KONSEP DAN PROGRAM “PATIENT SAFETY “

UTAMAKAN

KESELAMATAN

PASIEN

Review sesi sebelumnya

Reformasi Kelembagaan di RS

Jenis-jenis RS

Misi Sosial RS

Kondisi RSUD (Bali)

Potensi RS di Indonesia

Topik Bahasan

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” (KTD)

PATIENT SAFETY

KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS

MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN

“LEADERSHIP”

KEJADIAN YANG TIDAK

DIHARAPKAN (KTD)

DAN

PATIENT SAFETY

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya

3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya

4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro JayaRS Hermina, Bekasi luka & cacat

5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya

6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat

8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda SumatraMedan cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro JayaSeribu, Jkt krn memulangkan pasien

11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya

12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jayaoperasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes PolriRaya, Sulawesi Utara

14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri

(JCAHO :

Joint Commission

on Accreditation of

Healthcare

Organization)

In a Hospital :

Because there are

hundreds of

medications, tests

and procedures,

and many patients

and clinical staff

members in a

hospital, it is quite

easy for a mistake

to be made. . . .

Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan

staf Rumah Sakit yang cukup besar,

merupakan hal yang potensial bagi

terjadinya kesalahan.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse

Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera

yang tidak diharapkan pada pasien karenasuatu tindakan (commission) atau karena

tidak bertindak (ommision), dan bukan karena

“underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-

RS).

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan

medis yang mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera pada pasien.

(KKP-RS)

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu

tindakan (commission) atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera

serius tidak terjadi

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss

“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu

obat kontra indikasi tetapi tidak timbul

reaksi obat),

“pencegahan” (suatu obat dengan

overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf

lain mengetahui dan membatalkannya

sebelum obat diberikan),

“peringanan” (suatu obat dengan over

dosis lethal diberikan, diketahui secara dini

lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

“Accident Model”

Management

Decisions/

Organisational

Processes

Background

Factors:

workload

supervision

equipment

knowledge

training

Unsafe Acts:

mistakes

omissions

violations

Latent Failures Work

ConditionsActive Failures

Defences

Near Miss

MISS!!

Multi-Causal Theory “Swiss

Cheese” diagram (Reason, 1991)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

(Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.

(KKP-RS)

Patient Safety DI INDONESIA ?

“Our hospital are very safe and couple of ‘accidents’

are acceptable”

PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET

(460-335 BC)

Mengapa Perlu Patient safety?

Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :

Masalah accidental injury adalah serius

Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi

kesalahan sistem

Perlu redesign sistem pelayanan

Patient Safety harus menjadi prioritas nasional

CATHETER TERTINGGAL DI TUBUH PASIEN OPERASI ESWL SELAMA 2,5 TAHUN

Dr. Marius

PASCA OPERASI MATA TIDAK BISA BERKEDIP & BESAR SEBELAH

Dr. Marius

WHO

• Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002

ditetapkan suatu resolusi yang mendorong (urge)

negara untuk memberikan perhatian kepada

problem Patient Safety meningkatkan

keselamatan dan sistem monitoring

• Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga

mendirikan “World Alliance for Patient Safety” dgn

tujuan mengangkat Patient Safety Goal “First do

no harm” dan menurunkan morbiditas, cidera dan

kematian yang diderita pasien

Sejarah

Sejarah

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAHSAKIT (KKP-RS) dibentuk PERSI, pd tgl1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI& KKP-RS telah mencanangkanGerakan Keselamatan PasienRumah Sakit pd Seminar NasionalPERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

Patient Safety di berbagai negara

Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001

Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000

Inggris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001

Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003

Malaysia : Patient Safety Council, 2004

Denmark : UU Patient Safety, 2003

Indonesia : KKP-RS, 2005

JCAHO (Joint Comm. On

Accreditation for Healthcare

organization)

Setiap tahun menetapkan “National Patient

Safety Goals”(sejak 2002)

Juli 2003 : Pedoman “The Universal Protocol

for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure,

Wrong Person Surgery”

Maret 2005: mendirikan International Center

for Patient Safety

PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

1. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATANPASIEN RUMAH SAKIT

2. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAHSAKIT

KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKITPANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

1

7 LANGKAH

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP

KKP RS

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:

• Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah

kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien – keluarga

• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden

• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:

• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada

insiden

• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta

pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

1.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang

KP di RS Anda.

RS:

• Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP

• Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak”

(champion) KP

• Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen

• Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:

• Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP

• Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP

• Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

2.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

RISIKO

Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta

lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial

bermasalah.

RS:

• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP

• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko

• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko

& tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:

• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn

terkait

• Penilaian risiko pada individu pasien

• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &

langkah memperkecil risiko tsb

3.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan

kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd

KKP-RS.

RS:

Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke

dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS -

PERSI.

Tim:

Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg

telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran

yg penting.

4.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn

pasien.

RS:

• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga

• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden

• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar

selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan

pasien)

Tim:

• Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi

insiden

• Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden

• Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

5.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah

untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

RS:

• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi

sebab

• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root

Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis

(FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden &

minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:

• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden

• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi

pengalaman tsb.

6.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI

SISTEM KP

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah

untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS

• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen

risiko, kajian insiden, audit serta analisis

• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan

staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.

• Asesmen risiko untuk setiap perubahan

• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI

• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim

• Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.

• Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.

• Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

7.

Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

Yan RS

yang lebih

aman

@PERSI, 2006

Pelaporan

Insiden

Analisis/Belajar

Riset

Pengembangan

Solusi

Panduan

Pedoman

Standar

Pelatihan

Seminar

Implementasi &

“Measurement”

PatientInvolvement/

Communication•Risk Grading Matrix•Risk Analysis : RCA, FMEA

2.

3.

4.

5.

6.

1.

MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN “LEADERSHIP”

“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU

TRANSFORMASI KULTURAL.

Perubahan Budaya yang Diharapkan :

Culture of Safety

Blame-Free Culture

Reporting Culture

Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yangmenyangkut intervensi multi level dan multidimensional yang terfokus pada misi danstrategi organisasi, leadership style, sertabudaya organisasi

CULTURE OF SAFETY

SAFETY BEYOND QUALITY

Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak

cukup. Proses hukum di RS sangat

meningkat, RS & Profesi gencar menjadi

sasaran serangan tudingan.

KESELAMATAN PASIEN mengubah

“Blaming Culture” ke “Safety Culture”

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the

Centerpiece of Medical Liability Reform.

New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

BLAME – FREE CULTURE

The Approach to Error

INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

HRRI.Healthcare Risk Resources International

BLAME – FREE CULTURE

Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehinggakegagalan akan menyebabkan penurunan moril secarapribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justrumenimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.

Oleh karena itu :

- Hindari tuduhan secara pribadi

- Ciptakan lingkungan yang kondusif

Pertanyaan pimpinan :

Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yangmelakukan itu ?”)

Hambatan apa yang menghalangi kemampuananda melaksanakan tugas secara efisien ?

Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Clinicians involved in an adverse event need...

• support

• advice

• recognition of systems

nature of adverse

events

sense of security

about Investigation

& improvement

processes

Fallibility is part of the human conditionWe can’t change the human condition

We can change the conditions under which people work

REPORTING CULTURE

PELAPORAN INTERNAL RS :

SISTEM PELAPORAN

ALUR PELAPORAN

FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:

KTD/KNC

FORMAT BAKU

LEARNING CULTURE

Those who do not learn from their

mistakes are condemned to

repeat them

We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.

Professor James Reason

BMJ March 2000

Medical error: NPSA – NHS, 2005

My mistakeEveryone makes mistakes. When patients are

harmed, all those involved – staff, families and

patients – can feel devastated.

It isn’t easy to be open and honest when

things go wrong. You may worry that you’ll

be blamed or that your career will suffer. But

the NHS can only learn how to prevent errors

if you speak up when you make a mistake.

Here, some of the most senior and influential

doctors from across the country share their

mistakes and the lessons they learned

from them.

Medical error: NPSA – NHS, 2005

‘As I emptied the syringe, I

realised with horror that I’d

picked up the wrong one’

‘I made an incision over what I

took to be a vein. As I hooked

the vessel, I realised that it was

the common peroneal nerve’

‘I suddenly realised that I’d put in

far too much heparin’

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

President, Royal College of Surgeons of England

Chairman, British Medical Association

Patients who experience an adverse event need..

• Apology -- emphaty

• to know what happened

• advice about necessary treatment

• change to prevent recurrence

• ongoing support

APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH

PIMPINAN RS ?

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulaidengan suatu “PERNYATAAN” atausemacam “DEKLARASI” tentang tekad untukmemulai aktivitas Patient Safety

2. Berdayakan para “pelopor” (champion) ditiapunit

3. Briefing tiap pertemuan

4. Susun organisasi dengan penanggung jawabyang jelas

5. Lakukan “patient safety walkround” dengankonsentrasi keselamatan pasien

6. Ciptakan suasana kerja yang kondusif