ANESTESI REGIONAL

Definisi

Anestesiregional adalahhambatan impuls nyerisuatu bagiantubuhsementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara(reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, tetapi pasien tetap sadar.

Pembagian anestesi regional1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, bloksaraf, dan regional intravenaAnatomi 1. Kolumna Vertebra

Kolumna vertebralis terdiri dari : 7 vertebra servikalis, 12 Vertebra torakalis 5 vertebra lumbalis 5 vertebra sacral 4 vertebra coccygeus Disatukan oleh ligamentum vertebralis membentuk kanalis spinalis dimana medulla spinalis terdapat didalamnya Kanalis spinalis terisi oleh medulla spinalis dan pembungkusnya (meningen), jaringan lemak, dan pleksus venosus Sebagian besar vertebra memiliki corpus vertebra, 2 pedikel dan 2 lamina Kolumna vertebralis bila dilihat dari lateral berbentuk seperti kurva, pada posisi supine titik tertinggi terletak pada V C5 dan V L4-5 sedangkan terendah pada V Th5 dan V S2Kolumna vertebralis dibagi menjadi tiga bagian :

1. Kolumna vertebralis anterior, dibentuk oleh : Ligamentum longitudinalis anterior Annulus fibrosus discus intervertebralis anterior Corpus vertebralis bagian anterior2. Kolumna vertebralis media, dibentuk oleh : Ligamentum longitudinalis posterior Anulus fibrosus discus intervertebralis posterior Corpus vertebralis bagian media3. Kolumna vertebralis posterior, dibentuk oleh : Arcus posterior Ligamentum supraspinosum (ligamentum nuchae pada vertebra servikalis) Ligamentum interspinosum Ligamentum flavum

Gambar 12. Peredaran Darah Medulla spinalis mendapat suplai darah dari a. vertebral, a. servikal, a. interkostal dan a. lumbal Cabang spinal ini terbagi ke dalam a. radikularis posterior dan anterior yang berjalan sepanjang saraf menjangkau medulla dan membentuk pleksus arteri di dalam piameter3. Saraf Spinal Saraf spinalis ada 31 pasang yaitu 8 servikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 1 koksigeal Pada spinal anestesi, paralysis motorik mempengaruhi gerakan bermacam sendi dan otot Persarafan segmental ini digambarkan sebagai berikut :a. Bahu

C6-8b. Siku

C5-8c. Pergelangan tangan

C6-7d. Tangan dan jari

C7-8, T1e. Interkostal

T1-11f. Diafragma

C3-5g. Abdominal

T7-12h. Pinggul, pangkal paha fleksi

L1-3i. Pinggul, pangkal paha ekstensi L5, S1j. Lutut fleksi

L5, S1k. Lutut ekstensi

L3-4l. Pergelangan kaki fleksi

L4-5m. Pergelangan kaki ekstensi

S1-24. Cairan serebrospinal Serabut saraf maupun medulla spinalis terendam dalam LCS yang merupakan hasil ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari pleksus choroideus pada ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Produksinya konstan rata-rata 500 ml/hari tetapi sebanding dengan absorpsinya. Volume total LCS sekitar 100-150 ml, sedangkan yang di punggung sekitar 25-45ml.

Mekanisme kerja Blok Somatik Blok Otonom Manifestasi Kardiovaskuler Manifestasi Pulmonal Manifestasi Gastrointestinal Manifestasi Tractus Urinarius Manifestasi Metabolik dan Endokrin

Blok somatic Dengan menghambat transmisi impuls nyeri dan menghilangkan tonus otot rangka. Blok sensoris menghambat stimulus nyeri somatic atau visceral sementara blok motorik menyebabkan relaksasi otot. Efek anestetik local pada serabut saraf bervariasi tergantung dari ukuran serabut saraf tersebut dan apakah serabut tersebut bermielin atau tidak serta konsentrasi obat dan lamanya kontak

Blok otonom Hambatan pada serabut eferen transmisi ototnom pada akar saraf spinal menimbulkan blockade simpatis dan beberapa blok parasimpatis. Simpatis outflow berasal dari segmen thorakolumbal sedangkan parasimpatis dari craniosacral Serabut saraf simpatis preganglion terdapat dari T1 sampai L2 sedangkan serabut parasimpatis preganglion keluar dari medulla spinalis melalui serabut cranial dan sacral Perlu diperhatikan bahwa blok subarachnoid tidak memblok serabut saraf vagal. Selain itu blok simpatis mengakibatkan ketidakseimbangan otonom dimana parasimpatis menjadi lebih dominant Beberapa laporan menyebutkan bahwa bisa terjadi aritmia sampai cardiac arrest selama anestesi spinal. Hal ini terjadi karena vagotonia yaitu peningkatan tonus parasimpatis nervus vagus Manifestasi kardiovaskular Terjadi penurunan tekanan darah penurunan kontraktilitas myokardium dan penurunan nadi. Blok saraf menimbulkan vasodilatasi dari kapasitas pembuluh vena, pengisian darah dan penurunan venous return ke jantung. Vasodilatasi arteri juga menurunkan sistemik vaskuler resisten. Efek kardiovaskuler harus diantisipasi dengan meminimalis derajat hipotensi. Sebelumnya dapat dilakukan loading cairan intravena 10-20 ml/kg pada pasien yang sehat dapat digunakan sebagai kompensasi dari pooling venous return. Pemberian adrenerik agonis dapat meningkatkan tekanan vena dan kontriksi arteriola atau keduanya. Ephedrine efek langsung adrenergik untuk meningkatkan nadi dan kontraksi dan juga vasokontriksi.

Manifestasi pulmonal Bila terjadispinal tinggiatau high spinal (blok lebihdari dermatom T5) mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya henti nafas. Bisa juga terjadi blok pada nervus frenikus sehingga menyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yang dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

Manifestasi gastrointestinal Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis ygterblok.Halini menguntungkanpada operasiabdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yang merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV)Manifestasi saluran kemih Renal Blood Flow diatur melalui mekanisme autoregulasi, dan hanya ada efek kecil dari blokade neuroaksial pada fungsi ginjal. Anestesi neuroaksial pada level lumbal dan sakral memblokade kontrol saraf simpatis dan parasimpatis untuk fungsi vesika urinaria. Hilangnya kontrol vesika urinaria otonom menyebabkan retensi urin sampai efek blokade hilang .

Manifestasi metabolik dan endocrine Trauma bedah menimbulkan respon neuroendokrin Manifestasi kliniknya antara lain terjadi hipertensi intraoperatif dan postoperatif, takikardi, hiperglikemia, Katabolisme protein, penekanan respon imun, dan perubahan fungsi ginjal. Blokade neuroaksial dapat sebagian menekan (pada operasi besar) atau memblok secara total (pada operasi ekstrimitas bawah) respons stres ini. Dengan mengurangi pelepasan katecholamine, blokade neuroaksial dapat menurunkan aritmia perioperatif dan kemungkinan mengurangi kemungkinan terjadinya iskhemia.Persiapan Anestesi RegionalPersiapan anestesi regional sama dengan persiapan GA karena untuk mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi.Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah ( kolaps kardiovaskularsampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesiumum.

Keuntungan Anestesia Regional1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.2. Relatif aman untung pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh)karena penderita sadar.3. Tidak ada komplikasi jalan nafasdan respirasi.4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.5. Perawatan postoperasi lebih ringan.Kerugian Anestesia Regional1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secararegional.

2. Membutuhkan kerjasamapasien yangkooperatif.

3. Sulit diterapkanpada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

I. Blok sentral

Neuroaksialblok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan bloksimpatis, analgesia sensoris dan blok motoris(tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi local).

Terdapat perbedaan fisiologis dan farmakologis bermakna antara Spinal dan epidural :

PerbedaanSpinalEpidural

Lokasi ObatIntratekal/SubaraknoidRuang epidural

OnsetCepat (dalam 5 Menit)10-15 menit

Durasi60-90 menit180 menit

Volume Obat4cc15-20cc

TeknikLebih mudahLebih sulit

Blok MotorisKuatSedang

Efek Hemodinamik

(Hipotensi)BesarKecil- Sedang

Tabel 1A. Anestesi spinal

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestesik local ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus

Kutis

Subkutis

lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural

durameter

ruang subarachnoid.

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhirsetinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3

Indikasi Anestesi Spinal1. Bedah ekstremitas bawah.2. Bedah panggul3. Tindakan sekitar rektum-perineum

4. Bedah obstetriginekologi

5. Bedah urologi6. Bedah abdomen bawah

Kontra Indikasi Anestesi SpinalTerdapat kontra indikasi absolut dankontra indikasi relatif dalam penggunaan anestesi spinal

Kontra indikasi absolute :a. Pasien menolak untuk dilakukan anestesi spinal

b. Terdapat infeksi pada tempat suntikan

c. Hipovolemia berat sampai syokd. Menderita koagulopati dan sedang mendapat terapi antikoagulan.

e. Tekanan intrakranial yang meningkat.

f. Fasilitas untuk melakukan resusitasi minimum.

g. Kurang berpengalaman atau tanpa konsultan anestesi

Kontra indikasi relatif:

a. Menderita infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi )b. Terdapat infeksi disekitar tempat suntikanc. Kelainan neurologisd. Kelainan psikis.e. Bedah lamaf. Menderita penyakit jantungg. Hipovolemia

h. Nyeri punggung kronis.Persiapan anestesi spinalPersiapan anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah disekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus.

Selain itu harus pula dilakukan :

1. Informed consent

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Posisi Pasien

Duduk

Lateral decubitus

Gambar : Posisi Duduk

Gambar : Posisi Lateral DecubitusPeralatan anestesi spinal1. Peralatan monitor, untuk memonitor tekanan darah, nadi, oksimeter denyut danEKG.

2. Peralatan resusitasi /anestesia umum.

3. Jarum spinal

Gambar : Jarum Spinal

Pendekatan Anestesi Spinal

1. Median

Jarum atau introduser ditusuk dibagian tengah, sejajar dengan prosessus spinosus dengan jarum menghal kea rah cephal.2. Paramedian

Indikasi untuk pasien yang tidak bisa fleksi akibat kesakitan atau ligamennya kaku. Jarum spinal ditusuk di bagian 1,5cm lateral dan menuju ke tengah arah jarum ke kaudal. 3. Taylor atau Lumbosakral

Pendekataninibergunapada pasien dengan kalsifikasi atau fusi ruang intervertebralis yang lebih tinggi. Jarum ditusuk 1cm medial dan1cmcaudaddarispina iliakaposterior.Jarumdiarahkan45derajatmedialdan45derajatcaudad,setelah menembus lamina jarum di arah ke atasdanmedialuntukmemasuki ruang L5-S1.Gambar : A) median, B) Paramedian

Teknikanalgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling seringdi kerjakan. Biasanya di kerjakan di atas meja operasi

tanpa di pindahkan lagi dan hanya di perlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan L2-L3, L3-L4 atau L4-L5. TusukanpadaL1-L2atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin dan alkohol.

4. Beri anestetiklocal pada tempat tusukan misalnya lidokain1%2-3ml.

5. Cara tusukan adalah medianatau paramedian. Untukjarum spinal besar 22G, 23G,atau 2 Gdapat langsung digunakan. Sedangkan untukjarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum ( introducer), yaitu jarum suntikbiasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural, duramater dan ruang subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoidtersebut.

Keuntungan anestesi spinal dibandingkan anestesi epidural : Obat anestesi lokal lebih sedikit

Onset lebih singkat

Level anestesi lebih pasti

Teknik lebih mudah

Komplikasi Anestesi Spinal1. Komplikasi Dini

Hipotensi Blok Spinal Tinggi/Total Mual dan Muntah Penurunan Panas Tubuh2. Komplikasi Lanjut Post Dural Puncture Headache (PDPH) Nyeri Punggung (Backache) Cauda Equina Sindrom Meningitis Retensi Urine Spinal hematomaHipotensi

Paling sering terjadi dengan derajat bervariasi dan bersifat individual. Mungkin akan lebih berat pada pasien dengan hipovolemia. Biasanya terjadi pada menit ke-20 setelah injeksi obat lokal anestesi. Derajat hipotensi berhubungan dengan kecepatan masuknya obat lokal anestesi kedalam ruang subarakhnoid dan meluasnya blok simpatis. Hipotensi didefinisikan sebagai penurunan 20% dari tekanan darah dasar (baseline) atau tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmHg yang disebabkan terutama oleh penurunan cardiac output yang terjadi secara sekunder akibat berkurangnya preload akibat ditingkatkannya venous capacitance setelah blok simpatis, oklusi vena cava inferior atau perdarahan. Hipovolemia dapat menyebabkan depresi serius sistem kardiovaskuler selama spinal anestesi karena pada hipovolemia tekanan darah dipelihara dengan peningkatan simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi perifer. Merupakan kontraindikasi relatif spinal anestesi, tetapi jika normovolemi dapat dicapai dengan penggantian volume cairan maka spinal anestesi bisa dikerjakan. Pasien hamil sensitif terhadap blokade simpatis dan hipotensi, hal ini karena obstruksi mekanis venous return, sehingga pasien hamil harus ditempatkan pada posisi miring lateral segera setelah spinal anestesi untuk mencegah kompresi vena cava. Pasien tua dengan hipovolemi dan iskemi jantung lebih sering terjadi hipotensi dibanding dengan pasien muda. Larutan hiperbarik menyebabkan hipotensi lebih tinggi dibanding larutan isobarik atau hipobarik. Hal ini berhubungan dengan perbedaan level blok simpatis yang lebih tinggi karena larutan hiperbarik menyebar lebih luas daripada isobarik atau hipobarik. PencegahanPemberian cairan RL 500-1000 ml secara intravena sebelum anestesi spinal dapat menurunkan insidensi hipotensi atau preloading dengan 1-5 L cairan elektrolit atau koloid digunakan secara luas untuk mencegah hipotensi. Dasarnya adalah peningkatan volume sirkulasi untuk mengkompensasi penurunan resistensi perifer.Terapi : Autotranfusi dengan posisi head down dapat menambah kecepatan pemberian preload. Bradikardi yang berat dapat diberikan antikolinergik. Jika hipotensi tetap terjadi setelah pemberian cairan,maka vasopresor langsung atau tidak langsung dapat diberikan, seperti efedrin dengan dosis 5-10 mg bolus iv. Efedrin merupakan vasopresor tidak langsung, meningkatkan kontraksi otot jantung (efek sentral) dan vasokonstriktor (efek perifer). Vasopresor langsung seperti phenilefrin dapat memperbaiki tonus vena, menyebabkan vasokonstriksi arteriola dan meningkatkan preload. Pada kasus hipotensi berat, epinephrine memberi perfusi koroner sebelum iskemi mencetuskan kardiak arrest. Jika hipotensi disertai bradikardi, phenilefrin mungkin lebih baik dihindari, kecuali disertai dengan atropin 0,4-1,2 mg.Blokade Total Spinal/ Spinal Tinggi

Total Spinal akibat blokade medula spinalis sampai ke cervical oleh suatu obat lokal anestesi. Jarang terjadi jika dosis yang disarankan untuk obat lokal anestesi digunakan. Faktor pencetus adalah pasien mengejan, dosis obat lokal anestesi yang digunakan, posisi pasien terutama bila mengunakan obat hiperbarik. Sesak nafas dan sukar bernafas merupakan gejala utama dari blok spinal tinggi. Sering disertai dengan mual, muntah, precordial discomfort dan gelisah. Apabila blok semakin tinggi, penderita menjadi apnea, kesadaran menurun disertai hipotensi yang berat dan jika tidak ditolong akan terjadi henti jantung.Penanganan

Usahakan jalan nafas tetap bebas, kadang diperlukan bantuan nafas lewat face mask. Jika depresi pernafasan makin berat perlu segera dilakukan intubasi endotrakheal dan kontrol ventilasi untuk menjamin oksigenasi yang adekuat. Bantuan sirkulasi dengan dekompresi jantung luar diperlukan bila terjadi henti jantung. Pemberian cairan kristaloid 10-20 ml/kgBB diperlukan untuk mencegah hipotensi. Jika hipotensi tetap terjadi atau jika pemberian cairan yang agresif harus dihindari maka pemberian vasopresor merupakan pilihan, seperti adrenalin dan sulfas atropin.Mual Muntah

Terjadi mual muntah karena hipotensi, disamping itu juga adanya aktifitas parasimpatik yang menyebabkan peningkatan peristaltik usus, juga karena tarikan nervus dan pleksus khususnya N. Vagus, adanya empedu dalam lambung oleh karena relaksasi pilorus dan sphincter duktus biliverus, faktor psikologis dan hipoksia.Penanganan Untuk mengatasi hipotensi diberi loading cairan 10-20 ml/kgBB kristaloid, atau Pemberian bolus efedrin 5-10 mg iv. Oksigenasi yang adekuat untuk mengatasi hipoksia. Dapat juga diberikan anti emetik.Penurunan Panas Tubuh (Shivering) Vasodilatasi pada anggota tubuh bawah merupakan predisposisi terjadinya hipotermi.Penanganan

Pemberian suhu panas dari luar dengan alat pemanas. Sekresi katekolamin ditekan sehingga produksi panas oleh metabolisme berkurangPDPH (Post Dural Puncture Headache)

Disebabkan adanya kebocoran cairan cerebrospinalis(LCS) akibat tindakan penusukan jaringan spinal yang menyebabkan penurunan tekanan LCS. Akibatnya terjadi ketidakseimbangan pada volume LCS dimana penurunan volume LCS melebihi kecepatan produksi. LCS diproduksi oleh pleksus khoroideus yang terdapat di sistem ventrikel sebanyak 20 ml per jam. Kondisi ini akan menyebabkan tarikan pada struktur intrakranial yang sangat peka terhadap nyeri yaitu pembuluh darah, saraf, falks serebri dan meninges, dimana nyeri akan timbul setelah kehilangan LCS sekitar 20 ml. Nyeri akan meningkat pada posisi tegak dan akan berkurang bila berbaring, hal ini disebabkan pada saat berdiri LCS dari otak mengalir ke bawah dan saat berbaring LCS mengalir kembali ke rongga tengkorakdan akan melindungi otak sehingga nyeri berkurang. PDPH ditandai dengan nyeri kepala yang hebat, pandangan kabur dan diplopia, mual dan penurunan tekanan darah. Onset terjadinya adalah 12-48 jam setelah prosedur spinal anestesi.Pencegahan dan Penanganan

Hidrasi dengan cairan yang adekuat, gunakan jarum sekecil mungkin (dianjurkan < 24) dan menggunakan jarum non cutting 9pencil point), Hindari penusukan jarum yang berulang-ulang. Tusukan jarum dengan bevel sejajar serabut longitudinal duramater, Mobilisasi seawal mungkin, Gunakan pendekatan paramedian. Jika nyeri kepala tidak berat dan tidak mengganggu aktivitas maka hanya diperlukan terapi konservatif yaitu bedrest dengan posisi supine, pemberian cairan intra vena maupun peroral, oksigenasi adekuat, pemberian sedasi dan analgesi yang meliputi pemberian kafein 300 mg peroral atau kafein benzoat 500 mg iv atau im, asetaminofen atau NSAID. Hidrasi dan pemberian kafein membantu menstimulasi pembentukan LCS.Nyeri Punggung/ Backache

Tusukan jarum yang mengenai kulit, otot dan ligamentum dapat menyebabkan nyeri punggung Nyeri ini tidak berbeda dengan nyeri yang menyertai anestesi umum, biasanya bersifat ringan, sehingga analgetik post operatif biasanya bisa menutup nyeri ini. Adakalanya spasme otot paraspinosus menjadi penyebab.Penanganan

Dapat diberikan penanganan dengan istirahat, psikologis, kompres panas pada daerah nyeri dan analgetik anti inflamasi yang diberikan dengan benzodiazepin akan sangat berguna.Cauda Equina Sindrom

Terjadi ketika cauda equina terluka atau tertekan. Tanda-tanda meliputi disfungsi otonomis, perubahan pengosongan kandung kemih dan usus besar, pengeluaran keringat yang abnormal, kontrol temperatur yang tidak normal, dan kelemahan motorik. Penyebab adalah trauma dan toksisitas. Ketika tidak terjadi injeksi yang traumatik intraneural, diasumsikan bahwa obat yang diinjeksikan telah memasuki LCS, bahan-bahan ini bisa menjadi kontaminan seperti detergen atau antiseptik atau bahan pengawet yang berlebihan.Penanganan

Penggunaan obat-obat lokal anestesi yang tidak neurotoksik terhadap cauda equina merupakan salah satu pencegahan terhadap sindroma tersebut selain menghindari trauma pada cauda equina waktu melakukan penusukan jarum spinal.Retensi Urin

Blokade sakral menyebabkan atonia vesika urinaria sehingga volume urin di vesika urinaria jadi lebih banyak.

Blokade simpatik eferen (T5-L1) menyebabkan kenaikan tonus sfinkter yang menghasilkan retensi urine.

Spinal anestesi menurunkan 5-10% filtrasi glomerulus, perubahan ini sangat tampak pada pasien hipovolemia. Retensi post spinal anestesi mungkin secara moderat diperpanjang karena S2 dan S3 berisi serabut-serabut otonomik kecil dan paralisisnya lebih lama daripada serabut-serabut yang lebih besar. Kateter urin harus dipasang bila anestesi atau analgesi dilakukan dalam waktu yang lama.

Meningitis Munculnya bakteri pada ruang subarachnoid mungkin terjadi jika penanganan klinis tidak dilakukan dengan baik.

Meningitis aseptik mungkin berhubungan dengan injeksi iritan kimiawi telah dideskripsikan tetapi jarang terjadi dengan peralatan sekali pakai dan jumlah larutan anestesi murni lokal yang memadai

Pencegahan terhadap meningitis dapat dilakukan dengan menggunakan alat-alat dan obat-obatan yang betul-betul steril, menggunakan jarum spinal sekali pakai dan bila terjadi meningitis dilakukan pengobatan dengan pemberian antibiotika yang spesifik.

B. Anestesi Epidural

Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater. Kedalamanruang inirata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal,sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.Lumbal epiduralMerupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.Torakal epiduralSecara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian juga resiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan untuk intra atau post operatif analgesia.Cervikal epiduralBiasanya dikerjakan dengan posisi pasien dudu, leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median. Secara klinis diginakan terutama untuk penanganan nyeri.Keuntungan epidural dibandingkan spinal : Bisa segmental

Tidak terjadi nyeri kepala pasca operasi Hipotensi lambat terjadi

Efek motoris lebih kurang Dapat 1- 2 hari dengan kateter( post op painKerugian epidural dibandingkan spinal : Teknik lebih sulit Jumlah obat anestesi lokal lebih besar Reaksi sistemis

Total spinal anestesi

Obat 5 - 10x lebih banyak untuk level analgesi yang samaJarum Anestesi Epidural :

Teknik Anestesi Epidural

Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural adalah teknik loss of resistance dan hanging drop.Teknik loss of resistance lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introduser dilepaskan dan spuit gelas yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami hambatan dan sutikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara perlahan milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.

Gambar : Teknik Anestesi Epidural

Aktifasi EpiduralJumlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi spinal. Keracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau intravaskuler. Untuk mencegah timbulnya hal tersebut, dilakukan tes dose epidural. Hal ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter epidural yang telah terpasang.Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik dengan menggunakan kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin : 3 ml lidokain 1,5 % dengan 0,005 mg/mL epineprin 1:200.000. Apabila 45 mg lidokain disuntikan kedalam ruang subaraknoid akan timbul anestesi spinal secara cepat. 15(g epineprin bila disuntikan intravaskuler akan menimbulakan kenaikan nadi 20% atau lebih. Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit suntikan 45 mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada tempat tertentu, misalnya di ruang persalinan. Demikian juga, epineprin sebagai marker injeksi intravena tidaklah ideal. False positif dapat terjadi (kontraksi uterus sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga false negatif (pada pasien yang mendapat(bloker). Fentanil telah dianjurkan untuk digunakan sebagai test dose intravena, yang mempunyai efek analgesia yang besar tanpa epineprin. Yang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara intravena.C. Anestesi CaudalIndikasi : operasi perineal

Cara :

a. Cari cornu sacralis kanan-kiri

b. Diantaranya adalah membran sacro coccygeal(hiatus sacralis

Gambar : Teknik Anestesi KaudalII. BLOK PERIFERA. ANESTESI LOKALDefinisi

Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius lokal bekerja pada tiap bagian susunan saraf.Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blockade koduksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpadiikuti oleh kerusakan struktur saraf.Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi local :1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen2. Batas keamanan harus lebar3. Efektif denganpemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membrane mukosa4. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup lama5. Dapat larut air danmenghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan.Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada pembedahan kecildimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di Indonesia, yang paling banyakdigunakan adalahlidokaindan bupivakain.Mekanisme kerjaObat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf danhasilnya, tidak terjadi konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja.

Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan MAC, minimum alveolarconcentration) dipengaruhi oleh:1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf2. pH (asidosis menghambat blockade saraf)3. Frekuensi stimulasi sarafAwal bekerja bergantung beberapa faktor, yaitu:1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkatdan dapatmenembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat

2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat3. Konsentrasi obat anestetika local

Lama kerja dipengaruhi oleh:1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah protein2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberianFarmakokinetik

Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh:1. Tempat suntikan Kecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan banyaknya vaskularisasitempat suntikan: absorpsi intravena > trakeal > interkostal > kaudal >paraservikal > epidural > plexus brakial > skiatik > subkutan.

2. Penambahanvasokonstriktor Adrenalin 5g/ml atau 1:200 000 membuat vasokonstriksi pembuluh darah pada tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 50%.3. Karakteristik obat anestesi local

Obat anestesi lokal terikat kuat pada jaringan sehingga dapatdiabsorpsi secaralambat Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake) dan ditentukan oleh factor-faktor:1. Perfusi jaringan2. Koefisen partisi jaringan/darah Ikatan kuat dengan protein plasma ( obat lebih lama di darah Kelarutan dalam lemak tinggi ( meningkatkan ambilan jaringan3. Massa jaringan Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika local

Metabolisme dan ekskresi1. Golongan ester Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma). Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit diekskresi melalui urin2. Golongan amida Metabolisme terutama oleh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasiobat anestesi lokal. Metabolismenya lebih lambatdari hidrolisa ester. Metabolit lewat urin dan sebagian diekskresi dalam bentuk utuh.Efek samping terhadap sistem tubuh Sistem kardiovaskular

Depresi automatisasi miokard Depresi kontraktilitas miokard Dilatasi arteriolar Dosis besar dapatmenyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi Sistem pernafasan Relaksasi otot polosbronkus

Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus Paralisis interkostal Depresi langsung pusat pengaturan nafas Sistem saraf pusat Parestesia lidah Pusing Tinnitus Pandangan kabur Agitasi Depresi pernafasan Tidak sadar Konvulsi Koma Imunologi Reaksi alergi Sistem musculoskeletal- Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)B. INFILTRASI LOKALPenyuntikan larutan analgetik lokallangsung diarahkan sekitar tempat lesi

C. BLOK LAPANGAN (FIELD BLOCK)Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)

D. ANALGESIA PERMUKAAN (TOPIKAL)Obat analgetika lokal dioles atau disemprotdi atas selaput mukosa

E. ANALGESIA REGIONAL INTRAVENAPenyuntikan larutananalgetik lokalintravena. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksimalnya dengan torniket pneumatik dari sirkulasi sistemik.Beberapa anastetik lokal yag sering digunakan :

1. Kokain

( dalam bentuk topikal semprot 4 % untuk mukosa jalan nafas atas. Lama

Kerja 2-30 menit.2. Prokain ( untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis 15mg/kgBB

dan lama kerja 30-60 menit.

3. Lidokain (konsentrasi efektif minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10 menit,

relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung

konsentrasi larutan.

4. Bupivakain (konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat dibanding

lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam