kasus jiwa
Post on 02-Jan-2016
19 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
I. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Karanganyar
Pekerjaan : Wiraswata
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : STM
Tanggal MRS : 12 Juni 2013
Tanggal Pemeriksaan : 20 Juni 2013
II. Riwayat Psikiatri
- Allonamnesis didapatkan dari :
Nama : Tn. E
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Karanganyar
Pekerjaan : Buruh pabrik
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan pasien : Kakak sepupu pasien
Tanggal pemeriksaan : Tanggal 20 Juni 2013
- Autonamnesis : Dilakukan pada tanggal 20 Juni 2013 di
bangsal Amarta
1
A. Keluhan Utama
Bicara kacau
B. Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis :
Pasien laki-laki usia 26 tahun sudah menikah, saat pemeriksaan pasien
menggunakan pakaian kaos berwarna hijau dan celana jeans pendek, rambut
potongan rapi, perawatan diri baik. Pasien mengaku bernama Tn.M usia 26
tahun datang ke RSJD Surakarta diantar oleh kakak iparnya Tn. ES dan
ayahnya bernama Tn.W, saat pemeriksa bertanya dimana pasien berada,
pasien menyebutkan sedang berada di rumah sakit jiwa. Saat ditanya kenapa
pasien dibawa ke RSJ pasien mengatakan pasien sakit hati karena tidak
dipercayai oleh orang tua, mertua, istri dan masyarakat. Saat ditanya rumah
sakit jiwa untuk orang sakit apa, pasien menjawab untuk orang sakit jiwa,
kemudian pemeriksa menanyakan apakah pasien sakit jiwa, pasien
mengatakan tidak sakit jiwa. Ketika ditanya masalah apa yang sedang
dihadapi pasien, pasien mulai bercerita bahwa istrinya meminta pada pasien
untuk membuatkan rumah, namun bagi pasien untuk membuat rumah harus
dipikirkan terlebih dahulu. Saat itu pasien merasa belum siap dari segi
pekerjaan, usia, keuangan dan lain-lain karena pasien hanya bekerja sebagai
penjual es cendol, lalu pasien mengatakan pada istrinya “nanti saja kalau
sudah punya anak”. Akhirnya 1,5 tahun kemudian pasien dikaruniai seorang
anak. ±1,5 bulan setelah melahirkan istri pasien menagih janjinya namun
pasien mengatakan akan membuatkan rumah setelah anaknya bisa berjalan
agar istrinya masih bisa memasak dan beraktivitas lain saat ditinggal membuat
rumah oleh pasien dan saat itu pasien mengatakan uangnya belum cukup
untuk membuat rumah, namun istrinya tetap memaksa sehingga pasien
menyuruh istrinya untuk meminta uang pada orang tuanya untuk membuat
rumah. Istri pasien setuju dan bersedia meminta uang pada orang tuanya.
2
Kemudian mertua pasien mengajaknya ke bank untuk meminjam uang
sebesar 20 juta. Pasien mengatakan pada istrinya bahwa saat membuat rumah
nanti pasien harus berhenti bekerja berjualan cendol dan fokus untuk
membangun rumah. Jadi jika ada keperluan istri pasien disuruh meminta pada
orang tuanya dulu, karena pasien bekerja membangun rumah dari pagi sampai
petang, istri pasien mengiyakan. Namun suatu saat istrinya kehabisan uang
dan mengatakan pasien tidak memberikan nafkah karena tidak bekerja. Pasien
menyangkal karena sebenarnya dia bekerja namun tidak di bayar karena
membangun rumahnya sendiri. Pasien merasa stress dan pernah mencoba
untuk bunuh diri di dalam kamar dengan cara menggantung, tapi tidak jadi
karena pasien takut pada Tuhan.
Saat ditanya perasaannya saat ini, pasien mengatakan senang. Ekspresi
pasien kadang terlihat biasa saja dan kadang tertawa-tawa. Ketika ditanya
tentang anaknya, pasien tiba-tiba menangis dan mengatakan bahwa pasien
teringat anaknya dan dia sayang sekali pada anaknya. Anaknya akan menjadi
hebat karena ayahnya adalah seorang yang hebat. Kemudian saat disuruh
untuk berhenti menangis dan cuci muka, pasien menurut kemudian beranjak
pergi untuk cuci muka.
Perhatian dan konsentrasi pasien sangat mudah teralihkan, apabila ada
temannya yang menyanyi pasien langsung ikut menyanyi dan tidak
memperhatikan pemeriksa lagi. Pasien juga sering meninggalkan pemeriksa,
dan melihat ke arah luar. Dan ada saat ketika temannya menyanyi dan
berjoget pasien langsung berdiri mengikuti temannya berjoget. Pasien selalu
mengikuti ketika pemeriksa melakukan gerakan seperti tepuk tangan atau
ketika pemeriksa menyuruh hormat, pasien langsung hormat dan teriak
“hormat grak”.
Setiap pemeriksa bertanya, pasien selalu menjawab dengan volume
yang meningkat dan intonasi semakin rendah serta artikulasi kurang jelas.
Kontak mata kepada pemeriksa adekuat.
3
Ketika ditanya apakah sering mendengar suara-suara, pasien mengaku
dia sering mendengar suara “aku sayang kowe” ketika ditanya itu suara siapa,
pasien menjawab “suara mbah saya, soalnya saya cucu kesayangannya”.
Pasien juga mengaku jika ingin kumat pasien akan merasa pusing juga
mendengar banyak suara baik laki-laki maupun perempuan yang mengatakan
“keluar, keluar, keluar”. Pasien bisa mengenali benda-benda dengan baik,
ketika ditanya apa pasien pernah melihat bayangan-bayangan, pasien
menjawab “pernah, saya bisa melihat jin, hanya saya yang bisa lihat. Kadang
bentuknya putih, kadang hitam saya pernah lho kekerajaan jin”. Waktu
ditanya dimana itu kerajaan jin, pasien menjawab “Cuma aku yang tahu”.
Pasien mengatakan bahwa dirinya hebat seperti superman bisa makan, bisa
tidur, bisa terbang tapi gandul pesawat, bisa nembus tembok, bisa
menyembuhkan orang dengan cara meludahi.
Pasien mengaku sekolah hingga STM, tapi saat ditanya STM itu apa
pasien menjawab “Sekolah Teko Muleh”. Saat ditanya peribahasa apa yang
kamu ketahui pasien manjawab “tong kosong nyaring bunyinya” lalu saat
ditanya apa artinya “tong kosong itu ya kayak kamu, kalau dipukul bunyi tong
tong tong” saat diminta berhitung pasien menyuruh pemeriksa untuk
mengihitung banyaknya hutang dan uang dari pendapatan pasien jualan
cendol, pasien bisa menghitung angka jutaan dan pasien baik dalam
melakukan perhitungan sederhana seperti penambahan dan perkalian. Pasien
bisa menggambar jam, malahan mengoreksi pemeriksa ketika disuruh
menggambar jam dengan 2 jarum. pasien berkata“jarumnya ada 3 mbak”.
Saat ditanya pasien dulu sekolah dimana saja, pasien bisa menjelaskan
dan masi teringat dimana pasien bersekolah sewaktu SD, SMP dan STM.,
pasien juga masih teringat dan bisa menyebutkan lauk dan sayurnya. Ketika
ditanya nama pemeriksa, pasien juga masih teringat.
4
Alloanamnesis :
Tn. E menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena
pasien sering mondar-mandir, gelisah dan berbicara tanpa henti. Pasien baru
pulang dari RSJD 10 hari yang lalu, pada waktu itu kondisi pasien belum
membaik tetapi istri pasien memaksa untuk membawanya pulang. Lama-lama
pasien semakin parah, sering mengetok pintu tetangga rumahnya. Lingkungan
rumah pasien merasa terganggu dengan sikap pasien.
Pasien sudah 3 kali ke RSJD, keluhan pertama kali kurang lebih 2
tahun yang lalu karena pasien sering diam, tiba-tiba meneteskan air mata dan
sering menangis. Keluhan tersebut terjadi setelah pasien menikah selama 7
bulan. Saat ditanya oleh Tn. E kenapa pasien sedih dan menangis terus
menerus, pasien belum mau menjawab, pasien hanya terdiam. Kemuadian
pasien dibawa ke RSJD selama 1 bulan kemudian membaik. Setelah sembuh,
pasien bercerita kepada Tn.S (kakak ipar pasien) bahwa sebenarnya pasien
sangat sakit hati karena perlakuan dari orangtua dan mertua yang selalu
memojokkan pasien dan istrinya yang selalu marah-marah kepada pasien.
Selama beberapa tahun itu, pasien mampu kembali bekerja sebagai karyawan
pabrik tekstil. Kemudian pasien mempunyai anak dan membangun rumah. Tn.
E juga mengatakan bahwa pasien hutang 20 juta ke bank untuk membangun
rumah. Beberapa saat setelah rumahnya jadi pasien menunjukkan perilaku
yang aneh lagi, tetapi kali ini pasien sering mondar-mandir dan berbicara
tidak jelas arahnya dan tidak bias dipotong pembicaraannya. Pasien sering
mengatakan kepada Tn. E bahwa pasien seorang kyai, ilmunya tinggi
melebihi ilmu pangeran. Keluhan dirawat untuk yang kedua sama seperti
keluhan yang sekarang. Tetapi keluarga merasakan kalau keluhan yang
sekarang lebih parah dari keluhan yang kedua. Setelah dirawat pertama kali,
pasien bisa kerja lagi dan bisa seperti sebelum sakit.
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Adik pasien
perempuan dan sekarang masih sekolah SMA. Tn. E mengatakan bahwa
5
pasien sejak kecil pendiam. Pasien tidak terlalu banyak bicara, apabila punya
masalah hanya dipendamnya sendiri. Namun pasien mempunyai banyak
teman karena pasien aktif dalam kegiatan-kegiatan di desa.
Menurut Tn. E, sejak kecil pasien tumbuh normal dan bergaul dengan
teman seusianya. Saat lulus SMA, sebelum menikah pasien aktif dalam
organisasi dalam masyarakat, bahkan pasien menjabat sebagai ketua karang
tarua di desanya selama beberapa tahun.
Dalam hal pendidikan, pasien menempuh pendidikan hingga lulus
STM. Selama sekolah pasien termasuk siswa pintar. Begitu lulus sekolah
pasien langsung diterima sebagai karyawan pabrik tekstil.
III. Riwayat Gangguan Psikiatri
A. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah dirawat tahun 2011 di RSJD Surakarta selama satu bulan
dengan keluhan sering menangis. Dirawat yang kedua bulan Mei yang
lalu pasien masuk di RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama selama 2
minggu, pulang dengan permintaan keluarga.
B. Riwayat Gangguan Medik
1. Riwayat asma : disangkal
2. Riwayat cedera kepala : disangkal
3. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat alergi : disangkal
C. Riwayat Gangguan Medis Umum
1. Riwaya Penyalahgunaan Obat : disangkal
2. Riwayat Merokok : diakui
3. Riwayat Alkohol : diakui
6
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal, dengan ditolong oleh
bidan dan kehamilannya cukup bulan. Pasien adalah anak pertama
dari dua bersaudara.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh layaknya anak pada usianya dan tidak menunjukkan
kelainan apapun. Pasien diasuh oleh ibu kandungnya.
3. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien menempuh pendidikan SD. Pasien memiliki teman bermain
dan dapat mengikuti pelajaran seperti teman-teman lainnya.
4. Riwayat masa akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien melanjutkan pendidikannya sampai tamat STM.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Karyawan pabrik tekstil
b. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai STM
c. Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah dan memiliki satu orang anak laki-laki
d. Riwayat Agama
Pasien beragama islam, dan melaksanakan sholat 5 waktu dan
sering mengaji.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis, hubungan seksual pertama kali
dengan istrinya.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien aktif dalam kegiatan social. Pasien menjabat sebagai ketua
karangtaruna di desanya.
7
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hokum.
E. Riwayat Keluarga
Keterangan : : wanita
: laki-laki : pasien
: meninggal
IV. Status Mental
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien usia 26 tahun sesuai umur, menggunakan kaos biru dan celana
jenas pendek, potongan rambut rapi.
2. Perilaku dan Aktivitas psikomotor : hiperaktif, ekopraksia, command
automaticly
3. Kesadaran :
a. Kuantitatif : CM E4V5M6
b. Kualitatif : berubah
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
8
5. Pembicaraan : volume cukup, intonasi dan artikulasi kurang jelas
(pelo) dengan air liur sedikit menetes, isi pembicaraan banyak,
didapatkan ekolalia.
B. Alam Perasaan
1. Mood : elasi
2. Afek : meningkat
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
C. Gangguan Persepsi
1. Halusiansi : visual (+), auditorik (+)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
D. Proses Fikir
1. Bentuk : non realistik
2. Isi : waham kebesaran, preokupasi dengan keluarga
yang tidak menyukai
3. Arus : logorhea, flight of idea
E. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : STM
2. Daya konsentrasi : jelek
3. Orientasi
a. Orang : baik
b. Waktu : baik
c. Tempat : baik
4. Kapasitas membaca dan menulis : baik
5. Perhatian : mudah teralihkan
6. Konsentrasi : terganggu
7. Fikiran abstrak : terganggu
9
8. Kemampuan menolong diri sendiri : buruk
9. Pengendalian impuls : baik
10. Daya ingat
a. Jangka segera : baik
b. Jangka pendek : baik
c. Jangka panjang : baik
11. Tilikan
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai sosial : terganggu
c. Daya penilaian realita : terganggu
d. Tilikan : derajat I
12. Taraf dipercaya : semua informasi dari pasien dapat
dipercaya
V. Pemeriksaan Dignostik lebih lanjut
A. Status interna
1. KU : baik . CM
2. Vital Sign: TD : 130/80 N : 100x/m S:36˚C RR: 20x/m
3. Kepala/Leher : dalam batas normal
4. Thorax : dalam batas normal
5. Abdomen : dalam batas normal
6. Ekstremitas : dalam batas normal
B. Status Neurologis
Kekuatan otot :
555 555
555 555
10
R. fisiologis :
+2 +2
+2 +2
C. Laboratorium :
GDS : 96
SGOT : 21
SGPT : 61
WBC : 13,9
VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien seorang laki-laki usia 26 tahun penampilan sesuai usia, dibawa
oleh kakak ipar pasien karena meresahkan warga sekitar .
Pasien mengaku sebagai Tn. M usia 26 tahun datang ke RSJD
Surakarta diantar oleh kakak iparnya dan tidak merasa sakit. Pasien mengaku
pernah mendengar suara bisikan “aku seneng kowe yang ngomong mbah
wedok”. Kemudian pasien juga mengaku bahwa dirinya adalah orang yang
sangat hebat seperti superman yang bisa terbang, bisa menembus tembok,
membaca fikiran orang lain, dan bisa menyembuhkan orang sakit. Disela-sela
pemeriksaan pasien kadang-kadang ikut bernyanyi bersama pasien yang lain
sambil sesekali bergoyang.
Pada pemeriksaan status mentalis ditemukan perilaku hiperaktif,
kualitas berubah, afek meningkat, elasi , halusinasi visual, derealisasi (-),
depersonalisasi (-), isi waham kebesaran, arus fikir logore, daya konsentrasi
dan perhatian mudah teralihkan, daya nilai sosial terganggu dengan tilikan
derajat I.
11
VII. Formulasi Diagnostik
Pada pasien telah ditemukan prilaku psikologi yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu gangguan dalam kehidupan sosialnya.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan
jiwa.
1. Diagnosis Aksis I
Dari riwayat penyakit dahulu tidak ditemukan adanya kejang, epilepsy dan
riwayat trauma, namun didapatkan halusinasi visual, disertai peningkatan
SGPT sehingga gangguan organik (F00-F09) belum dapat singkirkan.
Pasien pernah mengkonsumsi alcohol sekitar tahun 2006 dan berhenti
saat tahun 2008 saat menjadi ketua karang taruna dan takmir mesjid,
sehingga diagnosis (F10-F19) belum dapat dapat disingkirkan
Pasien laki-laki berusia tahun 26 tahun didapatkan gejala, bicara
ngelantur dan sering mengetuki pintu tetangga, sebelumnya ditahun 2011
pasien pernah dirawat RSJD surakarta karena sering menangis, pasien
sembuh dan pulang serta dapt beraktifitas normal seperti sediakala. Dari
pemeriksaan status mentalis didapatkan kesadaran kualitatif berubah,
pembicaraan cepat artikulasi tidak jelas, terdapat ekolalia. waham
kebesaran, mood elasi, afek menurun. Gangguan persepsi didapatkan
halusinasi visual dan auditorik, bentuk pikiran non realistic, arus piker
logorhea dan flight of idea, dan psikomotor hiperaktif, ekopraksi,
command automaticly, sehingga pasien dapat di diagnosis. Sebagai F 31.2
(gangguan afek bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik)
2. Diagnosis Aksis II
Pasien memiliki cirri kepribadian anankastik
3. Dignosis Aksis III
Terdapat kenaikan nilai dari SGPT, didapatkan riwayat minum alcohol
4. Dignosis Aksis IV
Masalah dengan keluarga, istri dan lingkunan sekitar
12
5. Diagnosis Aksis V
G.A.F saat pemeriksaan 50-41: gejala berat (serious), disabilty berat
VIII. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F 31.2 (gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan
gejala psikotik), dengan sindrom ekstrapiramidal.
Aksis II : pasien memiliki cirri kepribadian anakastik
Aksis III : masalah psikososial dan keluarga
Aksis IV : K00-93 gangguan system pencernaan (gangguan fungsi hati)
Aksis V : G.A.F 50-41 (saat pemeriksaan)
IX. Diagnosis Banding
1. F 25.0 (ganguan skizoafektif tipe manik)
2. F 25.2 (gangguan skizoafektif tipe campuran)
3. F 30.2 (mania dengan gejala psikotik)
4. F 31.6 (gangguan afektif bipolar episode kini campuran)
X. Daftar Masalah
Organobiologik : terdapat peningkatan SGPT pada pasien
Psikologik :
- Gangguan perilaku
- Gangguan mood
- Gangguan proses pikir
- Gangguan persepsi
- Gangguan pembicaraan
Psikososial
- Ekonomi yang kurang
- Hubungan yang kurang baik dengan istri dan mertua
13
XI. Prognosis
Good prognosis Check
list
Poor Prognosis Check
list
Onset lambat X Onset muda X
Faktor pencetus jelas √ Faktor pencetus tidak jelas X
Onset akut X Onset kronis X
Riwayat premorbid baik √ Riwayat premorbid jelek X
Gangguan mood √ Perilaku menarik diri X
System pendukung baik X Riwayat keluarga skizofren X
Gejala positif √ Gejala negative
Banyak relaps
Riwayat skizofrenia
sebelumnya
X
X
X
XII. Prognosis
Qua ad vitam : bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsional :dubia ad bonam
XIII. Penatalaksanaan
A. Psikofarmaka
Inj. Haloperidol 5mg k/p
Risperidone 2x2 mg
Trihexypenidyl 3x2gr
Chlorpromazine 2x 100mg
14
B. Non psikofarmaka
Psikoterapi
1) Terhadap pasien
- Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat, cara dan efek samping
obat
- Memotivasi pasien untuk berobat secara teratur
- Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
- Menambah kegiatan dan keterampilan yang dimiliki
2) Terhadap keluarga
- Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga tentang keadaan
pasien
- Menyarankan pada keluarga agar berpartisipasi dalam pengobatan
- Mengawasi minum obat teratur dan kontrol rutin
15
top related