skenario 2 pbl a9 blok hemato
Post on 02-Jun-2018
241 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
1/20
1
SKENARIO
Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum
dengan keluhan terlihat 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan
terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan seering
mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan temansebayanya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjuctiva pucat, sclera agak ikterik, kulit pucat,
dan splenomegaly schufner II.
Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut :
Pemeriksaan Kadar Nilai Normal
Hemoglobin (Hb) 9g/dl 11.5-15,5 g/dl
Hematokrit (Ht) 30% 34-40%
Eritrosit 3,5x 10 /ul 3,9-5,3 x 10 /ul
MCV 69fl 75-87 fl
MCH 13 pg 24-30 pg
MCHC 19% 32-36%
Leukosit 8000/ul 5000-14500/ul
Trombosit 260.000/ul 250.000-450.000/ul
Retikulosit 2% 0,5-1,5%
Sediaan apus darah
tepi
Eritrosit mikrositik,hipokrom,anisopoikilositik,sel target
(+), fragmentosit (+)
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
2/20
2
KATA-KATA SULIT
1. Sklera : Lapisan luar bola mata, liat, berwarna, putih menutupi kurang lebih 5/6 bagian
permukaan belakang bola mata bersambungan dengan kornea di anterior dan selubung
luar saraf optik di posterior
2.
Ikterik : Kondisi dimana tubuh memiliki banyak bilirubin sehingga kulit dan putih matamenjadi kuning.
3.
Splenomegali Schufner II : Perbesaran limpa ke medial dan kebawah umbilicus
4.
Anisopoikilositosis : Eritrosit yang berbeda/tidak sama ukuran dan bentuk.
5.
Retikulosit : Sel darah merah yang masih muda dan masih memiliki inti
6.
Fragmentosit : Pecahan eritrosit
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
3/20
3
PERTANYAAN
1. Mengapa pertumbuhan tubuh pasien terlambat?
2. Apa yang menyebabkan perut anak itu membuncit?
3. Apa yang menyebabkan terjadinya splenomegaly dan anemia?
4.
Pada saat kondisi seperti apa yg dapat menyebabkan Hb pasien turun?5.
Mengapa sklera pasien mengalami ikterik?
6.
Apa diagnosis dari pasien tersebut?
7.
Mengapa pasien mengalami sesak napas?
8.
Apasaja penanganan untuk pasien tersebut?
9.
Apa yang menyebabkan terjadinya fragmentasi?
10.
Apasaja pencegahan yang dapat di berikan?
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
4/20
4
JAWABAN
1. Tidak sempurnnya eritrosit menyebabkan metabolisme terganggu dan menghambat
pertumbuhan
2. Splenomegali
3.
Karena kompensasi dari limpa untuk memecah eritrosit
4. Ketika produksi eritrosit tidak sempurna sehingga pemecahan eritrosit terjadi secara besar
sehingga Hb turun
5. Karena pemecahan eritrosit berlebih, sehingga produksi bilirubin meningkat
6. Thalassemia
7. Splenomegali, komensasi tubuh akibat kekurangan O2 akibat kekurangan hemoglobin
8. Transfusi darah dengan pemberian Deferoksamin, terapi khelasi, splenoktomi,
transplantasi sumsum tulang
9. Akibat splenomegali
10.
Konsulasi Genetik
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
5/20
5
HIPOTESIS
Thalassemia merupakan kelainan dimana mutasi gen yang terjadi pada kromosom 16
dan/atau 11 yang menyebabkan terganggunya sintesis alfa dan beta globin sehingga
terbentuknya rantai hemoglobin di eritrosit yang abnormal dan mudah lisis Akibat sumsum
tulang yang tidak mencukupi produksi, sehingga tubuh mengkompensasi dengan caraproduksi eritrosit ekstramedular. Penghancuran eritrosit oleh limpa menimbulkan terjadinya
splenomegaly. Beberapa cara penanganannya antara lain tranfusi darah, terapi khelasi,
splenektomi, transplantasi sumsum tulang.
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
6/20
6
SASARAN BELAJAR
LO.1. Memahami dan Menjelaskan Gen Penyandi Hb
LO.2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia
2.1. Definisi
2.2. Etiologi
2.3. Klasifikasi
2.4. Patofisiologi
2.5. Manifestasi Klinis
2.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding
2.7. Tatalaksana
2.8. Pencegahan
2.9. Prognosis
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
7/20
7
LO.1. Memahami dan Menjelaskan Gen Penyandi Hb
Pada awal kehidupan embrio sampai delapan minggu kehamilan (masa transisi embrio ke
fetus), yolk sac dan hati akan mensintesis rantai globin yang mirip dengan globin dan
berkombinasi dengan rantai untuk membentuk hemoglobin Gower I (22) dan kemudian
diganti dengan hemoglobin Gower II (22) dan hemoglobin Portland (22). Pada masa fetushingga akhir kehamilan akan dibentuk hemoglobin fetal atau Hb-F (22) dan Hb-A2 (22).
Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa dan sumsum tulang. Hb-F
bersifat heterogen karena ada dua lokus gen - yang berbeda. Kedua gen ini dibedakan oleh
susunan asam amino pada posisi 136 yang terdiri dari glisin pada G dan alanin pada A.
Setelah bayi lahir, kadar Hb-F akan segera menurun dan diganti oleh Hb-A (22) yang
dibentuk oleh sumsum tulang.
Setelah enam minggu kelahiran hingga individu dewasa, hemoglobin normal akan
dikendalikan oleh empat gen utama yaitu gen , , , dan . Pada individu dewasa normal,
Hb-A (22) (hemoglobin adult) terdiri dari 97%, Hb-A2 (22) 2,5% dan sisanya kira-kira0,5% lainnya adalah Hb-F (22) (hemoglobin fetal). Akan tetapi, jumlah besi yang
terkandung dalam hemoglobin hanya kira-kira 0,35% dari berat protein keseluruhan. Seluruh
tugas sintesis globin pada periode ini diambil alih oleh sumsum tulang pipih.
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
8/20
8
LO.2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia
2.1. Definisi
Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara
umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptidahemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(, , ), dua katagori utamanya
adalah thalassemia dan .(Dorland, 2007)
Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk ke
dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis
hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat
menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:
Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai
globin tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau
Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi
rantai globin tertentu, disebut thalassemia.
(Djumhana A, 2009)
2.2. Etiologi
Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino
yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah
membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin.
Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin dan globin .Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda, globin
diproduksi oleh kromosom 16, sedangkan globin oleh kromosom 11. Apabila satu atau
lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi
penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin
alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka
akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.
Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam
pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk
menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1
gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan
gejala-gejala dari penyakit ini.
Pasien Th banyak ditemukan di daerah miskin, begitu juga dengan daerah endemis
malaria. Daerah endemis malaria merupakan daerah yang rentan terjadi kasus Th. Parasit
malaria diduga ikut membantu kerusakan sel darah merah. Kasus kematian bukan karena Th,
tapi karena komplikasi kerusakan organ akibat penumpukan zat besi yang berlebihan di
dalam organ tubuh. Agar tetap produktif, dibutuhkan transfusi darah secara teratur setiap
bulan selama hidupnya.
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
9/20
9
2.3 Klasifikasi
Berdasarkan rantai asam amino yang terkena, klasifikasi thalassemia dibagi menjadi:
1.
Thalassemia (melibatkan rantai alfa)
Pada kasus thalassemia , akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkanproduksi rantai globin (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya
kelebihan rantai globin pada orang dewasa dan kelebihan rantai pada newborn.
Derajat thalassemia berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak
lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi). Thalassemia dibedakan
menjadi:
a.
Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia-2- Trait)
Delesi satu gen (/o). Tiga loki globin cukup memungkinkan produksi
Hb normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell)
rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat
ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada etnis populasi African American.
CBC (Complete Blood Count) salah satu orang tua menunjukkan hypochromia dan
microcytosis.
b.
Thalassemia-1- Trait
Delesi pada 2 gen , dapat berbentuk thalassemia-1a- homozigot (/oo) atau
thalassemia-2a- heterozigot (o/o). Dua loki globin memungkinkan erythropoiesis
hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC
rendah.
c.
Thalassemia Intermedia (Hb H disease)Delesi 3 gen globin (o/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam
darah, yaitu HbH (tetramer rantai ) & Hb Barts (tetramer rantai ). Kedua Hb yang
tidak stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb normal,
sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia hypochromic
microcytic dengan sel-sel target dan heinz bodies (badan inklusi) pada preparat
hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini Nampak pada masa
anak-anak atau pada awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.
d.
Thalassemia Major (Thalassemia Homozigot)
Delesi sempurna 4 gen (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah
keluar dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi
ditemukan meninggal pada saat lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup
akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan.
Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi, Hb yang ada
semuanya tetramer rantai (Hb Barts) yang memiliki afinitas yang tinggi.
2.
Thalasemia (melibatkan rantai )
Beta thalassemia juga sering disebut Cooleys anemia. Thalassemia terjadi karena
mutasi pada rantai globin pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara
autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi
diklasifikasikan sebagai (o) jika mereka mencegah pembetukan rantai dan (+) jika
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
10/20
10
mereka memungkinkan formasi beberapa rantai terjadi. Produksi rantai menurun atau
tidak diproduksi sama sekali, sehingga rantai relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk
tetramer. Kumpulan rantai yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel
darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi
tinggi, kumpulan rantai tersebut akan membentuk agregat toksik. Thalassemia diklasifikasikan sebagai berikut:
a.
Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia Trait)
Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang
bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel
darah merah yang mengecil (mikrositer). Fenotifnya asimtomatik, disebut juga
sebagai thalassemia minor.
b.
Thalassemia Intermedia
Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini, kedua
gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin.
Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali,
misalnya pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat mutasi gen yang
terjadi.
c. Thalassemia Associated with Chain Structural Variants
Sindrom thalassemia (Thalassemia / HbE).
d.
Thalassemia Major (Cooleys Anemia)
Pada kondisi ini, kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi
rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan
berupa anemia yang berat.Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita
thalassemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam
darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke
seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan
O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita
thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis
demi kelangsungan hidupnya.
2.4.
Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia
1.
Patofisiologi Thalassemia-
Secara ringkas berikut merupakan hal yang terjadi pada patofisiologi thalassemia beta
dan manifestasinya:
a.
Mutasi primer terhadap produksi globin : sintesis globin yang tidak seimbang.
b.
Rantai globin yang berlebihan terhadap metabolisme dan ketahanan hidup eritrosit :
anemia.
c.
Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ : produksi eritropoetin dan ekspansi sumsum
tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolisme, dan perubahan adaptif fungsi
kardiovaskular.
d.
Metabolisme besi yang abnormal : muatan besi berlebih mengakibatkan kerusakan
jaringan hati, endokrin, miokardium, dan kulit.
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
11/20
11
e. Sel ekskresi : peningkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah.
f. Modifiers genetik sekunder : variasi fenotip, variasi metabolisme bilirubin, besi, dan
tulang.
g. Pengobatan : muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat
darah, toksisitas obat.h. Riwayat evolusioner : variasi latar belakang genetik, respon terhadap infeksi.
i. Faktor ekologi dan etnologi.
2.
Patofisiologi Thalassemia-
Kelainan dasar thalassemia- sama dengan thalassemia-, yakni ketidakseimbangan
sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis
thalassemia ini:
a. Rantai- dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka thalassemia -
alfa bermanifestasi pada masa fetus.
b.
Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan beta yang
disebabkan oleh defek produksi rantai globin-alfa sangat berbeda dibandingkan
dengan akibat produksi berlebih rantai pada thalassemia . Bila kelebihan rantai
tersebut menyebabkan presipitasi pada prekusor eritrosit, maka thalassemia
menimbulkan tetramer yang larut, yakni 4 (Hb Barts) dan 4 (HbH).
2.5.
Manifestasi Klinis
1.
Sindrom Thalassemia a. Thalassemia (silent carrier)
Gambaran klinis normal, tidak ditemukan kelainan hematologi, saat dilahirkan Hb
Barts dalam rentangan 1-2%. Tidak ada yang pasti untuk mendiagnosis silent carrier
dengan kritreria hematologis.
b. Thalassemia trait (minor)
Menunjukkan tampilan klinis normal, anemia ringan dengan peningkatan eritrosit
yang mikrositik hipokrom. Pada saat lahir Hb Barts dalam rentang 2-10%. Biasanya
pada penderita dewasa tidak ditemukan HbH (4).
c. Thalassemia intermedia (Hb-H disease)
Penderita mengalami anemia hemolitik kronik ringan sampai dengan sedang, dengan
kadar Hb rentang antara 3-10%, retikulosit antara 5-10%. Limpa biasanya membesar,
sumsum tulang menunjukkan hiperplasia eritroid.
d. Thalassemia homozigot (hydrops fetalis)
Bayi dilahirkan prematur, dapat hidup lalu meninggal beberapa saat kemudian. Fetus
menunjukan anemia, edema, asites, hepatosplenomegali berat dan kardiomegali. Hb
didominasi oleh Hb Barts bersama dengan Hb Portland 5-20% dan sedikit Hb-H.
(Atmakusuma, 2009)
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
12/20
12
2. Sindrom Thalasemia
1. Thalassemia mayor: anemia berat tergantung transfusi darah
a. Gambaran klinik: anemia berat, harus transfusi, apabila tidak ditransfusi terjadi
peningkatan hepatosplenomegali, ikterus, perubahan tulang yang nyata.b. Gambaran radiologis: hair on end, tulang panjang menjadi tipis mengakibatkan
fraktur, wajah khas dengan tonjolan pada dahi, tulang pipi dan dagu atas,
pertumbuhan fisik dan perkembangan terhambat.
c.
Gambaran laboratoris: kadar Hb rendah, eritorsit hipokrom, poikilositosis, sel target,
sel teardrop, eliptosit, fragmen eritrosit, mikrosferosit, eritrosit stippled dan
bernukleus, besi serum meningkat, TIBC normal atau sedikit meningkat, transferin
meningkat. Elektroforesis Hb menunjukkan terutama Hb-F denagan sedikit
peningkatan Hb-A2, sedangkan Hb-A dapat tidak ada sama sekali atau menurun.
2.
Thalassemia intermedia
Gambaran klinis bervariasi dari bentuk ringan, walaupun dengan anemia sedang
sampai berat yang tidak dapat menoleransi aktivitas berat dan fraktur patologis.
Eritropoiesis nyata meningkat walaupun tidak efektif. Sehingga menyebabkan
peningkatan turn over besi dalam plasma, kemudian merangsang penyerapan besi via
saluran cerna. Komplikasi jantung dan endokrin muncul 10-20 tahun kemudian pada
penerita thalasemia intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah.
3.
Thalasemia minor (trait):
a.
Gambaran klinik: hepatosplenomegali dan splenomegali pada sedikit penderita.b.
Gambaran laboratoris: anemia hemolitik ringan asimtomatis, mikrositik hipokrom,
poikilositosis, sel target, eliptosit, peningkatan eritrosit stippled, sumsum tulang
hiperplasia ringan, kadar Hb-A2 tinggi (3,5-8%), Hb-F (1-5%).
4.
Thalasemia (silent carrier)
Tampilan klinis normal dengan kadar hemoglobin normal, kadar Hb-A2 normal dan
kemungkinan adanya mikrositik yang sangat ringan.
(Atmakusuma, 2009)
2.6.
Menjelaskan Diagnosis Thalassemia
1.
Diagnosis
a.
Anamnesis
1.
Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien.
2.
Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan.
3.
Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami.
4.
Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya.
5.
Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang
b.
Pemeriksaan fisik
1.
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah.
2.
Pemeriksaan tanda vital heart rate
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
13/20
13
3. Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien
c. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.
Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi:1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDT
Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran
(size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki
thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam
darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah
berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap
(CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil
menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk
yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb
adalah 7 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom
mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).
2. Elektroforesis Hemoglobin
Elektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis
protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul
molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut
HbA : 95% - 98%
HbA2 : 2% -3%
HbF : 0,8% - 2%
HbS : 0%
HbC : 0
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
14/20
14
Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.
Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait
(carrier) dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)
Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu
dengan laboratorium lainnya.
3. Mean Corpuscular Values ( MCV)
Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu
Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini
diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung
eritrosit (juta/uL).
4. Pemeriksaan Rontgen
Foto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar
dengan trabekula tegak lurus pada korteks.
(Gambaran hair on end)
Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang :
perluasan sumsum tulang sehingga
trabekula tampak jelas.
(http://repository.usu.ac.id)
2.
Diagnosis Banding Thalassemia
Thalasemia Anemia defisiensi besi
Splenomegali + -
Ikterus + -Perubahan morfologi
eritrosit
Tak sebanding dengan
derajat anemia
Sebanding dengan derajat
anemia
Sel target ++ +/-
Resitensi osmotic N
Besi serum
TIBC
Cadangan besi Kosong
http://repository.usu.ac.id/http://repository.usu.ac.id/http://repository.usu.ac.id/http://repository.usu.ac.id/ -
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
15/20
15
Feritin serum
HbA2/HbF N
(I Made Bakta, 2009)
2.7.
Penatalaksanaan
1. Transfusi Darah
Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan
terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Ttransfusi
darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan
mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl. Khusus untuk
penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak
secara rutin. Sedangkan, untuk beta thalassemia mayor (Cooleys Anemia) harus
dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali).
Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yangditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan
selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan
zat besi hanya 12 mg per hari. Pada penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi
kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung, paru,
otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh
tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau
hati.
2. Pemberian Obat Kelasi Besi
Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (nama dagangnya Desferal) secara
teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat kelasi besi
(Desferal) yang saat ini tersedia di pasaran diberikan melalui jarum kecil ke bawah kulit
(subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat yang disebut
syringe driver. Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini hanya efektif bila
diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per hari. Idealnya obat ini
diberikan lima hari dalam seminggu seumur hidup.
3. Pemberian Asam Folat
Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah
yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah
ataupun terapi kelasi besi.
4. Cangkok Sumsum Tulang
Bone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan
sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
16/20
16
sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah.
Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan
thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat
menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta donor harus dalam
keadaan sehat
5. Splenektomi
Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan
peningkatan tekanan intra abdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien
hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi
penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.
Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang parah sekali, oleh karena itu operasi
dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Indikasi
utama splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur
hipersplenisme. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1
tahun terakhir. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H,
influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus serta dianjurkan profilaksis
penisilin.
2.8.
Pencegahan
WHO menganjurkan dua cara pencegahan yakni pemeriksaan kehamilan dan
penapisan (screening) penduduk untuk mencari pembawa sifat Talasemia. Program
itulah yang diharapkan dimasukkan ke program nasional pemerintah.
Menurut Hoffbrand (2005) konseling genetik penting dilakukan bagi pasangan yang
berisiko mempunyai seorang anak yang menderita suatu defek hemoglobin yang berat.
Jika seorang wanita hamil diketahui menderita kelainan hemoglobin, pasangannya harus
diperiksa untuk menentukan apakah dia juga membawa defek. Jika keduanya
memperlihatkan adanya kelainan dan ada resiko suatu defek yang serius pada anak
(khususnya Talasemia- mayor) maka penting untuk menawarkan penegakkan diagnosis
antenatal.
1.
Penapisan (Screening)
Ada 2 pendekatan untuk menghindari Talesemia:
a.
Karena karier Talasemia bisa diketahui dengan mudah, penapisan populasi dankonseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1-4 anak
mereka bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot.
b. Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangannya bisa diperiksa dan
bila termasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi
kehamilan pada fetus dengan Talasemia berat. Bila populasi tersebut menghendaki
pemilihan pasangan, dilakukanpenapisanpremarital yang bisa dilakukan di sekolah
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
17/20
17
anak. Penting menyediakan program konseling verbal maupun tertulis mengenai hasil
penapisan Talasemia.
Alternatif lain adalah memeriksa setiap wanita hamil muda berdasarkan ras.
Penapisan yang efektif adalah ukuran eritrosit, bila MCV dan MCH sesuai gambaranTalasemia, perkiraan kadar HbA2 harus diukur, biasanya meningkat pada Talasemia .
Bila kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis gen rantai .
Penting untuk membedakan Talasemia o (-/) dan Talasemia + (-/-), pada kasus
pasien tidak memiliki risiko mendapat keturunan Talesemia o homozigot.
Pada kasus jarang dimana gambaran darah memperlihatkan Talesemia heterozigot
dengan HbA2 normal dan gen rantai utuh, kemungkinannya adalah Talasemia non
delesi atau Talasemia dengan HbA2 normal. Kedua hal ini dibedakan dengan sintesis
rantai globin dan analisa DNA. Penting untuk memeriksa Hb elektroforase pada kasus-
kasus ini untuk mencari kemungkinan variasi struktural Hb.
2. Diagnosis Prenatal
Diagnosis prenatal dari berbagai bentuk Talasemia, dapat dilakukan dengan berbagai
cara. Dapat dibuat dengan penelitian sintesis rantai globin pada sampel darah janin
dengan menggunakanfetoscopi saat kehamilan 18-20 minggu, meskipun pemeriksaan ini
sekarang sudah banyak digantikan dengan analisis DNA janin. DNA diambil dari sampel
villi chorion (CVS=corion villus sampling), pada kehamilan 9-12 minggu. Tindakan ini
berisiko rendah untuk menimbulkan kematian atau kelainan pada janin.Teknik diagnosis digunakan untuk analisis DNA setelah tehnik CVS, mengalami
perubahan dengan cepat beberapa tahun ini. Diagnosis pertama yang digunakan oleh
Southern Blotting dari DNA janin menggunakan restriction fragment length
polymorphism (RELPs), dikombinasikan dengan analisis linkage atau deteksi langsung
dari mutasi. Yang lebih baru, perkembangan dari polymerase chain reaction (PCR)
untuk mengidentifikasikan mutasi yang merubah lokasi pemutusan oleh enzim restriksi.
Saat ini sudah dimungkinkan untuk mendeteksi berbagai bentuk dan dari Talasemia
secara langsung dengan analisis DNA janin.
Perkembangan PCR dikombinasikan dengan kemampuan oligonukleotida untuk
mendeteksi mutasi individual, membuka jalan bermacam pendekatan baru untuk
memperbaiki akurasi dan kecepatan deteksi karier dan diagnosis prenatal. Contohnya
diagnosis menggunakan hibridasi dari ujung oligonukleotida yang diberi label globin
dapat diperbesar lebih 108 kali, waktu hibridasi dapat dibatasi sampai 1 jam dan seluruh
prosedur diselesaikan dalam waktu 2 jam.
Terdapat berbagai macam variasi pendekatan PCR pada diagnosis prenatal.
Contohnya, tehnik ARMS (Amplification refractory mutation system), berdasarkan
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
18/20
18
pengamatan bahwa pada beberapa kasus, oligonukleotida. Angka kesalahan dari
berbagai pendekatan laboratorium saat ini, kurang dari 1%. Sumber kesalahan antara
lain, kontaminasi ibu pada DNA janin, non-paterniti, dan rekombinasi genetik jika
menggunakan RELP linkage analysis.
Menurut Tamam (2009), karena penyakit ini belum ada obatnya, maka pencegahandini menjadi hal yang lebih penting dibanding pengobatan. Program pencegahan
Talasemia terdiri dari beberapa strategi, yakni (1) penapisan (skrining) pembawa sifat
Talasemia, (2) konsultasi genetik (genetic counseling), dan (3) diagnosis prenatal.
Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara
prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi
diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat
melalui penelusuran keluarga penderita Talasemia (family study).
Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang
keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk Talasemia
seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu
dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena
pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan
antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program
pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada
program prospektif.
Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin
tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat
tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.
Diagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatanretrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai
anak Talasemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada
pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru
hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan
mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis
DNA.
Dalam rangka pencegahan penyakit Talasemia, ada beberapa masalah pokok yang
harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat Talasemia itu
tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk Talasemia mayor mempunyai dampak
mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian;
(3) kelahiran bayi Talasemia dapat dihindarkan .
Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah
dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat
penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita Talasemia ini. Sebaiknya
semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat
Talasemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
19/20
19
sedarah yang menderita Talasemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl
walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah
merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.
2.9.PrognosisTidak ada pengobatan untuk Hb Barts. Pada umumnya kasus penyakit HbH
mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah/ splenektomi dan dapat
hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada
umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.
Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternatif, tetapi
hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di
antara berbagai penyelidik secara global.
Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai
usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian
chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak
terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di negara maju dengan fasilitas
transfusi yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat
mencapai dekade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.
-
8/10/2019 Skenario 2 Pbl a9 blok hemato
20/20
20
Daftar Pustaka
Bakta, I Made. 2007.Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
Hoffbrand, A., Pettit, J., & Moss, P. (2005).Kapita Selekta Hematologi(4 ed.). Jakarta: EGC.
Mithcell, R. N. (2008).Buku Saku Dasar Patologis Penyakit.Jakarta: EGC.
Permono, Bambang. 2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter
Anak Indonesia.
Permono, Bambang. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.Cetakan Ketiga. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Sudoyo, Aru W. 2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi V. Jakarta: InternaPublishing
Wahidiyat, Iskandar, Pustika Amalia. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Cetakan
Ketiga. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Waterbury,L. (1998).Buku saku hematologi. Jakarta : EGC
top related