RINITIS ALERGIRhinitisalergi adalahpenyakit inflamasi yangdisebabkanolehreaksi padapasienatopi yangsebelumnyasudahtersensitasi denganalergenyangsamasertadilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan allergenspesifik tersebut Definisi menurut WHO ARIA (AllergicRhinitis anditsImpact on Asthma)tahun !!" adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin#bersin$ rinore$ rasa gataldan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar allergen yang diperantarai oleh Ig%Patofisiologi Rinitis AlergiRhinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang dia&ali dengan tahapsensitisasi dan diikuti dengan tahap pro'okasi(reaksi alergi) Reaksi alergi terdiri dari fase yaitu Immediate Phase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi *ase +epat (RA*+)yangberlangsungsejakkontakdenganallergensampai"jamsetelahnyaandLatePhase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi *ase ,ambat (RA*,) yang berlangsung #-jamdenganpuncak.#/jam(fasehiper#reaktifitas) setelahpemaparandandapatberlangsung sampai -#-/ jam) 0adakontakpertamadenganalergenatautahapsensitisasi$ makrofagataumonosit yang berperan sebagai sel penyaji (Antigen Presenting Cell(A0+) akanmenangkap alergen yang menempel di permukaan mukosa hidung) 1etelah diproses$antigenakanmembentukfragmenpendekpeptidedanbergabungdenganmolekulH,A kelas II membentuk komplek peptide 2H+ kelas II (Major HistocompatibilityComplex)yangkemudiandipresentasikanpadasel 3helper(3h)!)) 4emudianselpenyaji akan melepas sitokin seperti interleukin " (I,") yang akan mengaktifkan 3h!untukberproliferasi menjadi 3h"dan3h) 3hakanmenghasilkansitokinsepertiI,5$I,-$ dan I, "5) I, - dan Il "5 dapat diikat oleh reseptornya dipermukaan sellimfosit 6$ sehingga sel limfosit 6 menjadi aktif dan akan memproduksiImunoglobulin%(Ig%)) Ig%di sirkulasi darahmasukkejaringandandiikat olehreseptor Ig% dipermukaan sel mastosit atau basophil (sel mediator) sehingga ke duasel ini menjadi aktif) 0roses ini disebut sensitisasi yang menghasilkan sel medeiatoryangtersensitisasi) 6ilamukosayangsudahtersensitisasi terpapardenganalergenyang sama$ maka kedua rantai Ig%akan mengikat alergen spesifik dan terjadidegranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan basophil dengan akibat terlepasnya1mediator kimia yang sudah terbentuk (PreformedMediators) terutama histamin)1elain histamine juga dikeluarkan Newly ormed Mediators antara lain prostaglandinD(07D)$ ,eukotrienD-(,3D-)$ ,eukotrien+-(,3+-)$ bradikinin$PlateletActi!atingactors(0A*) danberbagai sitokin) (I,5$ I,-$ I,8$ I,.$ 72#+1*)("ran#locyte Macrophage Colony $tim#lating actors) dll) Inilah yang disebutsebagai Reaksi Alergi *ase +epat (RA*+)) HistaminakanmerangsangreseptorH"padaujungsaraf'idianussehinggamenimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin#bersin) Histamine juga akanmenyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi danpermeabilitaskapilermeningkat sehinggaterjadi rinore) 7ejalalainadalahhidungtersumbat akibat 'asodilatasi sinusoid) 1elain histamine merangsang ujungsaraf9idianus$ juga menyebabkan rangsangan pada mukosa hidung sehingga terjadipengeluaran Inter Cell#lar Adhesion Molec#le " (I+A2 "))0ada RA*+$ sel manosit juga akanmelepaskan molekul kemotatik yangmenyebabkanakumulasi seleosinofil danneutrophildi jaringantarget) Responinitidak berhenti sampai di sini saja$ tetapi gejala akan berlanjut dan mencapai puncak .: / jam setelah pemaparan) 0ada RA*, ini ditandai penambahan jenis dan jumlah selinflmasi seperti eosinophil$ limfosit$ netrofil$ basophil dan mastosit di mukosa hidungserta peningkatan sitokin seperti I,5$ I,-$ I,8$ dan "ran#locyte Macrophag Colony$tim#latingactor(72#+1*)danI+A2"padasecret hidung) 3imbulnyagejalahiperaktif atau hiperresponsif hidung adalah akibat peranan eosinofil dengan mediatorinflamasi dari granulnyaseperti%osinophilicCationicProtein(%+0)$%osiniphilic&eri!edProtein(%D0)$Major'asicProtein(260) dan%osinophilicPeroxidase(%0O)) 0ada fase ini$ selain faktor spesifik (alergen)$ iritasi oleh faktor non spesifikdapat memperberat gejala seperti asap rokok$ bau yang merangsang$ perubahan cuacadan kelembaban udara yang tinggi) Gambaran Histologik1ecara mikroskopiktampakadanyadilatasi pembuluh darah('ascular bad)denganpembesaranselgobletdansel pembentuk mukus) 3erdapatjugapembesaran ruanginterseluler dan penebalan membrane basal$ serta ditemukan infiltrasi sel#sel eosinofilpada jaringan mukosa dan submukosa hidung) 7ambaran yang demikian terdapat pada saat serangan) Diluar keadaanserangan$ mukosa kembali normal) Akan tetapi serangan dapat terjadi terus2menerus(persisten sepanjang tahun$ sehingga lama kelamaan terjadi perubahan yangire'ersibel$ yaituterjadiproliferasijaringanikatdanhyperplasiamukosa$ sehinggatampak mukosa hidung menebal) 6erdasarkan cara masuknya alergen dibagi atas ;") Alergeninhalan$ yangmasukbersamadenganudarapernapasan$ misalnyatungau debu rumah (D) pteronyssinus$ D)farinae$ 6)tropicalis)$ kecoa$ serpihanepitel kulit binatang (kucing$ anjing)$ rerumputan (6ermuda grass) serta jamur(Aspergillus$ Alternaria))) Alergeningestanyangmasukkesalurancerna$ berupamakanan$ misalnyasusu sapi$ telur$ coklat$ ikan laut$ udang$ kepiting$ dan kacang#kacangan) 5) Alergen injektan yang masuk melalui suntikan atau tusukan misalnya penisilindan sengatan lebah) -) Alergenkontaktanyangmasukmelalui kontakkulit ataujaringanmukosamisalnya bahan kosmetik perhiasan) 1atu macamalergen dapat merangsang lebih dari satu organ sasaran$ sehinggamemberi gejalacampuranmisalnyatungaudeburumahyangmemberi gejal asmabronkial dan rhinitis alergi)Dengan masuknya antigen asing ke dalam tubuh terjadi reaksi yang secara garis besarterdiri dari ;") Respons primer ; 3erjadi proses eliminasi dan fagositosis antigen (Ag)) Reaksi ini bersifat nonspesifik dan dapat berakhir sampai disini) 6ila Ag tidak berhasil seluruhnyadihilangkan$ reaksi berlanjut menjadi respons sekunder)) Respons sekunder ;Reaksiyangterjadibersifatspesifikyangmempunyai 5kemungkinanialahsystem imunitas seluler atau humoral atau keduanya di bangkitkan) 6ila Agberhasildieliminasipadatahapini$ reaksi selesai) 6ila Agmasihadaataumemangsudahada defekdari systemimunologik$ maka reaksi berlanjutmenjadi respons tertier)5) Respons tertier ;Reaksi imunologikyangterjadi ini tidakmenguntungkantubuh) Reaksi inidapat bersifat sementara atau menetap$ tergantung dari daya eliminasi Ag olehtubuh) 37ell dan +oombs mengklasifikasikan reaksi ini atas tipe - tipe$ yaitu tipe " atau reaksianafilaksis (immediate hypersensiti!ity)$ tipeatau reaksi sitotoksik(sitolitik$ tipe 5atau reaksi kompleks imun dan tipe - atau reaksi tuberculin (delayed hypersensiti!ity))2anifestasi kliniskerusakanjaringanyangbanyakdijumpai dibidang3H3adalahtipe " yaitu rhinitis alergi) Klasifikasi Rinitis AlergiDahulu rhinitis alergi dibedakan dalammacam berdasarkan sifatberlangsungnya$ yaitu ;") Rhinitisalergimusiman(seasonal$ hayfe'er$polinosis)) DiIndonesiatidakdikenal rhinitisalergi musiman$ hanyaadadi negarayangmempunyai -musim) Alergen penyebabnya spesifik$ yaitu serbuk (pollen) dan spora jamur)Oleh karena itu nama yang tepat ialah pollinosis) ) Rinitisalergi sepanjangtahun(perennial)) 7ejalapadapenyakit ini timbulintermitenatauterus#menerus$ tanpa 'ariasi musim$ jadi dapat ditemukansepanjang tahun) 0enyebab yang paling sering ialah alergen inhalan$ terutamapada orang de&asa dan alergen ingestan) Alergen inhalan utama adalahalergendalamrumah(indoor) contoh; tungaudanalergendiluar rumah(outdoor)) Alergen ingestan sering merupakan penyebab pada anak#anak danbiasanyadisertai dengangejalaalergi yanglainseperti urtikaria$ gangguanpencernaan) 7angguan fisiologik pada golongan perenial lebih ringandibandingkan dengangolonganmusiman tetapikarenalebihpersisten makakomolikasinya lebih sering ditemukan) 1aat ini digunakanklasifikasi rhinitis alergi berdasarkanrekomendasi dari WHOInitiati'e ARIA(Allergic Rhinitis andits Impact onAsthma) tahun!!"$ yaituberdasarkan sifat berlangsungnya dibagi menjadi ;") Intermiten (kadang#kadang) ; bila gejala kurang dari - hari(minggu ataukurang dari - minggu)) 0ersisten(menetap bila gejala lebih dari - hari(minggu dan lebih dari -minggu)1edangkan untuk derajat berat ringannya penyakit$ rhinitis alergi dibagi menjadi ;") Ringan bila tidak ditemukan gangguan tidur$ gangguan akti'itas harian$bersantai$ berolahraga$ belajar$ bekerja dan hal#hal lain yang menganggu) ) 1edang#berat bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut diatas) 4DiagnosisDiagnosis rhinitis alergi ditegakkan berdasarkan ;") AnamnesisAnamnesissangat penting$ karenaseringkali serangantidakterjadidihadapan pemeriksa) Hampir 8! < diagnosis dapat ditegakkan darianamnesissaja) 7ejalarhinitisalergi yangkhasialahterdapatnyaseranganbersin berulang) 1ebetulnya bersin merupakan gejala yang normal$ terutamapada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan sejumlah besar debu) Hal inimerupakanmekanismefisiologik$ yaituproses membersihkansendiri (selfcleaningprocess)) 6ersinini terutamamerupakangejalapadaRA*+dankadang#kadangpadaRA*,sebagai akibat dilepaskannyahistamine) 7ejalalainialahkeluar ingus (rinore) yangencer danbanyak$ hidungtersumbat$hidung dan mata gatal yang kadnag#kadang disertai dengan banyak air matakeluar (lakrimasi)) 1ering kali gejala yang timbul tidak lengkap$ terutama padaanak) 4adnag#kadangkeluhanhidungtersumbat merupakankeluhanutamaatau satu#satunya gejala yang diutarakan oleh pasien)) 0emeriksaan *isik0ada rinoskopi anterior tampak mukosa edema$ basah$ ber&arna pucatatauli'iddisertai adanyasecret encer yangbanyak) 6ilagejalapersisten$mukosa inferior tampak hipertrofi) 0emeriksaan nasoendoskopi dapatdilakukan bila fasilitas tersedia) 7ejala spesifik lain pada anak ialahterdapatnya bayangan gelap di daerah ba&ah mata yang terjadi karena stasis'ena sekunder akibat obstruksi hidung) 7ejala ini disebut allergic shiner)1elain dari itu sering juga tampak menggosok hidung ini lama kelamaan akanmengakibatkantimbulnyagaris melintangdi dorsumnasi bagiansepertigaba&ah$yangdisebut allergiccrease) 2ulutsering terbukadengan lengkunglangit#langit yang tinggi) 1ehingga akan menyebabkan gangguan pertumbuhangigi#geligi (facies adenoid)) Dindingposterior faringtampakgranuler danedema (cobblestone appearance)$ serta dinding lateral faring menebal) ,idahtampak seperti gambaran peta (geographic tongue)) 5) 0emeriksaan 0enunjang In 'itro ; Hitung eosinofil dalamdarah tepi dapat normal atau meningkat)Demikian pula pemeriksaan Ig% total (prist#paper radio immunosorbent test)seringkali menunjukkannilai normal$ kecuali bilatandaalergi padapasien5lebih dari satu macam penyakit$ misalnya selain rhinitis alergi juga menderitaasma bronkial atau urtikaria) 0emeriksaan ini berguna untuk prediksikemungkinanalergi padabayi atauanakkecil dari suatukeluargadenganderajat alergi yang tinggi) ,ebih bermakna adalah pemeriksaan Ig% spesifikdenganRA13(RadioImm#no$orbent (est) atau%,I1A(%n=yme,inkedImmuno 1orbent Assay 3est)) 0emeriksaan sitology hidung dari secret hidungatau kerokan mukosa &alaupun tidak dapat memastikan diagnosis)$ tetapberguna sebagai pemeriksaan pelengkap) Ditemukan eosinophil dalam jumlahbanyakmenunjukkankemungkinanalergi inhalan) >ikabasophil (?8sel(lap)mungkindisebabkanalergi makanan$ sedangkanjika ditemukansel 02@menunjukkan adanya infeksi bakteri) In 'i'o;Alergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes cukit kulit$uji intrakutanatauintradermal yangtunggal atauberseri (1kin%nd#point3itration(1%3)$ 1%3dilakukanuntukalergeninhalandenganmenyuntikkanalergen dalam berbagai konsentrasi yang bertingkat kepekatannya)4euntungan 1%3 selain alergen penyebab juga derajat alergi serta dosis inisialuntuk desensitisasi dapat diketahui) Antuk alergi makanan$ uji kulit yang akhir#akhir ini banyak dilakukanadalahIntrac#tane#s Pro!ocati!e &il#tional ood (est(I0D*3)$ namunsebagai bakuemas dapat dilakukan dengan diet eliminasi dan pro'okasi(B+hallenge 3estC)) Alergen ingestan secara tuntas lenyap dari tubuh dalam&aktu minggu)4arena itupada+hallenge 3est$makanan yang dicurigai diberikanpada pasien setelah berpantang selama 8 hari$ selanjutnya diamati reaksinya)0ada diet eliminasi$ jenis makanan setiap kali dihilangkan dari menu makanansampai suatu ketika gejala menghilang dengan meniadakan suatu jenismakanan) Penatalaksanaan ") 3erapi yang paling ideal dengan menghindari kontak dengan allergenpenyebabnya (a!oidance) dan eliminasi) ) 2edikamentosaAntihistamin yang dipakai adalah antagonis histamine H#"$ yang bekerjasecara inhibitor kompetitif pada reseptor H#" sel target$ dan merupakanpreparat farmakologik yang paling sering dipakai sebagai lini pertama6pengobatan rhinitis alergi) 0emberian dapat dalamkombinasi atau tanpakombinasi dengan dekongestan secara peroral)Antihistamin dibagi menjadigolongan yaitu golongan antihistamingenerasi#" (klasik) dan generasi# (non sedatif)) Antihistamin generasi#"bersifat lipofilik$ sehinggadapat menembussa&ar darahotak(mempunyaiefek pada 110) dan plasenta serta mempunyai efek kolinergik) Dang termasukkelompokini antara lainadalahdifenhidramin$ klorfeniramin$ prometasin$siproheptadin sedangkan yang dapat diberikan secara topical adalah a=elastin)Antihistamingenerasi#bersifat lipofobik$ sehinggasulit menembus sa&ardarah otak) 6ersifat selektif mengikat reseptor H#" perifer dan tidakmempunyai efekantikolinergik$ antiadrenergicdanefekpada110 minimal(non#sedatif))Antihistamindiabsorbsi secaraoral dengancepat danmudahserta efektif untuk mengatasi gejala respons fase cepat seperti rinore$ bersin$gatal$ tetapi tidak efektif untuk mengatasi gejala obstruksi hidung fase lambat)Antihistamin non sedatif dapat dibagi menjadi golongan menurutkeamanannya) 4elompok pertama adalah astemisol dan terfenadin yangmempunyai efek kardiotoksik) 3oksisitas terhadap jantung tersebut disebabkanrepolarisasi jantung yang tertunda dan dapat menyebabkan aritmia 'entrikel)$henti jantung dan bahkan kematian mendadak (sesudah ditarik dari peredaran))4elompokkeduaadalahloratadin$ setirisin$ feEofenadine$ desloratadin$ danle'osetirisin) 0reparat simpatomimetik golongan agonis adrenergic alfa dipakaisebagi dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi denganantihistamin atau topical) @amun pemakaian secara topical hanya boleh untukbeberapa hari saja untuk menghindari terjadinya rhinitis medikamentosa) 0reparat kortikosteroiddipilihbilagejalaterutamasumbatanakibatrespons fase lambat tidak berhasil diatasi dengan obat lain) Dangseringdipakai adalah kortikosteroid toipikal (beklometason$ budesonide$ flunisolidmflutikason$ mometason$ furoat dan triamsinolon)) 4ortikosteroid topicalbekerja untuk mengurangi jumlah sel mastosit pada mukosa hidung$ mencegahpengeluaran protein sitotoksik dari eosinophil$ mengurangi aktifitas limfosit$mencegah bocornya plasma) Hal ini menyebabkan epitel hidung tidakhiperresponsif terhadap rangsangan alergen (bekerja pada respons fase cepatdan lambat)) 0reparat sodiumkromoglikat topical bekerja menstabilkanmastosit (mungkin menghambat ion kalsium) sehingga penglepasan mediator7dihambat) 0ada respons fase lambat$ obat ini juga menghambat prosesinflamasi denganmenghambat aktifitassel netrofil$eosinophil$ danmonosit)Hasil terbaik dapat dicapai bila diberikan sebagai profilaksis) 0reparat antikolinergik topical adalah ipratropium bromide$ bermanfaatuntuk mengatasi rinore$ karena aktifitas inhibisi reseptor kolinergik padapermukaanselefektor) 0engobatanbaru lainnya untukrhinitis alergiadalahanti leukotriene (=afirlukast(montelukast)$ anti Ig%$ D@A rekombinan) 5) Operatif3indakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka inferior)$konkoplasti atau multiple outfractured$ inferior turbinoplasty perlu dipikirkanbila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan carakauterisasi memakai Ag@O5 8< atau triktor asetat) -) Imunoterapi+ara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang beratdan sudah berlangsung lama$ serta dengan pengobatan cara lain tidakmemberikan hasil yang memuaskan) 3ujuan dari imunoterapi adalahpembentukan Ig7blocking antibody dan penurunan Ig%) Adametodeimunoterapi yang umum dilakukan yaitu intradermal dan sublingual) Komplikasi 4omplikasi rhinitis alergi yang sering adalah ; 0olip hidung6eberapa peneliti mendapatkan$ bah&a alergi hidung merupakan salahsatu faktor penyebab terbentuknya polip hidung dan kekambuhan poliphidung) Otitis media efusi yang sering residif$ terutama pada anak#anak) Rinosinusitis) MANAGEMENT OF ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTMAQuesioner Rhinitis Alergi 8%'aluasi ;# 7ejala yang di deskripsikan pada pertanyaan nomer " tidak ditemukan padarinitisalergi) jikaterdapat salahsatugejalayangdisebutkanmakadapat diperkirakan dicurigai diagnosanya adalah rhinitis alergic$ dibutuhkanpemeriksaam lebih lanjut) # +atatan ; discharge yang purulen$ post nasal drip$ nyeri &ajah$ danberkurangnya penciuman merupakan gejala yang paling umum pada sinusitis)4arena kebanyakan pasien dengan siusitis juga memiliki rinitis) (meski bukanselalu alergi) dalamsituasi ini keputusan klinik juga akan menge'aluasikemungkinan adanya asma) # >ika yang dikeluhkan gejalanWateryrunnynose saja maka kemungkinanpaseFien memiliki rinitis alergi) (beberapa pasien memiliki gejala rinitis alergiberupa obstruksi nasal sebagai gejala kardinal ))# >ika pasien dengan gejala bersin$ hidung gatal$ dan atau edengan konjungti'itistetapo tidak dengan &atery runny nose$ harus dirujuk ke spesialis)Panduan untu !enge"aluasi e!unginan rhinitis alergi9Alur Mendiagnosa #anding Rhintis AlergiAlur diagnosa rhinitis alergi10$lasi%iasi Rinitis alergiTatalasana rinitis alergi 3arget terapi # 3idak mengganggu tidur# 4emampuan untuk melakukan kegiatan sehari#hari normal# 3idak ada gejala bermasalah # 3idak ada efek samping pengobatan rhinitis11STRENGTH OF EVIDENCE FOR EFFICACY OF RHINITIS TREATMENT 12Dugaan $e!unginan As!a13Da%tar O&at'O&atan Rhinitis 1415DA*3AR 0A13A4A1oepardi %)$ Iskandar @)(elinga Hid#ng (enggoro) *epala Leher) %disi ketujuh) *akultas 4edokteran Ani'ersitas Indonesia) >akarta; !"Adams 7)$ 6oies ,)$ Higler 0)'#)#Ajar Penya)it (H() %disi keenam)0enerbit 6uku 4edokteran %7+) >akarta; "GGH3he ARIA &orkshop report and the I0A7 Handbook) Management of AllergicRhinitis and its impact on astma) In collaboration &ith WHO$7A,%@$ Allergen$ and Wonca ) !!/16