patient safety refisi.ppt

KESELAMATAN PASIEN RUMAH KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITSAKIT

Suatu Tantangan Bagi Pelayanan Rumah Suatu Tantangan Bagi Pelayanan Rumah SakitSakit

PATIENT SAFETY

Oleh :

Endang Ma’ruf R

PendahuluanPendahuluan Keselamatan pasien sekarang sudah merupakan isu global Keselamatan pasien sekarang sudah merupakan isu global sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan.sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan.

Di negara-negara maju program keselamatan pasien Di negara-negara maju program keselamatan pasien dicanangkan sejak dari tahun 2000.dicanangkan sejak dari tahun 2000.

Di Indonesia mulai dikenalkan sejak tahun 2005 oleh MENKES Di Indonesia mulai dikenalkan sejak tahun 2005 oleh MENKES dalam acara MUKERNAS PERSI di Jakarta.dalam acara MUKERNAS PERSI di Jakarta.

Secara prinsip tujuannya adalah :Secara prinsip tujuannya adalah :

a. Meningkatkan mutu pel. Kesehatan a. Meningkatkan mutu pel. Kesehatan

b. Mencegah/menurunkan KTD b. Mencegah/menurunkan KTD

c. Meningkatkan keselamatan pasienc. Meningkatkan keselamatan pasien

Kita mengenal Kita mengenal Safety RidingSafety Riding,, KNKTKNKT ??

• Perkmb Tehnologi Kedokt Perkmb Tehnologi Kedokt pesat pesat proses Pel Kesehatan komplek proses Pel Kesehatan komplek• Sebag besar kemajuan tehnologi Sebag besar kemajuan tehnologi tdk dibarengi perub budaya Pel Kesehatan tdk dibarengi perub budaya Pel Kesehatan• Dlm berbg situasi Dlm berbg situasi pasien sering jadi korban ( meskipun dlm kenyataannya tdk pernah pasien sering jadi korban ( meskipun dlm kenyataannya tdk pernah

ada unsur kesengajaan di dlmnya ) ada unsur kesengajaan di dlmnya )

Di RS terdapat :Di RS terdapat :Ratusan Jenis ObatRatusan Jenis ObatRatusan TesRatusan TesBanyak ProsedurBanyak ProsedurBanyak PasienBanyak PasienBanyak ProfesiBanyak ProfesiBanyak Individu StafBanyak Individu StafPadat ModalPadat ModalPadat TehnologiPadat TehnologiPadat KaryaPadat KaryaPadat MutuPadat MutuPadat SistemPadat SistemPadat RisikoPadat RisikoPadat KeluhanPadat KeluhanPadat Error Padat Error

• Masalah ME ( dlm 10 th ) Masalah ME ( dlm 10 th ) menghiasi media ( cetak/elektronik ) menghiasi media ( cetak/elektronik ) merup bukti merup bukti Pel Pel

Keseht punya potensi tersembunyi Keseht punya potensi tersembunyi “ ADVERSE EVENT “ ( ringan, cacat, kematian ) “ ADVERSE EVENT “ ( ringan, cacat, kematian )

KOMPLEKS YG PADAT

POTENSIAL KESALAHAN

Ad. Proses dalam suatu RS Pelayanan pasien yang lebih Ad. Proses dalam suatu RS Pelayanan pasien yang lebih amanaman

Termasuk :@ Asesmen risikoTermasuk :@ Asesmen risiko

@ Identifikasi dan manajemen risiko @ Identifikasi dan manajemen risiko terhadap terhadap

pasienpasien

@ Pelaporan dan analisis insiden@ Pelaporan dan analisis insiden

@ Kemampuan belajar dan menindak lanjuti @ Kemampuan belajar dan menindak lanjuti

insideninsiden

@ Terapkan solusi : * mengurangi@ Terapkan solusi : * mengurangi

* minimalisir* minimalisir

Risiko

a.a. Medical Error / Kesalahan MedisMedical Error / Kesalahan Medis ::

Suatu kesalahan dalam proses pelayanan yang Suatu kesalahan dalam proses pelayanan yang mengakibatkan cedera pada pasien.mengakibatkan cedera pada pasien.

Termasuk kegagalan melaksanakan sepenuhnya suatu Termasuk kegagalan melaksanakan sepenuhnya suatu rencana ( tidak lengkap ), atau menggunakan rencana rencana ( tidak lengkap ), atau menggunakan rencana yang salah.yang salah.

Kesalahan ini dapat terjadi oleh karena :Kesalahan ini dapat terjadi oleh karena :

Berbuat sesuatu (“ Commission “) atau tidak berbuat Berbuat sesuatu (“ Commission “) atau tidak berbuat sesuatu yang seharusnya dilakukuan (“ Ommission “). sesuatu yang seharusnya dilakukuan (“ Ommission “).

b.b. Adverse Event / Kejadian Yang Tidak DiharapkanAdverse Event / Kejadian Yang Tidak Diharapkan • Suatu kejadian yang akibatkan cidera yang tidak Suatu kejadian yang akibatkan cidera yang tidak

dikehendaki pasien, bukan karena kondisi dan penyakit dikehendaki pasien, bukan karena kondisi dan penyakit pasienpasien

• AE dapat terjadi karena kesalahan medis, bisa juga AE dapat terjadi karena kesalahan medis, bisa juga bukan suatu kesalahanbukan suatu kesalahan

c.c. Near Miss ( NM ) / Nyaris TerjadiNear Miss ( NM ) / Nyaris Terjadi• Suatu kesalahn medis karena berbuat atau karena tidak Suatu kesalahn medis karena berbuat atau karena tidak

berbuat dan yang berpotensi timbulkan cidera, tetapi berbuat dan yang berpotensi timbulkan cidera, tetapi tidak terjaditidak terjadi

dd.. Miss Use : Miss Use :

Pasien tidak mendapat pelayanan yang memadai karena Pasien tidak mendapat pelayanan yang memadai karena telah terjadinya komplikasi yang sebenarnya dapat telah terjadinya komplikasi yang sebenarnya dapat dihindaridihindari

e. e. Over Use :Over Use :

Jika resiko yang diterima pasien jauh lebih besar dari Jika resiko yang diterima pasien jauh lebih besar dari manfaatnya.manfaatnya.

f. f. Under Use :Under Use :

Gagal untuk menyediakan pelayanan yang seharusnya Gagal untuk menyediakan pelayanan yang seharusnya dapat lebih memperbaiki outcome pasiendapat lebih memperbaiki outcome pasien

PENELITIAN - PENELITIAN :

IOM ( Institute Of Medicine ), th 2000 di AS :@ “ TO ERR IS HUMAN “@ Ditemukan : * Adverse Evenr ( AE ) = 2,9 %

dari padanya meninggal 6,6% ( Utah & Colorado ) * AE = 3,7% meninggal 13,6% ( New York )

@ Kematian akibat AE ( di AS ) dari 33,6 juta pasien rawat inap / tahun 44000 s/d 98000 / thKematian sebab lain : KLL = 43,458,- cancer = 42,297

Aids = 16,516

NOTE : Di Jember : Th 2003 = 9433 rawat inap 723 meninggal Th 2004 = 9878 rawat inap 761 meninggal

Th 2007 = 18.405 rawat inap 1344 meninggalTh 2008 = 17.702 rawat inap 1198 meninggal

WHO publikasikan ( 2004 ) mengumpulkan angka – angka penelitian dari RS – RS : * AS

* Inggris

* Denmark

* Australia

Berbagai negara * Melakukan penelitian

* Mengembangkan sistem keselamatan Px

AE = 3,2% - 16,6%

PASIEN YG DIRAWAT DI RSD dr. Soebandi Tahun 2007

No

Jenis Pelayanan

Px pindahan

Px keluar hidup

Px keluar mati Jumlah keluar (H+M)

Jumlah

< 48 jam

> 48 jam

1 Interna 218 1401 224 104 120 1625

2 Paru 46 290 56 24 32 346

3 Jantung 59 224 36 19 17 260

4 Bedah umum

251 1092 80 36 44 1172

5 Pediatrie 12 1250 130 82 48 1380

6 Obsgyn 1849 1955 30 21 9 1985

7 Rawat Gabung

323 329 0 0 0 329

8 Bedah saraf 268 1132 80 37 43 1212

9 Saraf 100 373 218 104 114 591

10

Jiwa 20 131 4 3 1 135

11

THT 1 96 5 3 2 101

12

Mata 4 375 0 0 0 375

13

Orthopaedi 145 530 17 5 12 547

No

Jenis Pelayanan

Px pindah

an

Px keluar hidup


14

Umum 466 2429 151 65 86 2580

15

HCU 144 23 46 27 19 69

16

ICCU 42 24 46 44 2 70

17

RPO 438 32 28 12 16 60

18

Anggrek - - - - - -

19

Bogenvil - - - - - -

20

Kelas I - - - - - -

22

Perinatologi 16 804 193 98 95 997

TOTAL 4402 12490 1344 684 660 13834

PASIEN YG DIRAWAT DI RSD dr. Soebandi Tahun 2008

No

Jenis Pelayanan

Px pindahan

Px keluar hidup


Jumlah

< 48 jam

> 48 jam

1 Interna 199 1406 200 78 122 1805

2 Paru 35 279 47 18 29 361

3 Jantung 70 302 32 14 18 404

4 Bedah umum

74 703 99 58 41 876

5 Pediatrie 26 1181 113 52 61 1320

6 Obsgyn 1909 1738 20 12 8 3667

7 Rawat Gabung

2 329 0 0 0 331

8 Bedah saraf 230 1337 62 18 44 1629

9 Saraf 158 421 214 118 96 793

10

Jiwa 151 145 4 3 1 300

11

THT 6 85 1 0 1 92

12

Mata 1 264 0 0 0 265

13

Orthopaedi 64 639 14 6 8 717

No

Jenis Pelayanan

Px pindah

an

Px keluar hidup


14

Umum 74 703 99 58 41 676

15

HCU 412 12 34 20 14 458

16

ICCU 201 25 45 31 14 271

17

RPO 473 24 23 9 14 520

18

Anggrek 100 1034 63 31 32 1197

19

Bogenvil 42 617 21 8 13 680

20

Kelas I 49 778 51 16 35 878

21

Perinatologi 102 725 155 90 65 982

TOTAL 4304 12044 1198 582 616 17546

Berapa % AE, ME Tidak pernah / Belum pernah ada data !

KEKERAPAN ERROR DI RS

Di AS : * Kesalahan pemberian obat di dua RS 56% dan 34% ( Bates, 1995 )

* Kesalahan bedah = 1 : 50 pasien rawat ( Gawande, 1999 )

Di Indonesia : * Medication Error di ICU mencapai 96% ( tidak sesuai indikasi tidak sesuai dosis, palifarmako tak logis, dll ) * Medication Error di puskesmas = 80%

( Budi Sampurna, Seminar Perumah Sakitan, Surabaya, 24.03.2005 )

KEKERAPAN TUNTUTAN

Inggris : Tiap hari terjadi kelalaian medisAustralia : Klaim ditujuakan pada 11,8 /

1000 peserta asuransi profesiSingapore : Klaim ditujuakan kepada 10,7 /

1000 peserta asuransi profesiJakarta : Pidana : 48 kasus di Polda Metro

Perdata: 160 kasus di ajukan LBH kesehatan

Ka Dinkes DKI (6.07,’05) : Setiap minggu ada 2 -3 pengaduan Px( Budi Sampurna, Seminar Perumah Sakitan, Surabaya 24.3.2005 )

Laporan IOM Menyimpulkan 5 hal pokok :Laporan IOM Menyimpulkan 5 hal pokok :

1.1. Masalah Accidental Injury adalah seriusMasalah Accidental Injury adalah serius

2.2. Penyebabnya bukan hanya kecerobohan Penyebabnya bukan hanya kecerobohan individu, juga kesalahan sistemindividu, juga kesalahan sistem

3.3. Perlu Redesign Sistim PelayananPerlu Redesign Sistim Pelayanan

4.4. Patient Safety harus menjadi prioritas Patient Safety harus menjadi prioritas nasionalnasional

5.5. Mengajak ( Challenge ) semua pihak Mengajak ( Challenge ) semua pihak melibatkan diri.melibatkan diri.

TIPE – TIPE MEDICAL ERRORTIPE – TIPE MEDICAL ERROR

Tipe ErrorTipe Error ContohContoh

DiagnostikDiagnostik - Salah Dx atau lambat tegakkan DxSalah Dx atau lambat tegakkan Dx- Gagal untuk melakukan prosedur Dx sesuai Gagal untuk melakukan prosedur Dx sesuai

indikasiindikasi- Menggunakan alat / prosedur Dx yang usangMenggunakan alat / prosedur Dx yang usang- Gagal melakukan pemantauan dan follow up Gagal melakukan pemantauan dan follow up

thd hasil Dxthd hasil Dx

TerapiTerapi - Error dlm melaksanakan tindakan medik / Error dlm melaksanakan tindakan medik /

operasioperasi- Error dlm pemberian terapiError dlm pemberian terapi- Error dlm menetapkan dosis / cara memberiError dlm menetapkan dosis / cara memberi

obatobat- Menunda / terlambat tetapkan terapi secaraMenunda / terlambat tetapkan terapi secara

adekuat, padahal hasil pemeriksaan Dxadekuat, padahal hasil pemeriksaan Dx

mengindikasikan utk segera mengindikasikan utk segera - Melakukan tindakan medik secara tidakMelakukan tindakan medik secara tidak

adekuat / tdk atas indikasiadekuat / tdk atas indikasi

PreventivePreventive

Lain - lainLain - lain

- Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yg Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yg diperlukandiperlukan- Pemantauan tindak lanjut terapi yg tdk Pemantauan tindak lanjut terapi yg tdk adekuatadekuat

- Kegagalan dlm berkomunikasiKegagalan dlm berkomunikasi- Equipment FailureEquipment Failure- Other System FailureOther System Failure

Sumber Medical ErroeSumber Medical Erroe Faktor yang BerperanFaktor yang Berperan

ManusiaManusia KelelahanKelelahan

Kurang TerlatihKurang Terlatih

Komunikasi yang buruk ( poor communication )Komunikasi yang buruk ( poor communication )

Kekuasaan / PengendalianKekuasaan / Pengendalian

HostilityHostility

Waktu Terbatas ( Time Shortage )Waktu Terbatas ( Time Shortage )

Keputusan Yang Buruk ( Poor Judgement )Keputusan Yang Buruk ( Poor Judgement )

Keragu – RaguanKeragu – Raguan

Logic ErrorLogic Error

OrganisasiOrganisasi Rancang Bangun ruang kerjaRancang Bangun ruang kerja

Perencanaan / kebijakanPerencanaan / kebijakan

Administrasi / pembiayaanAdministrasi / pembiayaan

Insentif / kepemimpinanInsentif / kepemimpinan

Manajemen suplaiManajemen suplai

Hand off / transferHand off / transfer

Supervisi / umpan balikSupervisi / umpan balik

Ketidak jelasan tugasKetidak jelasan tugas

Salah menempatkan personilSalah menempatkan personil

TehnikalTehnikal Poor AntomationPoor Antomation

Peralatan yang burukPeralatan yang buruk

Keterbatasan peralatanKeterbatasan peralatan

Tidak memiliki decision supportTidak memiliki decision support

KompleksitasKompleksitas

Kurang terintegrasiKurang terintegrasi

Tidak terdapat forcing functionTidak terdapat forcing function

Irreversible ErrorIrreversible Error

Terlalu banyak informasiTerlalu banyak informasi

Tidak menggunakan check listTidak menggunakan check list

Sumber Terjadinya Error Pada Sistem Pelayanan Kesehatan

3 Domain Utama, Yaitu : manusia, Organisasi dan Tehnikal

Kesalahan DiagnostikKesalahan DiagnostikKesalahan Dx merup. Salah satu bentuk kontraKesalahan Dx merup. Salah satu bentuk kontra

produktif dari prinsip keselamatan pasien. produktif dari prinsip keselamatan pasien.

Alexander dkk (1981) : lebih dari 1/3 kasusAlexander dkk (1981) : lebih dari 1/3 kasus

apendektomi sebenarnya tidak perlu dilakukanapendektomi sebenarnya tidak perlu dilakukan

operasi.operasi.

Goddar P. (2001) : Goddar P. (2001) :

Kesalahan pembacaan radiologi : Kesalahan pembacaan radiologi :

- Foto dada 20 – 30%- Foto dada 20 – 30%

- CT scan abdomen 16%- CT scan abdomen 16%

- MRI : 6 – 20%- MRI : 6 – 20%

Kesalahan LaboratKesalahan Laborat

- Fase pre analitik Fase pre analitik = 71%= 71%

- Fase analitik Fase analitik = 16%= 16%

- Fase paska analitik Fase paska analitik = 10%= 10%

Kesalahan PA :Kesalahan PA : Dari 339 wanita di diagnose Ca ovarii ternyata 43 pasien Dari 339 wanita di diagnose Ca ovarii ternyata 43 pasien

(12,7%) tidak terbukti Ca ovarii (12,7%) tidak terbukti Ca ovarii Dari 553 pasien dengan Ca prostat hanya 7 (1,3%) pasien Dari 553 pasien dengan Ca prostat hanya 7 (1,3%) pasien

tidak terbukti Ca prostattidak terbukti Ca prostat

Rossen dkk (2000) :Rossen dkk (2000) :

Perbedaan diagnose klinisi dengan otopsi = 26%Perbedaan diagnose klinisi dengan otopsi = 26%

Aalten, CM dkk (2006) :Aalten, CM dkk (2006) :

Kesenjangan antara diagnose klinisi dan otopsi mencapai 39%Kesenjangan antara diagnose klinisi dan otopsi mencapai 39%

Kesalahan diagnose bukan monopoli Kesalahan diagnose bukan monopoli dokter baru/dokter yang kurang kompeten dokter baru/dokter yang kurang kompeten tetapi, para senior yang sangat ahli pun tetapi, para senior yang sangat ahli pun bisa melakukan kesalahan diagnose, bisa melakukan kesalahan diagnose, karena kesalahan adalah manusiawi.karena kesalahan adalah manusiawi.

Namun, memberikan toleransi terhadap Namun, memberikan toleransi terhadap kesalahan kesalahan tanpatanpa berupaya sepenuhnya berupaya sepenuhnya untuk mencegah kesalahan demi untuk mencegah kesalahan demi kesalahan, jelas tidak manusiawikesalahan, jelas tidak manusiawi

Penyebab Kesalahan DiagnostikPenyebab Kesalahan DiagnostikMenurut Graber, M (2005) Menurut Graber, M (2005)

Kategori kesalahan dx :Kategori kesalahan dx :

1. 1. No fault error No fault error (5,9%) terjadi karena : (5,9%) terjadi karena :

diagnosa sulit ditegakkan oleh karena klinis tidak jelas/tidak khas atau tidak ada keluhan dan tandadiagnosa sulit ditegakkan oleh karena klinis tidak jelas/tidak khas atau tidak ada keluhan dan tanda

Dengan semakin majunya teknologi kedokt. Kesalahan ini bisa ditekan, namun tidak bisa Dengan semakin majunya teknologi kedokt. Kesalahan ini bisa ditekan, namun tidak bisa dihilangkan oleh karena munculnya penyakit baru dan tes diagnostik yang tidak pernah sempurnadihilangkan oleh karena munculnya penyakit baru dan tes diagnostik yang tidak pernah sempurna

2.2. System related error System related error (65%)(65%)

Dokter melakukan kesalahan yang berkaitan dengan lemahnya sistem pelayanan kesehatan , Dokter melakukan kesalahan yang berkaitan dengan lemahnya sistem pelayanan kesehatan , misalnya : kurang alat diagnostikmisalnya : kurang alat diagnostik

alat diagnostik tidak handal (tidak pernah dikalibrasi)alat diagnostik tidak handal (tidak pernah dikalibrasi)

pengaturan prosedur dan komunikasipengaturan prosedur dan komunikasi

3.3. Cognitive error Cognitive error (74%) (74%)

pengetahuan dokter kurang pengetahuan dokter kurang

salah dalam pengumpulan daa kliniksalah dalam pengumpulan daa klinik

salah dalam penalaran klinis salah dalam penalaran klinis

salah dalam verifikasi salah dalam verifikasi

Menurut teori cognitive :Menurut teori cognitive : Kebanyakan kesalahan manusia terjadi karena penyimpangan Kebanyakan kesalahan manusia terjadi karena penyimpangan

fungsi mental.fungsi mental.

Menurut Armstein (1997) Menurut Armstein (1997)

Mengapa manusia dapat melakukan kesalahan sekalipunMengapa manusia dapat melakukan kesalahan sekalipun

sudah ahli ?sudah ahli ?

Manusia (dokter) memiliki keterbatasan dalam memory, Manusia (dokter) memiliki keterbatasan dalam memory, perhatian, ketahanan fisik dan mental. Segala sesuatu yang perhatian, ketahanan fisik dan mental. Segala sesuatu yang dapat menurunkan daya tahan fisik, mental dan konsentrasi dapat menurunkan daya tahan fisik, mental dan konsentrasi dapat terjadi pemicu kesalahandapat terjadi pemicu kesalahan

Diperkirakan lebih dari 20.000 jenis penyakit. DokterDiperkirakan lebih dari 20.000 jenis penyakit. Dokter

hanya mengenal penyakit yang sering ditemui.hanya mengenal penyakit yang sering ditemui.

Gandi dkk (2006) menyimpulkan penyebab kesalahanGandi dkk (2006) menyimpulkan penyebab kesalahan

diagnostik :diagnostik : Tidak minta test dx yang tepat Tidak minta test dx yang tepat = 55%= 55% Tidak menindaklanjuti rencana Tidak menindaklanjuti rencana = 45%= 45% Tidak melakukan Ax dan pemeriksaan fisik yang optimal Tidak melakukan Ax dan pemeriksaan fisik yang optimal = 42%= 42% Kesalahan interpretasi hasil tes Kesalahan interpretasi hasil tes = 37%= 37% Salah melakukan pertimb. Klinis Salah melakukan pertimb. Klinis = 79%= 79% Masalah memory Masalah memory = 59%= 59% Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan = 48%= 48% Faktor pasien Faktor pasien = 48%= 48% Masalah komunikasi Masalah komunikasi = 20%= 20%

Mencegah Kesalahan DxMencegah Kesalahan Dx

1. RS/institusi pel. Kesehatan menjamin berlangsungnya 1. RS/institusi pel. Kesehatan menjamin berlangsungnya penanganan pasien secara tim penanganan pasien secara tim asuhan medis lebih asuhan medis lebih optimal.optimal.

2.2. Menjamin berlangsungnya komunikasi antar petugas Menjamin berlangsungnya komunikasi antar petugas

3.3. Tersedia sarana Dx yang memadai dan terkalibrasiTersedia sarana Dx yang memadai dan terkalibrasi

4.4. Linkungan kerja yang nyaman, tenang dan harmonis.Linkungan kerja yang nyaman, tenang dan harmonis.

5.5. Klinisi agar tidak tergesa-gesa menetapkan Dx tanpa Klinisi agar tidak tergesa-gesa menetapkan Dx tanpa memikirkan Dx banding.memikirkan Dx banding.

6.6. RS menjamin para dokter agar menjaga profesionalisme RS menjamin para dokter agar menjaga profesionalisme dan kompetensinya dan kompetensinya

7.7. Klinisi kiranya perlu rendah hati dan tahu diri.Klinisi kiranya perlu rendah hati dan tahu diri.

Memunculkan Kesalahan Memunculkan Kesalahan

Meskipun kesalahan tdk dpt ditekan sampai nol, tapi sistemMeskipun kesalahan tdk dpt ditekan sampai nol, tapi sistem

hrs dirancang bgm kesalahan yg terjadi mendekati nol.hrs dirancang bgm kesalahan yg terjadi mendekati nol.

Ada 2 cara :Ada 2 cara :

1. Melaporkan setiap kejadian (KTD). Ingat kesalahan-kesalahan 1. Melaporkan setiap kejadian (KTD). Ingat kesalahan-kesalahan kecil bila dibiarkan akan menumpuk, shg terjadi kondisi terbiasa kecil bila dibiarkan akan menumpuk, shg terjadi kondisi terbiasa salah salah berakibat fatal berakibat fatal

sistem pelaporan dapat berjalan baik bila institusi/RS sistem pelaporan dapat berjalan baik bila institusi/RS menerapkan “non punitive reporting” (pelaporan yang tidak menerapkan “non punitive reporting” (pelaporan yang tidak bersifat menghukum)bersifat menghukum)

2.2. Audit Audit

audit klinis : kasus sulit, morbiditas dan mortalitasaudit klinis : kasus sulit, morbiditas dan mortalitas

Tabel Alat Bantu Melacak apa dan dimana telah terjadi Tabel Alat Bantu Melacak apa dan dimana telah terjadi kesalahan diagnosis kesalahan diagnosis

No Di tingkat mana terjadi Kesalahan diagnostik

Kesalahan apa yang terjadi

1 Akses / Presentasi Pasien menolak perawatanKeterlambatan dlm mencari pertolongan medis

2 Anamnesis Gagal/ terlambat dlm memperoleh data riwayat/keluhan penyakit yang pentingAnamnesis tidak akurat/terjadi misinterpretasiPertimbangan klinis tidak akurat (suboptimal weighing)Gagal/terlambat dalam menindaklanjuti hasil anamnesis

3 Pemeriksaan fisik Gagal/terlambat dlm menemukan kelainan fisik yg pentingTidak akurat/kesalahan dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan fisikPertimbangan klinis tidak akurat (suboptimal weighing)Gagal/terlambat dalam menindaklanjuti hasil pemeriksaan fisik



4 Pemeriksaan pendukung (laboratorium/radiologi)

Permintaan

Gagal/terlambat dlm meminta uji pemeriksaanGagal/terlambat dlm mendapatkan hasil tesSuboptimal test sequencingMeminta tes yang salahPerlakuan terhadap sampelSampel tercampur/kesalahan dlm memberikan label (misalnya : sampel milik pasien lain)Kesalahan teknis dlm mengolah sampelKesalahan dlm membaca hasil tesDitingkat klinisiGagal/terlambat dlm menindaklanjuti hasil tesKlinisi melakukan kesalahan dlm menginterpretasi hasil tes

5 Asesemen Penentuan diagnosisGagal/terlambat dlm menentukan diagnosis yg tepatKesalahan dlm mempertimbangkan prioritasUnderestimasi terhadap diagnosis penyakit/prioritas diagnosisEstimasi yg berlebihan terhadap diagnosis penyakit/prioritas diagnosisTerlalu banyak membuat diagnosis bandingCara menyikapi hal yg bersifat Urgensi/komplikasiGagal menilai tingkat urgensi penyakit Gagal/terlambat dlm mengantisipasi komplikasi



6 Merujuk / Konsultasi Gagal/terlambat dlm merujuk pasienMerujuk pasien secara tidak tepatKonsultasi diagnostik tidak jelasGagal/terlambat dalam berkonsultasi

7 Follow up Terlambat/tidak melakukan pemantauan secara ketatGagal/terlambat mengevaluasi ulang pasien

Mitigasi Efek KTDMitigasi Efek KTD

Melakukan upaya klinis sedemikian rupa Melakukan upaya klinis sedemikian rupa sehingga cidera medis yang terjadi tidak bersifat sehingga cidera medis yang terjadi tidak bersifat fatal, contoh :fatal, contoh :

pasien nyeri dada dan diagnose gastitis, pasien nyeri dada dan diagnose gastitis, setelah diketahui menderita infark miokard akut, setelah diketahui menderita infark miokard akut, harus dirawat secara optimal agar tetap survive, harus dirawat secara optimal agar tetap survive, sehingga tdk menimbulkan ketidakpuasan.sehingga tdk menimbulkan ketidakpuasan.

Disini perlu komunikasi yg baik antara dokter , Disini perlu komunikasi yg baik antara dokter , pasien dan keluarganya.pasien dan keluarganya.

KOMITE KESELAMATAN PASIEN – RS ( KKP – RS )KOMITE KESELAMATAN PASIEN – RS ( KKP – RS )

LATAR BELAKANG :LATAR BELAKANG :

Data AE di negara maju tidak sedikitData AE di negara maju tidak sedikit

Di Indonesia data AE ini masih minimDi Indonesia data AE ini masih minim

Sejak tahun 2000 berbagai negara mengembangkan Sejak tahun 2000 berbagai negara mengembangkan dan menerapkan konsep serta strategi Patient Safety dan menerapkan konsep serta strategi Patient Safety dengan tujuan utama menekan AEdengan tujuan utama menekan AE

WHO tahun 2004 membentuk World Aliance For WHO tahun 2004 membentuk World Aliance For Patient SafetyPatient Safety

Menilik akan permasalahan yang terkait dengan Menilik akan permasalahan yang terkait dengan keselamatan pasien, serta maraknya tuduhan “ keselamatan pasien, serta maraknya tuduhan “ Malpraktek “ di RS – RS Indonsia dan perkembangan Malpraktek “ di RS – RS Indonsia dan perkembangan gerakan – gerakan keselamatan pasien di dunia gerakan – gerakan keselamatan pasien di dunia internasional tersebut di atas, maka PERSI mengambil internasional tersebut di atas, maka PERSI mengambil inisiatif membentuk suatu komite yang menggerakkan inisiatif membentuk suatu komite yang menggerakkan dan berupaya mengangkat fokus keselamatan pasien dan berupaya mengangkat fokus keselamatan pasien di Indonesiadi Indonesia

VISI :VISI :

Meningkatnya Pelayanan Pasien dan Mutu Meningkatnya Pelayanan Pasien dan Mutu Pelayanan RSPelayanan RS

MISI :MISI :

Mengangkat secara nasional fokus keselamatan Mengangkat secara nasional fokus keselamatan pasienpasien

Mendorong terbentuknya kepemimpinan dan Mendorong terbentuknya kepemimpinan dan budaya RS yang mencakup keselamatan pasien budaya RS yang mencakup keselamatan pasien dan Peningkatan Mutu Pelayanandan Peningkatan Mutu Pelayanan

Mengembangkan standart – Pedoman Mengembangkan standart – Pedoman Keselamatan Pasien berbasis riset dan Keselamatan Pasien berbasis riset dan pengetahuanpengetahuan

Bekerja sama dengan berbagai lembaga yang Bekerja sama dengan berbagai lembaga yang bertujuan meningkatkan Keselamatan Pasien bertujuan meningkatkan Keselamatan Pasien dan Mutu Pelayanan RS dan Mutu Pelayanan RS

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKP – RS )diangkat dan bertanggung jawab kepada Pengurus Pusat PERSI

Kenggotaan KKP – RS terdiri dari individu – individu :* Lingkungan Depkes* RSU pemerintah dan swasta* Berbagai organisasi antara lain :

- IDI, PDGI, PPNI, IBI, KARS- Fakultas Kedokteran- Konsil Kedokteran Indonesia- Yayasan Pemberdayaan Konsumen Kesehatan Ind.- Mantan anggota DPR / DPRD dst

PelindungPenasehatPengurus : * Ketua, Wkl Ketua* Sekretaris* Bidang Kajian Keselamatan Pasien* Bidang Program Keselamatan Pasien* Bidang Pendidikan Dan Latihan* Anggota

CAKUPAN TUGAS BIDANG

1. Bidang Kajian Keselamatan Pasien

a. Pengkajian Laporan KP – RS

b. Riset KP – RS

c. Pengembangan Solusi KP – RS

d. Penyusunan Panduan, Pedoman,

Standar KP – RS

e. Penyusunan Takonomi KP

2. 2. Bidang Program Keselamatan Pasien :Bidang Program Keselamatan Pasien :

a. Perencanaan & Pelaksanaan Programa. Perencanaan & Pelaksanaan Program

Komunikasi / Sosial MarketingKomunikasi / Sosial Marketing

b. Perencanaan & Pelaksanaan Programb. Perencanaan & Pelaksanaan Program

Kerjasama dengan Pemerintah/Lembaga/Kerjasama dengan Pemerintah/Lembaga/

Organisasi LSM KesehatanOrganisasi LSM Kesehatan

c. Pengembangan sistem Pelaporan KP – RSc. Pengembangan sistem Pelaporan KP – RS

3. Bidang Pendidikan Dan Latihan3. Bidang Pendidikan Dan Latihan

a. Perencanaan & Pelaksanaan Pelatihan.a. Perencanaan & Pelaksanaan Pelatihan.

Lokakarya, SeminarLokakarya, Seminar

b. Penerbitan & Distribusi Dokumen KKP - RSb. Penerbitan & Distribusi Dokumen KKP - RS

IMPLEMENTASI & “MEASUREMENT”

SIKLUS KEGIATAN POKOK KKP - RSPengkajian / Riset

Belajar

PENGEMBANGAN SOLUSI

PELAPORAN AE / NM

PATIEN INVOLVEMENT

PELATIHAN

SEMINAR

PADUAN

PEDOMAN

STANDARTTAXONOMY

ISTILAH

Secara Prinsip, 7 Langkah Penerapan Patient Safety :

1. Membangun budaya keselamatan pasien.2. Memimpin dan mendukung staff untuk tetap

fokus & komit thd keselamatan pasien.3. Mengintegrasikan pengelolaan manajemen

resiko.4. Membangun sistem pelaporan.5. Membangun komunikasi dg pasien & keluarga.6. Berbagi pengalaman & belajar dlm

keselamatan pasien.7. Cegah cedera thd pasien dg implementsi &

solusi keselamatan pasien.

RS : : AE

STRUCTURE PROCESS OF CARE OUT COME

QUALITY QUALITY QUALITY

PATIENT SAFETY

-CULTURE

-REPORTING

-LEARNING / ANALYSIS / RESEARCH

-IMPLEMENTASI, MONITOR

-PASIENT INVOLVEMENT

KEPERCAYAAN MENINGKAT

COST INVESMENT “ BLAMING “

-PENGADUAN, TUNTUTAN

-TUDUHAN MALPRAKTEK ( Pid / Perd )

-PROSES HUKUMAN POLISI, PENGADILAN

-BLOW UP MASS MEDIA, 90%

PUBLIKASI OPINI NEGATIF

-PERTAHANAN RS :

-PENGACARA

-RS/Dr : ASURANSI

-TUNTUTAN BALIK

-DSB

COSTLY

KECURIGAAN MENINGKAT

MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIENMANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN1.1. Kecenderungan “ Green Product “ / “ Produk Yang Aman “ Kecenderungan “ Green Product “ / “ Produk Yang Aman “

dibidang industri lain, antara lain menjadi persyaratan dalam dibidang industri lain, antara lain menjadi persyaratan dalam berbagai proses transaksi, sehingga makin laku / laris, makin berbagai proses transaksi, sehingga makin laku / laris, makin dicari masyarakat.dicari masyarakat.

2.2. RS yang menerapkan KP akan lebih “ dicari “ 3 rd Party RS yang menerapkan KP akan lebih “ dicari “ 3 rd Party Payer “. Perusahaan – perusahaan dan Asuransi – asuransi Payer “. Perusahaan – perusahaan dan Asuransi – asuransi akan mengutamakan memakai RS tersebut sebagai provider akan mengutamakan memakai RS tersebut sebagai provider kesehatan karyawan / klaim mereka, dan kemudian akan kesehatan karyawan / klaim mereka, dan kemudian akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.aman.

3.3. Kegiatan RS dikawasan “ Blaming “ akan menurun karena Kegiatan RS dikawasan “ Blaming “ akan menurun karena Fokus di kawasan “ Patient Safety “Fokus di kawasan “ Patient Safety “

“ BLAMING “

“ PATIENT SAFETY “

2005 2008 2010

REKOMENDASIREKOMENDASI Berbagai studi membuktikanBerbagai studi membuktikan Pel Kes masih berisikoPel Kes masih berisiko

Sewaktu – waktu ancam jiwa pasienSewaktu – waktu ancam jiwa pasien

Bbrp upaya sbg rekomendasiBbrp upaya sbg rekomendasi mengedepankan konsep patient safetymengedepankan konsep patient safety

1.1. Menetapkan LeadershipMenetapkan Leadership menjamin patient safety di Pel Keshmenjamin patient safety di Pel Kesh

a. Setiap RS, berinisiatif : - sosialisasikan - melaksanakan - memantau

b. Setiap RS, pembenahan manajemen yg lebih berorientasi pada prinsip PS, dgn mengedepankan pencegahan atau meminimalkan resiko disetiap lini Pel Kesh.

c. Investasi, baik SDM maupun biaya dlm rangka peningkatan/perbaikan tehnologi, baik medik maupun informasi, shg terjamin tindakan medik yg bermutu, berdasar bukti ilmiah terbaru dan valid.

Pelaks PS

( mengukur kinerja petugas )

2.2. Membangun Dan Mengembangkan Budaya SafetyMembangun Dan Mengembangkan Budaya Safety

a. Setiap RS : - memperkuat prinsip Pel Kesh yg bermutu,

aman bagi pasien dan petugas

- jika perlu merubah “ perilaku “ petugas dan

“ menghindar “ atas kejadian ME menjadi

suatu proses “ pembelajaran “ yg harus

di hindari di masa datang.

b. Upaya peningkatan mutu berkelanjutan dibarengi

pentingnya rasa aman bagi semua pengguna Pel Kesh

c. PS, menjadi bagian integral dari penilaian kinerja dan

akuntabilitas petugas Pel Kesh.

d. RS perlu mengkomunikasikan berbagai persyaratan PS

serta menetapkan standar - standar safety

3.3. Menyelenggarakan Pendidikan & Pelatihan Medik BerkelanjutanMenyelenggarakan Pendidikan & Pelatihan Medik Berkelanjutan

a. Setiap RS hrs menjamin standar dan protokal PS yg selalu

up to date

b. Pendidikan utk meminimalkan risiko medik hrs dimulai

sejak pendidikan universitas

c. Perhimpunan profesi dan Per Rumah Sakitan hrs mempro

mosikan konsep PS melalui informasi tentang Best Practices

dan memberikan pelatihan utk manajemen risiko

4. Memperbaiki Sistim Pelaporan Medik

5. Ikut Menetapkan Strategi Nasional utk terciptanya PS

1.1. Di berbagai negara ( Maju )Di berbagai negara ( Maju )

AE tidak kecil jumlahnyaAE tidak kecil jumlahnya

Apalagi NM ada 10 – 100 ribuan tiap hariApalagi NM ada 10 – 100 ribuan tiap hari

Disamping : Miss Use, Over Use, Under Use, VariasiDisamping : Miss Use, Over Use, Under Use, Variasi

Pelayanan.Pelayanan.

2.2. Di Indonesia Data AE ini masih minim, tetapi Di Indonesia Data AE ini masih minim, tetapi diasumsikan tidak kalah besarnya. Konsep Patient diasumsikan tidak kalah besarnya. Konsep Patient safety yang koprehensif belum banyak dikenal.safety yang koprehensif belum banyak dikenal.

3.3. AE meningkatkan biaya, proses “ Blaming “ merugikan AE meningkatkan biaya, proses “ Blaming “ merugikan semua pihak, kecurigaan meningkat, “ semua pihak semua pihak, kecurigaan meningkat, “ semua pihak rugi “ : Lose – lose Our Comerugi “ : Lose – lose Our Come

4.4. Keselamatan pasien adalah solusi yang Keselamatan pasien adalah solusi yang mengutamakan : “ Win – win Situation “, kepercayaan mengutamakan : “ Win – win Situation “, kepercayaan meningkat.meningkat.

Di banyak negara sejak tahun 2000 Patient Safety Di banyak negara sejak tahun 2000 Patient Safety sudah diangkat menjadi fokus nasional, partisipasi sudah diangkat menjadi fokus nasional, partisipasi luas di berbagai organisasi.luas di berbagai organisasi.

patient safety refisi.ppt

Documents