PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIENTIM KPRS RSUD Panembahan Senopati

Glosarium Kejadian tidak diharapkan (KTD) (Adverse Event): Kejadian yg mengakibatkan cedera pasien akibat pelaksanaan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss): Kesalahan akibat melaksanakan/tidak melaksanakan suatu tindakan yg dpt mencederai pasien tapi tidak terjadi krn keberuntungan, pencegahan atau peringanan

Kejadian sentinel (sentinel event) KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera serius

Analisis akar masalah (root cause analysis) Proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yg berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD

PELAPORAN INSIDEN Laporkan kejadian yg sudah terjadi, potensial terjadi atau nyaris terjadi Siapa saja yg menemukan kejadian dapat melaporkan Siapa saja yang terlibat dlm kejadian dapat melaporkan

MASALAH DALAM LAPORAN INSIDEN Laporan adalah pekerjaan perawat Under report takut? Terlambat Miskin data karena adanya blame culture

GRADING Analisis kualitatif menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan: Dampak (consequences)

Seberapa berat akibat yg dialami dari tak ada cedera sampai meninggal Probabilitas (likelihood)

Seberapa sering insiden terjadi

Penilaian DampakTingkat Risiko 1 2 3 Deskripsi Tidak signifikan Minor Moderat Dampak Tidak ada cedera Cedera ringan (lecet) Dpt diatasi dg pertolongan pertama Cedera sedang (luka robek) Berkurangnya fungsi reversibel Kasus yg memperpanjang perawatan Cedera luas/berat (cacat, lumpuh) Kehilangan fungsi (irreversibel) kematian yg tidak berhubungan dg perjalanan penyakit

4 5

Mayor Katastropik

Penilaian ProbabilitasTingkat Resiko 1 2 3 4 5 Deskripsi Sangat jarang/Rare (>5 tahun/kali) Jarang/Unlikely (>2-5 tahun/kali) Mungkin/Posible (1-2 tahun/kali) Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Sangat sering/Almost certain (tiap minggu/kali)

Matriks Grading RisikoProbabilitas Tdk sign Minor Moderat Mayor Katastrop

Almost certain Moderat Likely Posible Unlikely Rare Moderat Rendah Rendah Rendah

Moderat Moderat Moderat Rendah Rendah

Tinggi Tinggi Tinggi Moderat Moderat

Ekstrim Ekstrim Ekstrim Tinggi Tinggi

Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim

Tindakan sesuai tingkat dan bandLevel band Ekstrim Tinggi Moderat Rendah Tindakan RCA plg lama 45 hari dg detil & perlu tindakan segera, membutuhkan perhatian top manajemen RCA plg lama 45 hari dg detil & perlu tindakan segera, membutuhkan perhatian top manajemen Investigasi sederhana plg lama 2 minggu Investigasi sederhana plg lama 1 minggu

LAPORAN INSIDEN Internal : Unit Tim KP RS Eksternal : RS KKPRS

ALUR PELAPORAN INSIDEN ALUR PELAPORAN

SEKIAN TERIMA KASIH