anc linda charlie

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE (ANC)

FISIOLOGI PADA NY ”N” GESTASI 35 MINGGU 1 HARI

DENGAN MASALAH SERING KENCING

DI RSUD KOTA MAKASSAR

TANGGAL 27-02-2015

No. Register : 172881

Tanggal Masuk : 27 Februari 2015 , jam 09.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2015, jam 09.05 Wita

Nama Pengkaji : LINDA CHARLIYE

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny “N” / Tn “N”

Umur : 25 Thn / 35 Thn

Nikah/lamanya :1 x / ± 2 Thn

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Bontu Giroeng

B. Riwayat kehamilan sekarang

1. Keluhan utama

- Ibu mengatakan sering sakit kepala

-

2. Riwayat keluhan utama

- Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu

1

3. Riwayat kehamilan sekarang

- Ini kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran

(G1P0A0)

- HPHT : 1-07-2014

- TP : 08-04-2011

- Gerakan janin di rasakan pada umur kehamilannya sampai

sekarang

- Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang kebat selama

hamil

- Ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan 3 kali

- Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu

kecuali vitamin dari petugas kesehatan

- Ibu mendapatkan imunasi TT1 pada umur kehamilan 6 bulan

dan TT2 pada umur kehamilan 7 bulan

- Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah keluar darah,

baik bercak, maupun banyak dari jalan lahir, tidak pernah

sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, tidak nyeri perut

yang hebat, tidak oedema pada wajah, tangan dan kaki,

pergerakan janin baik dan sering, selama hamil tidak pernah

merasakan mual dan muntah yang hebat, selama hamil ibu

tidak pernah mengalami demam dan kejang.

C. Riwayat Kesehatan yang Lalu dan Sekarang

1. Tidak ada riwayat penyakit menular maupun tidak menular

(TBC, Ginjal, Hepatitis, dll)

2. Tidak pernah mengkonsumsi minum-minuman keras atau

alcohol serta tidak pernah merokok

3. Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan

4. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga (DM,

asma)

2

5. Tidak ada riwayat operasi.

D. Riwayat Obstetrid

1. Riwayat Haid

- Menarche : 16 Tahun

- Siklus Haid : 28-30 hari

- Lamanya : 5-7 hari

- Dismenore : Tidak ada nyeri pada saat haid

2. Riwayat Ginekologi

- Tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan

organ reproduksi (HIV, GO, Sifilis, dll)

- Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan

3. Riwayat KB

- Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB

E. Riwayat Psikososial,Sosial, Ekonomi dan Spiritual

a. Riwayat psikososial

1. Kehamilan ini direncanakan bersama suami

2. Ibu sangat senang dengan kehamilannya

3. Ibu berharap persalinannya nanti berlangsung dengan

normal dan baik.

b. Riwayat Sosial / Ekonomi

1. Hubungan ibu dengan suami, keluarga, serta

tetangganya baik

2. Segala keputusan dalam rumah tangga diputuskan

secara bersama-sama

3. Ibu mengatakan persalinannya ingin ditolong oleh bidan

di fasilitas kesehatan

4. Ibu mengatakan sudah mempersiapkan segala

keperluan untuk persalinannya nanti, termasuk biaya

persalinannya.

3

c. Riwayat Spritual

Selama hamil ibu tetap melaksanakan sholat dan selalu

berdoa agar kehamilannya tetap baik dan persalinannya

nanti berjalan dengan normal

.

F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Sehari-hari

1. Nutrisi

- Kebiasaan sebelum hamil

Pola makan : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan kadang

buah

Frekuensi : 3 kali sehari

Minum : 5-7 gelas sehari

- Perubahan selama hamil

Pola makan : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan buah

Frekuensi : 3-4 kali sehari

Minum : 7-9 gelas sehari

2. Pola Eliminasi


BAK


Warna : kuning

Bau : khas amoniak

BAB


Warna : kuning

Konsintensi :lunak


BAK

Frekwensi BAK : 4-6 kali sehari

4

Warna : kuning

Bau : khas amoniak

BAB

Frekwensi BAB : 1 kali sehari

Warna : kuning

Konsintensi : lunak.

3. Pola Istirahat


Istirahat / tidur siang : ± 1-2 jam

Istirahat / tidur malam : ± 7-8 jam sehari


Istirahat / tidur siang : ± 1 jam sehari

Istirahat / tidur malam : ± 6-7 jam sehari

Selama hamil istrahat / tidur ibu terganggu karena sering

terbangun akibat sering sakit kepala yang diderita

4. Personal Hygiene

- Sebelum hamil:

Mandi : 2 kali sehari

Gosok gig : 3 kali sehari

Keramas : 3 kali sehari

Ganti pakaian setiap kali habis mandi, basah/lembab dan

kotor

- Perubahan selama hamil:

Tidak ada perubahan

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmetis

3. Tinggi badan : 155,8 cm

5

4. Berat Badan sebelum hamil : 44 kg

5. Berat Badan setelah hamil : 55 kg

6. LILA : 25 cm

7. Tanda-tanda vital :

- Tekanan Darah :120/70 mmHg

- Nadi : 85 x/menit

- Pernapasan : 24 x/menit

- Suhu : 36,8 oc

8.Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi

a.Kepala / Rambut

- Inspeksi

keadaan rambut bersih, kulit kepala bersih, lurus, hitam

mengkilat, rambut tidak rontok

- Palpasi : tidak ada benjolan.

b.Wajah

- Inspeksi

tidak ada cloasma gravidarum, ekspersi wajah baik,

wajah tidak pucat

- Palpasi

tidak ada oedema pada wajah

c.Mata

- Inspeksi

Keadaan mata baik, simetris kiri dan kanan, konjungtiva

merah muda dan selera tidak ikterus

- Palpasi

Tidak ada oedema pada palpegra

6

d.Hidung

- Inspeksi

simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran polip,

bersih dan tidak ada secret

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

e.Mulut dan Gigi

- Inspeksi

Kebersihan mulut dan gigi baik, keadaan mukosa bibir

lembab, keadaan gigi lengkap, keadaan gigi dan lidah

baik dan bersih, tidak ada caries gigi.

f.Telinga

- Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

g.Leher

- Inspeksi dan palpasi

Tidak ada pelebaran vena jugu laris, tidak ada

pembesaran kelenjar limped an kelenjar tiroid

h.Payudara

- Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, keadaan puting susu menonjol

dan Nampak hyperpigmentasi pada areola rammae

- Palpasi

tidak ada nyeri tekan, tidak ada rassa / benjolan dan

belum ada pengeluaran colostrums

7

i.Abdomen

- Inspeksi :pembesaran perut sesuai dengan umur

kehamilan, nampak linea nigra dan striae albicans, tonus

otot perut longgar, dan tidak ada bekas luka operasi.

- Palpasi :

- Leopold I : untuk mengetahui umur kehamilan sesuai dengan tinggi fundus uteri,yaitu:

- TFU : 33 cm - LP : 90 cm - TBJ : TFU x LP = 33 x 90 = 2970

gram- Leopold II : untuk mengetahui bagian yang mengisi

sisi kanan dan sisi kiri perut ibu -Teraba keras seperti papan,

memanjang datar di sebelah kiri yaitu punggung kiri (pu-ki) dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan

- Leopold III : untuk mengetahui bagian yang mengisi

terendah janin- Teraba keras, bundar, melenting Yaitu presentase kepala

- Leopold IV : untuk memastikan apakah bagian

terendah janin sudah masuk PAP atau belum

- tangan sudah tidak bisa di pertemukan (divergen) dan kepalasudah tidak bisa di goyangkan yangmenandakan kepala sudah masuk PAP yaitu 3/5

- Auskultasi

DJJ (+) terdengar jelas , kuat dan teratur dengan

frekuensi 147 x/menit

8

j.Ekstremitas

- Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices

- Palpasi

Tidak ada oedema pada tangan dan tungkai kaki

- Perkusi

Refleks patella (+) kiri dan kanan

k.Pemeriksaan Penunjang

- HB : 11 gram %

- Albumin : (-)

- Reduksi : (-)

- USG : (-)

9

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI P0 A0,,umur kehamilan 36 minggu 5 hari,

punggung kiri (pu-ki), presentase kepala, kepala

belum masuk pintu atas panggul, intra uterin, janin

tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik,

dengan masalah sering sakit kepala.

1. GI P0 A0

DS : - ibu menyatakan hamil yang pertama, belum pernah

Melahirkan, dan tidak pernah keguguran.

DO :

- Tonus otot perut tampak tegang

- Terdapat seriae albicans dan linea nigra

- Tampak hyperpigmentasi pada areola mamae dan

payudara tegang.

Leopold 1 : untuk mengetahui umur kehamilan

sesuai dengan tinggin fundus uteri (Teraba

TFU = 33 cm)

Leopold II : untuk mengetahui bagian yang mengisi sisi

kanan dan sisi kiri perut ibu

- Teraba keras seperti papan, memanjang datar di sebelah kiri yaitu punggung kiri (pu-ki) dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan.

Leopold III : untuk mengetahui bagian yang mengisi

segren bawah rahim

- Teraba keras, bundar, melenting yaitu presentase kepala

Leopold IV : untuk memastikan apakah bagian

terendah janin sudah masuk PAP atau

belum

10

- Tangan sudah tidak bisa di pertemukan (divergen) dan kepala sudah tidak bisa di goyangkan yang menandakan kepala sudah msuk PAP yaitu 3/5

Analisa Dan Interpretasi

- Tonus otot perut pada primieravida tegang, sedangkan tonus

otot pada multieravida longgar. ( Manuaba “ilmu kebidanan,

penyakit kandungan, dan keluarga berencana dan untuk

pendidikan bidan” hal: 72)

- Pada banyak perempuan, kulit di garis pertengahan

perutnya akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang

disebut linea nigra, pigmentasi yang berlebihan biasanya

akan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan.

(prawihardjo, 2010 : 17)

2. Umur kehamilan 36 minggu 5 hari

DS :

- Umur kehamilannya ± 9 bulan dengan haid terakhir

tanggal 01-07-2014

DO :

- Tanggal pengkajian : 04 April 2015

- Tafsiran Persalinan : 08 April 2015

- TFU : 33 cm

Analisa dan Interpretasi

- Berdasarkan rumus neagle dan berdasarkan HPHT tanggal

1-7-2014 sampai tanggal kunjungan 4-4-2015, maka umur

kehamilannya 36 minggu 5 hari dengan tinggi fundus uteri

pertengahan pusat dan procesus xipoideus.

- Berdasarkan HPHT tanggal 1-07-2014 sampai tanggal

pengkajian 4-4-2015 didapatkan umur kehamilan 36 minggu

5 hari. Hal ini berdasarkan perhitungan neagle, tafsiran

persalinan dapat dihitung berdasarkan HPHT yaitu tanggal

11

+7, bulan -3, tahun +1, sehingga didapatkan tafsiran

persalinannya yaitu tanggal 8-4-2015 (asuhan kebidanan 1

(kehamilan) : 29)

3. Punggung kiri (pu-ki)

DS :

- Ibu mengatakan pergerakan janin di rasakan pada

perut sebelah kanan ibu.

DO :

- pada palpasi Leopold II : teraba satu bagian yang

panjang, keras, dan datar diperut sebelah kiri ibu

(punggung kiri)

- auskultasi : frekuensi Djj 147 x/menit, terdengar

jelas dan teratur pada sisi kiri perut ibu.

Analisa dan Interpretasi

- Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian apa yang

berada pada salah satu perut ibu.

- Leopold II, punggung janin berada do pihak yang memberikan

rintangan terbesar berupa keras, datar, dan memanjang

(keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143) yang baik

dan kecemasan selama kehamilan.

4. Keadaan Ibu dan Janin Baik

DO :

- Keadaan umum ibu : baik

- kesadaran : composmentis.

- Tanda-Tanda Vital :

* Tekanan Darah : 120/70 mmHg

* Nadi : 85 x/menit

* Pernapasan : 24 x/menit

* P : 36,8oC

12

- Denyut jantung janin : 147 x/menit, terdengar jelas, kuat, dan

teratur.

- Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus.

Analisa dan Interpretasi Data

- Tanda-tanda vital dalam batas normal (tekanan

darah :120/70 mmHg – 120/80 mmHg, Nadi : 60-100 x/menit,

suhu 36,5-37,5 oc, dan pernapasan : 16-24 x/menit) ibu

dapat berkomunikasi dengan baik dan tetap kooperatif serta

denyut jantung janin dalam batas normal (120-160 x/menit).

Teratur dan kuat menandakan keadaan ibu dan janinnya

baik (April, 2007).

- Kongungtiva merah muda menandakan tidak ada anemia,

tidak ada cedema pada wajah dan tungkai, keadaan ibu

dalam keadaan baik. (Sarwono Prawodiharjo, ilmu

kebidanan : 186)

13

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk tindakan segera

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1. Keadaan ibu dan janin baik, menyiapkan secara fisik, psikis

dan social ibu dengan menjalin komunikasi yang baik, dan

saling percaya dengan tetap menjaga rasa aman dan

nyaman pada klien.

2. Membantu ibu berpikir wajar dan positif akan kehamilan dan

persalinannya agar selama kehamilan kondisi ibu dan janin

baik, tidak mengalami penyulit komunikasi.

3. Kehamilan berlangsung normal sampai aterem (37-42

minggu) tanpa disertai komplikasi.

B. Kriteria

1. Tanda-Tanda Vital dalam batas normal :

- Tekanan Darah : sistole 90/120 mmHg, diastole 70-90

mmHg

- Nadi : 80-100 x/menit

- Suhu : 36,5oC-37,5oC

- Pernapasan : 16-24 x/menit

2. Lila dalam batas normal > 23,5 cm

3. Djj dalam batas normal 120-160 x/menit

4. Hasil laboratorium

- HB :11-13 gram%

- Albumin : normal

14

- Reduksi : normal

- USG :normal

C. Rencana Tindakan

Tanggal 4 April 2015 jam 16.00 Wita

1. Beri senyum, sapa, dan salam pada ibu

Rasional : untuk menjalin keakrapan antara pasien dan petugas

2. Lakukan invormed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang

akan dilakukan.

Rasional : agar klien mengerti dengan tindakan yang akan

dilakukan sehingga dapat kooperatif dan dapat

melindungi petugas dari tuntutan hokum.

3. Observasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan

pemeriksaan fisik.

Rasional : mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umur

ibu dapat mengetahui kondisi ibu dan janinnya.

4. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu

saat ini.

Rasional : agar ibu dapat mengetahui perkembangan

kehamilannya.

5. Tetap berikan HE, meliputi :

a. Gizi seimbang yaitu makanan yang mengandung

karbohidrat, protein, lemak, vitamin, serat, mineral, dan

susu.

Rasional : kebutuhan gizi ibu hamil sangat penting untuk

pertumbuhan janin dalam kandungan dan dapat

meningkatkan stamina ibu untuk proses

persalinan nanti.

b. Personal hygiene

Rasional : agar ibu merasa nyaman selama kehamilannya

dan mencegah terjadinya infeksi terutama pada

daerah genitalia.

15

c. Kebutuhan istirahat dan tidur

Rasional : istirahat sangat dibutuhkan ibu untuk kesehatan

dirinya dan janinnya serta mengurangi beban

kerja jantung yang mengalami peningkatan

karena kehamilan.

6. Jelaskan tanda-tanda bahaya pada dalam kehamilan

Rasional : agar ibu mengetahui secara dini masalah yang

dialami dan segera menghubungi bidan atau

fasilitas kesehatan apabila menemukan salah satu

tanda bahaya dalam kehamilan.

7. Anjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi tablet fe / tambah darah

yang diberikan secara rutin.

Rasional : tablet fe mengandung ferro sulfat 200 mg dan 0,5

asam folat untuk memenuhi kebutuhan zat besi dan

dapat mengurangi anemia megaloblastik pada

kehamilan dan mencegah pendarahan pada

persalinan.

8. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara

Rasional : perawatan payudara bertujuan untuk merangsang

produksi ASI, menjaga kebersihan payudara, dan

melihat ada tidaknya kelainan pada payudara.

9. Anjurkan ibu untuk memeriksa kehamilannya

Rasional : memantau perkembangan kehamilan dan mendeteksi

kelainan-kelainan yang mungkin terjadi pada ibu dan

janinnya.

10.Diskusikan untuk persiapan persalinan

Rasional : membantu ibu untuk mempersiapkan diri dalam

menghadapi persalinannya terutama tempat

melahirkan, pendong persalinan, biaya yang

16

disiapkan dan keluarga yang mendampingi ibu

selama persalinan.

11.Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan, seperti

pengeluaran lender campur darah, adanya his yang semakin

sering dan berlangsung lama, dan adanya dorongan untuk

meneran.

Rasional :agar jika terjadi tanda-tanda persalinan, ibu atau

keluarga segera menghubungi bidan atau datang

ke tempat bersalin.

LANGKAH VI: IMPLEMENTASI

Tanggal 4-04-2015 Jam 16.40 wita

1. Memberi senyum, sapa, dan salam pada ibu

Hasil : ibu membalas senyum, sapa dan salam petugas

2. Melakukan informed consert pada ibu untuk setiap tindakan

yang akan dilakukan

Hasil : ibu mau diperiksa oleh petugas

3. Mengobservasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum,

dan pemeriksaan fisik.

Hasil : - keadaan umum ibu : baik

- Tanda-tanda vital :

* Tekanan Darah : 120/70 mmHg

* Nadi : 85 x/menit


* Suhu : 36,8o C

- Djj : 147 x/menit

4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan

ibu saat ini.

17

Hasil : kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat ini

baik.

5. Tetap memberikan HE, meliputi :

a. Gizi : mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

seperti nasi, ikan, buahan, serta sayuran hijau yang banyak

mengandung zat besi.

Hasil : ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan

dengan gizi seimbang.

b. Personal Hygiene, meliputi :

- Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari

- Mengganti pakaian dalam setiap kali basah

- Mengganti pakaian luar setiap kali kotor

Hasil : ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya

c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam

disiang hari dan minimal 8 jam dimalam hari.

Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan

6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, meliputi :

Pendarahan dari jalan lahir (pervaginam), sakit kepala hebat,

mual muntah berlebihan, gangguan penglihatan, gerakan janin

berkurang atau tidak ada, keluar air-air dari jalan lahir (KPO),

oedema pada :

- Pada saat palpasi tidak ada rasa sakit/nyeri pada abdomen

dan pada saat janin bergerak tidak ada nyeri abdomen serta

tidak pernah ada pendarahan menandakan janin berada

dalam kavum uteri / intra uteri (Ilmu Kebidanan : 143).

7. Janin Tunggal

* DS : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan

pada bagian kanan perut ibu

* DO : - Leopold 1 : teraba 1 bagian bulat, lembek, dan

tidak melenting

18

- Leopold II : teraba 1 bagian yang panjang, keras,

dan datar diperut kiri (punggung kiri)

- Leopold III : teraba 1 bagian yang bundar, keras,

dan melenting, pada perut bagian bawah (kepala)

- Leopold IV : tangan konvergen, jari-jari tangan

masih ketemu (kepala belum masuk pintu atas

panggul).

- Auskultasi denyut jantung janin terdengar pada

perut ibu sebelah kanan dengan frekuensi 147

x/menit.

* Analisis dan Interpretasi,

- Pada palpasi Leopold I, II, III teraba bagian-bagian besar

janin yaitu satu kepala, satu punggung dan satu bokong

serta denyut jantung janin terdengar hanya pada salah

satu perut itu menandakan kehamilan tunggal. (obstetric

fisiologis fakultas kedokteran universitas padjadjaran :

186)

8. Hidup

* DS : - ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak

umur kehamilan 4 bulan

* DO : - Denyut jantung janin 147 x/menit

- Pergerakan janin (+)

* Analisis dan Interpretasi

- Salah satu tanda janin hidup adalah terdengarnya detak

jantung janin dengan frekuensi 120-160 x/menit dan

adanya pergerakan janin. (Ilmu kebidanan : 148)

9. Keadaan umum ibu dan janin baik

* DS : - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan

pada sebelah kanan perut ibu.

- Ibu mengatakan tidak pernah ada keluhan-keluhan

19

4. Letak kepala

* DS : -

* DO : - Palpasi Leopold 1 : teraba 1 bagian bulat, lembek,

dan tidak melenting pada fundus (bokong)

- Palpasi Leopold III : pada bagian terbawah janin

teraba bagian yang bundar, keras, dan melenting

pada perut bagian bawah (kepala)

* Analisi dan Interpretasi

- Leopold 1 bertujuan untuk menentukan bagian apa yang

terdapat pada fundus

- Pada pemeriksaan Leopold 1 teraba bagian yang lembek,

bulat dan tidak melenting yang menandakan bokong pada

fundus

- Leopold III bertujuan untuk menentukan bagian terendah

janin

- Pemeriksaan Leopold III teraba bagian yang keras,

bundar, dan melenting pada bagian bawah uterus (atas

symphisis), hal ini menunjukkan bahwa janin letak kepala.

(Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan : 143-144)

5. Kepala belum masuk pintu atas panggul

* DS : -

* DO : - Pada palpasi Leopold IV, kedua ujung jari tangan

masih bertemu (konvergen) kepala belum masuk

pintu atas panggul

* Analisis dan Interprestasi

- Leopold IV bertujuan untuk mengetahui apakah bagian

terendah janin sudah masuk pintu atas panggul atau

belum

20

- Pada pemeriksaan Leopold IV, kedua tangan konvergen,

menandakan bagian terendah janin belum masuk ke

dalam rongga panggul (keterampilan dasar praktik klinik

kebidanan : 143-144)

6. Intras uterin

* DS : - Ibu mengatakan selama hamil tidak keluar darah,

bercak, dan tidak ada nyeri tekan.

- Ibu mengatakan janinnya bergerak sejak umur

kehamilan 4 bulan

* DO : - Pada palpasi tidak ada nyeri tekan

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

- Tinggi fundus uteri 33 cm

* Analisis dan Interpretasi

Wajah dan ekstremitas, sakit kepala menetap, berat badan

tidak naik/mengalami penurunan, nyeri perut hebat, nyeri ulu

hati, demam tinggi.

* Hasil : ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan

dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan salah

satu tanda bahaya tersebut.

7. Menganjurkan ibu utnuk mengonsumsi obat FE yang diberikan

secara rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari

sebelum tidur dan tidak boleh diminum bersama teh atau kopi.

* Hasil : ibu mau mengosumsi obat FE yang diberikan secara

rutin


* Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan

9. Manganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya

* Hasil : ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan

pada bidan

10.Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu

dan keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama

21

tempat melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan

dan keluarga yang mendampingi nanti yaitu suami.

Hasil : ibu mengerti, dan penolong persalinannya nanti yaitu

bidan, tempat persalinan di BPS, transportasinya sudah

disiapkan, dan keluarga yang mendampingi nanti yaitu suami.

11.Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan, seperti

pengeluaran lender campur darah, adanya his yang semakin

sering dan berlangsung lama, dan adanya dorongan untuk

meneran.

Hasil : ibu mengerti dan jika terjadi tanda-tanda persalinan

tersebut, ibu atau keluarga akan segera ketempat persalinan.

LANGKAH VII: EVALUASI

Tanggal 4-04-2015 jam 16.40 WITA

1. Keadaan umum ibudan janin baik di tandai dengan tanda-tanda

vital dalam batas normal :

- Tekanan darah :

- Nadi :

- Suhu :

- Pernapasan :

- Ukuran LILA ibu normal

- DJJ :

2. Kehamilan berlangsung normal di tandai dengan :

Leopold I :TFU 33 cm (sesuai dengan umur kehamilan)

Leopold II : Punggung kiri

Leopold III : Presentase kepala

Leopold IV : konvergen

3. Ibu mengerti tentang apa yang di jelaskan

4. Ibu bersedia kembali pada jadwal yang di tentukan

22

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

CARE FISIOLOGI PADA NY“S” GESTASI 36 MINGGU 5 HARI

DENGAN MASALAH SERING SAKIT KEPALA NAPAS

DI BPS BUNDA AMUD

TANGGAL 4 APRIL 2015

No. Register : 273/785/P.BA/XII/2015

Tanggal Kunjungan : 4 April 2015, jam 16.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 4 April 2015, jam 16.30 WITA

Nama Pengkaji : SARIFA NILAWATI

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “S” / Tn “A”

Umur : 23 Thn / 24 Thn

Nikah/lamanya : 1 x / ± 1 Tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Lumba-Lumba

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran

2. Ibu mengatakan hami ± 9 bulan

3. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 1-7-

2014

4. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak umur

kehamilan 4 bulan sampai sekarang

23

5. Ibu mengatakan sering merasakan pergerakan janinnya pada perut

sebelah kiri dan gerakannya ± 10 kali dalam sehari

6. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah keluar darah dari jalan

lahir

7. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut dan nyeri kepala yang

hebat selama kehamilannya

8. Ibu mengatakan sudah terdapat imunisasi TT sebanyak 1 kali, pada

umur kehamilan 6 bulan

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Keadaan umum ibu : baik

2. Kesadaran : composmentis

3. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,8 oC

4. Berat badan dan tinggi badan

- Sebelum hamil : 44 kg / 166 cm

- Selama hamil : 55 kg

5. LILA : 25 cm

6. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : rambut lurus, hitam, bersih, serta tidak rontok

Palpasi : tidak ada benjolan.

b. Wajah

Inspeksi : ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak

ada cloasra gravidarum

Palpsi : tidak ada oedema pada wajah

c. Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bersih

24

Palpasi : konjungtiva merah muda, dan selera tidak kuning

d. Hidung

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak

ada polip.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Mulut dan Gigi

Inspeksi : bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada caries

gigi, lidah bersih, gusi merah mudah dan tidak

ada sariawan serta tidak ada infeksi pada tonsil.

f. Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak

ada polyester, tampak bersih dan lekukan

normal.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dibelakang daun telinga.

g. Leher

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena

jugularis

h. Dada

Inspeksi : kembang kempis baik, dan tidak ada kelainan

diafragma

i. Payudara

Inspeksi : payudara simetris kiri dan kanan, puting susu

menonjol, tampak hyperpigmentasi pada areola

mammae

Palpasi : tidak ada benjolan, belum ada kolostrum,

payudara tegang

j. Abdomen

Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut

kendor, tampak strice albicars dan line nigra

25

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai

kehamilan

- Leopold I : teraba bagian yang bulat, lembek, dan

tidak melenting (bokong)

- TFU : 33 cm

- LP : 80 cm

- TBG : 2970 gram

- Leopold II : pada sisi kanan perut ibu, teraba

bagian yang datar, keras, dan

memanjang seperti papan (punggung

kanan)

- Leopold III : peraba bagian janin yang bundar,

keras, dan melenting (kepala)

- Leopold IV : jari-jari tangan masih bertemu

(konvergen) kepala belum masuk pintu

atas panggul.

Auskultasi denyut jantung janin : terdengar jelas, kuat dengan

frekuensi 147 x/menit

k. Ekstremitas atas dan bawah

* Ekstremitas atas

- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, kuku

berwarna merah muda dan tangan tampak

bersih.

- Palpasi : tidak ada cedema

* Ekstremitas bawah

- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, tidak

26

ada kelainan, kuku tampak bersih dan

berwarna merah muda, dan kaki tampak

bersih serta tidak ad avarices.

- Palpasi : tidak asa cedema

- Perkusi : reflex patella kiri dan kanan (+)

* Pemeriksaan genitalia dan panggul tidak dilakukan* Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan* Pemeriksaan penunjang USE tidak dilakukan

ASSESSMENT ( A )

GI P0 A0, umur kehamilan 36 minggu 5 hari, punggung kiri,presentase

kepala, kepala belum masuk PAP, intra uterin, janin tunggal, hidup,

keadaan umum ibu dan janin baik.

PLANNING ( P )

Tanggal 04-04-2015 Jam : 16.00 WITA

1. Member senyum, sapa, dan salam pada ibu

Hasil : ibu membalas senyum, sapa, dan salam petugas

2. Melakukan informed consert pada ibu untuk setiap tindakan yang akan

dilakukan

Hasil : ibu mau diperiksa oleh petugas

3. Mengobservasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan

pemeriksaan fisik.

Hasil : - keadaan umum ibu : baik

- Tanda-tanda vital :

* Tekanan darah : 120/70 mmHg

* Nadi : 85 x/menit


* Suhu : 36,8 oc

- Djj : 147 x/menit

27

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat

ini

Hasil : kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat ini baik

2. Tetap memberikan HE, meliputi :

a. Gizi : mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang seperti

nasi, ikan, buahan, serta sayuran hijau yang banyak

mengandung zat besi.

Hasil : ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan dengan gizi

seimbang

b. Personal hygiene, meliputi :

- Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari

- Mengganti pakaian dalam setiap kali basah

- Mengganti pakaian luar setiap kali kotor

Hasil : ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya

c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam disiang

hari dan minimal 8 jam dimalam hari

Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan

6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, meliputi :

Pendarahan dari jalan lahir (pervaginam), sakit kepala hebat, mual

muntah berlebihan, gangguan penglihatan, gerakan janin berkurang

atau tidak ada, keluar air-air dari jalan lahir (KPD), oedema pada wajah

dan ekstremitas, sakit kepala menetap, berat badan tidak

naik,/mengalami penurunan, nyeri perut hebat, nyeri ulu hati, demam

tinggi.

Hasil : ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan dan mau

menemui tenaga kesehatan bila menemukan salah satu tanda bahaya

7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet fe secara rutin dengan

dosis IXI/hari dan diminum pada malam hari sebelum tidur.

Hasil : ibu mau mengkonsumsi obat Fe yang diberikan secara rutin

28


Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan

9. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya

Hasil : ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan pada bidan

10. Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan

keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat

melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan keluarga

yang mendampingi ibu selama persalinan.

Hasil : ibu mengerti dengan apa yang disampaikan bidan

11. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan, seperti pengeluaran

lender campur darah, adanya his yang semakin sering dan

berlangsung lama, dan adanya dorongan untuk meneran.

Hasil : ibu mengerti dan jika terjadi tanda-tanda persalinan tersebut,

ibu atau keluarga akan segera ketempat persalinan.

29

anc linda charlie

Education