522

Lampiran 1 Permohonan Data Awal Dinas Kesehatan

523

Lampiran 2 Permohonan Menjadi Responden

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada:

Yth. Calon Responden

Di tempat

Dengan hormat,

Saya sebagai mahasiswa Prodi DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melakukan “Asuhan

Kebidanan yang berbasis Continuity of Care yang dilaksanakan sebagai salah satu

syarat dalam menyelesaikan Laporan Tugas Akhir Prodi DIII Kebidanan Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo”.

Saya mengharapkan partisipasi saudara atas asuhan yang saya lakukan. Saya

menjamin kerahasiaan dan identitas saudara. Informasi yang saudara berikan

hanya semata-mata digunakan untuk pengembangan ilmu kebidanan dan tidak

digunakan dalam maksud lain.

Atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Ponorogo, 8 Februari 2018

Mahasiswa

Nani Puspitasari

524

Lampiran 3 Lembar Persetujuan (Informed Consent)

525

Lampiran 4 Kartu Skor Poeji Rochyati

526

Lampiran 5 Cover Buku KIA

527

Lampiran 6 Buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)

528

Lampiran 7 Lembar Observasi

529

Lampiran 8 Partograf tampak Depan

530

Lampiran 9 partograf tampak belakang

531

Lampiran 10 Penapisan Ibu Bersalin

PENAPISAN IBU BERSALIN

No. PENYULIT YA TIDAK

1. Riwayat Bedah Sesar

2. Perdarahan Pervaginam

3. Persalinan Kurang Bulan (Usia Kehamilan

Kurang Dari 37 Minggu)

4. Ketuban Pecah Dengan Mekonium Kental

5. Ketuban Pecah Lama (Lebih 24 Jam)

6. Ketuban Pecah Pada Persalinan Kurang Bulan

(Usia Kehamilan Kurang Dari 37 Minggu)

7. Ikterus

8. Anemia Berat

9. Tanda / Gejala Infeksi

10. Pre Eklamsia / Hipertensi Dalam Kehamilan

11. Tinggi Fundus Uteri 40 cm Atau Lebih

12. Gawat Janin

13. Primipara Dalam Fase Aktif Persalinan Dengan

Palpasi Kepala Janin Masih 5/5

14. Presentasi Bukan Belakang Kepala

15. Presentasi Majemuk

16. Kehamilan Gemelli

17. Tali Pusat Menumbung

18. Syock

19. Ibu Hamil TKI

20. Suami Pelayaran

21. Suami / Ibu Hamil Bertato

22. HIV / AIDS

23. PMS

24. Anak Mahal

532

Lampiran 11 APN 60 Langkah

533

534

535

536

537

538

Lampiran 12 SAP dan leaflet tanda-tanda persalinan

539

540

541

Lampiran 13 SAP dan leaflet tanda bahaya trimester III

542

543

544

Lampiran 14 SAP dan leaflet persiapan persalinan

545

546

547

Lampiran 15 SAP dan leaflet kebutuhan dasar ibu nifas

548

549

550

Lampiran 16 SAP dan leaflet kebutuhan nutrisi ibu nifas

551

552

553

Lampiran 17 SAP dan leaflet perawatan luka perineum

554

555

556

Lampiran 18 SAP dan leaflet perawatan tali pusat

557

558

559

Lampiran 19 SAP dan leaflet tanda bahaya masa nifas

560

561

562

Lampiran 20 SAP dan leaflet perawatan payudara ibu nifas

563

564

565

Lampiran 28 SAP dan leaflet ASI eksklusif

566

567

568

Lampiran 22 SAP dan leaflet teknik menyusui yang benar

569

570

571

Lampiran 23 SAP dan leaflet perawatan bayi sehari-hari

572

573

574

Lampiran 24 SAP dan leaflet imunisasi

575

576

577

Lampiran 25 SAP dan leaflet keluarga berencana dan kontrasepsi

578

579

580

Lampiran 26 SAP dan leaflet kontrasepsi kondom

581

582

583

Lampiran 40 Lembar Konsultasi Pembimbing I

584

Lampiran 41 Lembar Konsultasi Pembimbing II