Alergi (bagian1)Kutipan dari sebuah cerita kriminal: Seorang pengusaha kaya ditemukan tewas di rumahnya yang megah dengan wajah membiru dan bengkak-bengkak. Pemeriksaan pertama menyimpulkan, bahwa sebab kematiannya ialah penyumbatan saluran nafas, apalagi karena di dalam rongga mulut dan trakeanya ditemukan banyak sisa makanan. Seorang dokter ahliforensik lain yang mengenal korban merasa tidak puas dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut, antara lain pemeriksaan darah, karena ia mempunyai kecurigaan tertentu. Dan ternyata memang dalam darah sang korban ditemukan tandatanda terjadinya shok anafilaktis berat. Pemeriksaan kimia membuktikan, bahwa di dalam wiski yang masih tersisa di gelas ada campuran sari/esens semacam kacang yang bernama hazelnut. Pengusaha itu memang penderita alergi, terutama terhadap hazelnut ini. Pada akhir cerita terungkap, bahwa istri keduanya lah yang mencampurkan esens hazelnut itu ke botol wiski. Alasannya ialah karena si pengusaha merencanakan untuk menceraikan istrinya ini dan hanya mau memberikan santunan yang kecil sekali. Apakah sebetulnya alergi itu? Alergi ialah reaksi imunologis berlebihan dalam tubuh yang timbul segera atau dalam rentan waktu tertentu setelah eksposisi atau kontak dengan zat yang tertentu (alergen). Alergi dibagi menjadi 4 macam, macam I s/d IV berhubungan dengan antibodi humoral, sedangkan macam ke IVmencakup reaksi alergi lambat oleh antibodi seluler. Macam/Type I (reaksi anafilaktis dini): Setelah kontak pertama dengan antigen/alergen, di tubuh akan dibentuk antibodi jenis IgE (proses sensibilisasi). Pada kontak selanjutnya, akan terbentuk kompleks antigen-antibodi. Dalam proses ini zat-zat mediator (histamin, serotonin, brdikinin, SRS= slow reacting substances of anaphylaxis) akan dilepaskan (released) ke sirkulasi tubuh. Jaringan yang terutama bereaksi terhadap zat-zat tersebut ialah otot-otot polos (smooth muscles) yang akan mengerut (berkontraksi). Juga terjadi peningkatan permeabilitas (ketembusan) dari kapiler endotelial, sehingga cairan plasma darah akan meresap keluar dari pembuluh ke jaringan. Hal ini mengakibatkan pengentalan darah dengan efek klinisnya hipovolemia berat. Gejala-gejala atau tanda-tanda dari reaksi dini anafilaktis ialah: - shok anafilaktis - urtikaria, edema Quincke - kambuhnya/eksaserbasi asthma bronchiale - rinitis vasomotorica Macam/type II (reaksi imu sitotoksis): Reaksi ini terjadi antara antibodi dari kelas IgG dan IgM dengan bagian-bagian membran sel yang bersifat antigen, sehingga mengakibatkan terbentuknya senyawa komplementer. Contoh: reaksi setelah transfusi darah, morbus hemolitikus neonatorum, anemia hemolitis, leukopeni, trombopeni dan penyakit-penyakit autoimun. Macam/Type III (reaksi berlebihan oleh kompleks imun = immune complex = precipitate): Reaksi ini merupakan reaksi inflamasi atau peradangan lokal/setempat (Type Arthus) setelah penyuntikan intrakutan atau subkutan ke dua dari sebuah alergen. Proses ini berlangsung di dinding pembuluh darah. Dalam reaksi ini terbentuk komplemen-komplemen intravasal yang mengakibatkan terjadinya kematian atau nekrosis jaringan. Contoh: fenomena Arthus, serum sickness, lupus eritematodes, periarteriitis nodosa, artritis rematoida. Macam/Type IV (Reaksi lambat type tuberkulin): Reaksi ini baru mulai beberapa jam atau sampai beberapa hari setelah terjadinya kontak, dan merupakan reaksi dari t-limfosit yang telah tersensibilisasi. Prosesnya merupakan proses inflamatoris atau peradangan seluler dengan nekrosis jaringan dan pengubahan fibrinoid pembuluh-pembuluh yang bersangkutan. Contoh: reaksi tuberkulin (pada tes kulit tuberkulosa), contact eczema, contact dermatitis, penyakit autoimun (poliarthritis, colitis ulcerosa) dll.).

Faktor-faktor yang mendukung terjadinya atau terbentuknya alergi: a. kesediaan atau kecenderungan sebuah organisem untuk berreaksi secara berlebihan terhadap zat-zat asing akibat kemampuan organisme itu untuk memproduksi antibodi dengan berlebihan. Juga kelabilan struktur pembuluh ikut mendukung hal ini. a. sebuah organisme yang normal (dalam arti tidak mempunyai sifat-sifat tersebut dalam a bisa juga berreaksi berlebihan jika terjadi kontak dengan antigen dalam jumlah tinggi sekali (extreme exposure) c. Belakangan ini dikemukakan sebuah teori, bahwa kecenderungan untuk menjaga kebersihan secara berlebih-lebihan bisa mendukung juga terbentuknya penyakit alergi, karena kemungkinan tubuh tidak terbiasa lagi kontak dengan antigen sebagai akibat disingkirkannya antigen-antigen tersebut (yang biasanya dikandung dalam kotoran sehari-hari) secara mutlak. Macam-macam alergen: - alergen inhalatif atau alergen yang masuk melalui saluran pernafasan. Contohnya: serbuk sari tumbuh-tumbuhan (rumput, macam-macam pohon, dsb.), spora jamur (aspergillus, cladosporium, penicillium, alternaria dsb.), debu atau bubuk bahan-bahan kimia atau dari jenis padi-padian/gandumganduman (gandum, gandum hitam dsb.), uap formalin dll. - alergen ingestif atau alergen yang masuk melalui saluran pencernaan: susu, putih telur, ikan laut atau ikan air tawar, udang, makanan asal tumbuhan (kacang-kacangan, arbei, madu dsb.), obat-obat telan. - alergen kontak atau alergen yang menimbulkan reaksi waktu bersentuhan dengan kulit atau selaput lendir: zat-zat kimia, zat-zat sintetik (plastik, obat-obatan, bahan desinfeksi dll.), bahan-bahan yang berasal dari hewan (sutera, woll dll.) atau dari tumbuh-tumbuhan (jamur, getah atau damar dsb.). - alergen yang memasuki tubuh melalui suntikan atau sengatan: obat-obatan, vaksin, racun atau bisa dari serangga seperti lebah atau semut merah). - implant dari bahan sintetik atau logam (tertentu), bahan-bahan yang digunakan dokter gigi untuk mengisi lubang di gigi. - autoalergen ialah zat dari organisme itu sendiri yang keluar dari sel-sel yang rusak atau pada proses nekrosa jaringan akibat infeksi atau reaksi toksik/keracunan. Diagnostik/pemeriksaan: Pada kecurigaan adanya alergi setelah anamnesa dan pemeriksaan tubuh dilakukan dengan teliti, maka langkah pertama ialah melakukan tes-tes alergi: - tes epikutan: pembubuhan alergen-alergen yang dicurigai bisa menjadi penyebabnya ke atas foil khusus, yang kemudian ditempelkan (biasanya) ke punggung penderita. Pada reaksi positif, maka akan timbul bercak merah pada alergen atau alergen-alergen tersebut. Tes alergi epikutan - Tes intrakutan: setelah kulit di lengan bawah (lihat gambar) ditoreh dengan jarum dan ditandai, lalu pada luka-luka torehan dibubuhkan alergen-alergen yang dipilih (biasanya dipilih yang paling sering menjadi penyebab). Setelah beberapa waktu, jika ternyata positif, maka pada alergen tersebut akan timbul indurasi yang dikelilingi bercak merah. Tergantung garis tengah indurasi masing-masing, maka gradasi atau tingkat kepekaan terhadap alergen tersebut disebutkan dengan: negatif/tidak pasti/lemah/positif/positif kuat atau dengan - / (+) / + / ++ / +++ / ++++ . Tes alergi intrakutan Untuk memperkuat atau memastikan diagnosanya, selanjutnya ditentukan kadar IgE total di serum dan IgE-IgE yang spesifik terhadap alergen-alergen yang menyebabkan reaksi positif. Pada penderita yang dicurigai menderita ekstrinsik atau alergik bronkial asma, seharusnya dilaksanakan tes eksposisi

inhalatif dengan alergen tertentu (inhalatif provokatif tes spesifik), karena hasil tes intra- atau epikutan yang positif belum membuktikan seratus persen, bahwa sistem pernafasan sudah terkena. Kecuali jika dalam anamnesa sudah benar-benar ternyata, bahwa pada eksposisi dengan alergen tersebut penderita menderita sesak nafas. Dalam hal ini bahkan tes eksposisi inhalatif dengan alergen tersebut tidak dianjurkan, karena jelas berbahaya. Tes eksposisi inhalatif spesifik ini tentunya harus dilaksanakan dengan persiapan yang teliti, terutama persiapan untuk kedaan gawat-darurat yang bisa terjadi, yaitu reaksi yang parah dengan sesak nafas berat yang bisa sampai menyebabkan kematian. Karena itu sebelum tes ini harus dipastikan, bahwa obat-obatan seperti kortison, antihistaminikum, epinefrin, cairan infus serta alat-alat untuk resusitasi termasuk intubasi sudah tersedia lengkap. Pelaksanaan tes eksposisi inhalatif: Setelah persiapan-persiapan di atas, pemeriksaan dimulai dengan pelaksanaan spirometri. Jika ternyata pada pasien sudah dapat dibuktikan adanya obstruksi bronkial, maka tes tidak boleh dilaksanakan. Kecuali kalau obstruksinya hanya ringan sekali. Dalam hal ini dan jika tidak ada obstruksi, maka tes bisa dimulai dengan menyemprotkan alergen ke lubang hidung atau pasien harus menghirup alergen tersebut dari nebulizer.

Spirometri Tes provokasi inhalatif Setelah beberapa waktu, spirometri diulangi lagi dan jika tenyata timbul obtsruksi, maka harus diberikan bronkolitikum/betamimetikum. Tes ini bisa dilakukan di praktik, tetapi sebaiknya pasien tidak diijinkan pulang selama 1 - 2 jam untuk menjaga-jaga timbulnya reaksi lambat, yang terkadang juga bisa berat. (bersambung ke bagian 2: gejala klinis dan terapinya termasuk pada shok anafilaktis berat, beberapa reaksi alergis di mulut dan sekitarnya, SIT dan SLIT: apa itu?) ontoh kasus: Beberapa waktu yang lalu datang seorang tukang roti yang baru memulai pendidikannya sebagai tukang roti, tetapi dicurigai menderita alergi terhadap beberapa macam tepung (gandum biasa, gandum hitam dsb.). Keluhannya: beberapa menit setelah mulai bekerja dan mengaduk adonan roti, pasien itu merasakan sesak nafas, yang berlangsung sampai sore harinya. Biasanya kalau jam kerja sudah lewat dan ia pulang, keluhan akan membaik, tetapi tidak hilang. Gejala sesak nafas ini baru hilang, kalau dia liburan atau pada akhir minggu, jadi kalau lebih dari 2 hari ia tidak berkerja. Atas dasar kecurigaan ini, saya minta dia untuk membawa 3 jenis tepung itu dan melaksanakan tes seperti tersebut di atas. Selama beberapa menit ia harus simulasi pekerjaannya dalam sebuah ruang kecil (mengaduk-aduk tepung). Belum sampai 3 menit, pasien keluar dan menyatakan, bahwa sesak nafas itu

mulai terasa. Dalam tes spirometri yang kemudian dilakukan, dapat dibuktikan timbulnya penyempitan akut bronkial (obstruksi) dengan meningkatnya resistance setinggi lebih dari 100% dan turunnya FEV1 sebesar lebih dari 50%. Setelah pemberian betamimetikum efek singkat (fenoterol atau semacamnya) obstruksi itu hilang lagi. Dengan ini terbukti adanya reaksi bronkial terhadap tepung-tepung tersebut. Selanjutnya harus ditentukan kadar IgE spesifiknya di serum terhadap tepung-tepung tersebut, untuk membuktikan, bahwa reaksi ini spesifik dan bukan hanya reaksi spesifik (hiperreagibilitas bronkial spesifik). Konsekuensi untuk pasien itu: ia harus mencari tempat pekerjaan lain. Simptoma/Pemunculan klinik: 1. Shok anafilaktis: Akibat pembesaran pembuluh-pembuluh kapiler yang diiringi peningkatan permeabili- tas dindingnya , sebagian besar cairan plasma merembes keluar ke jaringan. Hal ini mengakibatkan hipovolaemia yang berarti turunnya tekanan darah secara berlebihan. a. Akut: terjadinya beberapa menit setelah kontak dengan alergen (injeksi anestesi lokal, antibiotika, sengatan lebah dsb.). Gejalanya: kolaps (circulatory collaps) dengan tekanan darah yang (hampir) tidak bisa diukur dan takikardi. Kehilangan kesadran/pingsan. Sering disertai pembeng- kakan mukosa saluran pernafasan dengan edema glotis, sesak nafas. Kematian bisa terjadi dalam beberapa menit!!! b. Proses lambat/berlarut: gatal-gatal, rasa panas pada telapak tangan dan kaki, di rongga mulut (sering dengan rasa metalik/logam), keluhan sirkulatoris (pusing, lemah, perasaan tidak enak badan dsb.), eksantem (bercak-bercak merah di seluruh tubuh, urtikaria dengan gatal yang hebat, pembengkakan mukosa dalam rangka edema Quincke. Bronkospasmus (pengerutan otot-otot bronki) yang mengakibatkan sesak nafas. Hipertensi!!! Hiperperistaltik (meningkatnya kerja saluran pencernaan) dengan akibat muntah-muntah dan berak-berak (tidak harus diare!). Kejang-kejang otot tubuh karena gangguan pusat syaraf. Selain itu: lekopeni, trombo- peni, hambatan koagulasi darah. Terapi: - Bila pasien kehilangan kesadaran, letakkan dalam posisi samping yang stabil: - kemudian injeksikan1 mg epineprin (adrenalin atau suprarenin) yang telah dicampur dengan 9 ml NaCl o,9%. Berikanintravenos beberapa kali (setiap kali 1 ml sampai seluruhnya. Kemudian Prednisolon 250 s/d 1000 mg. Sebagai pelengkap antialergikum (clemastinhidrogenfumarat atau dimetindenmaleat 4 mg), infus dengan cairan koloidal (HAES), Dopamin, Noradrenalin . Jika terjadi aspiksia, maka intubasi atau trakeotomi darurat. jarum untuk trakeotomi darurat Skema trakeotomi darurat 2. Serum sickness: Gejala-gejalanya sepeerti pada shock anafilaktis, tetapi biasanya jauh lebih ringan. Biasanya tejadi 5-8 hari setelah eksposisi pertama dengan alergen. Penjelasannya sbb.: waktu antibodi dibentuk, alergen/antigen yang pertama memasuki organisme tersebut belum seluruhnya tereliminasi, tetapi jumlahnya jauh lebih sedikit dari pada waktu permulaan. Sehingga reaksi yang terjadipun hanya meliputi sejumlah kecil alergen dengan antibodi saja. Inilah sebabnya, kenapa reaksi ini ringan saja. Simptoma:pada tempat injeksi akan muncul eritema yang kemudian meluas ke seluruh tubuh dengan diiringi naiknya suhu tubuh. Selain itu akan timbul urtikaria, edema Quincke, muntah-muntah, diare dan nyeri sendi yang mirip gejala rematik. Terapi: Prednisolon dan antihistaminikum.

3. Urtikaria dan Edema Quincke: Kedua simptoma ini bisa merupakan bagian dari shock anafilaktis/serum sichkness atau juga merupakan gejala tersendiri. Urtikaria merupakan bercak-bercak merah di kulit yang diikuti timbulnya gelembung-gelembung putih (wheals) yangbesarnya bervariasi dari kira-kira 0,5 cm sampai selebar telapak tangan. Batasannyaterhadap kulit di sekelilingnya jelas/tajam, diiringi rasa gatal dan nyeri. Gelembung-gelembung ini bisa menyatu dan membentuk gelembung besar berisi cairan (bula). Di selaput mulupun gejala ini bisa muncul. Terkadang suhu tubuh naik (tidak terlalu tinggi). Sesudah 2 hari biasanya semua akan menghilang. Afeksi ini terbentuknya hanya di lapisan permukaan kulit saja. Sebaliknya Edema Quincke mengenai juga lapisan-lapisan yang lebih dalam. Pembengkakan ini biasanya hanya terbatas di wajah, bibir dan lidah, dan hanya menimbulkan perasaan tegang di bagian yang terkena tanpa gejala lain. Kecuali, tentu saja, jika bagian tenggorokan juga terkena, sehingga bisa menyebabkan edema glotis.

Edema Quincke Urtikaria Terapi:Prednisolon dan antihistaminikum, kalsiumglukonat intravenous. 4. Eksantem sebagai manifestasi alergi terhadap obat-obatan: Eksantema akibat alergi terhadap obat-obatan bisa mirip seperti eksantema yang terlihat pada beberapa penyakit infeksi: morbilli/german measles, rubella, scarlet fever/scarlatina. Bercak-bercak merah yang timbul bisa menyatu (konfluensi) dan jarang melebihi permukaan kulit, diiringi rasa gatal dan bisa mengenai rongga mulut, di mana eksantem itu bisa menyerupai eritema eksudativum. Obat-obat yang bisa menyebabkan alergi (contoh): penisilin dan derivatnya (amoksisillin, ampisillin dsb.), sulfametoxazol/trimetoprim dll. Terapi: Kortison (prednisolon) dan antihistaminikum. Pada edema glotis yang menyebabkan sesak nafas kadang harus dilakukan trakeotomi darurat (lihat di atas). 5. Beberapa reaksi alergis di bagian/rongga mulut: a. Cheilitis alergis akut: Bengak dan merah di bibir diikuti rasa gatal dan tegang, kadang denga ulserasi pem- borokan. Antigen yang menyebabkan reaksi ini sering obat oral/telan, makanan (putih telur, ikan dll).

b. Cheilitis eczematosa: Muncul setelah kontak jangka agak panjang dengan obat, makanan, kosmetika, pasta gigi dsb. Beruap merah dan pembengakakan bibir dan bagian sekelilingnya dengan erosi permukaan, vesicula dan crusta. Di mucoas yang bersangkutan juga terlihat eritema edematos dengan atau tanpa vesicula. Biasanya dengan pemborokan di sudut mulut/bibir (ragada), gatal dan rasa panas di bibir. c. Stomatitis alergis akut: Pembengkakan mukosa dan memerahnya (rubor) disertai timbulnya vesicula dan erosi. Rasa panas, nyeri waktu mengunyah, produksi air liur berlebihan. Antigen: pasta gigi, permen karet, tembakau, obat, makanan, bahan-bahan yang dipergunakan di kedokteran gigi. d. Stomatopati alergis sebagai reaksi terhdap prostesis/implantat: Memerahnya dan pembengkakan mukosa di bagian palatin (atap mulut) dan alveolar process, jarang di mukosa bagian pipi atau di lidah. Erosi permukaan, coating, rasa panas, gangguan rasa (disgeusia). Alergen: implant atau prostesis metal atau sintetik. Terapi: eliminasi antigen, kortison. Kalau kita menyimak secara teliti tulisan di atas, akan terlihat, bahwa pengobatan yang dilakukan adalah pengobatan simptomatis saja, jadi hanya mengobati gejalanya saja. Kecuali denga eliminasi atau penghindaran kontak dengan alergen, hingga kini tidak ada pengobatan kausal dari alergi. Penyembuhan mutlak dari penyakit alergi sampai saat ini di dunia kedokteran modern belum diketemukan. Dalam dunia pengobatan tradisionil dan alternatif, dikenal bermacam-macam cara pengobatan, dari makan/minum bubuk cicak yang telah dikeringkan sampai usaha penyembuhan dengan kekuatan gaib. Mengenai ini penulis merasa tidak cukup kompeten untuk mengomentarinya. Memang ilmu pengobatan tradisionil, kalau diterapkan secara rasionil, akan bisa melengkapi ilmu kedokteran modern. Sebagai usaha pengobatan kausal, dalam dunia kedokteran modern dikenal terapi hiposensibilisasi atau yang juga disebut Specific immune therapy (SIT). Prinsipnya ialah pemberian antigen secara bertahap dari dosis kecil yang perlahan-lahan ditingkatkan. Tujuannya ialah merangsang pembentukan antibodi dari golongan IgG, yang mengakibatkan supresi atau pencegahan /pengurangan pembentukan antibodi golongan IgE yang spesifik untuk antigen yang diaplikasi. Terapi ini dilaksanakan dengan pemberian alergen tertentu yang diproduksi di pabrik farmasi (bisa juga dalam bentuk kombinasi dari beberapa alergen) dan dapat diberikan dalam bentuk injeksi subkutan pada bagian lengan bawah sebanyak 1 x per minggu. Sejak beberapa tahuntersedia juga obat ini dalam bentuk tetesan sublingual (di bawah lidah) dan harus diberikan setiap hari. Kedua macam terapi ini harus dijalankan selama 3 tahun. Keberhasilan terapi ini bisa mencapai 95% tergantung dari jenis alergennya.Entri ini dituliskan pada Sabtu, Maret 10th, 2007 pada 7:36 pm dan disimpan dalam InfoKedokteran. Anda bisa mengikuti setiap tanggapan atas artikel ini melalui RSS 2.0 pengumpan. Anda bisa tinggalkan tanggapan, atau lacak tautan dari

situsmu sendiri.