KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Suatu Tantangan Bagi Pelayanan Rumah Sakit

PATIENT SAFETYOleh :Endang Maruf R

Pendahuluan Keselamatan pasien sekarang sudah merupakan isu global sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan.

Di negara-negara maju program keselamatan pasien dicanangkan sejak dari tahun 2000.

Di Indonesia mulai dikenalkan sejak tahun 2005 oleh MENKES dalam acara MUKERNAS PERSI di Jakarta.

Secara prinsip tujuannya adalah :a. Meningkatkan mutu pel. Kesehatan b. Mencegah/menurunkan KTD c. Meningkatkan keselamatan pasien

Kita mengenal Safety Riding, KNKT ?

Perkmb Tehnologi Kedokt pesat proses Pel Kesehatan komplekSebag besar kemajuan tehnologi tdk dibarengi perub budaya Pel KesehatanDlm berbg situasi pasien sering jadi korban ( meskipun dlm kenyataannya tdk pernah ada unsur kesengajaan di dlmnya )

Di RS terdapat :Ratusan Jenis ObatRatusan TesBanyak ProsedurBanyak PasienBanyak ProfesiBanyak Individu StafPadat ModalPadat TehnologiPadat KaryaPadat MutuPadat SistemPadat RisikoPadat KeluhanPadat Error Masalah ME ( dlm 10 th ) menghiasi media ( cetak/elektronik ) merup bukti Pel Keseht punya potensi tersembunyi ADVERSE EVENT ( ringan, cacat, kematian )

KOMPLEKS YG PADAT POTENSIAL KESALAHAN

Ad. Proses dalam suatu RS Pelayanan pasien yang lebih amanTermasuk :@ Asesmen risiko @ Identifikasi dan manajemen risiko terhadap pasien @ Pelaporan dan analisis insiden @ Kemampuan belajar dan menindak lanjuti insiden @ Terapkan solusi : * mengurangi * minimalisir Risiko

Medical Error / Kesalahan Medis :Suatu kesalahan dalam proses pelayanan yang mengakibatkan cedera pada pasien.Termasuk kegagalan melaksanakan sepenuhnya suatu rencana ( tidak lengkap ), atau menggunakan rencana yang salah.

Kesalahan ini dapat terjadi oleh karena :Berbuat sesuatu ( Commission ) atau tidak berbuat sesuatu yang seharusnya dilakukuan ( Ommission ).

Adverse Event / Kejadian Yang Tidak Diharapkan Suatu kejadian yang akibatkan cidera yang tidak dikehendaki pasien, bukan karena kondisi dan penyakit pasienAE dapat terjadi karena kesalahan medis, bisa juga bukan suatu kesalahan

Near Miss ( NM ) / Nyaris TerjadiSuatu kesalahn medis karena berbuat atau karena tidak berbuat dan yang berpotensi timbulkan cidera, tetapi tidak terjadi

d. Miss Use :Pasien tidak mendapat pelayanan yang memadai karena telah terjadinya komplikasi yang sebenarnya dapat dihindari

e. Over Use :Jika resiko yang diterima pasien jauh lebih besar dari manfaatnya.

f. Under Use :Gagal untuk menyediakan pelayanan yang seharusnya dapat lebih memperbaiki outcome pasien

PENELITIAN - PENELITIAN :

IOM ( Institute Of Medicine ), th 2000 di AS :@ TO ERR IS HUMAN @ Ditemukan : * Adverse Evenr ( AE ) = 2,9 % dari padanya meninggal 6,6% ( Utah & Colorado ) * AE = 3,7% meninggal 13,6% ( New York )@ Kematian akibat AE ( di AS ) dari 33,6 juta pasien rawat inap / tahun 44000 s/d 98000 / thKematian sebab lain : KLL = 43,458,- cancer = 42,297 Aids = 16,516

NOTE : Di Jember : Th 2003 = 9433 rawat inap 723 meninggal Th 2004 = 9878 rawat inap 761 meninggalTh 2007 = 18.405 rawat inap 1344 meninggalTh 2008 = 17.702 rawat inap 1198 meninggal

WHO publikasikan ( 2004 ) mengumpulkan angka angka penelitian dari RS RS : * AS * Inggris * Denmark * Australia

Berbagai negara * Melakukan penelitian * Mengembangkan sistem keselamatan PxAE = 3,2% - 16,6%

PASIEN YG DIRAWAT DI RSD dr. Soebandi Tahun 2007

No Jenis PelayananPx pindahanPx keluar hidupPx keluar matiJumlah keluar (H+M)Jumlah < 48 jam> 48 jam1Interna218140122410412016252Paru 462905624323463Jantung 592243619172604Bedah umum 251109280364411725Pediatrie121250130824813806Obsgyn 184919553021919857Rawat Gabung3233290003298Bedah saraf 268113280374312129Saraf 10037321810411459110Jiwa 2013143113511THT19653210112Mata 437500037513Orthopaedi 14553017512547

No Jenis PelayananPx pindahanPx keluar hidupPx keluar matiJumlah keluar (H+M)14Umum 46624291516586258015HCU 144234627196916ICCU 4224464427017RPO438322812166018Anggrek ------19Bogenvil ------20Kelas I------22Perinatologi168041939895997

TOTAL440212490134468466013834

PASIEN YG DIRAWAT DI RSD dr. Soebandi Tahun 2008

No Jenis PelayananPx pindahanPx keluar hidupPx keluar matiJumlah keluar (H+M)Jumlah < 48 jam> 48 jam1Interna19914062007812218052Paru 352794718293613Jantung 703023214184044Bedah umum 747039958418765Pediatrie261181113526113206Obsgyn 190917382012836677Rawat Gabung23290003318Bedah saraf 230133762184416299Saraf 1584212141189679310Jiwa 15114543130011THT6851019212Mata 126400026513Orthopaedi 646391468717

Berapa % AE, ME Tidak pernah / Belum pernah ada data !

No Jenis PelayananPx pindahanPx keluar hidupPx keluar matiJumlah keluar (H+M)14Umum 7470399584167615HCU 4121234201445816ICCU 2012545311427117RPO473242391452018Anggrek 1001034633132119719Bogenvil 426172181368020Kelas I4977851163587821Perinatologi1027251559065982

TOTAL430412044119858261617546

KEKERAPAN ERROR DI RS

Di AS : * Kesalahan pemberian obat di dua RS 56% dan 34% ( Bates, 1995 ) * Kesalahan bedah = 1 : 50 pasien rawat ( Gawande, 1999 )

Di Indonesia : * Medication Error di ICU mencapai 96% ( tidak sesuai indikasi tidak sesuai dosis, palifarmako tak logis, dll ) * Medication Error di puskesmas = 80%( Budi Sampurna, Seminar Perumah Sakitan, Surabaya, 24.03.2005 )

KEKERAPAN TUNTUTAN

Inggris: Tiap hari terjadi kelalaian medisAustralia: Klaim ditujuakan pada 11,8 / 1000 peserta asuransi profesiSingapore: Klaim ditujuakan kepada 10,7 / 1000 peserta asuransi profesiJakarta: Pidana : 48 kasus di Polda Metro Perdata: 160 kasus di ajukan LBH kesehatan

Ka Dinkes DKI (6.07,05) : Setiap minggu ada 2 -3 pengaduan Px( Budi Sampurna, Seminar Perumah Sakitan, Surabaya 24.3.2005 )

Laporan IOM Menyimpulkan 5 hal pokok :

Masalah Accidental Injury adalah seriusPenyebabnya bukan hanya kecerobohan individu, juga kesalahan sistemPerlu Redesign Sistim PelayananPatient Safety harus menjadi prioritas nasionalMengajak ( Challenge ) semua pihak melibatkan diri.

TIPE TIPE MEDICAL ERROR

Tipe ErrorContohDiagnostik Salah Dx atau lambat tegakkan Dx Gagal untuk melakukan prosedur Dx sesuai indikasi Menggunakan alat / prosedur Dx yang usang Gagal melakukan pemantauan dan follow up thd hasil DxTerapi Error dlm melaksanakan tindakan medik / operasi Error dlm pemberian terapi Error dlm menetapkan dosis / cara memberi obat Menunda / terlambat tetapkan terapi secara adekuat, padahal hasil pemeriksaan Dx mengindikasikan utk segera Melakukan tindakan medik secara tidak adekuat / tdk atas indikasi

Preventive

Lain - lain Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yg diperlukan Pemantauan tindak lanjut terapi yg tdk adekuat

Kegagalan dlm berkomunikasi Equipment Failure Other System Failure

Sumber Terjadinya Error Pada Sistem Pelayanan Kesehatan3 Domain Utama, Yaitu : manusia, Organisasi dan Tehnikal

Sumber Medical ErroeFaktor yang BerperanManusiaKelelahanKurang TerlatihKomunikasi yang buruk ( poor communication )Kekuasaan / PengendalianHostilityWaktu Terbatas ( Time Shortage )Keputusan Yang Buruk ( Poor Judgement )Keragu RaguanLogic ErrorOrganisasiRancang Bangun ruang kerjaPerencanaan / kebijakanAdministrasi / pembiayaanInsentif / kepemimpinanManajemen suplaiHand off / transferSupervisi / umpan balikKetidak jelasan tugasSalah menempatkan personilTehnikalPoor AntomationPeralatan yang burukKeterbatasan peralatanTidak memiliki decision supportKompleksitasKurang terintegrasiTidak terdapat forcing functionIrreversible ErrorTerlalu banyak informasiTidak menggunakan check list

Kesalahan DiagnostikKesalahan Dx merup. Salah satu bentuk kontraproduktif dari prinsip keselamatan pasien. Alexander dkk (1981) : lebih dari 1/3 kasusapendektomi sebenarnya tidak perlu dilakukanoperasi.Goddar P. (2001) : Kesalahan pembacaan radiologi : - Foto dada 20 30%- CT scan abdomen 16%- MRI : 6 20%Kesalahan LaboratFase pre analitik = 71%Fase analitik = 16%Fase paska analitik = 10%

Kesalahan PA :Dari 339 wanita di diagnose Ca ovarii ternyata 43 pasien (12,7%) tidak terbukti Ca ovarii Dari 553 pasien dengan Ca prostat hanya 7 (1,3%) pasien tidak terbukti Ca prostatRossen dkk (2000) :Perbedaan diagnose klinisi dengan otopsi = 26%Aalten, CM dkk (2006) :Kesenjangan antara diagnose klinisi dan otopsi mencapai 39%

Kesalahan diagnose bukan monopoli dokter baru/dokter yang kurang kompeten tetapi, para senior yang sangat ahli pun bisa melakukan kesalahan diagnose, karena kesalahan adalah manusiawi.

Namun, memberikan toleransi terhadap kesalahan tanpa berupaya sepenuhnya untuk mencegah kesalahan demi kesalahan, jelas tidak manusiawi

Penyebab Kesalahan DiagnostikMenurut Graber, M (2005) Kategori kesalahan dx :1. No fault error (5,9%) terjadi karena : diagnosa sulit ditegakkan oleh karena klinis tidak jelas/tidak khas atau tidak ada keluhan dan tandaDengan semakin majunya teknologi kedokt. Kesalahan ini bisa ditekan, namun tidak bisa dihilangkan oleh karena munculnya penyakit baru dan tes diagnostik yang tidak pernah sempurna2.System related error (65%)Dokter melakukan kesalahan yang berkaitan dengan lemahnya sistem pelayanan kesehatan , misalnya : kurang alat diagnostikalat diagnostik tidak handal (tidak pernah dikalibrasi)pengaturan prosedur dan komunikasi3.Cognitive error (74%) pengetahuan dokter kurang salah dalam pengumpulan daa kliniksalah dalam penalaran klinis salah dalam verifikasi

Menurut teori cognitive :Kebanyakan kesalahan manusia terjadi karena penyimpangan fungsi mental.

Menurut Armstein (1997) Mengapa manusia dapat melakukan kesalahan sekalipunsudah ahli ?

Manusia (dokter) memiliki keterbatasan dalam memory, perhatian, ketahanan fisik dan mental. Segala sesuatu yang dapat menurunkan daya tahan fisik, mental dan konsentrasi dapat terjadi pemicu kesalahan

Diperkirakan lebih dari 20.000 jenis penyakit. Dokterhanya mengenal penyakit yang sering ditemui.Gandi dkk (2006) menyimpulkan penyebab kesalahandiagnostik :Tidak minta test dx yang tepat = 55%Tidak menindaklanjuti rencana = 45%Tidak melakukan Ax dan pemeriksaan fisik yang optimal = 42%Kesalahan interpretasi hasil tes = 37%Salah melakukan pertimb. Klinis = 79%Masalah memory = 59%Kurang pengetahuan = 48%Faktor pasien = 48%Masalah komunikasi = 20%

Mencegah Kesalahan Dx1. RS/institusi pel. Kesehatan menjamin berlangsungnya penanganan pasien secara tim asuhan medis lebih optimal.2.Menjamin berlangsungnya komunikasi antar petugas 3.Tersedia sarana Dx yang memadai dan terkalibrasi4.Linkungan kerja yang nyaman, tenang dan harmonis.5.Klinisi agar tidak tergesa-gesa menetapkan Dx tanpa memikirkan Dx banding.6.RS menjamin para dokter agar menjaga profesionalisme dan kompetensinya 7.Klinisi kiranya perlu rendah hati dan tahu diri.

Memunculkan Kesalahan Meskipun kesalahan tdk dpt ditekan sampai nol, tapi sistemhrs dirancang bgm kesalahan yg terjadi mendekati nol.Ada 2 cara :1. Melaporkan setiap kejadian (KTD). Ingat kesalahan-kesalahan kecil bila dibiarkan akan menumpuk, shg terjadi kondisi terbiasa salah berakibat fatalsistem pelaporan dapat berjalan baik bila institusi/RS menerapkan non punitive reporting (pelaporan yang tidak bersifat menghukum)2.Audit audit klinis : kasus sulit, morbiditas dan mortalitas

Tabel Alat Bantu Melacak apa dan dimana telah terjadi kesalahan diagnosis

No Di tingkat mana terjadi Kesalahan diagnostikKesalahan apa yang terjadi1Akses / PresentasiPasien menolak perawatanKeterlambatan dlm mencari pertolongan medis2Anamnesis Gagal/ terlambat dlm memperoleh data riwayat/keluhan penyakit yang pentingAnamnesis tidak akurat/terjadi misinterpretasiPertimbangan klinis tidak akurat (suboptimal weighing)Gagal/terlambat dalam menindaklanjuti hasil anamnesis3Pemeriksaan fisikGagal/terlambat dlm menemukan kelainan fisik yg pentingTidak akurat/kesalahan dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan fisikPertimbangan klinis tidak akurat (suboptimal weighing)Gagal/terlambat dalam menindaklanjuti hasil pemeriksaan fisik

No Di tingkat mana terjadi Kesalahan diagnostikKesalahan apa yang terjadi4Pemeriksaan pendukung (laboratorium/radiologi) Permintaan

Gagal/terlambat dlm meminta uji pemeriksaanGagal/terlambat dlm mendapatkan hasil tesSuboptimal test sequencingMeminta tes yang salahPerlakuan terhadap sampelSampel tercampur/kesalahan dlm memberikan label (misalnya : sampel milik pasien lain)Kesalahan teknis dlm mengolah sampelKesalahan dlm membaca hasil tesDitingkat klinisiGagal/terlambat dlm menindaklanjuti hasil tesKlinisi melakukan kesalahan dlm menginterpretasi hasil tes5Asesemen Penentuan diagnosisGagal/terlambat dlm menentukan diagnosis yg tepatKesalahan dlm mempertimbangkan prioritasUnderestimasi terhadap diagnosis penyakit/prioritas diagnosisEstimasi yg berlebihan terhadap diagnosis penyakit/prioritas diagnosisTerlalu banyak membuat diagnosis bandingCara menyikapi hal yg bersifat Urgensi/komplikasiGagal menilai tingkat urgensi penyakit Gagal/terlambat dlm mengantisipasi komplikasi

No Di tingkat mana terjadi Kesalahan diagnostikKesalahan apa yang terjadi6Merujuk / KonsultasiGagal/terlambat dlm merujuk pasienMerujuk pasien secara tidak tepatKonsultasi diagnostik tidak jelasGagal/terlambat dalam berkonsultasi7Follow upTerlambat/tidak melakukan pemantauan secara ketatGagal/terlambat mengevaluasi ulang pasien

Mitigasi Efek KTDMelakukan upaya klinis sedemikian rupa sehingga cidera medis yang terjadi tidak bersifat fatal, contoh :pasien nyeri dada dan diagnose gastitis, setelah diketahui menderita infark miokard akut, harus dirawat secara optimal agar tetap survive, sehingga tdk menimbulkan ketidakpuasan.Disini perlu komunikasi yg baik antara dokter , pasien dan keluarganya.

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS ( KKP RS )LATAR BELAKANG :Data AE di negara maju tidak sedikitDi Indonesia data AE ini masih minimSejak tahun 2000 berbagai negara mengembangkan dan menerapkan konsep serta strategi Patient Safety dengan tujuan utama menekan AEWHO tahun 2004 membentuk World Aliance For Patient SafetyMenilik akan permasalahan yang terkait dengan keselamatan pasien, serta maraknya tuduhan Malpraktek di RS RS Indonsia dan perkembangan gerakan gerakan keselamatan pasien di dunia internasional tersebut di atas, maka PERSI mengambil inisiatif membentuk suatu komite yang menggerakkan dan berupaya mengangkat fokus keselamatan pasien di Indonesia

VISI :Meningkatnya Pelayanan Pasien dan Mutu Pelayanan RS

MISI :Mengangkat secara nasional fokus keselamatan pasienMendorong terbentuknya kepemimpinan dan budaya RS yang mencakup keselamatan pasien dan Peningkatan Mutu PelayananMengembangkan standart Pedoman Keselamatan Pasien berbasis riset dan pengetahuanBekerja sama dengan berbagai lembaga yang bertujuan meningkatkan Keselamatan Pasien dan Mutu Pelayanan RS

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKP RS )diangkat dan bertanggung jawab kepada Pengurus Pusat PERSIKenggotaan KKP RS terdiri dari individu individu :* Lingkungan Depkes* RSU pemerintah dan swasta* Berbagai organisasi antara lain :- IDI, PDGI, PPNI, IBI, KARS- Fakultas Kedokteran- Konsil Kedokteran Indonesia- Yayasan Pemberdayaan Konsumen Kesehatan Ind.- Mantan anggota DPR / DPRD dst

PelindungPenasehatPengurus : * Ketua, Wkl Ketua* Sekretaris* Bidang Kajian Keselamatan Pasien* Bidang Program Keselamatan Pasien* Bidang Pendidikan Dan Latihan* Anggota

CAKUPAN TUGAS BIDANG

Bidang Kajian Keselamatan Pasiena. Pengkajian Laporan KP RSb. Riset KP RSc. Pengembangan Solusi KP RSd. Penyusunan Panduan, Pedoman, Standar KP RSe. Penyusunan Takonomi KP

2. Bidang Program Keselamatan Pasien :a. Perencanaan & Pelaksanaan Program Komunikasi / Sosial Marketingb. Perencanaan & Pelaksanaan Program Kerjasama dengan Pemerintah/Lembaga/ Organisasi LSM Kesehatanc. Pengembangan sistem Pelaporan KP RS

3. Bidang Pendidikan Dan Latihana. Perencanaan & Pelaksanaan Pelatihan. Lokakarya, Seminarb. Penerbitan & Distribusi Dokumen KKP - RS

IMPLEMENTASI & MEASUREMENT

SIKLUS KEGIATAN POKOK KKP - RSPengkajian / RisetBelajarPENGEMBANGAN SOLUSIPELAPORAN AE / NMPATIEN INVOLVEMENTPELATIHANSEMINARPADUANPEDOMANSTANDARTTAXONOMYISTILAH

Secara Prinsip, 7 Langkah Penerapan Patient Safety :Membangun budaya keselamatan pasien.Memimpin dan mendukung staff untuk tetap fokus & komit thd keselamatan pasien.Mengintegrasikan pengelolaan manajemen resiko.Membangun sistem pelaporan.Membangun komunikasi dg pasien & keluarga.Berbagi pengalaman & belajar dlm keselamatan pasien.Cegah cedera thd pasien dg implementsi & solusi keselamatan pasien.

RS :: AE STRUCTUREPROCESS OF CAREOUT COMEQUALITYQUALITYQUALITYPATIENT SAFETYCULTUREREPORTINGLEARNING / ANALYSIS / RESEARCHIMPLEMENTASI, MONITORPASIENT INVOLVEMENTKEPERCAYAAN MENINGKATCOST INVESMENT BLAMING PENGADUAN, TUNTUTANTUDUHAN MALPRAKTEK ( Pid / Perd )PROSES HUKUMAN POLISI, PENGADILANBLOW UP MASS MEDIA, 90%PUBLIKASI OPINI NEGATIFPERTAHANAN RS :-PENGACARA-RS/Dr : ASURANSI-TUNTUTAN BALIK-DSBCOSTLYKECURIGAAN MENINGKAT

MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIENKecenderungan Green Product / Produk Yang Aman dibidang industri lain, antara lain menjadi persyaratan dalam berbagai proses transaksi, sehingga makin laku / laris, makin dicari masyarakat.RS yang menerapkan KP akan lebih dicari 3 rd Party Payer . Perusahaan perusahaan dan Asuransi asuransi akan mengutamakan memakai RS tersebut sebagai provider kesehatan karyawan / klaim mereka, dan kemudian akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.Kegiatan RS dikawasan Blaming akan menurun karena Fokus di kawasan Patient Safety BLAMING PATIENT SAFETY 200520082010

REKOMENDASIBerbagai studi membuktikan Pel Kes masih berisiko Sewaktu waktu ancam jiwa pasienBbrp upaya sbg rekomendasi mengedepankan konsep patient safetyMenetapkan Leadership menjamin patient safety di Pel Kesha.Setiap RS, berinisiatif : - sosialisasikan - melaksanakan - memantauSetiap RS, pembenahan manajemen yg lebih berorientasi pada prinsip PS, dgn mengedepankan pencegahan atau meminimalkan resiko disetiap lini Pel Kesh.Investasi, baik SDM maupun biaya dlm rangka peningkatan/perbaikan tehnologi, baik medik maupun informasi, shg terjamin tindakan medik yg bermutu, berdasar bukti ilmiah terbaru dan valid.

Pelaks PS( mengukur kinerja petugas )

Membangun Dan Mengembangkan Budaya Safetya. Setiap RS : - memperkuat prinsip Pel Kesh yg bermutu, aman bagi pasien dan petugas - jika perlu merubah perilaku petugas dan menghindar atas kejadian ME menjadi suatu proses pembelajaran yg harus di hindari di masa datang.b. Upaya peningkatan mutu berkelanjutan dibarengi pentingnya rasa aman bagi semua pengguna Pel Keshc. PS, menjadi bagian integral dari penilaian kinerja dan akuntabilitas petugas Pel Kesh.d. RS perlu mengkomunikasikan berbagai persyaratan PS serta menetapkan standar - standar safety

Menyelenggarakan Pendidikan & Pelatihan Medik Berkelanjutana. Setiap RS hrs menjamin standar dan protokal PS yg selalu up to dateb. Pendidikan utk meminimalkan risiko medik hrs dimulai sejak pendidikan universitasc. Perhimpunan profesi dan Per Rumah Sakitan hrs mempromosikan konsep PS melalui informasi tentang Best Practicesdan memberikan pelatihan utk manajemen risikoMemperbaiki Sistim Pelaporan MedikIkut Menetapkan Strategi Nasional utk terciptanya PS

Di berbagai negara ( Maju )AE tidak kecil jumlahnyaApalagi NM ada 10 100 ribuan tiap hariDisamping : Miss Use, Over Use, Under Use, Variasi Pelayanan.Di Indonesia Data AE ini masih minim, tetapi diasumsikan tidak kalah besarnya. Konsep Patient safety yang koprehensif belum banyak dikenal.AE meningkatkan biaya, proses Blaming merugikan semua pihak, kecurigaan meningkat, semua pihak rugi : Lose lose Our ComeKeselamatan pasien adalah solusi yang mengutamakan : Win win Situation , kepercayaan meningkat.Di banyak negara sejak tahun 2000 Patient Safety sudah diangkat menjadi fokus nasional, partisipasi luas di berbagai organisasi.

*********************************************