Sistem Pelaporan, Investigasi

Insidens DanPenanganan Kasus

Patient Safety

Patien safety

Keselamatan pasien di rumahsakit Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan

pasien lebih amanSistem tersebut meliputi: Kajian risiko Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan

risiko pasien Pelaporan dan analisis insiden Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta

implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan

PENGERTIAN PATIENT SAFETY

Patient Safety ( keselamatan pasien ) suatu system yg membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya diambil

TUJUAN PATIENT SAFETY

1.   Terciptanya budaya keselamatan

pasien di RS2.   Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit

thdp pasien dan masyarakat;3.   Menurunnya KTD di RS4.  Terlaksananya program-program

pencegahan shg tidak terjadi pengulangan KTD.

5. Isu penting yg terkait dgn keselamatan (safety) di rumah sakit

yaitu :

1) keselamatan pasien (patient safety),2) keselamatan pekerja atau petugas

kesehatan,3) keselamatan bangunan dan peralatan4) keselamatan lingkungan (green

Productivity)5) keselamatan bisnis rumah sakit

Langkah kegiatan

Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakit Kembangkan sistem informasi pencatatan

dan pelaporan internal tentang insiden Rumahsakit melakukan pelaporan insiden

ke KKPRS secara rahasia Rumah sakit agar memenuhi standar

keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien

Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil analisis akar masalah

Beberapa istilah yg terkait dgnkeselamatan pasien

Keselamatan pasien (patient safety) Kejadian tk diharapkan (adverse event) KTD yg tdk dpt dicegah (unpreventable

adverse event) Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss) Kesalahan medis (medical error) Insiden keselamatan pasien (Patient safety

incident) Pelaporan insiden keselamatan pasien

rumahsakit Analisis akar masalah (root cause analyisis) Manajemen risiko (riks management) Kejadian sentinel (sentinel event)

Standar Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien dan kesimbungan pelayanan4. Penggunaan metode – metoda peningkatan kinerja

untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6. Mendidik staff tentang keselamatan pasien7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk

mencapai keselamatan pasien

PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI

Penting U/ memonitor upaya pencegahan, terjadinya kesalahan, shg diharapkan dapat mendorong

dilakukannya investigasi selanjutnya

Tujuan pelaporan

Umum : Menurunkan insiden KTD, KNC

dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

( Keselamatan pasien prioritas dlm pelayanan kesehatan )

Tujuan khusus :

Internal ( RS )1. Terlaksananya sistem pelaporan dan

pencatatan insiden keselamatan pasien di RS.

2. Mengetahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah

3. U/ perbaikan asuhan kepada pasien agar dpt mencegah kejadian yg sama dikemudian hari.

lanjutanTujuan khusus ….

Eksternal ( komite keselamatan pasien RS )1. Diperolehnya data nasional angka insiden

keselamatan pasien ( KTD, KNC )2. Diperolehnya pembelajaran u/

meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan bagi RS lain.

3. Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien u/ RS lain.

Mengapa pelaporan penting ?

Pelaporan akan menjadi awal proses, pembelajaran u/ mencegah kejadian

yg sama terulang kembali

Bagaimana cara memulai pelaporan ?

Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di RS , meliputi :

1. Kejadian.2. Alur pelaporan.3. Formulir pelaporan4. Prosedur pelaporan

( harus disosialisaikan pd seluruh karyawan )

Apa yg dilaporkan ?

Kejadian yg sudah terjadi, potensial terjadi / nyaris terjdi.

Cara Membuat Laporan Kejadian

Berikan pelatihan : mulai dari maksud, tujuan manfaat dan alur pelaporan.

Cara mengisi formulir laporan. Kapan harus dilaporkan. Pengertian –pengertian yg digunakan

dlm sistem pelaporan dan cara menganalisa pelaporan.

Alur pelaporan pasien

Apabila terjadi insiden KTD/KNC di RS, wajib ditindak lanjuti ( dicegah/ditangani ) u/ mengurangi dampak/akibat yg tdk diharapkan.

Setelah ditindak lanjuti segera buat laporan dgn mengisi formulir laporan insiden pd akhir jam kerja/shift kepada atasan lansung ( paling lambat 2 X 24 Jam ) jgn menunda laporan

Setelah selesai mengisi laporan segera laporkan kpd atasan langsung pelapor.

Atasan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yg dilaporkan.

Hasil grading akan melakukan bentuk investigasi dan analisa yg akan dilakukan.

Setelah selesai dilakukan investigasi dilaporkan ke tim KP RS.

Tim keselamatan RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden u/menentukan analisaapakah perlu investigasi lanjutan.

U/ grade kuning, merah lakukan analisa akar masalah

Setelah melakukan RCA tim akan memberi petunjuk pasien safety agar kejadian tdk terulang.

Hasil rekomendasi laporkan ke direksi.

Hasil rekomendasi laporkan ke direksi.

Rekomendasi u/ perbaikan kembalikan ke unit kerja terkait.

Unit kerja membuat laporan analisa kejadian kerja masing-masing.

Monitoring dan evaluasi perbaikan o/tim KP RS.

Alur pelaporan insiden ke tim Keselamatan Pasien (KP) di rumah sakit(internal)

insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke kprs)

kprs memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

Con’tUntuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan

Root Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Langkah kegiatan

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Langkah kegiatan

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi

kprs akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di

RS

Alur pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) (Eksternal)

Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien.

Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat

Sekretariat KKP-RS

d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading

Blok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara 14240.

Telp (021) 45845303/304

Tabel matriks Grading Risiko

•Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.• Jika pd penilaian risiko ditemukan dua insiden dgn hasil skor risiko yg nilainya sama, maka u/ memilih prioritasnya dpt menggunakan warna bands risiko.•Bands risiko derajat risiko yg digambarkan dlm 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.•Skala prioritas bands risiko adalah :Bands biru : rendah investigasi sederhanaBands hijau : sedang inv. sederhanaBands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCABands merah : sgt tinggi inv. komprehensif/RCA

Tindakan yg dilakukan setelah diketahui tingkat dan bands risiko

ALUR PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI

Pasal 11(1) Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal

rumah sakit dan kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

(2) Pelaporan insiden kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien RS mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari TKPRS.

(3) Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.

(4) Pelaporan insiden sebagaimana ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).

Pasal 121. Setiap insiden harus dilaporkan secara

internal kepada TKPRS dlm waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan sebagaimana tercantum pd Formulir Peraturan ini.

2. TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan

3. TKPRS melaporkan hasil kegiatannya kpd kepala rumah sakit.

Pasal 131. RS harus melaporkan insiden, analisis,

rekomendasi dan solusi KTD secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format laporan

2. Komite Nasional Keselamatan Pasien RS melakukan pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan..

Pasal 14 Ketentuan lebih lanjut mengenai

sistem pelaporan insiden diatur dgn Peraturan Menteri.

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 15(1) Menteri, Pemerintah Daerah Provinsi dan

Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota secara berjenjang melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai tugas dan fungsi masing-masing.

(2) Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengikutsertakan asosiasi perumahsakitan dan organisasi profesi kesehatan.

MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Memastikan staf dpt melaporkan kejadian/ insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Langkah penerapan: A. Untuk Rumah Sakit: Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan

insiden ke dlm maupun ke luar, yg harus dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS

B. Untuk Unit/Tim: Berikan semangat kepada rekan sekerja anda u/

secara aktif melaporkan setiap insiden yg terjadi dan insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yg penting.

Contoh format pelaporan

Selamat belajar……