patient safety
Post on 22-Mar-2017
80 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, Pasal 43 ayat (1) mewajibkan Rumah Sakit
menerapkan standar keselamatan pasien.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit,
Menteri Kesehatan menurut Pasal 3 ayat (1) Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, membentuk
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (2011),Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3
Tidak adanya kesalahan atau bebas dari cedera karena kecelakaan (Kohn, Corrigan & Donaldson, 2000).
4
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (2011) insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera dan kejadian potensial cedera.
5
1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
6
Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah: ◦ Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah
Sakit
◦ Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat
◦ Menurunnya KTD di Rumah Sakit
◦ Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi penanggulangan KTD
7
Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah:
1. Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar)
2. Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang efektif)
3. Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan dari pengobatan resiko tinggi)
8
3. Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery (mengeliminasi kesalahan penempatan, kesalahan pengenalan pasien, kesalahan prosedur operasi)
4. Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan)
5. Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien terluka karena jatuh)
9
10
5 isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu:
keselamatan pasien;
keselamatan pekerja (nakes);
keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan);
keselamatan lingkungan;
keselamatan bisnis.
11
1. Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME) (ketidakcocokan obat/kesalahan pengobatan)
2. Restraint use (kendali penggunaan)
3. Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
4. Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
5. Pressure ulcers (tekanan ulkus)
12
6. Blood product safety/administration (keamanan produk darah/administrasi)
7. Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
8. Immunization program (program imunisasi)
9. Falls (terjatuh)
10. Blood stream – vascular catheter care (aliran darah – perawatan kateter pembuluh darah)
11. Systematic review, follow-up, and reporting of patient/visitor incident reports (tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan pelaporan pasien/pengunjung laporan kejadian)
13
1. Communication problems (masalah komunikasi)
2. Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai)
3. Human problems (masalah manusia)
14
4. Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
5. Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer pengetahuan)
6. Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
7. Technical failures (kesalahan teknis)
8. Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang tidak memadai)
15
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Metode peningkatan keselamatan pasien
5. Peran Kepemimpinan
6. Pendidikan staf tentang keselamtan
7. Komunikasi
16
Standarnya adalah pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan)
17
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan yang jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD
18
Standarnya adalah RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien. Kriterianya adalah keselamatan dalam
pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien adalah partner
dalam proses pelayanan
19
1. Memberikan info yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
20
Standarnya adalah RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
21
1. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh
2. Koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
3. Koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi
4. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
22
Standarnya adalah RS harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor & mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD, & melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP
23
1. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, sesuai dengan”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja
3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif
4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
24
Standarnya adalah: 1. Pimpinan dorong & jamin implementasi program KP
melalui penerapan “7 Langkah Menuju KP RS”. 2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program
proaktif identifikasi risiko KP & program mengurangi KTD.
3. Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit & individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.
5. Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja RS & KP,
25
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden,
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi
4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
26
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden,
6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden
7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan
8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
27
Standarnya adalah:
1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
2. RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien
28
1. Memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien
2. Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
3. Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
29
Standarnya adalah:
1. RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.
2. Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat,
30
1. Disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada.
31
32
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien,
“ciptakan kepemimpinan & budaya yang terbuka dan
adil”
33
1. Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien, keluarga
2. Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden
3. Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
4. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP
34
1. Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
2. Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
35
Pimpin dan dukung staf anda, “bangunlah
komitmen & focus yang kuat & jelas tentang KP di
RS anda”
36
1. Ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas KP
2. Di bagian-bagian ada orang yang dapat menjadi “Penggerak” (champion) KP
3. Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi/Manajemen
4. Masukkan KP dalam semua program latihan staf
37
1. Ada “penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
2. Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
3. Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden
38
Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko,
“kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah”
39
1. Struktur & proses menjamin risiko klinis & non klinis, mencakup KP
2. Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
3. Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien
40
1. Diskusi isu KP dalam forum-forum, untuk umpan balik kepada manajemen terkait
2. Penilaian risiko pada individu pasien
3. Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb.
41
Kembangkan sistem pelaporan, “pastikan staf Anda agar dengan mudah
dapat melaporkan kejadian/insiden serta RS
mengatur pelaporan kepada KKP-RS”
42
Bagi Rumah Sakit:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar yang harus dilaporkan ke KKPRS – PERSI
Bagi Tim:
Dorong anggota untuk melaporkan setiap insiden & insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yang penting
43
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, “kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan
pasien”
44
1. Kebijakan : komunikasi terbuka tentanginsiden dengan pasien & keluarga
2. Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi insiden
3. Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & keluarga (dalam seluruh proses asuhan pasien)
45
1. Hargai & dukung keterlibatan pasien & keluarga bila telah terjadi insiden
2. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien & keluarga bila terjadi insiden
3. Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kepada pasien & keluarga.
46
Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien,
“dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul”
47
1. Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
2. Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 x per tahun untuk proses risiko tinggi
48
1. Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
2. Identifikasi bagian lain yang mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tersebut
49
Cegah cedera melalui implementasi sistem
Keselamatan pasien, “Gunakan informasi yang ada tentang
kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan”
50
1. Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis
2. Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yang menjamin KP
3. Asesmen risiko untuk setiap perubahan 4. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan
oleh KKPRS-PERSI 5. Umpan balik kepada staf tentang setiap
tindakan yang diambil atas insiden
51
1. Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman
2. Telaah perubahan yang dibuat tim & pastikan pelaksanaannya
3. Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan
52
53
Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names).
54
Pastikan Identifikasi Pasien.
55
Komunikasi Secara Benar saat Serah
Terima/Pengoperan Pasien.
56
Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
57
Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
58
Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
59
Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung
Slang (Tube).
60
Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
61
Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk
Pencegahan lnfeksi Nosokomial.
62
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi,prosedur dan pasien operasi
5. Pengurangan Resiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko jatuh
63
Elemen Penilaian Sasaran I:
a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
64
c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaanklinis.
d. Pasien didentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
e. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.
65
Elemen Penilaian Sasaran II
a. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
b. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakankembali secara lengkap oleh penerima perintah.
66
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan
d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.
67
Elemen Penilaian Sasaran III
a. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
b. Implementasi kebijakan dan prosedur.
68
c. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
d. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
69
Elemen Penilaian Sasaran IV adalah:
a. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
b. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
c. 70
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
d. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
71
Elemen Penilaian Sasaran V adalah:
a. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
b. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
c. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
72
Elemen Penilaian Sasaran VI
a. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
73
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
d. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
74
• Put the focus back on safety (kembali fokus ke
keselamatan pasien)
• Think small and make the right thing easy to do (berfikir
mudah dan membuat langkah mudah utk peningkatan
peyalanan)
• Encourage open reporting (mendorong sistem pelaporan
terbuka)
• Make data capture a priority (membuat sistem pencatatan
sebagai prioritas)
• Use systems-wide approaches (gunakan pendekatan sistem
yang menyeluruh bukan individual)
75
• Build implementation knowledge (mengembangkan
sistem berpikir dan implementasi program)
• Involve patients in safety efforts (melibatkan pasien dalam
usaha keselamatan)
• Develop top-class patient safety leaders
(mengembangkan kepemimpinan keselamatan pasien
yang berkualitas)
76
TERIMA KASIH
77
top related