ADDISONS DISEASE(Adrenal Insufficiency)-Woro Harjaningsih-

Insufisiensi adrenokortikal :insufisiensi adrenokortikal primer kerusakan atau disfungsi korteks adrenal insufisiensi adrenokortikal sekunder defisien sekresi ACTH hipofisis

Patofisiologi

Kerusakan kongenital dari enzim yg terjadi akibat inborn errors of metabolism dapat menyebabkan defisien sekresi kortisolDemikian juga obat2 (metyrapone, amphenone & mitotane) defisiensi sekresi kortisol

Etiologi

ETIOLOGIInsufisiensi adrenokortikal primer (Addisons disease) Sebagian besar akibat destruksi autoimun korteks adrenal (~80% kasus), tuberkulosis (~20%)Penyakit granulomatous histoplasmosis, hemorrhage atau infark adrenal, metastatic carcinoma, dan AIDS- related (cytomegalovirus) adrenalitis

Insuf. Adrenal primer jarang (prevalensi : 39 60 kasus / juta populasi)Jika jml penderita AIDS dan penderita malignansi bertahan hidup lebih lama kasus Addisons disease Lebih banyak menyerang wanita (rasio 1,25 : 1)

EtiologiAutoimmune adrenocortical insufficiencyBerhub dg pembentukan antiadrenal antibodiesAdrenal autoantibodi dlm sirkulasi dapat dideteksi > 80% pasien dg insuf adrenal autoimmune, baik yg terisolasi atau yg berhub dg autoimmune polyglandular syndrome type 1 atau type 2

2. Adrenal tuberculosis TB menyebabkan gangguan adrenal melalui kerusakan kedua kelenjar baik total atau mendekati total Kerusakan tjd secara gradual & menghasilkan gambaran insuf adrenal kronik Biasanya dihasilkan dari penyebaran hematogen infeksi TB sistemik (paru, GI, atau ginjal) sampai korteks adrenalSecara patologi, adrenal diganti dg caseous necrosis, baik jaringan kortikal maupun medular akan dirusakKalsifikasi adrenal dapat dideteksi secara radiografi pada sekitar 50% kasus

3. Bilateral adrenal hemorrhage dapat menyebabkan kerusakan cepat adrenal & precipitates acute adrenal insufficiency Pada anak, hemorrhage biasanya berhub dg fulminant meningococcal septicemia (Waterhouse-Friderichsen syndrome) atau pseudomonas septicemiaPada dewasa, hemorrhage berhub dg terapi antikoagulan pada gangguan lain. Penyebab lain : sepsis, gangguan koagulasi, trombosis vena adrenal, metastase adrenal, syok traumatik, severe burn, pembedahan abdomen & komplikasi kebidananPatogenesis insuf. Adrenal berhub dg peningkatan induksi stress terhadap kadar ACTH, dimana akan meningkatkan aliran darah secara tajam pada tingkat yg melebihi kapasitas utk drainase vena adrenal trombosis hemorrhage

4. Adrenal metastasesMetastase ke adrenal sering tjd dr karsinoma paru, payudara, dan lambung, melanoma, limfoma dan banyak malignansi lainGangguan metastatik kadang2 menyebabkan insufisiensi adrenal krn > 90% adrenal dirusak sebelum overt insufisiensi adrenal terjadi

5. AIDS-related adrenal insufficiencyBiasanya tjd pada infeksi HIV stadium lanjutKelenjar adrenal biasanya dipengaruhi oleh opportunistic infection (terutama cytomegalovirus, disseminated Mycobacterium avium-intracellulare, M tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii dan Toxoplasma gondii) atau oleh Kaposis sarcomaKejadiannya pada penderita AIDS kecil (< 5%) karena insufisiensi adrenal tidak terjadi sampai > 90% kelenjar dirusak

6. Antiphospholipid SyndromeInsuf. Adrenal primer kadang2 disebabkan oleh antiphospholipid Syndrome (recurrent spontaneous abortion, cerebrovascular occlusion, multiple arterial dan venous thromboses & thrombocytopenia, dan mgk disebabkan oleh Antiphospholipid antibodi dalam sirkulasiPada kasus ini Antiphospholipid (juga disebut lupus anticoagulant) dan trombositopenia disebabkan oleh adrenal thrombosis atau adrenal hemorrhage

7. Familial glucocorticoid deficiencyMerupakan gangguan resesif autosomal dari unresponsiveness adrenokortikal terhadap ACTH secara herediter (jarang)Unresponsiveness menyebabkan baik penurunan sekresi glukokortikoid & androgen dari adrenal & peningkatan sekresi ACTH dari hipofisisPada beberapa pasien resistensi terhadap ACTH disebabkan oleh mutasi pada reseptor ACTH

8. X linked adrenoleukodystrophyMerupakan gangguan X-linked yg ditandai oleh insufisiensi adrenal & demyelinasi progresif sistem sarafDigambarkan dg 2 pola berbeda : cerebral adrenoleukodystrophy & adrenomyeloneuropathy

B. Secondary Adrenocortical insufficiency

Biasanya dihasilkan dari defisiensi ACTH akibat terapi glukokortikoid eksogen secara kronikSifatnya jarang, defisiensi ACTH dihasilkan dari tumor hipofisis atau hipotalamus atau dari isolated CRH deficiency

PatofisiologiInsuf adrenokortikal primerDestruksi adrenokortikal gradual, seperti pada autoimun, tuberculous & btk invasif lain menghasilkan penurunan cadangan (reserve) glukokortikoid adrenal Bersama hilangnya jaringan kortikal, bahkan sekresi basal glukokortikoid & mineralokortikoid mjd defisien menyebabkan manifestasi klinik insuf adrenal kronikPenurunan kortisol plasma menurunkan feedback penghambatan sekresi ACTH dari hipofisis dan kadar ACTH plasma meningkat

Destruksi adrenokortikal secara cepat seperti pada sepsis atau adrenal hemorrage menyebabkan kehilangan sekresi glukokortikoid & mineralokortikoid secara tiba2 menyebabkan adrenal crisis

B. Secondary Adrenocortical InsufficiencyTerjadi ketika dosis besar Tx glukokortikoid sebagai antiinflamasi & imunosupresif pada pengobatan asma, artritis rematoid, kolitis ulseratif dan peny lainJika terapi diperpanjang 4 5 minggu, menyebabkan penekanan yg lama dari sekresi CRH, ACTH dan kortisol endogenJika penghentian terapi secara mendadak, maka hipotalamus & hipofisis tidak dapat berespon secara normal terhadap penurunan kadar glukokortikoid insufisiensi adrenal kronik

Manifestasi klinik

Manifestasi klinikKronik, lelahKelemahan ototKehilangan appetiteKehilangan BBNauseaVomitingDiareTekanan darah turun ketika berdiri menyebabkan bingungPerubahan kulit dg hiperpigmentasi atau gelapIritabilitas dan depresiHipoglikemiaPada wanita siklus mens tidak teratur atau berhenti

Adrenal krisisAcute adrenal crisis dapat terjadi pada pasien yg tidak terdiagnosa defisiensi ACTH atau pada pasien dg terapi kortikosteroid tetapi tidak dilakukan peningkatan dosis selama periode stress. (infeksi, trauma, pembedahan, dan dehidrasi)Jika tidak diobati, coma, hipotensi berat atau shock unresponsive terhadap vasopresor menyebabkan kematian

Manifestasi klinik adrenal crisisHigh feverWeaknessApathyConfusionAnorexia, nausea dan vomitingdeplesi volume & dehidrasiHiponatremia, limfositosis, eosinofilia & hipoglikemia sering tjd

Hiperpigmentasi

Profil kadar elektrolit pada individu normal & pasien gangguan adrenokortikal

Na +(mEq/L)K+(mEq/L)Cl-(mEq/L)HCO3-(mEq/L)NormalAdrenal insufisiensiPrimary hyperaldosteronismHypoaldosteronism142120145

1454,56,72,4

6,71058596

105254541

25

DIAGNOSISACTH Stimulation Test -merupakan test spesifik - Px dg addisons disease (adrenal insuff) akan kurang /tidak beresponCRH Stimulation Test - Px dg adrenal insuff primer mempunyai ACTH tinggi ttp tidak menghasilkan kortisol -Px dg adrenal insuff sekunder deficient cortisol responses ttp tdk ada atau lambat thd respon ACTH. Jk tidak ada respon penyebab : pituitary Jk respon lambat penyebab : hypothalamus

Test lain x ray pada abdomen deposit Ca menunjukkan TB (atau dg test tuberkulin)Imaging utk melihat bentuk & ukuran kel. Adrenal pada insuff adrenal sekunder, paling banyak dg CT scan (imaging secara cross sectional dan test utk melihat fungsi dan kemampuan memproduksi hormon)

TERAPIReplacing atau substituting hormonPemberian sintetik glukokortikoid (hidrokortison tablet) 1 - 2tab per hariJk defisien aldosteron dpt diberikan mineralokortikoid (fludrokortison) 1 tablet per hariPembedahan (insuff adrenal kronik)Standart Tx addisonian crisis :Inj IV HidrokortisonSaline (NaCl)DextroseFludrokortison defisien aldosteron