BAB I

PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan

suatu manifestasi klinis apabila timbul gangguan pada tubuh. Salah satu gangguan

tersebut dapat disebabkan oleh reaksi alergi terhadap suatu obat. Erupsi obat alergi

atau allergic drug eruption itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah

mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik.1

Pemberian dengan cara sistemik di sini berarti obat tersebut masuk melalui

mulut, hidung, rektum, vagina, dan dengan suntikan atau infus. Sedangkan reaksi

alergi yang disebabkan oleh penggunaan obat dengan cara topikal, yaitu obat yang

digunakan pada permukaan tubuh mempunyai istilah sendiri yang disebut dermatitis

kontak alergi.1

Tidak semua obat dapat mengakibatkan reaksi alergi ini. Hanya beberapa

golongan obat yang mengakibatkan erupsi obat alergi atau erupsi obat. Obat-obatan

tersebut yaitu; obat anti inflamasi non steroid (OAINS), antibiotik; misalnya penisilin

dan derivatnya, sulfonamid, dan obat-obatan antikonvulsan.1

Menurut WHO, sekitar 2% dari seluruh jenis erupsi obat yang timbul

tergolong ‘serius’ karena reaksi alergi obat yang timbul tersebut memerlukan

perawatan di rumah sakit bahkan mengakibatkan kematian. Sindrom Steven-Johnson

(SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksis (NET) adalah beberapa bentuk reaksi serius

tersebut.6

1

Perlu ditegakkan diagnosa yang tepat dari gangguan ini memberikan

manifestasi yang serupa dengan gangguan kulit lain pada umumnya. Identifikasi dan

anamnesa yang tepat dari penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal

penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat dan tepat bagi penderita dengan

tujuan membantu meningkatkan prognosis serta menurunkan angka morbiditas.

2

BAB II

ERUPSI OBAT ALERGIK

2.1. DEFINISI

Erupsi obat alergik atau allergic drug eruption ialah reaksi alergik pada kulit

atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya

sistemik.1

2.2. EPIDEMIOLOGI

Belum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi

obat, tetapi berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, studi epidemiologi, uji

klinis terapeutik obat dan laporan dari dokter, diperkirakan kejadian alergi obat

adalah 2% dari total pemakaian obat-obatan atau sebesar 15-20% dari keseluruhan

efek samping pemakaian obat-obatan.6

Hasil survei prospektif sistematik yang dilakukan oleh Boston Collaborative

Drug Surveillance Program menunjukkan bahwa reaksi kulit yang timbul terhadap

pemberian obat adalah sekitar 2,7% dari 48.000 pasien yang dirawat pada bagian

penyakit dalam dari tahun 1974 sampai 1993. Sekitar 3% seluruh pasien yang

dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit setelah mengkonsumsi obat-

obatan. Selain itu, data di Amerika Serikat menunjukkan lebih dari 100.000 jiwa

meninggal setiap tahunnya disebabkan erupsi obat yang serius. Beberapa jenis erupsi

obat yang sering timbul adalah:7

3

• eksantem makulopapuler sebanyak 91,2%,

• urtikaria sebanyak 5,9%, dan

• vaskulitis sebanyak 1,4%

Faktor-faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat adalah:

1. Jenis kelamin4,6

Wanita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih tinggi

jika dibandingkan dengan pria. Walaupun demikian, belum ada satupun ahli yang

mampu menjelaskan mekanisme ini.

2. Sistem imunitas4,6

Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalami

penurunan sistem imun. Pada penderita AIDS misalnya, penggunaan obat

sulfametoksazol justru meningkatkan risiko timbulnya erupsi eksantematosa 10

sampai 50 kali dibandingkan dengan populasi normal.

3. Usia4,6

Alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama pada anak-

anak dan orang dewasa. Pada anak-anak mungkin disebabkan karena perkembangan

sistim immunologi yang belum sempurna. Sebaliknya, pada orang dewasa

disebabkan karena lebih seringnya orang dewasa berkontak dengan bahan antigenik.

Umur yang lebih tua akan memperlambat munculnya onset erupsi obat tetapi

menimbulkan mortalitas yang lebih tinggi bila terkena reaksi yang berat.

4

4. Dosis4,6

Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan

timbulnya sensitisasi. Tetapi jika sudah melalui fase induksi, dosis yang sangat kecil

sekalipun sudah dapat menimbulkan reaksi alergi. Semakin sering obat digunakan,

Semakin besar pula kemungkinan timbulnya reaksi alergi pada penderita yang peka.

5. Infeksi dan keganasan4,6

Mortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada penderita erupsi obat berat

yang disertai dengan keganasan. Reaktivasi dari infeksi virus laten dengan human

herpes virus (HHV) umumnya ditemukan pada mereka yang mengalami sindrom

hipersensitifitas obat.

6. Atopik4,6

Faktor risiko yang bersifat atopi ini masih dalam perdebatan.

Walaupun demikian, berdasarkan studi komprehensif terhadap pasien yang

dirawat di rumah sakit menunjukkan bahwa timbulnya reaksi obat ini ternyata tidak

menunjukkan angka yang signifikan bila dihubungkan dengan umur, penyakit

penyebab, atau kadar urea nitrogen dalam darah saat menyelesaikan perawatannya.

2.3. PATOGENESIS1

Ada dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme

imunologis dan kedua adalah mekanisme non imunologis. Umumnya erupsi obat

timbul karena reaksi hipersensitivitas berdasarkan mekanisme imunologis. Obat dan

metabolit obat berfungsi sebagai hapten, yang menginduksi antibodi humoral. Reaksi

5

ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non imunologis yang disebabkan karena

toksisitas obat, over dosis, interaksi antar obat dan perubahan dalam metabolisme.

Gambar 1. Reaksi imunologis dan non imunologis

6

2.3.1. Mekanisme Imunologis

Tipe I (Reaksi anafilaksis)

Mekanisme ini paling banyak ditemukan. Yang berperan ialah Ig E yang

mempunyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pajanan pertama dari

obat tidak menimbulkan reaksi. Tetapi bila dilakukan pemberian kembali obat yang

sama, maka obat tersebut akan dianggap sebagai antigen yang akan merangsang

pelepasan bermacam-macam mediator seperti histamin, serotonin, bradikinin,

heparin dan SRSA. Mediator yang dilepaskan ini akan menimbulkan bermacam-

macam efek, misalnya urtikaria. Reaksi anafilaksis yang paling ditakutkan adalah

timbulnya syok.

Gambar 2. Reaksi Anafilaksis

7

Tipe II (Reaksi Autotoksis)

Adanya ikatan antara Ig G dan Ig M dengan antigen yang melekat pada sel.

Aktivasi sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan

lisis.

Tipe III (Reaksi Kompleks Imun)

Antibodi yang berikatan dengan antigen akan membentuk kompleks antigen

antibodi. Kompleks antigen antibodi ini mengendap pada salah satu tempat dalam

jaringan tubuh mengakibatkan reaksi radang. Aktivasi sistem komplemen

merangsang pelepasan berbagai mediator oleh mastosit. Sebagai akibatnya, akan

terjadi kerusakan jaringan.

Gambar 3. Reaksi Kompleks Imun

8

Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat)

Reaksi ini melibatkan limfosit. Limfosit T yang tersensitasi mengadakan

reaksi dengan antigen. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat karena baru timbul 12-48

jam setelah pajanan terhadap antigen.

Gambar 4. Reaksi Alergi Seluluer Tipe Lambat

Terdapat 2 macam bentuk reaksi :1

1. Reaksi tipe Tuberkulin

Terjadi akibat limfosit yang tersensitisasi mengadakan reaksi dengan antigen

yang biasanya berlokasi di sekitar pembuluh darah dalam dermis. Melalui ikatan

khusus antigen di permukaan limfosit, terjadi reaksi dengan akibat pelepasan

bermacam-macam limfokin. Hal ini mengakibatkan reaksi radang dengan

vasodilatasi, permeabilitas vaskular meninggi, dan edema, yang secara klinis dapat

9

terlihat sebagai ruam-ruam morbiliformis, skarlatiniformis, eritema nodosum, atau

eksantema fikstum

2. Reaksi tipe kontak

Reaksi ini terutama melibatkan bagian epidermis kulit. Antigen yang masuk

melalui stratum korneum akan bertemu dengan limfosit yang elah tersensitisasi

sebelumnya dengan akibat dibebaskannya limfokin dan timbul reaksi berupa

dermatitis yang secara klinis terlihat sebagai dermatitis kontak.

2.3.2. Mekanisme Non Imunologis3

Reaksi "Pseudo-allergic" menstimulasi reaksi alergi yang bersifat antibody-

dependent. Salah satu obat yang dapat menimbulkannya adalah aspirin dan kontras

media. Teori yang ada menyatakan bahwa ada satu atau lebih mekanisme yang

terlibat; pelepasan mediator sel mast dengan cara langsung, aktivasi langsung dari

sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada metabolisme enzim asam

arachidonat sel.

Efek kedua, diakibatkan proses farmakologis obat terhadap tubuh yang dapat

menimbulkan gangguan seperti alopesia yang timbul karena penggunaan kemoterapi

anti kanker. Penggunaan obat-obatan tertentu secara progresif ditimbun di bawah

kulit, dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan gangguan lain seperti

hiperpigmentasi generalisata diffuse.

2.3.3. Unknown Mechanisms3

Selain dua mekanisme diatas, masih terdapat mekanisme lain yang belum

dapat dijelaskan.

10

2.4 MANIFESTASI KLINIK

2.4.1 Morfologi dan Distribusi

Perlu diketahui bahwa erupsi alergi obat yang timbul akan mempunyai

kemiripan dengan gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan itu diantaranya;

a. Urtikaria3,5

Kelainan kulit terdiri atas urtika yang tampak eritem disertai edema akibat

tertimbunnya serum dan disertai rasa gatal. Bila dermis bagian dalam dan jaringan

subkutan mengalami edema, maka timbul reaksi yang disebut angioedema.

Angioedema ini biasanya unilateral dan nonpruritus, dapat hilang dalam jangka

waktu 1-2 jam. Tetapi kadang dapat bertahan selama dua sampai lima hari. Pelepasan

mediator inflamasi dari suatu aktifasi yang bersifat non imunologis juga dapat

menimbulkan reaksi urtikaria. Urtikaria dan angioedema sangat berhubungan dengan

Ig-E sebagai suatu respon cepat terhadap penisilin maupun antibiotik lainnya. Obat

lain misalnya angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dalam jangka waktu

satu jam juga dapat menimbulkan urtikaria.

11

Gambar 5. Urtikaria

b. Eritema1

Kemerahan pada kulit akibat melebarnya pembuluh darah. Warna merah akan

hilang pada penekanan. Ukuran eritema dapat bermacam-macam. Jika besarnya

lentikuler maka disebut eritema morbiliformis, dan bila besarnya numular disebut

eritema skarlatiniformis.

Gambaran klinisnya sering mirip morbili. Perbedaannya ialah pada morbili

tidak ada rasa gatal dan selalu ada febris yang tinggi.

12

Gambar 6. Eritema

c. Dermatitis medikamentosa1

Gambaran klinisnya memberikan gambaran serupa dermatitis akut, yaitu

efloresensi yang polimorf, membasah, berbatas tegas. Kelainan kulit menyeluruh dan

simetris.

Gambar 6. Dermatitis Medikamentosa

13

d. Purpura1

Purpura ialah perbedaan di dalam kulit berupa kemerahan pada kulit yang

tidak hilang bila ditekan. Purpura dapat terjadi bersama – sama dengan eritema.

Timbulnya serentak dan biasanya disebabkan permeabilitas kapiler yang meninggi.

Purpura dapat juga disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan faktor pembekuan

darah terganggu.

Gambar 7. Purpura

14

e. Erupsi eksantematosa5

Lebih dari 90% erupsi obat yang ditemukan berbentuk erupsi eksantematosa.

Erupsi yang muncul dapat berbentuk morbiliformis atau makulopapuler. Pada

mulanya akan terjadi perubahan yang bersifat eksantematosa pada kulit tanpa

didahului blister ataupun pustulasi. Erupsi bermula pada daerah leher dan menyebar

ke bagian perifer tubuh secara simetris dan hampir selalu disertai pruritus. Erupsi

baru muncul sekitar satu minggu setelah pemakaian obat dan dapat sembuh sendiri

dalam jangka waktu 7 sampai 14 hari. Pemulihan ini ditandai dengan perubahan

warna kullit dari merah terang ke warna coklat kemerahan, yang disertai dengan

adanya deskuamasi kulit.

Erupsi eksantematosa dapat disebabkan oleh banyak obat termasuk penisilin,

sulfonamid, dan obat antiepiletikum. Dari hasil data laboratorium diketahui bahwa T

sel juga ikut terlibat dalam reaksi ini karena sel T dapat menangkap jenis obat tanpa

perlu memodifikasi protein dari hapten. Jika kelainan ini timbul berkali-kali ditempat

yang sama maka disebut eksantema fikstum.

Gambar 8. Beberapa obat yang dapat menimbulkan erupsi eksantematosa

15

Tempat predileksi disekitar mulut, terutama di daerah bibir dan daerah penis

pada laki-laki, sehingga sering disangka penyakit kelamin. Apabila adanya residif di

tempat yang sama maka disebut dengan eksantema fikstum.

Gambar 9. Sejumlah papul berwarna pink pada daerah dada disebabkan oleh

penggunaan obat golongan sefalosporin.

f. Eritema nodosum1

Kelainan kulit berupa eritema dan nodus-nodus yang nyeri disertai gejala

umum berupa demam, dan malaise. Tempat perdileksi ialah di regio ekstensor

tungkai bawah. Eritema nodosum dapat pula disebabkan oleh beberapa penyakit lain,

misalnya : tuberculosis, infeksi streptokokus, dan lepra.

16

Gambar 10. Eritema Nodosum

g. Eritroderma1

Eritroderma ialah terdapatnya eritema di seluru tubuh atau hampir seluruh

tubuh yang biasanya disertai skuama.

Eritroderma dapat disebabkan oleh bermacam-macam penyakit lain di

samping alergi karena obat, yaitu meluasnya dermatosis yang sudah ada, misalnya

psoriasis, penyakit sistemik termasuk keganasan pada sistem limforetikular( penyakit

Hodgkin, leukemia). Eritroderma pada penderita alergi obat berbeda dengan

eritroderma pada umumnya yang biasanya disertai eritem dan skuama. Pada

17

penderita alergi obat terlihat adanya eritema tanpa skuama, skuama justru baru akan

timbul pada stadium penyembuhan.

Gambar 11. Erytroderma

h. Erupsi pustuler3,5

Ada jenis erupsi, pertama erupsi akneiformis dan kedua Pustulosis

Eksantematosa Generalisata Akut (PEGA).

i. Erupsi Akneiformis dihubungkan dengan penggunaan obat seperti iodida, bromida,

ACTH, glukokortikoid, isoniazid, androgen, litium dan actinomisin. Erupsi timbul

pada daerah-daerah yang atipikal seperti lengan dan kaki berbentuk monomorf

berbentuk akne tanpa disertai komedo.

Gambar 12. Erupsi Akneiformis

18

ii. Penyakit Pustulosis Eksantema Generalisata Akut (PEGA) memberikan gambaran

pustul miliar non folikular yang eritematosa disertai purpura dan lesi menyerupai lesi

target. Kelainan kulit timbul bila seseorang mengalami demam tinggi (>380C). Pustul

tersebut cepat menghilang dalam jangka waktu kurang dari 7 hari kemudian diikuti

oleh deskuamasi kulit. Pada pemeriksaan histopatologis didapat pustul

intraepidermal atau subcorneal yang dapat disertai edema dermis, vaskulitis, infiltrat

polimorfonuklear perivaskuler dengan eosinofil atau nekrosis fokal sel-sel

keratinosit. Walaupun demikian, penyakit ini sangat jarang terjadi.

Gambar 13. Pustulosis Eksantematosa Generalisata Akut

19

j. Erupsi bulosa1,3,5

Erupsi bulosa ini ditemukan pada; pemphigus foliaceus, fixed drug eruption

(FDE), erythema multiforme major (EM-major), SSJ dan TEN

i. Pemphigus.

Obat yang dapat menyebabkannya adalah golongan penisilin dan golongan

thiol. Drug-induced bullous pemphigoid dapat terlihat dalam beberapa bentuk.

Dimulai dari urtikaria hingga terbentuk bulla yang luas dengan melibatkan kavitas

mukosa mulut, dapat juga berupa beberapa bulla dalam ukuran sedang atau berupa

plak dan nodul yang disertai skar dan bulla. Gangguan ini dapat muncul kembali

pada 35-50 persen kasus sebagai pemphigus foliaceus

ii. Fixed Drug Eruption (FDE) .

Lesi baru akan timbul satu minggu sampai dua minggu setelah paparan

pertama kali dan akan diikuti timbul lesi berikutnya dalam jangka waktu 24 jam.

FDE ini akan terlihat sebagai makula yang soliter, eritematosa dan berwarna merah

terang dan dapat berakhir menjadi suatu plak edematosa. Lesi biasanya akan muncul

di daerah bibir, wajah, tangan, kaki dan genitalia. Apabila penderita memakan obat

yang sama, maka FDE akan muncul kembali ditempat yang sama. Histologisnya,

FDE serupa dengan erythema multiformis yang ditandai dengan adanya limfosit di

dermal-epidermal junction dan perubahan degeneratif dari epitel yang disertai

diskeratosis. FDE kronis memberikan gambaran acanthosis, hiperkeratosis, dan

hipergranulosis dan dapat ditemukan eosinofil dan neutrofil. Terdapat peningkatan

jumlah sel T helper dan sel T supresor pada tempat lesi.

20

.

Gambar 14. Fixed Drug Eruption

iii. Eritema multiformis

merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan/atau selaput lendir

dengan tanda khas berupa lesi iris (target lesion).

21

Gambar 15. Eritema Multiformis

iv. Sindrom Stevens-Johnson (ektodermosis erosiva pluriorifisialis, sindrom

mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe Hebra, eritema multiforme mayor,

eritema bulosa maligna) adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel/bula,

dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan mata dengan

keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.1

22

Gambar 16. Sindrom Stevens-Johnson

v. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)

adalah penyakit kulit akut dan berat dengan gejala khas berupa epidermolisis yang

menyeluruh, disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium genitalia eksterna dan

mata. Kelainan pada kulit dimulai dengan eritema generalisata kemudian timbul

banyak vesikel dan disertai purpura di wajah, ekstremitas, dan badan. Kelainan pada

kulit dapat disertai kelainan pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi dan

23

ekskoriasi. Lesi kulit dimulai dengan makula dan papul eritematosa kecil

(morbiliformis) disertai bula lunak (flaccid) yang dengan cepat meluas dan

bergabung. Pada NET yang penting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis

terlepas dari dasarnya dengan gambaran klinisnya menyerupai luka bakar.1,5

Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang

eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser maka kulit akan terkelupas.

Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni

punggung, aksila, dan bokong. Pada sebagian pasien kelainan kulit hanya berupa

epidermolisis dan purpura tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Pada NET, kuku

dapat terlepas dan dapat terjadi bronkopneumonia. Kadang-kadang dapat terjadi

perdarahan di traktus gastrointestinal. Umumnya NET terjadi pada orang dewasa.

NET merupakan penyakit berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan

keseimbangan cairan/elektrolit atau sepsis. 1,5

24

Gambar 17. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)

2.5. Perjalanan Penyakit4

Penggolongan alergi obat dapat didasarkan pada selang waktu timbulnya

gejala-gejala alergik sesudah pemberian obat sebagai berikut:

Gambar 18. Pengelompokan erupsi yang timbul berdasarkan waktu

25

Reaksi alergik yang segera (immediate), terjadi dalam beberapa menit dan

ditandai dengan urtikaria, hipotensi dan shok. Bila reaksi itu membahayakan jiwa

maka disebut syok anafilaksis. Reaksi yang cepat (accelerated) timbul dari 1 sampai

72 jam sesudah pernberian obat dan kebanyakan bermanifestasi sebagai urtikaria.

Kadang-kadang berupa rash morbilliform atau edema laring. Reaksi yang lambat

(late) timbul lebih dari 3 hari. Diperkirakan reaksi jenis cepat dan lambat ini

ditimbulkan oleh antibodi IgG, tetapi beberapa reaksi hemolitik dan exanthem

dihubungkan dengan antibodi IgM.

2.6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan

penyebab erupsi obat alergi adalah: 2,8

1. Pemeriksaan in vivo

o Uji tempel (patch test)

• Uji tempel sering dipakai untuk membuktikan dermatitis kontak. Suatu seri

sediaan uji tempel yang mengandung berbagai obat ditempelkan pada kulit

(biasanya daerah punggung) untuk dinilai 48-72 jam kemudian.

• Uji tempel dikatakan positif bila terjadi erupsi pruritus, eritema, dan vesikular

yang serupa dengan reaksi. Klinis alergi sebelumnya, tetapi dengan intensitas

dan skala lebih ringan.

26

Gambar 19. Patch test

Persiapan

Pastikan bahwa kondisi antigen yang digunakan dalam keadaan layak pakai,

perhatikan cara penyimpanan dan tanggal kadaluarsanya Harus diingat bahwa

kortikosteroid dan obat imunosupresan dapat menekan reaksi ini sehingga memberi

hasil negatif palsu. Setelah itu lakukan anamnesis tentang apakah pernah berkontak

sebelumnya dengan antigen yang akan digunakan.

Melakukan uji

Kalau memungkinkan gunakan aplikator seperti di atas sehingga dapat

digunakan banyak antigen sekaligus. Hati-hati sewaktu melepas penutup antigen,

harus dengan posisi menghadap ke atas sehingga antigen tidak tumpah. Kalau tidak

ada aplikator seperti itu dapat digunakan antigen yang mudah didapat (tetanus,

tuberculin, dan sebagainya). Dengan menggunakan alat suntik tuberkulin, pastikan

bahwa sejumlah 0,1 ml antigen masuk secara intrakutan hingga berbentuk

27

gelembung dan tidak subkutan. Beri tanda dengan lingkaran masing-masing lokasi

antigen.

Hasil pemeriksaan

Hasil uji dibaca setelah 24-48 jam. Bila setelah 24 jam hasil tes tetap negatif

maka cukup aman untuk memberikan dosis antigen yang lebih kuat. Indurasi yang

terjadi harus diraba dengan jari dan ditandai ujungnya, diukur dalam mm dengan

diameter melintang (a) dan memanjang (b). Untuk setiap reaksi gunakan formula

(a+b):2. Suatu reaksi disebut positif bilamana (a+b):2=2 mm atau lebih.

Efek samping

Dapat terjadi suatu reaksi kemerahan yang persisten selama 3-10 hari tanpa

meninggalkan sikatriks. Pada orang yang sangat sensitif dapat timbul vesikel dan

ulserasi pada lebih dari satu lokasi antigen.

Interpretasi

Uji kulit ini saja tidak cukup untuk menyimpulkan status imunologik selular

seseorang karena untuk dapat disimpulkan hasil uji harus disesuaikan dengan

anamnesis dan keadaan klinik. Untuk menilai suatu uji kulit, seperti juga prosedur

diagnostik yang lain, sangat tergantung pada pemeriksanya. Bila disimpulkan bahwa

kemungkinan terdapat gangguan pada sistem imunitas selular, maka dapat

dipertimbangkan pemberian imunoterapi. Tetapi untuk memulai terapi sebaiknya

pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan secara in vivo.

28

o Uji tusuk (prick/scratch test)

Uji tusuk dapat dilakukan dalam waktu singkat dan lebih sesuai untuk anak.

Tempat uji kulit yang paling baik adalah pada daerah volar lengan bawah dengan

jarak sedikitnya 2 sentimeter dari lipat siku dan pergelangan tangan. Setetes ekstrak

alergen dalam gliserin (50% gliserol) diletakkan pada permukaan kulit. Lapisan

superfisial kulit ditusuk dan dicungkil ke atas memakai lanset atau jarum yang

dimodifikasi, atau dengan menggunakan jarum khusus untuk uji tusuk.

Ekstrak alergen yang digunakan 1.000-10.000 kali lebih pekat daripada yang

digunakan untuk uji intradermal. Dengan menggunakan sekitar 5 ml ekstrak pada

kulit, diharapkan risiko terjadinya reaksi anafilaksis akan sangat rendah. Uji tusuk

mempunyai spesifitas lebih tinggi dibandingkan dengan uji intradermal, tetapi

sensitivitasnya lebih rendah pada konsentrasi dan potensi yang lebih rendah.

Gambar 20. Prick Test

29

Faktor yang mempengaruhi

• Antihistamin dapat mengurangi reaktivitas kulit. Oleh karena itu, obat yang

mengandung antihistamin harus dihentikan paling sedikit 3 hari sebelum uji

kulit.

• Pengobatan kortikosteroid sistemik mempunyai pengaruh yang lebih kecil,

cukup dihentikan 1 hari sebelum uji kulit dilakukan.

• Obat golongan agonis β juga mempunyai pengaruh, akan tetapi karena

pengaruhnya sangat kecil maka dapat diabaikan.

• Usia pasien juga mempengaruhi reaktivitas kulit walaupun pada usia yang

sama dapat saja terjadi reaksi berbeda. Makin muda usia biasanya

mempunyai reaktivitas yang lebih rendah. Uji kulit terhadap alergen yang

paling baik adalah dilakukan setelah usia 3 tahun.

o Uji provokasi (exposure test)

• Uji provokasi obat, yang dalam kepustakaan disebut rechallenge test,

adalah pemberian kembali obat yang sudah dihentikan beberapa waktu.

• Masa penghentian ini harus cukup untuk eliminasi komplit. Karena sulit

untuk menentukan eliminasi total maka ada penulis yang menganjurkan untuk

menghentikan obat sampai selama 5 kali masa paruh obat tersebut.

• Uji provokasi dikatakan positif bila reaksi yang timbul sama dengan gejala

dan tanda seperti pada pemberian obat sebelumnya, pada saat dicurigai alergi

obat. Bila tidak terjadi reaksi, atau reaksi yang timbul tidak sama dan tidak

30

berhubungan dengan gejala dan tanda alergi, maka uji provokasi dikatakan

negatif. Bila reaksi yang timbul tidak sama tetapi diperkirakan sebagai gejala

prodromal alergi obat maka hasil uji provokasi dikatakan sugestif.

Cara provokasi

• Uji provokasi biasanya dilakukan untuk pembuktian alergi obat dengan gejala

klinis tidak berat, misalnya demam obat atau erupsi obat fikstum. Bila gejala

klinisnya berat maka uji provokasi harus dilakukan dengan secara hati-hati.

• Sebelum dilakukan uji provokasi dibuat daftar urut obat yang akan diuji,

mulai dengan obat yang paling tidak dicurigai. Biasanya diberikan obat mulai

dengan dosis rendah secara oral. Dosis awal dapat sampai 1% dari dosis

terapeutik, tetapi untuk reaksi alergi obat hebat dosis awal harus 100-1000

kali lebih rendah. Dosis tersebut dinaikkan 10 kali setiap 15-60 menit

(tergantung dari cara pemberian obat). Bila terjadi reaksi maka uji provokasi

dihentikan, atau dilanjutkan dengan desensitisasi bila obat tersebut dianggap

sangat penting dan sulit digantikan. Pada uji provokasi dan desensitisasi harus

selalu tersedia peralatan resusitasi untuk mengatasi kedaruratan yang

mungkin terjadi.

2. Pemeriksaan in vitro

a. Yang diperantarai antibodi:

o Hemaglutinasi pasif

o Radio immunoassay

o Degranulasi basofil

31

o Tes fiksasi komplemen

b. Yang diperantarai sel:

o Tes transformasi limfosit

o Leucocyte migration inhibition test

Pemilihan pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologis

yang mendasari erupsi obat.Uji tempel (patch test) memberikan hasil yang masih

belum dapat dipercaya. Uji provokasi (exposure test) dengan melakukan pemaparan

kembali obat yang dicurigai adalah yang paling membantu untuk saat ini. Tetapi,

risiko dari timbulnya reaksi yang lebih berat membuat cara ini harus dilakukan

dengan cara hati-hati dan harus sesuai dengan etika maupun alasan mediko legalnya.

Sejumlah tes yang dilakukan dengan teknik invitro didesain untuk membantu

membedakan apakah reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut disebabkan

karena obat atau bukan. Belum ditemukan uji fisik maupun laboratorium in-vitro

yang cukup reliabel untuk digunakan secara rutin. Derajat sensitifitas maupun

spesifitasnya cara ini masih dalam tahap penelitian. Oleh sebab itu, pemeriksaan ini

hanya sedikit sekali membantu dalam penegakkan diagnosis klinis. 2,3

Biopsi kulit boleh dilakukan pada penderita yang ditakutkan dapat mengalami

reaksi obat yang serius seperti pada penderita yang memiliki gejala awal seperti

eritroderma, blister, purpura dan pustulasi karena kasus SSJ baru akan timbul

beberapa setelah penggunaan obat. Perlu diketahui pula bahwa lebih dari 50% kasus

SSJ dan hampir 90% penderita NET terkait dengan penggunaan obat.2,3

32

2.7. DIAGNOSIS

Dasar diagnosis erupsi obat alergi adalah:1

1. Anamnesis yang teliti mengenai:

a. Obat-obatan yang dipakai

b. Kelainan kulit yang timbul akut atau dapat juga beberapa hari sesudah masuknya

obat

c. Rasa gatal yang dapat pula disertai demam yang biasanya subfebris.

2. Kelainan kulit yang ditemukan:

a. Distribusi : menyeluruh dan simetris

b. Bentuk kelainan yang timbul

Penegakkan diagnosis harus dimulai dari pendeskripsian yang akurat dari

jenis lesi dan distribusinya serta tanda ataupun gejala lain yang menyertainya. Data

mengenai semua jenis obat yang pernah dimakan pasien, dosisnya, data kronologis

mengenai cara pemberian obat serta jangka waktu antara pemakaian obat dengan

onset timbulnya erupsi harus ikut dikumpulkan. Tetapi ada kalanya hal ini sulit untuk

dievaluasi, terutama pada penderita yang mengkonsumsi obat yang mempunyai

waktu paruh yang lama atau mengalami erupsi reaksi obat yang bersifat persisten.

33

Gambar 21. Rangkuman penilaian yang harus dilakukan

Karakteristik klinis Tipe lesi primer

Distribusi dan jumlah lesi

Keterlibatan membran mukosa

Tanda dan gejala yang timbul: demam, pruritus,

perbesaran limfonodusFaktor kronologis Catat semua obat yang dipakai pasien dan waktu

pertama pemakaiannya

Waktu ketika timbulnya erupsi

Interval waktu saat pemberian obat dengan

munculnya erupsi kulit

Respon terhadap penghentian agen yang dicurigai

menjadi penyebab

Respon saat dilakukan pemaparan kembaliFaktor kronologis Data yang dikumpulkan oleh perusahaan obat

Daftar pemakaian obat dengan peringatan

Bibliografi obat

2.8. PENATALAKSANAAN

Seperti pada penyakit immunologis lainnya, pengobatan alergi obat adalah

dengan menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari dalam tubuh., epinephrine

adalah drug of choice pada reaksi anafilaksis. Untuk alergi obat jenis lainnya, dapat

digunakan pengobatan simptomatik dengan antihistamin dan kortikosteroid.

Penghentian obat yang dicurigai menjadi penyebab harus dihentikan secepat

mungkin. Tetapi, pada beberapa kasus adakalanya pemeriksa dihadapkan dua pilihan

antara risiko erupsi obat dengan manfaat dari obat tersebut.

2.8.1. Penatalaksanaan Umum2,3

34

• Melindungi kulit. Pemberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit

harus dihentikan segera.

• Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk mendeteksi

kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase

pemulihan.

• Menjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan tubuhnya. Berikan

cairan via infus bila perlu. Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi

penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan

tenggorok serta kesadaran dapat

menurun. Untuk itu dapat diberikan infus, misalnya berupa glukosa 5% dan larutan

Darrow.

• Transfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari; khususnya

pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas

dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan

hemostatik.

2.8.2. Penatalaksanaan Khusus1

1. Sistemik

a. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik.

Obat kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. Pada kelainan urtikaria,

eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema fikstum,

dan PEGA karena erupsi obat alergi. Dosis standar untuk orang dewasa adalah 3 x 10

mg sampai 4 x 10 mg sehari. Pengobatan eryhema multiforme major, SSJ dan TEN

pertama kali adalah menghentikan obat yang diduga penyebab dan pemberian terapi

35

yang bersifat suportif seperti perawatan luka dan perawatan gizi penderita.

Penggunaan glukortikoid untuk pengobatan SSJ dan TEN masih kontroversial.

Pertama kali dilakukan pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG) terbukti

dapat menurunkan progresifitas penyakit ini dalam jangka waktu 48 jam. Untuk

selanjutnya IVIG diberikan sebanyak 0.2-0.75 g/kg selama 4 hari pertama.

b. Antihistamin. Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat

rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan dengan

kortikosteroid.

2. Topikal

Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering

atau basah. Jika dalam keadaan kering dapat diberikan bedak salisilat 2% ditambah

dengan obat antipruritus seperti mentol ½-1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika

dalam keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya larutan asam salisilat 1%.

Pada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan pengobatan

topikal. Pada eksantema fikstum, jika kelainan membasah dapat diberikan krim

kortikosteroid, misalnya hidrokortison 1% sampai 2 ½%.

Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan

mengalami skuamasi dapat diberikan salep lanolin 10% yang dioleskan sebagian-

sebagian.

erapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk lesi

di kulit yang erosif dapat diberikan sofratulle atau krim sulfadiazin perak.

2.9. PROGNOSIS1

36

Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat

penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. Akan tetapi pada beberapa

bentuk, misalnya eritroderma dan kelainan berupa sindrom Lyell dan sindrom Steven

Johnson, prognosis sangat tergantung pada luas kulit yang terkena.

Gambar 22. Algotritme dalam mendiagnosis dan menatalaksana erupsi alergi obat.

BAB III

37

KESIMPULAN

Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption ialah reaksi alergi pada kulit

atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara

sistemik. Hingga saat ini belum didapatkan angka kejadian yang tepat dari erupsi

alergi obat. Faktor-faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat adalah

jenis kelamin, orang dengan sistem imunitas, usia, dosis obat, infeksi dan keganasan.

Ada dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme

imunologis dan kedua adalah mekanisme non imunologis. Mekanisme imunologis

sesuai dengan konsep imunologis yang dikemukakan oleh Commbs dan Gell yaitu;

Tipe I (Reaksi anafilaksis), Tipe II (Reaksi Autotoksis), Tipe III (Reaksi Kompleks

Imun), Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat). Mekanisme Non Imunologis

dapat disebabkan pelepasan mediator sel mast secara langsung, aktivasi langsung

dari sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada metabolisme enzim asam

arachidonat sel.

Morfologi erupsi obat mempunyai kemiripan dengan gangguan kulit lain

pada umumnya, gangguan itu diantaranya; urtikaria, eritema, dermatitis

medikamentosa, purpura, erupsi eksantematosa, eritroderma, erupsi pustuler, dan

erupsi bulosa.

Pemeriksaan penunjang erupsi obat ini dapat dilakukan dengan teknik in

vivo. Belum ditemukan uji fisik maupun laboratorium maupun teknik in-vitro yang

cukup reliabel untuk digunakan secara rutin.

38

Penatalaksanaan penyakit ini terdiri dari penatalaksanaan umum dan

penatalaksanaan khusus. Penatalaksanaan umum dilakukan pemberian terapi yang

bersifat suportif sedangkan penatalaksanaan khusus diberikan terapi sesuai gejala

yang timbul terutama pemberian obat golongan kortikosteroid dan antihistamin.

Sedangkan prognosis erupsi alergi obat sangat tergantung pada luas kulit yang

terkena.

DAFTAR PUSTAKA

39

1. Prof DR Adhi Djuanda. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketiga. Jakarta :

FKUI 1999. Hal 126 – 138

2. Diunduh dari : http://www.childrenallergyclinic.wordpress.com//

3. Harry Wahyudhy Utama. Dedy Kurniawan. Erupsi Obat Alergik. Palembang. FK

Universitas Sriwijaya. 2007

4. Purwanto SL. Alergi Obat. In: Cermin Dunia Kedokteran. Volume 6. 1976.

5. Hamzah M. Erupsi Obat Alergik. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 3rd

edition. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta. 2002. p:139-142

6. Diunduh dari : http://drugsafety.adisonline.com/pt/re/drs/pdf

7. Diunduh dari : http://www.aafp.org/afp

8. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Erupsi Alergi Obat. In:

Kapita Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Media Aesculapius. Jakarta. 2002. p:133-139

40