LAPORAN JAGA Rabu, 11 Juni 2015BANGSAL DAN PERINATOLOGI

Nama : An. AJenis kelamin: PerempuanTanggal lahir/Usia: 16-4-2011 / 2 tahun 2 bulanAlamat`:Jl.P.Natuna kec.Singkawang BaratAgama : BudhaAnak: Anak ke 10 dari 10 saudaraTanggal MRS: 11 Juni 2015 (15.00 WIB)

Identitas

AyahIbuNama Tn. ANy. NgUmur 43 tahun 37 tahunPendidikan Terakhir SDSDPekerjaanTukangIRT

ANAMNESIS11 Juni 2015

Keluhan utama Badan lemah

Riwayat penyakit sekarangPasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan badan terasa lemah, tampak pucat, nafsu makan berkurang, perut terasa sakit dan napas terasa sesak. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu SMRSPasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 hari SMRS, pilek disertai badan terasa hangat.BAB + normal, BAK + normal, Mual (-), Muntah (-).Pasien rutin menerima transfusi 1 bulan sekali.

Riwayat Penyakit DahuluPasien didiagnosa Talasemia sejak usia 1 bulan.

Riwayat Pengobatan Menurut ibu pasien, pasien sudah sering menerima tranfusi darah sejak usia 1 bulan.Pasien mengonsumsi obat Ferriprox sirup 1 sendok makan satu kali sehari setiap hari sejak usia 3 tahun.

Riwayat Penyakit KeluargaSaudara laki-laki pasien yang ke 2 dan ke 3 meninggal akibat talasemia.Saudara laki-laki pasien yang ke 6 meninggal usia 6 bulan akibat Demam berdarah.Saudara laki-laki dari nenek pasien dari pihak ibu menderita talasemia.

Riwayat kehamilan dan persalinanSelama hamil, ibu pasien rutin setiap bulan memeriksakan kehamilannya, ibu tidak pernah mengalami penyakit apapun selama hamil. Konsumsi obat atau jamu disangkal.Pasien lahir spontan, di tolong bidan di rumah sakit, cukup bulan dengan BBL 3400gr, ibu pasien tidak ingat berapa panjang badan saat lahir, lahir langsung menangis dan gerakan aktif.

Riwayat pemberian makan0-3 bulan: ASI 3-6 bulan: ASI + Koleh-koleh + susu formula6-12bulan: ASI + susu formula + koleh-koleh + nasi lunak1 2 tahun : susu formula + makanan keluarga

Kesimpulan : Riwayat pemberian makan tidak baik.

Riwayat imunisasiIbu pasien tidak mengingat imunisasi pertama pada pasien dan ibu pasien mengaku imunisasi yang diberikan tidak sampai selesai.

Kesimpulan: Riwayat imunisasi tidak lengkap

Riwayat tumbuh kembangIbu pasien tidak ingat dengan jelas usia di setiap tahapan perkembangan anaknya.Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah mengalami keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan.

Kesimpulan : Riwayat tumbuh kembang baik.

Riwayat sosioekonomi dan lingkunganPasien berobat dengan BPJS kelas 3Pasien mengontrak dirumah semi permanen bersama ke 7 anak dan suaminya.

Genogram

Anamnesis Sistem SSP: tidak ada keluhanKV: tidak ada keluhanRespirasi : batuk, pilekGI: nyeri perutGenitourinaria: tidak ada keluhanMuskuloskeletal: tidak ada keluhanIntegumen: tidak ada keluhanTermoregulasi: demam

PEMERIKSAAN FISIK11 Juni 2015

Pemeriksaan FisikKesan umum : Tampak lemah, CM, kesan gizi kurang.Tanda vitalGCS: E4V5M6TD: 97/80 mmHgNadi: 149 x/menit, reguler, isi cukupNafas: 43 x/menitSuhu : 38,0 oC per Axilla

Status Antropometri dan GiziBB: 13 Kg TB: 101 cmBB/U: > -2 SD sampai < 0 SDTB/U: > -2 SD sampai < 0 SDBB/TB: > -3 SD sampai < -2 SD

Kesimpulan: Gizi kurang

Pemeriksaan FisikGeneralisataKulit: Sianosis (-), ptekie (-), ikterik (-) pucat (+)Mata: Edema kelopak (-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), pupil Isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-)Telinga: Otorrhea (-), nyeri tekan tragus (-)Hidung: Discharge (+) cair berwarna bening, deviasi septum (-), -----Mulut: bibir sianosis (-), mukosa kering (-), bibir pucat (-)Tenggorokan: mukosa hiperemis (-), tonsil T1/T1Leher: Pembesaran limfonodi (-)

Pemeriksaan FisikDada: Simetris saat statis dan dinamisParu:Inspeksi: dada simetris, retraksi (-)Palpasi: simetris paru kanan dan paru kiriPerkusi: sonorAuskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)Jantung: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi : distensi (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : nyeri tekan (+), hepatomegali (5 cm dibawah arcus costae)splenomegali (Schuffner IV), turgor kulit baikPerkusi : timpani seluruh lapang abdomenEkstremitas : sianosis (-), edema (-), CRT < 2 detik, akral hangat, pucat (+)

Arcus costaeheparspleenNT (+)NT (+)

Ekstremitas : sianosis (-), edema (-), CRT < 2 detik, akral hangat, pucat (+)Tampak pucat

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (11 Juni 2015)Hemoglobin: 5,0 g/dlLeukosit: 13.700 /lTrombosit: 246.000 /lHematokrit: 11,9 %

DiagnosaTalasemia Rhinofaringitis Akut

Penatalaksanaan Non medikamentosaKebutuhan cairan 1150 cc/24 jamKebutuhan kalori 1326 kkal/hariKebutuhan protein 15 gr/hari.KIE mengenai penyakit, pengobatan dan prognosis

Penatalaksanaan MedikamentosaProtransfusi PRC Hb target 10 g/dl, PRC yang dibutuhkan 250 ccIVFD D5 Ns 15 tpmAmoxicilin 3 x 130mgParacetamol PO 3 x 130mgDeferiprone tab 3 x tab

Follow UpS: badan lemah dalam perbaikan, batuk (+), pilek (+), demam (-), nyeri perut dalam perbaikan, sesak napas (-), post transfusi PRC 150 cc (20.00 WIB)O: TD=96/58 HR=102 RR=24 T=36,5A: talasemia, rhinofaringitis akutP: Protransfusi 150cc PRC IVFD D5 Ns 15 tpm Amoxicilin 3 x 130mg Paracetamol PO 3 x 130mg Deferiprone tab 3 x tab

Hasil laboratorium (12 Juni 2015) Hemoglobin: 8,7 g/dl ()Leukosit: 9.400 /lTrombosit: 206.000 /lHematokrit: 21,9 %

Program transfusi PRC 100 cc

TERIMA KASIH

*BB/U ideal : 5,8 Kg

** kebutuhan *