*Keselamatan Pasien

Oleh: Dr Sugianto SpS Mkes PhD

*STUDI DI UNIT ICU97% medication error di ICU di 2 rumah sakit pendidikan di Indonesia

1.7 errors/patient/day di RS Pendidikan di Jerussalem

*Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

* Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak laporan IOM th 2000.

WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management. (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP- RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC Telah terbit *BUKU PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT*, DepKes, 2006

* Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup, tanpa KP. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture ke Safety Culture, dan mengurangi LITIGASI di RS(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)KP-RSBobotBeratBobotRinganLitigasi RS1MutuMutu(Dr Nico L)

*KTD / Adverse EventKNC / Near MissPasientidak cederaPasiencederaMedical ErrorProses of Care(Non Error)Kesalahan proses Dpt dicegahPelaks Plan action tdk komplitPakai Plan action yg salah Krn berbuat : commissionKrn tdk berbuat: omissionKejadian Tidak Diharapkan = Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien. (KKP-RS)Kejadian Nyaris Cedera =Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)Plan, diket, dibatalkan (prevention)Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)(Unpreventable)(Preventable)( Dr Nico L )

*Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety) Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi utk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)( Dr Nico L )

*KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien. (KKP-RS)

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn keberuntung an (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), ** krn pencegahan (suatu obat dgn overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui & membatalkannya sebelum obat diberikan), *** atau peringanan (suatu obat dgn overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). (KKP-RS)

*Kesalahan Medis (Medical errors)Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission).(KKP-RS)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

*Siklus Kegiatan Keselamatan PasienYan RSyang lebih aman

PelaporanInsidenAnalisis/BelajarRisetPengembanganSolusiPanduanPedomanStandarPelatihanSeminarImplementasi &MeasurementPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA, FMEA2.3.4.5.6.1.

*Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS

Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat Menurunnya KTD di RS. Terlaksananya program2 pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTDBuku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,DepKes RI, 2006

*KKP-RS NO 001-VIII-2005TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITPANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT(KKP-RS) Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,hal 15 18, DepKes RI, 2006

*BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.1.PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS2.INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah. 3.KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.4.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.5. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KPDorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.6.CEGAH CEDERA DNG IMPLEMENTASI SISTEM KPGunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.7.

*

RS:Kebijakan : tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluargaKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insidenLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat. 1.Prinsip penting :Budaya Safety berarti Staf selalu sadar terhadap hal2 KTD potensial, dan Staf beserta RS selalu mampu mengakui kesalahan, belajar daripadanya, & bertindak untuk memperbaiki

*

Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / ManajemenMasukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KPJelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KPTumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.2.Prinsip penting :Pelaksanaan KP-RS butuh motivasi & komitmen Direksi, Pimpinan Klinis & Manajerial dari seluruh jajaran pelayanan, dan tampak nyata di lapangan

*

RS:Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KPKembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim: Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitPenilaian risiko pada individu pasienProses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb3.Prinsip penting :Manajemen Risiko terintegrasi berarti pelajaran dari suatu area risiko dapat segera disebarkan ke area risiko yang lain

*

Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting. 4.Prinsip penting :Staf penting memahami APA insiden KP yg harus dilaporkan (semua insiden yg menyebabkan / dapat menyebabkan cedera, tidak hanya yg sentinel), dan BAGAIMANA cara melaporkannyaRS selektif melaporkan insiden penting ke KKPRS

*

Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluargaPasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)Tim:Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insidenSegera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel. 5.Prinsip penting :Banyak pasien sdh ahli tentang kondisinya, shg dpt membantu identifikasi risiko & merencanakan solusi terhadap masalah KP, & pasien ingin terlibat sbg mitra dlm proses asuhan.Staf perlu melibatkan pasien dlm proses D/, Th/, diskusi risiko, monitoring, segera diskusikan KTD dgn empati. Hal2 ini membantu pasien akan lebih baik dlm menerima KTD

*

Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb. 6.Prinsip penting :Bila Insiden terjadi, isu penting bukanlah SIAPA yang salah tetapi MENGAPA hal itu terjadi. Belajar secara sistematik : tipe insiden yg perlu dilapor, informasi apa & kapan diperlukan, bagaimana menganalisis dsb

*

Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisisSolusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden TimKembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan. 7.Prinsip penting :Dari solusi, buat sistem baru sehingga staf mudah melaksanakan asuhan yang lebih baik & lebih amanPastikan sistem baru termasuk asesmen risiko, dievaluasi terus menerus dlm jangka panjang, termasuk belajar terus menerus (sustained learning)

*

Perubahan Budaya yang Diharapkan :Culture of SafetyBlame-Free CultureReporting CultureLearning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi.

Perlu adanya National Leadership dalam upaya perubahan budaya tersebut PERSI membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).

*Sentinel eventAn unexpected occurrence:Involving death, or major loss of function or major injuryThat is associated with treament, lack of treatment or delay in treatment of patient illness or underlyaing conditionSpecifically, any of the following eventsWrong type of procedure/surgeryWrong site of procedure/surgeryWrong patient procedure/surgery

*Service recovery processListen When a complaint comes to you, it belongs to youIdentify yourself, patient and family membersListen carefully, avoid interupting, becoming angry or defensiveApologize Apologize for the patients experienceDo not blame others

*Service recovery processFix the problem Ask the patient for their desired solutionsUse the service recovery discretionary fund/kit if available & if necessaryIf the problem is beyond your ability to fix, find someone who can helpThak youThank the patient for taking the time to bring you the problemTell the patient/customer our goal is excellent serviceFollow upKeep the patient/customer informed of the process

*Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

KKP-RS

*Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: - asesmen risiko, - identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, - pelaporan & analisis insiden - kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya - implementasi solusi utk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)

* KP adalah mengidentifikasi & mengontrol risiko yg dapat mencederai pasienKP adalah mencegah terjadinya cederaKP adalah membuat asuhan pasien aman.

*CAP (Concern-Action-Prospect) : Untuk Komunikasi Efektif Saat Komplain

C Concern : menunjukkan perhatian (empati) pada pasien & keluarga yang terkena musibah KTD A Action : menunjukkan/menjelaskan tindakan apa saja yang SUDAH dikerjakan dalam menangani/mengatasi musibah KTD P Prospect : menjelaskan tindakan apa saja yang AKAN dilakukan dalam pengelolaan pasien selanjutnya untuk mencegah terulangnya KTD

*APABILA TIMBUL KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN

Lakukan komunikasi yang efektif dengan pasienKeterampilan berkomunikasi dapat dipelajari dan harus dipraktekkan juga

Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif

Pertanyaan pimpinan :Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan itu ?)Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Asas : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RSSDM : Pasal 13 ayat 3 : Setiap tenaga kes .harus bekerja sesuai std profesi. dan mengutamakan keselamatan pasien. Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.Keselamatan Pasien DalamUU. Tentang Rumah Sakit th 2009

Keselamatan Pasien : Pasal 43 :RS wajib menerapkan Standar Keselamatan PasienStd Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, & menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka KTD.RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yg membidangi keselamatan pasien yg ditetapkan oleh Menteri.Pelaporan insiden keselamatan pasien pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien.Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 diatur dgn Peraturan Menteri

Keselamatan Pasien DalamUU. Tentang Rumah Sakit th 2009

DoctorPatientInvasive-NoninvasiveExamTreatmentNursingcareDoctorSystemSystemMedicalSurgicalSystemSystemSystemError/PSIErrorErrorErrorErrorSebelum th 2000MutuStandar Yan MedisKBB/EBMAudit Medis/KlinisStandar AskepTQMISODsb. . . . .

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)TO ERR IS HUMANBuilding a Safer Health System LaporanInstitute of Medicine - IOM

RS - RS AE(>50% krn ME)MatiPasien RS di US: Admisi/yearPasien tsb:Mati sb AE(Extrapolasi)Mati sb lainDi Colorado & Utah(1992)2.9 %6.6 %

33.6 juta44,000-98,000!!!Estimasi biaya: $17 - $50 milyar- KLL :43,458Cancer :42,297AIDS :16,516Di New York(1984)3.7 %13.6 %

Patient Safety Problem

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

Transfusion error ADE: Adverse Drug Event Wrong-site surgery Surgical injuries Preventable suicides Restraint-related injuries/death Hosp-acquired infection Other treatment related infection Falls Burns Pressure ulcers Mistaken identity .

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004)Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries

StudyStudy focus(date of admissions)No of Hosp Ad- missionNoof AEAE Rate (%)1.USA(NewYork State) (Harvard MedicalPractice Study) (1,2)2.USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)) (10)3.USA (UTCOS)1 (10)4.Australia (Quality in Australian Health Care Study (QAHCS)(3)5.Australia (QAHCS)2(10)6.UK (4)7.Denmark (12)8.New Zealand (6,7)9.Canada (8)1.Acute care Hosp (84)2.Acute c.Hosp(92)

3.Acute c.Hosp(92)

4.Acute c.Hosp(92)

5.Acute c.Hosp(92)6Ac c.Hosp(99-00)7.Acute c.Hosp(98)8.Acute care (98)9.Ac&Com.Hosp(01)30 195

14 565

14 565

14 179

14 179 1 014 1 097 6 579 3 7201133

475

787

2353

1499 119 176 849 279 3.8

3.2

5.4

16.6

10.611.7 9.012.9 7.5

Clinical Risk Management

Upaya Umum(Klasik) KeselamatanPasien

*Organisasi/Manajmn*Pelayanan

KTDKNCKERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN RS

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

*7 Langkah KPRS*7 Standar KPRS &Akreditasi KPRS* WHO WAFPS Prgrm

*Upaya Diagnostik& Solusi

KTD

RisikoRisiko1.2.3.Hospital Risk Management4. Taksonomi Keselamatan Pasien1.IKP, 2.Hasil-Dampak,KTD/KNC, 3.KTD tidak dpt dicegah, 4.KTD dapat dicegah, 5. Faktor Kontribusi, 6. Penyebab PKPLaporan IKP

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien*Organisasi/ManajemenRegulasi RSRegulasi Profesi (UU Pradok, KKI, MKDKI)Standar Yan RS, Standar ProfesiStandar Profesi, Good Professional Practice, EB PracticeGood Corporate Governance, Komite Etik RSGood Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBMKonsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISOSistem Rekam Medis, Informed consentdsb *PelayananPengendalian Infeksi NosokomialSafe blood transfusionYan PeristiHospital Pharmacy, Penggunaan obat rasionalYan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain.dsb.

1.

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien2. Pimpin dan dukung staf anda3. Integrasikan aktivitas risiko4. Kembangkan sistem pelaporan5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP*STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSI. Hak pasien II. Mendidik pasien dan keluargaIII. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KPV. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KPVI. Mendidik staf tentang KPVII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KPWHO WAFPS 12 ACTION AREAS1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS,9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety Prize2.

2.3.4.5.1.6.KTD Yan RSyang lebih aman

Upaya Diagnostik & SolusiPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA, FMEA3.PelaporanIKPAnalisis/BelajarRisetPengembanganSolusiPanduanPedomanStandarPelatihanSeminarImplementasi &Measurement

Insiden Keselamatan PasienHasil / Dampakpd PasienKTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable risk, dsbIKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi. KTD / KNC Dpt dicegahMedical Error, Medical Negligence,dsb

Cedera (Adverse Event)

Tidak cedera (Near Miss)Analisis : Matrix grading, RCA, 5 WhyPenyebab IKPFaktor Kontribusi123456(Preventable)(Unpreventable)4.

KTD=Kejadian Tidak DiharapkanKNC=Kejadian Nyaris Cedera

(38 hal)

(38 hal)Pedoman Pelaporan IKP , hubungi :Sekretariat KKPRS / PERSI, Tel 021- 45845303 / 04, Fax 45857833.

*Most Common Root Causes of Medical Errors

Communication problems Inadequate information flow Human problems Patient-related issues Organizational transfer of knowledge Staffing patterns/work flow Technical failures Inadequate policies and procedures

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

*Diagnostic Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tesTreatment Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes Kesalahan pada pelaksanaan Terapi Kesalahan metode pengunaan suatu obat Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal Asuhan yg tidak layak / diindikasiPreventive Tidak memberikan terapi profilaktik Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatanOther Gagal melakukan komunikasi Kegagalan Alat Kegagalan sistem lain(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144149, 1993.)Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)

*PLAN OF ACTIONPELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN KESELAMATAN PASIENDI RS UJI COBA( KARS )

******