapat bangun untuk duduk.

Posisi duduk

Anatomi tulang belakang kadang-kadang lebih mudah dipalpasi bila dilakukan

dengan posisi ini dibandingkan dengan posisi lateral decubitus. Posisi ini baik

dilakukan pada pasien obesitas dan sering diindikasikan untuk operasi lumbar bawah

atau sacral. Pasien dengan bantuan seorang asisten dan memeluk bantal, diposisikan

5

duduk dengan punggung belakang difleksikan maksimal dan kedua kaki menggantung

di atas lantai atau di atas bangku.

Posisi telungkup (prone position)

Posisi ini dapat dilakukan untuk prosedur pembedahan pada bagian anorektal. Pasien

diposisikan dalam posisi “jack-knife”, dan selanjutnya lumbal pungsi dilakukan.

Teknik ini menggunakan larutan anestetik lokal yang hipobarik, dan keuntungannya

pasien tidak perlu mengubah posisi setelah tindakan lumbal pungsi, sehingga

menghasilkan anestesia di daerah sacral.

Teknik/ cara melakukan anestesia spinal :

1. Posisikan pasien

2. Identifikasi tempat penyuntikan/ celah antar ruas tulang vertebrae yakni dengan

berpatokan bahwa garis khayalan setinggi crista iliaca dianggap setinggi L4 atau L4-

L5. Kemudian lakukan asepsis dan antisepsis di lokasi penyuntikan dengan betadine

dan alkohol. Ada beberapa pendekatan dalam melakukan lumbal pungsi, yaitu :

Pendekatan garis tengah (midline approach)

Pendekatan ini yang paling populer dan paling sering digunakan. Setelah celah

diidentifikasi maka jarum penuntun atau jarum berisi anestetik lokal untuk infiltrasi

disuntikkan pada garis tengah sampai kedalaman jarum kira-kira sampai di

ligamentum interspinosum. Kemudian jarum spinal disuntikkan baik melalui

penuntun atau langsung menembus kulit. Ketika ujung jarum menembus ligamentum

flavum, umumnya akan terjadi kehilangan tahanan (loss of resistance). Setelah

resistensi menghilang, jarum didorong terus sampai menembus lapisan dura dan

membran subarachnoid dan berhenti setelah ditandai dengan keluarnya cairan liquor.

Lalu pasang semprit berisi obat dan obat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/ detik)

diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Apabila

kita yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar namun LCS tidak keluar, maka

putar arah jarum 90˚ biasanya LCS akan keluar. Jarak antara kulit ke ligamen flavum

pada dewasa ±6cm.

Pendekatan paramedian

Teknik ini dipilih bila mengalami kesulitan menggunakan pendekatan garis tengah.

Pada pendekatan ini secara anatomi celah yang akan dilalui oleh jarum spinal lebih

lebar dibandingkan dengan midline. Posisi atau lokasi penyuntikan adalah 2 cm ke

lateral dan 2 cm ke arah kaudal. Pada titik ini dilakukan penyuntikan dengan besar

sudut 10˚-25˚ dari midline. Pada pendekatan ini, jarum tidak melewati ligamentum

6

interspinosum. Oleh karena itu identifikasi ligamentum flavum dan masuknya ujung

jarum ke ruang epidural dengan sensasi hilang tahanan sering sulit dibedakan.

Pendekatan Taylor (The Taylor’s Approach)

Pendekatan ini merupakan variasi dari pendekatan paramedian, dimana kita

memanfaatkan celah antar ruangan L5-S1 sebagai jalur untuk memasukkan obat.

Pendekatan ini dapat dilakukan dalam posisi lateral, duduk, maupun telengkup.

Awalnya dengan identifikasi aspek inferior Spina Ischiadika Posterior Superior

(SIPS) secara palpasi. 1cm ke medial dan 1 cm ke inferior dari SIPS dan dengan

membentuk sudut 45˚ terhadap midline dan cephalad, jarum spinal disuntikkan. Pada

saat menyentuh lamina, jarum didorong ke arah mediosuperior untuk memasuki

interspace L5-S1.

Anestetik lokal untuk yang digunakan :

Berat jenis cairan serebrospinalis pada suhu 37˚C ialah 1,0006 ± 0,0003. Anestetik lokal

dengan berat jenis sama dengan cairan serebrospinalis disebut isobarik, sedangkan berat jenis

lebih besar disebut hiperbarik, dan berat jenis lebih kecil disebut hipobarik.

Anestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur

anestetik lokal dan larutan dekstrosa 7,5 atau 10%. Untuk jenis hipobarik biasanya dibuat

dengan menambahkan H2O destilasi steril.

Menguji keberhasilan blokade :

Lima menit setelah dilakukan anestesia spinal, sebaiknya dilakukan pengujian. Pada saat ini

blok sensorik dan motorik sudah tercapai. Tes blokade motorik dapat dengan cara menyuruh

pasien mengangkat kakinya dalam keadaan lurus. Ketidakmampuan mengangkat kaki dalam

keadaan lurus merupakan tanda keberhasilan blokade motorik pada dermatom lumbalis.

Sensorik lapangan operasi sebaiknya diuji dengan jarum tumpul.

Jika setelah lima menit tidak ada tanda-tanda yang secara objektif menunjukkan keberhasilan

blokade, maka harus mengulangi melakukan anestesia spinal atau teknik anestesia diganti

menjadi anestesia umum.

Efek samping dan komplikasi :

1. Neurotoksisitas

2. Hipotensi

3. Bradikardia

4. Total spinal atau blok spinal tinggi

5. Transient neurological symptoms (TNS)

6. Postdural puncture headache (PDPH)

7

7. Retensi urin

8. Nyeri punggung

9. Pruritus

10. Mual muntah pascabedah (post operative nausea and vomiting/ PONV)

11. Menggigil pasca-anestesia spinal

Level ketinggian blokade anestesia spinal pada prosedur pembedahan umum

Level Prosedur pembedahan

T4-5 (nipple) Abdomen bagian atas

T6-8 (xiphoid) Pembedahan intestinal (termasuk apendektomi), pelvis-

ginekologik, ureter da pembedahan pelvis renalis

T10 (umbilicus) TUR, obstetric-vaginal, operasi panggul

L1 (inguinal ligament) TUR (jika tidak ada distensi buli), pembedahan pada

paha, amputasi kaki bagian bawah, dsb

L2-3 (lutut ke bawah) Pembedahan pada kaki

S2-5 (perineal) Pembedahan perianal, hemoroidektomi dan dilatasi anal,

dsb

ANESTESIA EPIDURAL

Definisi :

Merupakan blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural, yang berada diantara

ligamen flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan di bagian posterior

kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada saraf spinal yang terletak di

bagian lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan

kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Indikasi :

1. Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah

2. Tatalaksana nyeri saat persalinan

3. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak mengalami banyak

pendarahan

4. Tambahan pada anestesi umum ringan karena penyakit tertentu

8

Teknik anestesia epidural :

1. Posisikan pasien seperti pada anestesia spinal

2. Tusukkan jarum epidural biasanya pada ketinggian L3-L4, karena jarak antara

ligamen flavum-duramater pada ketinggian tersebut adalah yang terlebar.

3. Jarum epidural yang digunakan ada dua macam yaitu jarum ujung tajam

(Crawford) untuk dosis tunggal dan jarum ujung khusus (Tuohy) untuk pemandu

memasukkan kateter ke ruang epidural dimana jarum ini biasanya ditandai setiap cm.

4. Mengenali ruang epidural

Teknik yang paling populer digunakan adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik

tetes tergantung.

- Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi

oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3 ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat

suntikan, jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl

disuntikkan perlahan-lahan secara terputus-putus (intermiten) sambil mendorong

jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang

disusul oleh hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang

epidural, dilakukan uji dosis (test dose).

-Teknik tetes tergantung (hanging drop)

Teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada

tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan-lahan

9

secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh

tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada dalam

ruang epidural, dilakukan uji dosis.

5. Uji dosis (test dose)

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum

diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu) melalui

kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000.

Hal yang mungkin terjadi adalah :

-Tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau kateter

benar

-Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid karena

terlalu dalam

-Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena

epidural

6. Cara penyuntikan

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik lokal secara

bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan

terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga

menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi

pembuluh darah epidural.

Dosis maksimal dewasa muda sehat yaitu 1,6 ml/ segmen yang bergantung pada

konsentrasi obat. Pada usia lanjut dan neonatus dosis dikurangi sampai 50%, dan pada

wanita hamil dikurangi sampai 30%.

7.Uji keberhasilan epidural

Tanda keberhasilan anestesi epidural :

-Blok simpatis diketahui dari perubahan suhu

-Blok sensorik dari uji tusuk jarum

-Blok motorik dari skala Bromage

Tabel Skala Bromage

Melipat Lutut Melipat Jari

Blok tak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hampir lengkap - +

10

Blok lengkap - -

ANESTESIA KAUDAL

Definisi :

Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis adalah

kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus

sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokogsigeal tanpa tulang yang analog

dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan

ligamentum flavum.

Indikasi :

Merupakan anestesi regional yang sering dilakukan pada pasien anak. Pada dewasa, sering

dilakukan untuk pembedahan pada daerah sekitar perineum dan anorektal.

Teknik anestesi kaudal :

1. Posisi pasien telungkup atau lateral decubitus dengan salah satu atau kedua pinggul

difleksikan.

2. Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena (venocath,

abbocath) ukuran 20-22 pada pasien dewasa.

3. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri yang

sangat mudah teraba pada penderita kurus dan spina iliaka superior posterior. Dengan

menghubungkan ketiga tonjolan tersebut maka akan diperoleh hiatus sakralis.

4. Setelah dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis,

tusukkan jarum yang mula-mula 90˚ terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis

sakralis, aspirasi darah dan LCS negatif, arah jarum diubah menjadi 45˚-60˚ dan

jarum didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikkan NaCl sebanyak 5ml secara agak

cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah cairan

masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

11

- KONTRAINDIKASI ANESTESIA REGIONAL

Absolut :

1. Penolakan pasien

2. Hipovolemia dan syok/ renjatan sepsis meningkatkan risiko hipotensi

3. Koagulopati atau trombositopenia meningkatkan risiko hematoma epidural

4. Peningkatan tekanan intra kranial meningkatkan risiko herniasi otak

Relatif :

1. Sepsis meningkatkan risiko meningitis

2. Infeksi di daerah pungsi dengan risiko membawa mikroorganisme patogen ke dlaam

CSS yang dapat mengakibatkn meningitis

3. Riwayat gangguan neurologi sebelumnya

4. Riwayat pembedaan spinal dengan instrumentasi

5. Kelainan anatomi tulang belakang (skoliosis)

6. Kondisi jantung yang tergantung pada preload (stenosis aorta, kardiomiopati

hipertrofi obstruktif)

- EFEK FISIOLOGI ANESTESIA REGIONAL

Penghentian transmisi otonom eferen pada serat saraf spinal menghasilkan blokade simpatis

dan beberapa serat saraf parasimpatis. Anestesia regional tidak dapat memblok saraf vagus

(parasimpatis), tetapi hanya memblok simpatis. Penurunan aktivitas simpatis akan

menyebabkan dominannya aktivitas parasimpatis.

Kardiovaskular : biasanya terjadi penurunan tekanan darah akibat penurunan

frekuensi laju jantung dan kontraktilitas miokard. Tonus vasomotor primer diatur oleh

serat saraf simpatis yang keluar dari T5-L1 untuk mempersarafi otot polos arteri dan

vena. Blokade berkas saraf ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah vena,

penurunan pengisian darah, dan penurunan venous return ke jantung. Di perifer juga

akan terjadi penurunan resistensi sistemik vaskular akibat vasodilatasi arterial.

Respirasi : blok neuroaksial memengaruhi fungsi respirasi secara minimal. Penurunan

kapasitas vital hanya akan terjadi sedikit akibat lumpuhnya otot-otot abdomen,

kekuatan ekspirasi berkurang. Pasien dengan penyakit paru kronis berat akan

bernapas dengan otot bantu pernapasan.

12

Gastrointestinal : sistem saraf simpatis yang keluar dari level T5-L1 mengakibatkan

penurunan peristaltik, mengatur tonus sphinter, dan menyeimbangkan aktivitas vagal.

Blokade simpatis menyebabkan dominasi parasimpatis/ vagal dan menghasilkan

kontraksi usus dengan peningkatan peristaltik.

Traktus urinarius : fungsi renal dipengaruhi minimal akibat blok neuroaksial.

Anestesia regional pada level lumbal atau sacral akan memblok sistem saraf simpatis

dan parasimpatis yang mengontrol fungsi ginjal. Kehilangan kontrol otonom dari

kandung kemih akan menyebabkan retensi urin sampai pengaruh blokade hilang.

Metabolik dan endokrin : blok setinggi T11 dapat memblok jalur adrenal dan

menghambat respon hiperglikemia. Melalui pengurangan pelepasan katekolamin, blok

neuroaksial dapat menurunkan kejadian aritmia perioperatif dan memungkinkan

pengurangan kejadian iskemia.

ANESTESIA PERIFER

BLOKADE SOMATIK EKSTREMITAS ATAS

Blok pleksus brachialis

Blok saraf perifer pada lengan : blok pada nervus radialis, nervus ulnaris, nervus

medianus, dan nervus pada digitalis.

Anestesia regional intravena pada lengan

BLOKADE SOMATIK EKSTREMITAS BAWAH

Blok pleksus lumbar (psoas)

Blok nervus femoralis

Blok fascia iliaca

Blok nervus cutaneous femoralis lateralis

Blok nervus obturator

Blok nervus sciatic

Blok popliteal

Blok nervus saphenous

Ankle blok

13

ANESTETIK LOKAL

Definisi

Anestesi lokal adalah obat yang mampu menghambat konduksi atau memblokade natrium

channel pada dinding saraf secara reversibel terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf.

Sifat anestetik lokal yang ideal

Anestetik lokal sebaiknya tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara

permanen. Batas keamanan harus lebar, sebab obatnya akan diserap dari tempat suntikan.

Mula kerja harus sesingkat mungkin, sedangkan masa kerja harus cukup lama. Zat anestetik

lokal juga harus larut dalam air, stabil dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami

perubahan.

Struktur anestetik lokal

Anestetik lokal ialah gabungan dari garam yang larut dalam air dan alkaloid larut dalam

lemak. Selain itu pada bagian kepala terdiri dari cincin aromatik tak jenuh bersifat lipofilik,

bagian badan sebagai penghubung terdiri dari cincin hidrokarbon, dan bagian ekor yang

terdiri dari amino tersier bersifat hidrofilik.

Bagian lipofilik biasanya terdiri dari cincin aromatik (benzene ring) tak jenuh, misalnya

PABA (para-amino-benzoic acid). Bagian ini sangat esensial untuk aktivitas anestesi.

Sedangkan bagian hidrofilik biasanya golongan amino tersier (dietil-amin).

Anestetik lokal dibagi menjadi dua golongan, yaitu :

1. Golongan ester (-COOC-)

Obat-obat ini termetabolisme melalui hidrolisis. Contohnya kokain, prokain, tetrakain,

kloroprokain, benzokain, dan ametokain.

2. Golongan amida (-NHCO-)

Obat-obat ini termetabolisme melalui oksidasi dealkilasi di dalam hati. Contohnya

lidokain, bupivakain,mepivakain, dibukain, dan prilokain.

Kecuali kokain, maka semua anestesi lokal bersifat vasodilator atau melebarkan

pembuluh darah. Sifat ini membuat zat anestesi lokal cepat diserap, sehingga toksisitasnya

meningkat dan lama kerjanya menjadi singkat karena obat cepat masuk ke dalam sirkulasi.

Untuk memperpanjang kerja serta memperkecil toksisitas sering ditambahkan

vasokonstriktor. Namun, vasokonstriktor dikontraindikasikan pada keadaan anestesi end

14

organ, infiltrasi dan blok saraf pada persalinan spontan, usia lanjut, hipertensi, pasien dengan

penyakit kardiovaskular, diabetes melitus, dan pasien tirotoksikosis. Di Indonesia yang paling

banyak digunakan ialah lidokain dan bupivakain.

Mekanisme kerja

Membran yang mudah terangsang dari akson saraf, mirip dengan membran otot jantung.

Badan sel saraf mempertahankan potensial transmembran sekitar -90 sampai -60 mV. Selama

eksitasi, natrium channel terbuka dan arus natrium yang masuk cepat ke dalam sel dengan

cepat mendepolarisasi membran ke arah keseimbangan potensial natrium (+40mV). Sebagai

akibat dari depolarisasi ini maka natrium channel akan menutup/ inaktif dan kalium channel

terbuka. Aliran kalium keluar sel merepolarisasi membran ke arah keseimbangan potensial

kalium (-95mV), kemudian terjadi lagi repolarisasi natrium channel menjadi keadaan

istirahat. Perbedaan ion transmembran dipertahankan oleh pompa natrium.

Obat anestetik lokal bekerja langsung pada sel saraf yakni pada reseptor spesifik pada

natrium channel, sehingga mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion

natrium dan kalium, akibatnya terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya sel saraf

tidak dapat mentransmisikan impuls melalui aksonnya atau tidak terjadi konduksi.

Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut maka semakin poten. Ikatan

dengan protein (protein binding) akan mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi

(pKa) yang akan menentukan awal kerja.

Farmakokinetik

1. Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh :

- Tempat suntikan

Kecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan ramainya vaskularisasi tempat

suntikan.

- Penambahan vasokonstriktor

Adrenalin 5 ug/ ml atau 1:200.000 membuat vasokonstriksi pembuluh darah pada

tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 50%.

- Karakteristik obat anestetik lokal

Obat anestetik lokal terikat kuat pada jaringan sehingga dapat diabsorpsi secara

lambat.

2. Distribusi dipengaruhi oleh organ uptake dan beberapa faktor :

- Perfusi jaringan

15

- Koefisien partisi jaringan/ darah

Ikatan kuat dengan protein plasma akan menyebabkan obat lebih lama di darah.

Sedangkan kelarutan dalam lemak yang tinggi akan meningkatkan organ uptake.

- Massa jaringan

Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetik lokal.

3. Metabolisme dan ekskresi

- Golongan ester

Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma). Hidrolisa ester

sangat cepat dan kemudian metabolit diekskresi melalui urin.

- Golongan amida

Metabolisme terutama oleh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme

tergantung pada spesifikasi obat anestetik lokal. Metabolismenya lebih lambat

daripada hidrolisa ester. Metabolit diekskresi lewat urin dan sebagian kecil diekskresi

dalam bentuk utuh.

Farmakodinamik

1. Susunan saraf pusat : semua anestetik lokal merangsang SSP, menyebabkan

kegelisahan dan tremor yang mungkin berubah menjadi kejang klonik. Secara umum,

semakin kuat suatu anestetik makin mudah menimbulkan kejang.

2. Sambungan saraf-otot dan ganglion : anestetik lokal menyebabkan berkurangnya

respon otot atas rangsangan saraf sedangkan perangsangan listrik langsung pada otot

masih menyebabkan kontraksi.

3. Kardiovaskular : pengaruh utama anestetik lokal pada miokard adalah menyebabkan

penurunan eksitibilitas, kecepatan konduksi dan kekuatan kontraksi. Anestetik lokal

sintetik juga menyebabkan vasodilatasi arteriol.

4. Otot polos : anestetik lokal berefek spasmolitik yang tidak berhubungan dengan efek

anestetik. Efek ini mungkin disebabkan oleh depresi langsung pada otot polos, depresi

pada reseptor sensorik sehingga menyebabkan hilangnya tonus refleks setempat.

5. Alergi : dermatitis alergik, serangan asma, atau reaksi anafilaktik yang fatal dapat

timbul akibat anestetik lokal. Reaksi alergi ini terutama terjadi pada penggunaan obat

anestetik lokal golongan ester, yang pada hidrolisis dihasilkan asam

paraaminobenzoat (PABA) yang bisa menyebabkan reaksi alergi.

Cara pemberian anestetik lokal

16

1. Anestesia permukaan : melalui cara ini obat dioleskan/ disemprotkan pada mukosa

daerah tindakan. Larutan garam anestetik lokal tidak dapat menembus kulit sehat.

2. Anestesia infiltrasi : tujuannya untuk menimbulkan anestesia ujung saraf melalui

kontak langsung dengan obat. Larutan obat disuntikkan secara intradermal atau

subkutan. Cara yang paling sering digunakan adalah blokade lingkar (ring block).

3. Anestesia blok : yakni meliputi anestesia spinal, anestesia epidural, dan anestesia

kaudal.

Obat-obat anestetik lokal

1. Kokain

Hanya dijumpai dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan napas atas.

Lama kerja 2-30 menit. Contohnya fentanyl. Kokain sering menyebabkan keracunan

akut. Diperkirakan besarnya dosis fatal adalah 1,2 gram.

2. Anestetik lokal sintetik

a. Prokain

- Dosis : infiltrasi <500 mg larutan 0,5%-2%; epidural <500mg larutan 1%-2%;

spinal 50-200 mg larutan 10% dengan glukosa 5%; dosis aman maksimum 10

mg/kgBB (tanpa epinefrin), 15 mg/kgBB (dengan epinefrin)

- Efek puncak : infiltrasi/ epidural/ spinal < 30 menit

- Lama aksi : infiltrasi 0,25-0,5 jam, dengan epinefrin 0,5-1,5 jam; epidural/

spinal 0,5-1,5 jam, diperpanjang dengan epinefrin

b. Lidokain

- Dosis : topikal 0,6-3 mg/ kgBB (larutan 2%-4%); infiltrasi 0,5-5 mg/ kgBB

(larutan 0,5%-2%); bolus spinal 50-100 mg (larutan 0,5%-5% dengan atau

tanpa glukosa 7,5%); bolus epidural 200-400 mg (larutan 1%-2%)

- Awitan aksi : infiltrasi 0,5-1 menit; epidural < 30 menit

- Efek puncak : infiltrasi, epidural < 30 menit

- Lama aksi : infiltrasi 0,5-1 jam (dengan epinefrin 2-6 jam); epidural 1-3 jam

c. Bupivakain

- Dosis : infiltrasi < 150 mg (larutan 0,25%-0,5%); spinal 7-15 mg (larutan

0,75%); epidural 50-150 mg (larutan 0,25%-0,75%); kaudal 37,5-150 mg (15-

30 ml dari larutan 0,25% atau 0,5%)

- Awitan aksi : infiltrasi 2-10 menit; epidural 4-17 menit

- Efek puncak : infiltrasi dan epidural 30-45 menit; spinal 15 menit

17

- Lama aksi : infiltrasi/ epidural/ spinal 200-400 menit (diperpanjang dengan

epinefrin)

d. Mepivakain

- Dosis : infiltrasi 50-400 mg (larutan 0,5%-1,5%); epidural/ kaudal 150-400 mg

(15-20 ml larutan 1%-2%)

- Awitan aksi : infiltrasi 3-5 menit; epidural 5-15 menit

- Efek puncak : infiltrasi/ epidural 15-45 menit

- Lama aksi : infiltrasi 0,75-1,5 jam, dengan epinefrin 2-6 jam; epidural 3-5 jam

e. Tetrakain

- Dosis : spinal 5-20 mg (larutan 1%); semprot/ topikal larutan 2%

- Awitan aksi : infiltrasi 15 menit; spinal <10 menit

- Efek puncak : infiltrasi/ spinal 15 menit-1 jam

- Lama aksi : infiltrasi 2-3 jam; spinal 1,25-3 jam

f. Prilokain

- Dosis : topikal 0,6-3 mg/ kgBB (larutan 2-4%); infiltrasi 0,5-6 mg/kgBB

(larutan 0,5%-2%); epidural 200-300 mg (larutan 1%-2%)

- Awitan aksi : infiltrasi 1-2 menit; epidural 5-15 menit

- Efek puncak : infiltrasi/ epidural < 30 menit

- Lama aksi : infiltrasi 0,5-1,5 jam (dengan epinefrin 2-6 jam); epidural 1-3 jam

18

19