Keselamatan pasien (patient safety) :

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

Sistem tsb meliputi :asesmen risikoidentifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasienpelaporan dan analisis insidenkemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnyaimplementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

Keselamatan pasien (patient safety)

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat

3. Menurunkan KTD di RS

4. Terlaksananya program-2 pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

1. Hak pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metoda-2 peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Insiden Keselamatan PasienPatient Safety Incident :

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )Adverse event :

Suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah

Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )Near miss :

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :

karena “keberuntungan”

karena “pencegahan”

karena “peringanan”

Insiden Keselamatan Pasien

KTD atau KNC

Tidak dapat dicegah Dapat dicegah

AnalisisRCA, FMEA

KTD yang tidak dapat dicegahUnpreventable Adverse event :

Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan mutakhir

Analisis Akar MasalahRoot Cause Analysis :

Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD

Kesalahan medisMedical errors :

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.

Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan (ommission)

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS :

Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin RS atau asuhan pasien.

Manajemen RisikoRisk Management :

Dalam hubungannya dengan operasional RS, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

Kejadian SentinelSentinel Event :

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan kerseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

PATIENT SAFETY SOLUTION

1.Look-Alike, Sound-Alike Medication Names 2.Patient Identification 3.Communication During Patient Hand-Overs 4.Performance of Correct Procedure at Correct Body Site 5.Control of Concentrated Electrolyte Solutions 6.Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care 7.Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections 8.Single Use of Injection Devices 9.Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections

TERJADI!!!Kecacatan/kematian atau reaksi tubuh yang tidak

diharapkan

TIDAK TERJADI!!!Kecacatan/kematian atau reaksi tubuh yang tidak

diharapkan

MISCONDUCT(Tidak sesuai kaidah teknis

medis)

GOOD CONDUCT(Sesuai kaidah teknis medis)

Analisis linier (pada good system) menetapkan malpraktik

PELA

NGGARAN

DIS

IPLI

N

(Pas

ien

tida

k di

rugi

kan)

Pidana dan/atau perdata (-)Hukum disiplin (+)

Pidana dan/atau perdata (-)Hukum disiplin (-)

BUKAN

MALP

RAKTIK

Pidana dan/atau perdata (+)Hukum disiplin (+)

MALPRAKTIK

(Pasien dirugikan)

KONDISI IDEAL

SI-060805

PROFESI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Work activity

Standar Profesi

Standar Pelayanan Kedokteran

Standar Fasilitas

Kendali mutu

Kendali biayaAudit Medis

Organisasi Profesi

Input Proses Output

S O P / Protap

Juknis

Indikator Mutu

•Kompetensi SDM

•Fasilitas Standar Pelayanan

Kebijakan

PROFESI DALAM MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Masalah

Lingkungan Staf Peralatan

Pelanggan Prosedur

Siklus PDCA

Action

Check

Plan

Do

(1)MenentukanTujuan dansasaran

(2)MenetapkanMetode untukMencapai tujuan

Menyelenggarakanpendidikan danlatihan (3)

(4)MelaksanakanPekerjaan

(6)Mengambiltindakan yang tepat

(5)Memeriksaakibat pelaksanaan