laporan kasus anestesi regional

17
1 KATA PENGANTAR Puji Syukur atas rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas KehendakNya pen dapat menyelesaikan laporan kasus mengenai anestesi regional pada operasi hernio Laporan kasus ini dibuat sebagai salah satu tugas dalam Kepaniteraan Ilmu Mengingat pengetahuan dan pengalaman penulis serta waktu yang tersedia untuk men laporan kasus ini sangat terbatas, penulis sadar masih banyak kekurangan baik da susunan bahasanya maupun sistematikanya. Untuk itu kritik dan saran pembaca yang membangun sangat penulis harapkan. Pada kesempatan yang baik ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kep Triseno Sp.An selaku pembimbing Kepaniteraan Ilmu Anestesi di RSAL Mintohardjor, telah memberikan masukan yang berguna dalam proses penyusunan laporan kasus ini. lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang juga turut dalam upaya penyelesaian laporan ini. Akhir kata penulis berharap kiranya laporan kasus ini dapat menjadi masuka berguna dan bisa menjadi informasi bagi tenaga medis dan profesi lain yang terka masalah kesehatan pada umumnya, dan khususnya tentang masalah Anestesi Regional. Jakarta, Desember 2011 Penulis

Upload: vania-viestarila-zamri

Post on 22-Jul-2015

193 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

KATA PENGANTAR

Puji Syukur atas rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas KehendakNya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus mengenai anestesi regional pada operasi herniotomi. Laporan kasus ini dibuat sebagai salah satu tugas dalam Kepaniteraan Ilmu Anestesi. Mengingat pengetahuan dan pengalaman penulis serta waktu yang tersedia untuk menyusun laporan kasus ini sangat terbatas, penulis sadar masih banyak kekurangan baik dari segi isi, susunan bahasanya maupun sistematikanya. Untuk itu kritik dan saran pembaca yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Pada kesempatan yang baik ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. Triseno Sp.An selaku pembimbing Kepaniteraan Ilmu Anestesi di RSAL Mintohardjor, yang telah memberikan masukan yang berguna dalam proses penyusunan laporan kasus ini. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang juga turut membantu dalam upaya penyelesaian laporan ini. Akhir kata penulis berharap kiranya laporan kasus ini dapat menjadi masukan yang berguna dan bisa menjadi informasi bagi tenaga medis dan profesi lain yang terkait dengan masalah kesehatan pada umumnya, dan khususnya tentang masalah Anestesi Regional.

Jakarta, Desember 2011

Penulis

1

BAB I LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan No. RM Tanggal Operasi : Tn. A : 30 tahun : Pria : Jl. Pinang No. 4 : Petugas kebersihan : SMA : 05.86.02 : 6 Desember 2011

II.

Anamnesis a. Keluhan Utama: benjolan di lipatan paha kiri yang tidak menghilang sejak setahun terakhir, berbentuk lonjong. Kemerahan dan rasa panas di daerah benjolan tidak ada.

b. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak tahun 2006 muncul benjolan di lipatan paha kiri yang hilang timbul. Benjolan muncul apabila OS mengangkat barang yang berat dan akan mengilang apabila OS beristirahat. Satu tahun belakangan ini benjolan muncul dan tidak dapat kembali dengan beristirahat. Pada benjolan terasa nyeri apabila ditekan, dan OS sering merasa mulas pada daerah benjolan. Namun, pasien tidak mengalami masalah dalam BAB. Didapati tidak ada keluhan lain.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat kencing manis : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal Riwayat penyakit kuning Riwayat penyakit ginjal : disangkal : disangkal

2

-

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga OS tidak ada yang mengalami hal seperti ini. Riwayat hipertensi, DM, dan asma pada keluarga disangkal oleh OS.

e. Riwayat Anestesi dan Operasi OS tidak pernah dilakukan anestesi dan operasi sebelumnya.

f. Riwayat Kebiasaan OS tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang golongan narkotik.

III.

Pemeriksaan Fisik : tampak sakit ringan : compos mentis

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

Tekanan darah : 117/72 mmHg Nadi Suhu Pernapasan Berat badan ASA Status generalis Bentuk kepala : Normocephal Mata : konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), pupil isokor, exopthalmus (-/-) , tekanan intraokular tidak meningkat. Hidung: deviasi septum (-) , tanda sumbatan (-/-). Mulut : sianosis (-), gigi palsu (-) , macroglossia (-), T1-T1. Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm. : 76x/menit : 36,4o C : 18x/menit : 55 Kg :I

3

-

Thorax o Jantung Inspeksi Palpasi sinistra : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis

Perkusi

: batas kanan batas kiri sinistra batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra : ICS V linea sternalis dextra : ICS V 1 cm medial linea midclavikularis

-

Auskultasi o Paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : gerak dinding dada simetris : vocal fremitus simetris : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru-hepar pada

ICS VI linea midclavikularis dextra Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : datar : bising usus (+) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

Extremitas

Status Lokalis Regio Inguinal Sinistra Inspeksi Palpasi : tampak benjolan lonjong 5 cm pada lipatan paha kiri : nyeri (+)

IV.

Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29-11-2011 Bleeding time: 200 (Nilai normal: 100 600)4

Clotting time: 1200 (Nilai normal: 1000 1600) Leukosit: 9800/mm3 (Nilai normal 5000-10000/mm3) Eritrosit: 5,06 juta/mm3 (Nilai normal 4,5-5,5 juta/mm3) Hb: 15,0 g/dl (Nilai normal 14-18 g/dl) Hematokrit: 43% (Nilai normal 43-51%) Trombosit : 238.000/mm3 (Nilai normal 150.000-400.000/mm3)

V.

Diagnosis Klinis Hernia Inguinalis Sinistra Dasar diagnosis: Benjolan lonjong di lipatan paha kiri Riwayat benjolan yang muncul saat melakukan tindakan yang

meningkatkan tekanan intra abdomen dan menghilang dengan istirahat.

VI.

Tindakan Operasi Herniotomi dan herniorraphy

VII.

Tindakan Anestesi Jenis anestesi: Regional anesthesia subarachnoid block, karena operasi yang dilakukan merupakan salah satu indikasi dimana lokasi berada pada regio inguinal yang persyarafannya berada lebih rendah dari T4. Persiapan: Inform concent Puasa 8 jam sebelum operasi Infus: terapi cairan preoperatif : 2 cc/KgBB x 55 kg x 8 jam = 880 cc Jam pertama: 50% x 880cc = 440cc Jam kedua: 25% x 880cc = 220cc Jam ketiga: 25%x 880cc = 220cc Penatalaksanaan: Medikasi: o Regivell 20 mg5

Teknik anestesi: o Pasien dalam posisi duduk dan kepala menunduk. o Tindakan asepsis dan antisepsis di daerah vertebrae lumbal 3-4 dan sekitarnya. o Dilakukan subarachnoid block dengan menggunakan jarum spinal no. 27 G pada L3-4. o LCS (+) jernih, blood (-). o Masukkan obat anastesi lokal Regivell 20mg. o Baringkan pasien. o Lakukan pemeriksaan untuk memastikan obat analgesik bekerja atau tidak dengan melakukan uji pinprick.

Posisi operasi: Supine. Respirasi: Spontan dengan maintenance O2 2 L/menit melalui kanul apabila saturasi pasien kurang dari 95%. Pemantauan: o Anestesi mulai jam: 11.35 o Operasi mulai jam: 11.45 o Operasi selesai jam: 12.37 o Tekanan darah dan denyut nadi selama operasi:Jam 11.30 11.40 11.50 12.00 12.10 12.20 12.30 Tekanan Darah (mmHg) 130/75 132/74 132/75 129/73 135/67 138/68 128/71 Nadi (x/menit) 65 66 72 67 60 60 60

o Pemberian medikasi Tramadol 100mg drip jam 12.13

Terapi cairan o BB : 55 Kg o EBV : 70cc/KgBB x 55 Kg = 3850 cc o Jumlah perdarahan : 50 cc6

% perdarahan 50cc/3850cc x 100% = 1,29% o Kebutuhan cairan: Maintenance: 2cc/KgBB x 55Kg = 110cc Pengganti puasa: 8 x 110cc = 880cc Stress operasi sedang: 6cc/KgBB x 55Kg = 330cc

o Pemberian cairan: Jam I: (50 % X pengganti puasa ) + maintenance + stress operasi + jumlah perdarahan (50% x 880cc) + 110cc + 330cc + 50cc = 930 cc Jam II: (25 % X pengganti puasa ) + maintenance (25% x 880cc) + 110cc = 330cc

7

Laporan Anetesi:

8

VIII. Postoperative Tiba di recovery room: 12. 50 Cairan yang digunakan: Ringer Laktat, Kolf ke-2. Tekanan darah Nadi Aldrete score: Kesadaran Sadar, orientasi baik (2) Dapat dibangunkan (1) Tidak dapat dibangunkan (0) Warna kulit Merah muda, tanpa O2 SaO2 >92% (2) Pucat kehitaman, butuh O2 untuk >92% (1) Sianosis, dengan O2 tetap