BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Anestesi inhalasi merupakan obat-obatan yang paling sering digunakan untuk keperluan

anestesi umum. Penambahan obat anestesi inhalasi ke dalam oksigen inspirasi sebanyak 1% saja

dapat menyebabkan ketidaksadaran dan amnesia, yang mana keadaan tersebut adalah komponen

esensial untuk anestesi umum. Peningkatan sedasi/hipnosis dan analgesia dapat dicapai dengan

mengkombinasikan dengan adjuvan intravena, seperti opioid atau benzodiazepin. Anestesi

inhalasi semakin populer digunakan dalam anestesi umum oleh karena kemudahan

penggunaannya (lewat inhalasi), juga karena efeknya dapat dimonitor (contohnya tanda klinis

dan konsentrasi akhir tidal). Pada anestesi inhalasi, konsentrasi jaringan dapat diperkirakan

dengan cara mengetahui konsentrasi akhir tidal dari obat yang bersangkutan, sedangkan hal

serupa tidak didapatkan pada penggunaan anestesi intravena. Sebagai tambahan, gas anestesi

yang mudah menguap relatif murah dibandingkan dengan keseluruhan ongkos perawatan

anestesi si pasien. Kelemahan terpenting dari anestesi inhalasi adalah sempitnya jarak antara

dosis terapeutik dan dosis letal, namun hal ini dapat dengan mudah diatasi dengan memonitor

konsentrasi di jaringan dan dengan melakukan titrasi ke keadaan akhir klinis yang biasanya.

Obat anestesi inhalasi yang paling terkenal poten pada penggunaan untuk operasi bedah

dewasa adalah isofluran, dan dua jenis baru yaitu sevofluran dan desfluran. Untuk anak-anak,

halotan dan sevofluran adalah yang paling banyak digunakan. Walaupun banyak kesamaan

antara obat-obatan anestesi inhalasi dalam hal efek keseluruhan (misalnya memerlukan dosis

tertentu untuk menghasilkan efek penurunan tekanan darah), terdapat perbedaan-perbedaan yang

mempengaruhi pemilihan obat-obat tersebut oleh petugas medis. Untuk memilih obat yang

digunakan tergantung dari kesehatan pasien dan efek yang diinginkan untuk keperluan prosedur

operasinya. Penekanan utama pada bab ini adalah pembahasan mengenai empat obat anestesi

inhalasi yang paling sering digunakan. Juga untuk kelengkapan materi dan berkaitan dengan

masalah metabolisme dan toksisitas ginjal, akan dibahas mengenai enfluran dan metoksifluorin.

BAB II

ISI

A. KEISTIMEWAAN ANESTESI INHALASI

Kecepatan, Wujud Gas, dan Rute Pemberian

Zat-zat anestesi inhalasi tergolong cepat berefek pada tubuh, dan untuk keperluan

anestesi umum, efek yang cepat timbul ini memberikan keamanan. Kemampuan untuk

meningkatkan atau menurunkan level anestesi sesuai kebutuhan dapat mencegah suatu

kecelakaan anestesi. Kecepatan timbulnya efek juga berpengaruh terhadap efisiensi. Proses

induksi yang cepat dapat menghasilkan persiapan operasi yang lebih baik dan cepat.

Penghilangan efek yang cepat berakibat pada singkatnya masa pemulihan dan tentunya lebih

cepat diperbolehkan pulang.

Secara teknis, nitrogen oksida merupakan satu-satunya gas sejati, dengan potensi anestesi

melalui penguapan dari cairan yang mudah menguap. Namun untuk mudahnya, ia disebut gas

saja karena berbentuk gas ketika diberikan melalui paru-paru. Sebagai gas, tidak ada yang

berubah secara signifikan dari keadaan gas ideal. Seluruh agen ini tidak terionisasi dan memiliki

berat molekul yang rendah, yang memungkinkan mereka untuk berdifusi secara cepat tanpa

memerlukan difusi terfasilitasi ataupun transpor aktif dari aliran darah ke jaringan. Keuntungan

lain dari gas adalah bahwa mereka dapat masuk ke aliran darah melalui rute inhalasi, merupakan

rute yang unik karena anestesi inhalasi merupakan “jalur dua arah”pada paru-paru, maksudnya

dimasukkan dan dieliminasi melalui rute yang sama. Kecuali untuk bronkodilator atau

pemasukan obat endotrakeal untuk resusitasi jantung, perkecualian tersebut karena rute mereka

merupakan “jalur satu arah‟, maksudnya rute pemasukan obatnya berbeda dengan rute

eliminasinya.

Kecepatan, wujud gas, dan rute administrasi. Semuanya bersama-sama memberikan

keuntungan dan keistimewaan dalam anestesi inhalasi–kemampuan untuk menurunkan

konsentrasi dalam plasma secara cepat semudah meningkatkan konsentrasinya.

B. KARAKTERISTIK FISIK GAS ANESTESI INHALASI

Tujuan pemberian anestesi inhalasi adalah untuk menghasilkan keadaan anestesi dengan

cara memasukkan molekul anestesi dalam konsentrasi spesifik ke dalam sistem saraf pusat

(SSP). Hal ini dilakukan dengan cara memasukkan obat ke paru-paru yang kelak akan

terdistribusi dan mencapai keseimbangan dengan otak dan sumsum tulang belakang. Tercapainya

keseimbangan terpengaruh oleh tiga faktor :

1. Perpindahan dua arah anestesi inhalasi melalui paru-paru dari dan ke aliran darah, dan

sesudahnya dari dan ke jaringan SSP ketika tekanan parsial mencapai keseimbangan.

2. Plasma dan jaringan memiliki kapasitas yang rendah untuk menyerap obat dibandingkan

dengan jumlah yang bisa masuk lewat paru-paru, sehingga akibatnya kita dapat dengan

cepat menambah atau mengurangi konsentrasi obat di aliran darah dan SSP.

Metabolisme, ekskresi, dan redistribusi obat inhalasi tergolong sedikit bila dibandingkan

dengan tingkat pemasukkan atau pengeluarannya dari paru-paru. Hal ini memudahkan kita untuk

memelihara konsentrasi di darah dan jaringan SSP.

C. TINJAUAN KLINIS PENGGUNAAN ANESTESI INHALASI

a. Halotan

Halotan, cairan yang relatif tidak mudah terbakar, merupakan anestesi volatil

yang paling banyak digunakan sekarang. Halotan merupakan alkana, suatu derivat

halogen dengan substitusi etana (gambar 15-1) yang mulai digunakan tahun 1956.

Struktur halogen didalamnya membuat halotan tidak mudah terbakar. Derajat

kelarutannya dalam darah tergolong sedang dan relatif tidak berbau, sehingga dapat

diinhalasi melalui sungkup wajah facemask. Agar halotan tidak terbakar diperlukan suatu

ikatan karbon-fluorin dan golongan trifluorokarbon untuk menjasa kestabilan

molekulnya. Meskipun stabil, halotan dapat teroksidasi dan pecah bila terpapar sinar ultra

violet dan terurai menjadi asam klorat (HCl), asam hidrobomid (HBr) klorida (Cl -),

bromida (Br-) dan phosgene (COCl2). Untuk mencegah pemecahan tersebut halotan

sebaiknya disimpan di dalam botol berwarna kecoklatan dan ditambahkan pengawet

(timol 0,01%) untuk mencegah terjadinya oksidasi. Dengan timol penguapan halotan

menjadi berkurang dibandingkan penggunaannya pada jenis anestesi volatil lain. Halotan

akan terabsorbsi bila kontak dengan dry soda lime dan terurai menjadi BCDFE (2-bromo-

2kloro-1,1-difluoroetana) yang bersifat toksik pada model binatang.Pada manusia,

halotan diduga menyebabkan immune-mediated hepatitis dan sensitisasi terhadap

epinefrin yang menyebabkan aritmia, selain itu diduga pula menyebabkan bradikardia

jika digunakan untuk anak-anak.

b. Enfluran

Enfluran, suatu halogenasi eter dengan metil-etil, merupakan isomer isofluran.

Pada temperatur kamar relatif tidak mudah terbakar, namun berbau. Dengan dosis tinggi

diduga menimbulkan aktivitas gelombang otak seperti kejang (pada EEG). Metabolisme

enfluran dalam tubuh meningkatkan kadar fluor darah dan jarang menyebabkan

penurunan kadarnya pada ginjal. Penggunaannya lebih luas dibandingkan isofluran

karena terbukti memiliki efek samping lebih sedikit. Akhir-akhir ini penggunaannya

mulai berkurang, dan obat anestesi baru dengan kelarutan rendah lebih banyak

digunakan.

c. Isofluran

Isofluran, suatu halogenasi eter dengan metil-etil, berupa cairan bening, berbau

sangat kuat, tidak mudah terbakar dalam suhu kamar. Pada penggunaan klinis isofluran

menempati urutan ke-2, dimana stabilitasnya tinggi dan tahan terhadap penyimpanan

sampai dengan 5 tahun atau paparan sinar matahari dan merupakan gold standard sejak

anestesi mulai dikenalkan pada tahun 70an. Pada sebuah peride dilaporkan adanya

kemungkinan terjadinya coronary steal karena efek vasodilatasi yang kuat pada pasien

dengan penyakit jantung koroner, meskipun pada kenyataannya kejadian ini hampir tidak

pernah terjadi.

d. Desfluran

Desfluran merupakan fluorinasi eter dengan metil-etil yang berbeda 1 atom

dengan isofluran ;yaitu penggantian atom klor dengan fluor pada komponen α-etil.

Fluorinasi tersebut menyebabkan perbedaan efek, kelarutan dalam darah dan jaringan

lebih rendah (darah : kelarutan desfluran sama dengan NO) dan menghilangkan potensi

( MAC desfluran 5 kali lebih tinggi dibandingkan isofluran), selain itu fluorinasi metil

etil secara lengkap akan meningkatkan tekanan penguapan (mengurangi ikatan antar

molekul).

Sekarang dikembangkan teknologi penguapan agar konsentrasi gas desfluran tetap

terjaga, disini diperlukan adanya penghangatan dan pengaturan penguapan dengan tenaga

listrik. Satu keunggulan desfluran adalah tidak adanya metabolisme terhadap

trifluoroasetat dalam serum sehingga tidak menyebabkan immune-mediated hepatitis.

Karena berbau sangat kuat maka desfluran tidak dapat diberikan melalui facemask karena

dapat menimbulkan batuk, salivasi, penderita akan menahan nafasnya dan terjadi spasme

laring. Dalam CO2 yang sangat kering, desfluran dapat terurai menjadi karbon

monoksida, begitu pula dengan isofluran dan enfluran (namun lebih rendah). Desfluran

memiliki tingkat kelarutan paling rendah diantara golongan anestesi volatil, terlebih

kelarutannya dalam lemak hanya setengah dari jenis volatil yang lain. Secara teoritis

desfluran baik digunakan untuk pembedahan yang lama dengan saturasi jaringan yang

rendah. Desfluran diduga menyebabkan aktivasi simpatis (sementara), hipertensi dan

takhikardia bila digunakan dengan konsentrasi tinggi atau diinspirasi secara sering/cepat.

e. Sevofluran

Sevofluran merupakan isoprofil eter dengan fluorinasi metil dan berbau. Tekanan

penguapannya hampir sama dengan enfluran dan dapat digunakan pada evaporizer

konvensional, kelarutan sevofluran dalam darah sedikit lebih rendah dibandingkan

desfluran namun tetap lebih unggul dari golongan volatil lainnya. Potensi sevofluran

sekitar setengah dari isofluran dan perubahan strukturnya (kecuali fluorinasi) paling

sering disebabkan oleh lepasnya rantai profil pada molekul eternya. Sevofluran tidak

terlalu berbau (tidak menusuk) dan memiliki efek bronkodilator sehingga banyak dipilih

untuk induksi melalui sungkup wajah pada anak dan orang dewasa. Efek vasodilator

koroner sevofluran sama degan isofluran tetapi lebih cepat 10-20x dimetabolisme. Seperti

halnya isofluran dan metoksifluran, metabolisme sevofluran akan menghasilkan fluorida

namun peninggian kadar fluride oleh metabolisme sevofluran diduga tidak menyebabkan

penurunan kadarnya pada ginjal seperti yang terjadi pada metabolisme metoksifluran.

Berbeda dari golongan volatil lainnya, sevofluran tidak dimetabolisme menjadi

trifluoroasetat, namun metabolitnya berupa asil halide (hexafluoro-isopropanol) yang

tidak menstimuli pembentukan antibodi sehingga tidak pernah dilaporkan kejadian

immune-mediated hepatitis setelah penggunaannya. Sevofluran tidak membentuk karbon

monoksida (CO) bila terpapar CO2 absorbents. Bila terpapar CO2 sevofluran akan terurai

menjadi vinil halida yang disebut unsur (compound) A, yang dalam dosis tertentu

bersifak nefrotoksik pada percobaan (tikus) namun diduga tidak berhubungan dengan

gagal ginjal pada manusia bahkan dengan aliran (gas flow) 11/menit atau kurang.

f. Xenon

Xenon merupakan suatu gas inert, namun sulit didapat dan mahal karena dianggap

memenuhi kritera sebagai anestesi inhalasi yang ideal. Koefisien partisinya dalam darah

mencapai 0,14 dan tidak seperti anestesi volatil lain (kecuali metoksifluran), xenon

memiliki beberapa tingkat analgesi. Namun pada MAC 71% efek tersebut akan

menghilang. Xenon tidak eksplosif dan tidak berbau sehingga dapat diinhalasi dengan

mudah, selain itu tidak menyebabkan depresi myokardium. Karena dapat meninggalkan

bekas dan harganya yang mahal, diperlukan sistem anestesi baru untuk mendaur ulang

xenon, bila hal tersebut sulit dilakukan maka sebaiknya xenon diberikan dalam aliran

yang sangat kecil atau dengan sistem tertutup sehingga mengurangi sisa metabolitnya.

g. Nitrogen Oksida

N2O merupakan suatu gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak

mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah. N2O paling banyak digunakan sebagai

anestesi tambahan pada kombinasi opioid atau volatil pada anestesi umum. Meskipun

tidak mudah terbakar, N2O akan membantu suatu pembakaran. Tidak seperti penggunaan

anestesi volatil lainnya, N2O tidak menghasilkan efek relaksasi otot namun dikatakan

memiliki efek analgesi. Sejauh ini penggunaan N2O masih kontroversi, diantaranya:

menimbulkan mual dan muntah post-operatif, efek toksik terhadap fungsi sel karena

inaktivasi vitamin B-12, efeknya terhadap absorbsi dan ekspansi terhadap struktur

(rongga tubuh) yang berisi udara dan efeknya terhadap perkembangan embrio. Absorbsi

dan expansinya ke dalam rongga tubuh merupakan hal yang paling banyak disorot dan

diduga disebabkan oleh kelarutannya dalam darah jauh lebih besar daripada nitrogen.

Beberapa ruang/organ secara normal berisi udara seperti usus dan telinga tengah, namun

bila terdapat pada ruang lain (seperti pada pneumothoraks) maka diasumsikan sebagai

keadaan yang patologis (bisa karena penyakit ataupun suatu tindakan bedah). Nitrogen

dalam darah tidak berpindah secara mudah ke dalam ruang/rongga tersebut, namun

sebaliknya N2O akan berdifusi dengan mudah sehingga meningkatkan tekanan dalam

ruang tersebut dan menyebabkan pembesaran. Perpindahan N2O ke dalam jaringan akan

terus berlangsung sampai tekanan parsialnya pada darah dan alveoli relatif seimbang,

sehingga sampai pada suatu keadaan yang seimbang aliran tersebut akan terhenti dengan

sendirinya. Semakin tinggi kadar N2O yang dihirup maka semakin tinggi pula tekanan

parsial yang dibutuhkan untuk mencapai keseimbangan tersebut.

Penggunaan 75% N2O dapat menyebabkan pneumothoraks yang membesar 2-3

kali dalam 10-30 menit, selain itu kateter arteri pulmonal yang berisi gas serta ETT dapat

turut mengembang. Keadaan tersebut diduga menyebabkan kerusakan pada jaringan dan

meningkatkan tekanan dalam arteri pulmonal dan trakea. Pada percobaan terhadap

kelinci, dengan penambahan N2O maka jumlah udara yang diperlukan untuk

menimbulkan emboli udara yang menyebabkan gangguan kardiovaskuler adalah lebih

sedikit. Akumulasi N2O pada telinga tengah dapat mengurangi pendengan post-operatif

dan dikontraindikasikan pada timpanoplasti karena dapat meningkatkan tekanan dan

merubah graft timpani.