BAB I

PENDAHULUAN

Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani tindakan

invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara

umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan

berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan

anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.

Seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak

selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis

anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya

menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu hilangnya

kesadaran secara total, anestesi lokal -, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang

diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada

bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang

berhubungan dengannya.

Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya

melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan

kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah

selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

1

BAB II

PEMBAHASAN ANESTESI REGIONAL

A. Definisi

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh

sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh

diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau

seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.

B. Pembagian Anestesi/Analgesia Regional

1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal.

Tindakan ini sering dikerjakan.

2. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan,

dan analgesia regional intravena.

C. Keuntungan Anestesia Regional

1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.

2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh)

karena penderita sadar.

3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5. Perawatan post operasi lebih ringan.

D. Kerugian Anestesia Regional

1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.

2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3. Sulit diterapkan pada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

2

E. Persiapan Anestesi Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena untuk

mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan

resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah → kolaps

kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan,

sehingga operasi bisa dilanjutkan dengan anestesi umum.

F. PEMBAHASAN BLOK SENTRAL

Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis,

analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat

anestesi lokal).

1) Anastesi Spinal

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang

subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal

ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai

analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus

kulis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum Ligamentum

Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1. Letak Tusukan Anestesi Spinal

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan

serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). 3

Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu,

anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-

L3 atau L3-L4 atau L4-L5

a. Indikasi:

1.  Bedah ekstremitas bawah

2.  Bedah panggul

3.  Tindakan sekitar rektum perineum

4.  Bedah obstetrik-ginekologi

5.  Bedah urologi

6.  Bedah abdomen bawah

7.  Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan v

dengan anesthesia umum ringan

b.Kontra indikasi absolut:

1.  Pasien menolak

2.  Infeksi pada tempat suntikan

3.  Hipovolemia berat, syok

4.  Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5.  Tekanan intrakranial meningkat

6.  Fasilitas resusitasi minim

7.  Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

c. Kontra indikasi relatif:

1.  Infeksi sistemik

2.  Infeksi sekitar tempat suntikan

3.  Kelainan neurologis

4.  Kelainan psikis

5.  Bedah lama

6.  Penyakit jantung

7.  Hipovolemia ringan

8.  Nyeri punggung kronik

4

d. Persiapan analgesia spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada

anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan

kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk

sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan

hal-hal di bawah ini:

1. Informed consent

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal

2. Pemeriksaan fisik

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hb, Ht, PT (Protrombin Time) , PPT (Partial Tromboplastin Time)

e. Peralatan analgesia spinal

1. Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.

2. Peralatan resusitasi

3. Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock) atau

jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)

Gambar 2. Jarum Spinal

5

f. Anastetik lokal untuk analgesia spinal

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. 

Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut isobarik. Anastetik

lokal dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik lokal

dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik. Anastetik lokal yang

sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik

local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain

diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.

Anestetik lokal yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-

100mg (2-5ml)

2. Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033,

sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)

3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-

20mg (1-4ml)

4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat

hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

g. Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis

tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja

operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.

Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan

menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus.

Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang

stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah

teraba. Posisi lain adalah duduk.

6

Gambar 3. Posisi Duduk & Lateral Dekubitus

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka,

misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko

trauma terhadap medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G,

25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G

dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit

10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal,

kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum

tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum

(bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring

bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor

yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi

menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit

berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi

aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda

yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar

arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat

dimasukan kateter.

7

Gambar 4. Posisi Jarum Saat Tusukan

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid

(wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ±

6cm.

h. Penyebaran anastetik lokal tergantung:

1. Faktor utama:

Berat jenis anestetik lokal (barisitas)

Posisi pasien

Dosis dan volume anestetik lokal

2. Faktor tambahan

Ketinggian suntikan

Kecepatan suntikan/barbotase

Ukuran jarum

Keadaan fisik pasien

Tekanan intra abdominal

i. Lama kerja anestetik lokal tergantung:

1.  Jenis anestetia lokal

2.  Besarnya dosis

3.  Ada tidaknya vasokonstriktor

4.  Besarnya penyebaran anestetik lokal

8

j. Komplikasi tindakan anestesi spinal :

1. Hipotensi berat

Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan

memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.

2. Bradikardia

Dapat terjadi tanpa  disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai

T-2

3. Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf

6. Mual-muntah

7. Gangguan pendengaran

8. Blok spinal tinggi atau spinal total

k. Komplikasi pasca tindakan

1.  Nyeri tempat suntikan

2.  Nyeri punggung

3.  Nyeri kepala karena kebocoran likuor

4.  Retensio urine

5.  Meningitis

2) Anestesia Epidural

Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan

obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater.

Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada

daerah lumbal.

Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akar saraf

spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding

anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.

9

Gambar 5. Tempat Penusukan Anestesi Epidural

a. Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

1. Bisa segmental

2. Tidak terjadi headache post op

3. Hypotensi lambat terjadi

b. Kerugian epidural dibandingkan spinal :

1. Teknik lebih sulit

2. Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

3. Reaksi sistemis

c. Komplikasi anestesi / analgesi epidural :

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4.  Mual – muntah

d. Indikasi anestesi epidural

1. Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah

2. Tatalaksana nyeri saat persalinan

3. Penurunan tekanan darah supaya tidak banyak perdarahan

4. Tambahan anestesi umum ringan karena penyakit tertentu

10

e. Teknik anestesia epidural :

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.

1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.

2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.

3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:

a) jarum ujung tajam (Crawford)

b) jarum ujung khusus (Touhy)

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling

populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.

a) Teknik hilangnya resistensi

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah

resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml. Setelah

diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk

sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan

terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa

menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul hilangnya

resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural,

lakukan uji dosis.

b) Teknik tetes tergantung

Teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat

ada tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural

perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang

kemudian disusul oleh tersedotnyatetes NaCl ke ruang epidural. Setelah

yakin, lakukan uji dosis.

11

5. Uji dosis

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung

jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu)

melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:

200.000.

a) Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah

benar

b) Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruANg

subarakhnoid karena terlalu dalam.

c) Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena

epidural.

6. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan

anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total.

f. Anestesi Lokal

1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)

Digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi otot baik, 0,8%

blokade sensorik baik tanpa blokade motorik, 1,5% lazim digunakan untuk

pembedahan, 2% untuk relaksasi pasien berotot

2. Bupivakain (Markain)

3. Konsentrasi 0,5 % tanpa adrenalin, analgesia sampai 8 jam

g. Komplikasi

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi

4. Mual- muntah

12

3) Anestesia Kaudal

Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis

kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang

kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum

sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal

berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.

Indikasi : Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula

paraanal.

a. Teknik Anestesi Kaudal

1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih

rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil.

2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena ukuran

20-22 pada pasien dewasa.

3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)

4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri dan

spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut

diperoleh hiatus sakralis.

5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis, tusukkan

jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setela diyakini masuk kanalis sakralis, ubah

jarum jadi 450-600 dan jarum didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikan NaCl

sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di

kulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

13

Gambar 6. Tempat Penusukan Pada Anestesi Kaudal

4) Anestesi Spinal Total

Anestesi spinal total ialah anestesi spinal intratekal atau epidural yang naik

sampai diatas daerah servikal. Anestesia ini biasanya tidak disengaja, pasien batuk-

batuk, dosis obat berlebihan, terutama pada analgesia epidural dengan posisi pasien

yang tidak menguntungkan.

Tanda-tanda klinis anestesi spinal total ialah pasien merasa tangannya

kesemutan, lidah kesemutan, napas berat, mengantuk kemudian tidak sadar, terjadi

bradikardi dan hipotensi berat, henti napas dan pupil mata sangat melebar

(midriasis).

Walaupun saraf frenikus mungkin terkena blockade, namun henti napas ini

lebih disebabkan oleh hipoperfusi pusat kendali napas. Kejadian ini timbul segera

setelah tindakan atau setelah 30-45 menit kemudian. Kejadian ini sebenarnya bersifat

sementara, tetapi kalau tidak segera ditanggulangi akan disusul oleh henti jantung

yang akan merenggut nyawa pasien. Pengenalan dini, anestsi spinal total ini amat

penting supaya pertolongan dapat segera dilakukan.

Tindakan terhadap anestesi spinal total pada dewasa ialah dengan menaikkan

curah jantung, infus cairan koloid 2-3 liter, menaikkan kedua tungkai, kendalikan

pernapasan dengan 02 100% kalau perlu intubasi trakea dan intubasi ini dapat

dikerjakan dengan sangat mudah karena terjadi relaksasi otot maksimal, beri atropine

untuk melawan bradikardi dan efedrin untuk melawan hipotensi.

14

5) Analgesia Regional Intravena

Anestesia regional intravena (Bier block), dapat dikerjakan untuk bedah

singkat sekitar 45 menit pada lengan atau tungkai . Biasanya hanya dikerjakan untuk

orang dewasa dan pada lengan.

6) Efek Fisiologis Neuroaxial Block

1. Efek Kardiovaskuler:

- Akibat dari blok simpatis , akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). Efek

simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal , 2-6 dermatom diatas level

blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi block pada level yang sama.

Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi

hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi,

dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan

vasopressor seperti efedrin.

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-

T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi:

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan

terjadinya respiratory arrest.

- Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan gangguan

gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal:

- Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan

hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh

simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena

kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

15

DAFTAR PUSTAKA

.

1. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2009.

2. Morgan G Edward, Mikhail, Maged S.”Clinical Anesthesiologi”. Edisi ke4. 2007.3. R. Mark, MD Ezekiel MS. “Handbook of Anesthesiologi” Edisi 2008

16