BAB I

PENDAHULUAN

Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani

tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi

sendiri secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika

melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit

pada tubuh.

Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu

analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya

kesadaran. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu

meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran,

sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu

dan pemakainya tetap sadar.

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu hilangnya

kesadaran secara total; anestesi lokal yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang

diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh); anestesi regional yaitu hilangnya rasa

pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau

saraf yang berhubungan dengannya.

Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang

hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia tanpa menyebabkan hilangnya

kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka

setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

1

BAB II

PEMBAHASAN ANESTESI REGIONAL

A. Definisi

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh

sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian

tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat

terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.

B. Pembagian Anestesi/Analgesia Regional

1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan

kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.

2. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok

lapangan, dan analgesia regional intravena.

C. Keuntungan Anestesia Regional

1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih

murah.

2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency,

lambung penuh) karena penderita sadar.

3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5. Perawatan post operasi lebih ringan.

D. Kerugian Anestesia Regional

1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.

2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3. Sulit diterapkan pada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

2

E. Persiapan Anestesi Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena

untuk mengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemik yg bisa berakibat fatal,

perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke

pembuluh darah → kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk

mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesi

umum.

PEMBAHASAN BLOK SENTRAL

Blok neuroaksial akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok

motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi, dan volume obat anestesi lokal).

I. Anastesi Spinal

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang

subarachnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik

lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga

sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan

menembus kutis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum

Lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1. Anestesi Spinal

3

Medula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan

serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus

venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3.

Oleh karena itu, anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di

daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5

Indikasi:

1.  Bedah ekstremitas bawah

2.  Bedah panggul

3.  Tindakan sekitar rektum perineum

4.  Bedah obstetrik-ginekologi

5.  Bedah urologi

6.  Bedah abdomen bawah

7.  Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya

dikombinasikan dengan anestesi umum ringan

Kontra indikasi absolut:

1.  Pasien menolak

2.  Infeksi pada tempat suntikan

3.  Hipovolemia berat, syok

4.  Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5.  Tekanan intrakranial meningkat

6.  Fasilitas resusitasi minim

7.  Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relatif:

1.  Infeksi sistemik

2.  Infeksi sekitar tempat suntikan

3.  Kelainan neurologis

4.  Kelainan psikis

5.  Bedah lama

6.  Penyakit jantung

7.  Hipovolemia ringan

8.  Nyeri punggung kronik

4

Persiapan analgesia spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada

anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan

menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung

atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus.

Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1.      Informed consent

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal

2.      Pemeriksaan fisik

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3.      Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hemoglobin, Hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial

Thromboplastine Time)

Peralatan analgesia spinal

1.      Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.

2.      Peralatan resusitasi

3.      Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu

runcing/quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil

(pencil point whitecare)

Gambar 2. Jarum Spinal

5

Anastetik lokal untuk analgesia spinal

Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada 37º C adalah 1.003-

1.008.  Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut

isobarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut

hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut

hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik

diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis

hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur

dengan air injeksi.

Anestetik lokal yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik,

dosis 20-100mg (2-5ml)

2. Lidokaine (xylocain,lignokain) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis

1.033, sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)

3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik,

dosis 5-20mg (1-4ml)

4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027,

sifat hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada

garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya

dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan

sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30

menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral

dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya

tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar

processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

6

Gambar 3. Posisi Duduk dan Lateral Decubitus

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista

iliaka, misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di

atasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-

2% 2-3ml

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,

23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil

27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum

suntik biasa semprit 10 cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm

agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut

mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam

(Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat

duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau

ke bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat

timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang,

mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi

obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi

aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

Kalau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor

tidak keluar, putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk

analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.

7

Gambar 4. Tusukan Jarum pada Anestesi Spinal

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah

hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum

flavum dewasa ± 6cm.

Penyebaran anastetik lokal tergantung:

1. Faktor utama:

a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)

b. Posisi pasien

c. Dosis dan volume anestetik lokal

2. Faktor tambahan

a. Ketinggian suntikan

b. Kecepatan suntikan/barbotase

c. Ukuran jarum

d. Keadaan fisik pasien

e. Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik lokal tergantung:

1.  Jenis anestetia lokal

2.  Besarnya dosis

3.  Ada tidaknya vasokonstriktor

4.  Besarnya penyebaran anestetik lokal

8

Komplikasi tindakan anestesi spinal :

1. Hipotensi berat

Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah

dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml

sebelum tindakan.

2. Bradikardia

Dapat terjadi tanpa  disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok

sampai T-2

3. Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf

6. Mual-muntah

7. Gangguan pendengaran

8. Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan

1.  Nyeri tempat suntikan

2.  Nyeri punggung

3.  Nyeri kepala karena kebocoran likuor

4.  Retensio urine

5.  Meningitis

II. Anestesia Epidural

Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan

menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada di antara

ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan

di bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar

saraf spinal yang terletak di lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih

lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-

motorik juga lebih lemah.

9

Gambar 5. Anestesi Epidural

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

Bisa segmental

Tidak terjadi headache post op

Hipotensi lambat terjadi

Kerugian epidural dibandingkan spinal :

Teknik lebih sulit

Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

Reaksi sistemis

Komplikasi anestesi / analgesi epidural :

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual – muntah

Indikasi analgesia epidural:

1. Untuk analgesia saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. Sebuah

anestesi epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada persalinan)

kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan otot, tetapi

biasanya tidak cukup untuk operasi.

10

2. Sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini dapat mengurangi

kebutuhan pasien akan analgesik opioid. Ini cocok untuk berbagai macam

operasi, misalnya histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum (misalnya

laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya perbaikan aneurisma aorta

terbuka).

3. Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang

paling sering operasi caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan

anestesi epidural sebagai teknik tunggal. Biasanya pasien akan tetap

terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi jauh lebih

tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia.

4. Untuk analgesia pasca-operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik

diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi,

asalkan kateter telah dimasukkan.

5. Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke

dalam ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit

punggung.

6. Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam

perawatan terminal, biasanya dalam jangka pendek atau menengah.

Ada beberapa situasi di mana resiko epidural lebih tinggi dari biasanya :

1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis

2. Operasi tulang belakang sebelumnya (di mana jaringan parut dapat

menghambat penyebaran obat)

3. Beberapa masalah sistem saraf pusat, termasuk multiple sclerosis

4. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta, di mana

vasodilatasi yang diinduksi oleh obat bius dapat mengganggu suplai darah

ke jantung)

Anestesi epidural sebaiknya dilakukan pada:

1. Kurangnya persetujuan

2. Gangguan pendarahan (koagulopati) atau penggunaan obat antikoagulan

(misalnya warfarin)

3. Risiko hematoma

11

4. Kompresi tulang belakang

5. Infeksi dekat titik penyisipan

6. Hipovolemia

Penyebaran obat pada anestesi epidural bergantung :

1. Volume obat yg disuntikan

2. Usia pasien

3. Kecepatan suntikan

4. Besarnya dosis

5. Ketinggian tempat suntikan

6. Posisi pasien

7. Panjang kolumna vetebralis

Teknik anestesia epidural :

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.

1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.

2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.

3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:

a) jarum ujung tajam (Crawford)

b) jarum ujung khusus (Tuohy)

Gambar 6. Jarum Anestesi Epidural

12

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang

paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes

tergantung.

a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah

resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml. Setelah

diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk

sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan

terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa

menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul

hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang

epidural, lakukan uji dosis (test dose)

b) Teknik tetes tergantung (hanging drop)

Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik

ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada

tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural

perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang

kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural.

Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose)

5. Uji dosis (test dose)

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah

ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis

berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang

sudah bercampur adrenalin 1:200.000.

Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum

sudah benar

Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang

subarakhnoid karena terlalu dalam.

Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat

masuk vena epidural.

6. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan

anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total.

Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural

13

mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial,

nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.

7. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya

bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis

dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30%

akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya

vaskularisasi darah dalam ruang epidural.

8. Uji keberhasilan epidural

Keberhasilan analgesia epidural :

a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.

b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.

c. Tentang blok motorik dari skala bromage

Melipat Lutut Melipat Jari

Blok tak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hampir lengkap - +

Blok lengkap - -

Tabel 1. Skala bromage untuk Blok Motorik

Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural

1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)

Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi

otot baik.

0.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik.

1.5% lazim digunakan untuk pembedahan.

2% untuk relaksasi pasien berotot.

2. Bupivakain (Markain)

Konsentrasi 0.5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volum

yang digunakan <20ml.

14

Komplikasi:

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskuler (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual-muntah

Tabel 2. Obat Anestesi Epidural

III. Anestesia Kaudal

Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena

kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat

ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup

oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan

antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan

ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus,

felum terminale dan kantong dura.

Indikasi : Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid,

fistula paraanal.

Kontra indikasi : Seperti analgesia spinal dan analgesia epidural.

15

Teknik anestesia kaudal :

1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala

lebih rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil.

2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena

ukuran 20-22 pada pasien dewasa.

3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)

4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan

kiri dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga

tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.

5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis,

tusukkan jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setelah diyakini masuk

kanalis sakralis, ubah jarum jadi 450-600 dan jarum didorong sedalam 1-2

cm. Kemudian suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil

meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah cairan

masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

Gambar 7. Anestesi Kaudal

IV. Anestesi Spinal Total

Anestesi spinal total ialah anestesi spinal intratekal atau epidural

yang naik sampai di atas daerah servikal. Anestesi ini biasanya tidak

disengaja, pasien batuk-batuk, dosis obat berlebihan, terutama pada

analgesia epidural dengan posisi pasien yang tidak menguntungkan.

Tanda-tanda klinis:

1. tangan kesemutan

2. lidah kesemutan

16

3. napas berat

4. mengantuk kemudian tidak sadar

5. bradikardi dan hipotensi berat

6. henti napas

7. pupil midriasi.

Walaupun saraf phrenikus mungkin terkena blokade namun henti

napas lebih disebabkan oleh hipoperfusi pusat kendali napas. Kejadian ini

timbul segera setelah tindakan atau setelah 30-45 menit kemudian. Kejadian

ini bersifat sementara namun apabila tidak ditanggulangi dapat

mengakibatkan henti jantung yang dapat merenggut nyawa pasien.

Pengenalan dini anestesia spinal total ini amat penting agar pertolongan

dapat segera dilakukan.

Tindakan terhadap anestesi spinal total ini adalah dengan menaikkan

curah jantung, infus cairan koloid 2-3 L, menaikkan kedua tungkai,

kendalikan pernapasan dengan O2 100% kalau perlu dengan intubasi dan

intubasi ini dapat dilakukan dengan mudah karena telah terjadi relaksasi otot

maksimal, beri atropin untuk melawan bradikardi dan beri efedrin untuk

melawan hipotensi.

Efek Fisiologis Blok Neuroaksial

1. Efek Kardiovaskuler:

- Akibat dari blok simpatis, akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi).

Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal, 2-6 dermatom di

atas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi blok pada level yang

sama.

Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk

mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan

spinal/epidural anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi

dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin.

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber

di T1-T4), dapat menyebabkan bradikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi:

17

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan

terjadinya respiratory arrest.

- Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menyebabkan

gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi

dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal:

- Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan

hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh

simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena

kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

PEMBAHASAN BLOK PERIFER

Anestesi Lokal

Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan

secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius lokal bekerja

pada tiap bagian susunan saraf.

Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade

lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi

sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.

Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf

secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf.

Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:

1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen

2. Batas keamanan harus lebar

3. Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada

membran mukosa

4. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu

yang yang cukup lama

5. Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap

pemanasan.

18

Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada

pembedahan kecil di mana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di

Indonesia, yang paling banyak digunakan adalah lidokain dan bupivakain.

Mekanisme kerja

Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium-channel),

mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium

sehingga tidak terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi

konduksi saraf.

Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten.

Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta

dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja.

Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan MAC, minimum

alveolar concentration) dipengaruhi oleh:

1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf

2. pH (asidosis menghambat blokade saraf)

3. Frekuensi stimulasi saraf

Mula kerja bergantung beberapa faktor, yaitu:

1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi

meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan

mula kerja cepat

2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat

3. Konsentrasi obat anestetika lokal

Lama kerja dipengaruhi oleh:

1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah protein

2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi

3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian

Efek samping terhadap sistem tubuh

19

Sistem kardiovaskular:

a. Depresi automatisasi miokard

b. Depresi kontraktilitas miokard

c. Dilatasi arteriolar

d. Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi

Sistem pernafasan:

a. Relaksasi otot polos bronkus

b. Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus

c. Paralisis interkostal

d. Depresi langsung pusat pengaturan nafas

Sistem saraf pusat:

a. Parestesia lidah

b. Pusing

c. Tinitus

d. Pandangan kabur

e. Agitasi

f. Depresi pernafasan

g. Tidak sadar

h. Konvulsi

i. Koma

Imunologi : reaksi alergi

Sistem muskuloskeletal : miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)

Komplikasi obat anestesi lokal

Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga

untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi

dapat bersifat lokal atau sistemik

Komplikasi lokal

20

1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene.

2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan

antisepsis.

3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang

disuntikkan pada daerah dengan end-artery.

Komplikasi sistemik

1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.

2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa

perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa

depresi.

3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan

depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

A. Infiltrasi Lokal

Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi

B. Blok Lapangan (Field Block)

Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)

C. Analgesia Permukaan (Topikal)

Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa

D. Analgesia Regional Intravena (Bier Block)

Anestesi jenis ini dapat dikerjakan untuk bedah singkat sekitar 45 menit

pada lengan atau tungkai. Biasanya dikerjakan untuk orang dewasa dan pada

lengan.

Teknik analgesia regional intravena:

1. Pasang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. Pada sisi

tangan atau lengan yang akan dibedah digunakan untuk memasukkan obat

anestetik lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan obat-obat yang

diperlukan seandainya terjadi kegawatan atau diperlukan cairan infus.

21

2. Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah

dengan menaikkan lengan dan peraslah lengan secara manual atau dengan

bantuan perban elastik (eshmark bandage) dari distal ke proksimal.

Tindakan ini untuk mengurangi sirkulasi darah dan tentunya dosis obat.

3. Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur

tekanan darah biasa dengan torniket atau manset ganda dan bagian proksimal

dikembangkan dahulu sampai 100 mmHg di atas tekanan sistolik supaya

darah arteri tidak masuk ke lengan dan tentunya juga darah vena tidak akan

masuk ke sistemik. Perban elastik dilepaskan.

4. Suntikkan lidokain atau prilokain 0,5% 0,6 ml/kg (bupivakain tidak

dianjurkan karena toksisitasnya besar) melalui kateter di punggung tangan

dan kalau untuk tungkai lewat vena punggung kaki dosis 1-1,2 ml/kg.

Analgesia tercapai dalam waktu 5-15 menit dan pembedahan dapat dimulai.

5. Setelah 20-30 menit atau kalau pasien merasa tak enak atau nyeri pada

torniket, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.

6. Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap, buka

tutup selang beberapa menit untuk menghindari keracunan obat. Pada bedah

sangat singkat, untuk mencegah keracunan sistemik, torniket harus tetap

dipertahankan selama 30 menit untuk memberi kesempatan obat keluar vena

menyebar dan melekat ke seluruh jaringan sekitar. Untuk tungkai jarang

dikerjakan karena banyak pilihan lain yang lebih mudah dan aman seperti

blok spinal, epidural, atau kaudal.

Beberapa anastetik lokal yang sering digunakan :

1. Kokain dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas atas.

Lama kerja 2-30 menit.

2. Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis

15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.

3. Lidokain konsentrasi efektif minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10

menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung

konsentrasi larutan.

4. Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat

dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.

22

BAB IIIKESIMPULAN

Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai

bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus

seperti bedah endoskopi urologi, bedah rektum, perbaikan fraktur tulang panggul,

bedah obstetri, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan

setelah bayi ditidurkan dengan anestesi

Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi

lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan

intrakranial. Kontraindikasi relatif meliputi neuropati, nyeri punggung, penggunaan

obat-obatan praoperasi golongan AINS (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin,

novalgin, parasetamol), heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil.

Istilah epidural sering pendek untuk anestesi epidural, suatu bentuk anestesi

regional yang melibatkan injeksi obat melalui kateter ditempatkan ke dalam ruang

epidural. Injeksi dapat menyebabkan keduanya kehilangan sensasi (anestesi) dan

hilangnya rasa sakit (analgesia), dengan menghalangi transmisi sinyal melalui saraf

di dalam atau dekat tulang belakang.

Menyuntikkan obat ke dalam ruang epidural terutama dilakukan untuk

analgesia. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan sejumlah teknik yang

berbeda dan untuk berbagai alasan. Selain itu, beberapa efek samping-epidural

analgesia mungkin bermanfaat dalam keadaan tertentu (misalnya, vasodilatasi

mungkin bermanfaat jika pasien menderita penyakit pembuluh darah perifer). Ketika

kateter dimasukkan ke ruang epidural, sebuah infus kontinyu dapat dipertahankan

selama beberapa hari, jika diperlukan.

Analgesia kaudal sebenarnya sama dengan anestesia epidural, karena kanalis

kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat di tempatkan di ruang

kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum

sakrokogsigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal

berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.

23

DAFTAR PUSTAKA

Latief, Said. Analgesia Regional. Dalam: Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi II. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2009

Dobson, M. B. dkk. Penuntun Praktis Anestesi. Jakarta: EGC. 1994

Werth, M. Pokok-pokok Anestesi. Jakarta: EGC. 2010

Morgan, Edward dkk. Clinical Anesthesiology Fourth Edition. McGraw-Hill Companies. 2006

24