ANESTESI REGIONAL

ANESTESI REGIONALPembimbing:dr. Sabur Nurgraha, Sp.Andr. Ucu Nurhadiyat, Sp.Andr. Ade Nurkacan, SpAn

PendahuluanKata anestesi, berasal dari bahasa yunani yang berarti An-tidak,tanpa dan Aesthetos-persepsi, kemampuan untuk merasaBeberapa tipe anestesi adalah :(1)Anestesi Umum : Hilangnya kesadaran totalAnestesi Lokal : Hilangnya rasa pada daerah tertentu yang di inginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh)Anestesi Regional : Hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.

ANESTESI REGIONALAnestesi regional ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang saraf sentral atau periferCara kerja anestesi regional, setelah keluar dari saraf di ikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap, tanpa di ikuti oleh kerusakan struktur sarafKokain adalah obat anestesi pertama yang dibuat dari daun koka dan dibuat pertama kali tahun 1884Penggunaan kokain aman hanya untuk anestesi topikal

PEMBAGIANBlok sentral (blok neuroaksial) yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal.Blok perifer (blok saraf) misalnya blok pleksus brachialis, axilar, analgesia regional intravena.

Anestesi SpinalAnestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subarachnoid) adalah pemberian obat anestetik lokal kedalam ruang subarachnoid.Indikasi :Bedah ekstremitas bawahBedah panggulTindakan sekitar rektum-perineumBedah obstetri dan ginekologiBedah urologiBedah abdomen bawah

Anestesi spinalKontra indikasi absolut :Pasien menolakInfeksi pada tempat suntikanHipovolemia berat, syokKoagulopati atau mendapat terapi antikoagulanTekanan intrakranial meninggiFasilitas resusitasi minimKurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultan anti anestesia

Kontra indikasi relatif :Infeksi sistemik (sepsis, bakteremia)Infeksi sekitar suntikanKelainan neurologisKelainan psikisBedah lamaPenyakit jantungHipovolemia ringanNyeri punggung kronis

Teknik anestesi spinal Tidurkan penderita dalam posisi dekubitus lateral. Buat penderita membungkuk maksimal agar proccesus spinosus mudah teraba. Bisa juga dalam posisi dudukInspeksi, Garis yang menghubungkan dua titik tertinggi. Krista iliaka kanan dan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5. Untuk mengenal ruang antara 2 vertebra lumbalis. Pungsi lumbal hanya diantara L2-L3, L3-L4, L4-L5, atau L5-S1.Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alkohol.Dengan memakai sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum lumbal no.22 (atau lebih halus misalnya no.23, 25, 26) pada bidang median dengan arah 10-30 terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruangan antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih. Jarum lumbal akan menembus kulit-subcutis-ligamentum supraspinosum-ligamentum intraspinosum-ligamentum flavum-duramater-ruang subarachnoid.

lanjutanSetelah stilet dicabut, cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgestik lokal pelan-pelan, diselingi aspirasi sedikit kedalam ruang subarachnoid tersebut

komplikasiKomplikasi tindakan :Hipotensi beratBradikardiHipoventilasiTrauma pembuluh darahMual muntahGangguan pendengaran seperti tinitusBlok spinal tinggi atau total

Komplikasi Pasca tindakan :Nyeri tempat suntikanNyeri punggungNyeri kepala karena kebocoran liquorRetensio urineMeningitis

Anestesi epiduralAnestesi epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat diruang epidural (peridural,ekstradural)Ruang ini diantara ligamentum flavum dan duramaterBagian atas berbatasan dengan foramen magnum didasar tengkorak dan dibawah dengan selaput sakrokogsigealKedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbalObat anestetik regional di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak dibagian lateralIsi ruang epiduralSakrus duralisCabang saraf spinal (spinal nerve roots)Pleksus venosus epiduralisArteria spinalPembuluh LimfeJaringan lemak

indikasi anestesi epidural Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedahTatalaksana nyeri saat persalinanPenurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahanTambahan pada anestesia umum ringan karena penyakit tertentu pasien.

Faktor Penyebaran obat anestesi epidural Volume obat yang disuntikkanUsia pasien (tua minimal, 19th maksimal)Kecepatan suntikanBesarnya dosisKetinggian tempat suntikanPosisi pasienPanjang kolumna vertebralis. Suntikan 10-15ml obat akan menyebar ke kedua sisi sebanyak 5 segmen

Teknik Anestesi epiduralPosisi penderita seperti pada anestesi spinalTusukkan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3-L4, karena jarak antara ligamentum flavum dan duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar.Untuk mengenali ruang epidural, dapat digunakan banyak teknik. Tetapi yang paling populer adalah teknik hilanganya resistensi (loss of resistance) dan teknik tetes tergantung (hanging drop).

Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance). Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah itu diberikan anestesi lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan-lahan secara terputus-putus (intermitten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada pada ruang epidural, dilakukan uji dosis (test dose).Teknik tetes tergantung (hanging drop). Persiapannya sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi oleh NaCl sampai terlihat adanya NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan-lahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada pada ruang epidural dilakukan uji dosis (test dose).

Uji dosis (test dose). Uji dosis anestesi lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural. Dan untuk dosis berulang (continue) melalui kateter, masukkan anestesi lokal 3ml yang sudah bercampur dengan adrenalin 1 : 200.000, dengan hasil :Tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau kateter sudah benar.Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam.Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk kedalam vena epidural.

Cara Penyuntikkan. Setelah diyakini posisi jarum dan kateter benar, suntikkan anestesi lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5ml sampai tercapai dosis total. Suntikan yang terlalu cepat bisa menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi sehingga menimbulkan peningkatan TIK, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.

PERBEDAANSPINALEPIDURALLokasi ObatOnsetDurasiVolume ObatTeknikBlok motorisEfek hemodinamik(hipotensi)Sub arachnoidCepat (dalam 5 menit)60-90 menit4ccLebih mudahKuatBesarRuang epidural10-15 menit180 menit15 atau 20ccLebih sulitSedangKecil-sedangAnestesi kaudalAnestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural karena kanalis kaudalis kepanjangan dari ruang epiduralObat ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis.Indikasi anestesi :daerah perineum & anorektalMisalnya:Hemorhoidfistula perianal

Anestesi Regional IntravenaAnestesi regional intravena (Bier blok) dikerjakan untuk bedah singkat sekitar 45 menit di daerah lengan dan tungkai

Prosedur anestesi regional intravenaPasang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. Pada sisi tangan atau lengan yang akan dibedah, untuk memasukkan obat anestesi lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan obat-obat yang mungkin diperlukan seandainya timbul kegawatan atau diperlukan cairan infus.Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah dengan menaikkan lengan dan massage manual dengan bantuan perban elastik (eshmark bandage) dari distal ke proksimal. Tindakan ini juga untuk mengurangi sirkulasi darah pada dosis obat.Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur tekanan darah biasa dengan torniquet atau manset ganda dan bagian proksimal dikembangkan dahulu sampai 100mmHg diatas tekanan sistolik supaya darah arteri tidak masuk ke lengan dan tentunya juga darah vena tidak akan masuk ke sistemik.Suntikkan Lidocain atau Prilocain 0,5% 0,6ml/kg (Bupivakain tidak dianjurkan karena toksisitasnya lebih besar) melalui kateter dipunggung tangan. Untuk tungkai lewat vena punggung kaki dengan dosis 1-1,2ml/kg dengan anelgesia tercapai dalam waktu 10-15 menit.Setelah 20-30 menit atau kalau penderita sudah merasa tidak enak atau nyeri pada torniquet, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap. Buka tutup selama beberapa menit untuk menghindari keracunan obat.

PENGGOLONGAN OBAT ANESTESI REGIONALAda 2 golongan besar obat anestesi regional yaitu golongan ESTER dan golongan AMIDEGolongan ester adalah : Kokain, Benzokain, Oksibuprokain, Ametokain, Prokain, Tetrakain, KloroprokainGolongan amide adalah : Lidokain, Mepivakain, Etidokain, Dibukain, Ropivakain, Levobupikain

PENGGOLONGAN OBAT ANESTESI REGIONALEsterAmidaDi hidrolisis di plasmaHidrolisis cepatDurasi singkatAlergi , karena hasil metabolitnya PABADi hidrolisis di heparHidrolisis lambatDurasi lamaAlergi Kokain :Alkaloid yang dihasilkan dari daun kokaBentuk garam HClKonsentrasi 4-10%Untuk anestesi topikal antara lain : hidung, faring,dan tracheo-bronchialDosis maksimal : 200mg dalam satu kali pemakaianProkain :Ester dietilamino etanol dan p-aminobenzoic acidSecara topikal aktivitas kurang namun mempunyai keuntungan antara lain : toksisitas sistemik minimal, iritasi lokal sedikit, sterilisasi mudah, durasinya pendek, murah.Kurangnya toksisitas sistemik dan durasi yang pendek dikarenakan oleh dihidrolisa dengan cepat oleh pseudokolin esterase.Kalah bersaing dengan golongan amideTetrakain HCl : (pontocaine, pantocaine, amethocaine)Kekuatannya lebih tinggiDaya kerja lebih lamaToksisitas sistemik lebih besar karena dihidrolisa dengan pelan di dalam plasmaTetrakain untuk injeksi dalam larutan 0,1% untuk satu kali pemakaian dengan dosis maksimal 100mg.Dibukain HCl : Anestesi lokal yang kuatToksisitas sistemik yang tinggiDaya kerja lama.

Lidokain (xylocaine) :Onset cepatIritasi lokal (-)Sebagian dimetabolisme dihepar, sebagian disekresi melalui urine dalam bentuk yang tidak berubah.Toksisitas dua kali lebih tinggi daripada prokainKonsentrasi injeksi 0,5-2% untuk topikal 4%Bebas dari reaksi alergiDilapangan digunakan sebagai penghilang nyeri sebelum injeksi propofolMemperlemah vaskularisasi (termasuk obat emergency)Dosis maksimal : 3mg/kgBB (tanpa adrenalin), 7mg/kgBB (dengan adrenalin)

Bupivakain HClLebih kuat dan lama kerjanya 2-3 kali lebih lama dibanding lidokain atau Mepivacain.Konsentrasi : 0,25-0,75%Dosis maksimal untuk satu kali pemberian 200-500mgPada konsentrasi rendah blok motorik kurang adekuatUntuk operasi abdominal diperlukan konsentrasi 0,75%Onset anestesi lebih lambat dibanding lidokain

EtidokainStruktur seperti lidokain dengan potensi lebih besar dan masa kerja lebih lama.

TOKSISITAS OBAT ANESTESI REGIONALGejala intoksikasi berupa :Gejala sistemikSistem Saraf Pusat : Eksitasi & DepresiSistem kardiovaskuler : Hipertensi, Hipotensi, Syok sampai dengan cardiac arrestGejala LokalKerusakan sarafGangguan ototGejala lain-lainAlergiMethemoglobinemiaAdiksi

PERSYARATAN IDEAL ANESTESI REGIONALPoten dan bersifat sementara (reversible)Tidak menimbulkan reaksi lokal, sistemik dan alergi.Mula kerja cepat dengan durasi memuaskanStabil dan dapat disterilkanHarganya murah

KEUNTUNGAN ANESTESI REGIONALPasien tetap sadar, bahaya respirasi (-)Jalan nafas terjagaSederhana/alat minimalGangguan nafas/kardiovaskuler (-)Relaksasi otot baikPerawatan pasca bedah minimalPolusi (-)Komunikasi terjagaPengelolaan nyeri lebih baikBaik untuk pasien rawat jalan

KEKURANGAN ANESTESI REGIONALCemasOperasi belum selesai, obat sudah habisWaktu lebih lamaTidak selalu berhasil 100%Tidak bisa untuk lokasi tertentuIntoksikasiKESIMPULANAnestesi regional sangat sering digunakan. Oleh karena itu, setelah mempelajari pokok bahasan ini kita diharapkan mampu untuk :Mengetahui macam-macam obat lokal anestesi dan penggunaanyaMengetahui macam-macam teknik anestesi regionalMengetahui penyulit-penyulit yang akan timbul.Anestesi UmumAnestesi RegionalMenghilangkan nyeriHilang kesadaranTemporerMenghilangkan nyeriTanpa hilang kesadaranTemporer