3466 PENYAKIT SKET.Eil,

PATOGENESIS

Glukokortikoid mempengaruhi sel-sel tulang secara

langsung melalui berbagai mekanisme yaitu stimulasiosteoklastogenesis, menurunkan fungsi dan umurosteoblast, meningkatkan apoptosis osteoblast danmengganggu pembentukan preosteoblast.6 Gluko-korti koid juga meni ng katkan apoptosis osteosit. Osteosit

merupakan sel tulang yang paling banyak jumlahnya dan

terhubung satu dengan yang lainnya membentuk suatujaringan komunikasi yang memberikan informasi kepada

unit remodeling tulang mengenai lokasi pada tulang yang

memerlukan proses remodeling. Apoptosis pada osteositmenyebabkan terputusnya proses signaling tersebut.T

Efek glukokortikoid pada tingkat molekular adalah

menghambat efek stimulasi dari insulin-like growth foctor7 pada pembentukan tulang,s menghambat Wnt/beta-catenin sig n a ling menyebabkan penuru nan pembentukan

tulang,s meningkatkan kadar receptor octivator of nucleor

ka p p a lig a n d (RA N KL) dari m a c ro - p h a g e co Io ny - stim u latin g

fa cton menuru n ka n kada r osteoprotegeri n menyeba b kan

peningkatan osteo-klastogenesis serta peningkatanresorpsi tulang.lo

GIOP terjadi akibat peningkatan resorpsi tulangyang menyebabkan peningkatan kecepatan remodeling

tulang, disertai dengan penurunan pembentukrtulang yang terjadi selama terapi glukokortikoid. Prosr:r

tersebut meliputi peningkatan produksi mocrophqcstimuloting factor dan receptor activator of nucl*factor xp ligand (RANKL) oleh sel-sel osteoblast, dad ow n re g u lation osteop rote g e ri n (O PG) seh i n g g a terjailipeningkatan osteoklastogenesis dan bertambah-panjangnya umur osteoklast. Selain itu juga terbulilibahwa pemakaian glukokortikoid jangka panjangberkaitan dengan menurunnya osteoblastogenesis dilmen i ng katnya a poptosis osteoblast seperti tercantlnpada gambar 1.s

Mekanisme lainnya yang juga berperan pada GIOP

adalah gangguan pada hormon yang mengatur kalsiun

dan hormon steroid seks. Absorpsi kalsium menun,n

akibat pengaruh steroid, disertai dengan penurunilreabsorpsi kalsium pada tubulus ginjal. Selain itu juglterjadi gangguan pada sekresi hypotholamic gonadotropi*releosing hormone yang menyebabkan penurunan kadrtestosteron dan estradiol serum. Terapi glukokortikc*ildiduga juga mempengaruhi respon selular dalam micrp-

environmenttulang melalui modulasi sitokin yang bekerilokal untuk mengatur remodeling, faktor tersebut melipl.rii

inte rle u kin - l, tu m o u r n e c ro sis f a cto r dan in s u Ii n - Iike g ro*ffifactor.11

Gambar 1. Efek langsung glukokortikoid terhadap osteoklast dan osteoblast pada osteoporosis akibat glukokortikoid(Dikutip dari Compston, 2010).

3468

Risedronate 5 mg setiap har:f . Oral ,

35 mg seminggu sekali*

Zoledronate 5 mg. setahun sekali lnfusintravena

leriparatide 20 pg setiap hari ,$fiir^

* Hanya dosis harian yang direkomendasikan untuk osteoporosisakibat glukokortikoid

Hormon Paratiroid. Pemberian hormon paratiroid secara

intermiten menghasilkan efek anabolik pada tulangmelalui stimulasi pembentukan tulang pada tingkatjaringan dan selulat menjadi dasar rasional pemakaiannya

pada GIOP. Pengaruh teriparatide (human recombinontPTH omino qcid 1-34) dosis 40 pg perhari pada wanitapost-menopause yang mendapat prednison oral dan

terapi sulih hormon menunjukkan peningkatan bermakna

pada BMD tulang belakang setelah terapi selama 1

tahun, dan tetap bertahan selama 1 tahun setelah terapidihentikan. Sedikit peningkatan juga terjadi pada BMD

panggul setelah terapi 1 tahun, tetap berlanjut setelah

terapi dihentikan kemudian menjadi bermakna setelah 2

tahun.14,1s Teriparatide menjadi pilihan terapi untuk GIOP

padj pasien yang tidak dapat mengkonsumsi bisfosfonat,tetapi karena biaya terapi yang lebih mahal menjadikannya

sebagai pilihan terapi lini kedua.s

Calcitriol. Pemberian calcitriol bersama dengan alfacalcidol

memberikan efek yang bermanfaat pada nilai BMD tulangbelakang, tetapi efek pada nilai BMD panggul tidakbermakna dan penurunan risiko patah tulang belakang

belum diketahui. Sampai saat ini masih lemah alasan untuk

pemberian alfacalcidol dan calcitriol pada GIOP5

Kalsium dan Vitamin D. Beberapa penelitian menunjuk-kan efek yang menguntungkan dari suplementasi kalsium

dan atau vitamin D pada pasien dengan GIOP. Kalsium

dan vitamin D diberikan secara rutin pada sebagian besar

uji klinis pada GIOB dan merupakan terapi tambahanuntuk GlOP.s Sebuah meta-analisis menyimpulkanbahwa pemberian kalsium dan vitamin D lebih efektifdibandingkan dengan pemberian kalsium saja atau tanpaterapi pada GlOf; dengan perbedaan nilai BMD tulang

belakang lumbal 3,2% dibandingkan dengan kontrol.l6

PENYAKIT

Pemberian kalsium 1000 mg perhari dan vitamin D,

perhari mampu meningkatkan nilai BMD tulang0,72% perlahun dibandingkan dengan penurunanBMD 2o/o pertahun pada kelompok plasebo.lT

Terapi Farmakologi Lainnya. Beberapa terapi

lainnya telah dievaluasi pada GIOP seperti calci

estrogen dan sodium fluoride, tetapi belum terdapatyang kuat dan meyakinkan untuk mere

obat tersebut untuk terapi GlOP.s Calcitonin dd'meningkatkan BMD pada tulang belakang sekitar 3%fitahun pertama terapi, tetapi tidak ada efek pada tulqtpada panggul atau pada risiko patah tulang.18

Obatterbaru yang telah dipakai pada terapi osteopordadalah denozumab, suatu fully humon monoclonalontifiterhadap RANKL. Denosumab diberikan dengan dosisf,mg setiap 6 bulan subkutan, telah mendapat persetujrnuntuk terapi osteoporosis post-menopause. Obat terseilsaat ini sedang dalam uji klinis untuk pasien laki-laki drperempuan dengan artritis reumatoid. Data menunjulhnilai BMD pada tulang belakang mengalami peningkayang sebelumnya tidak dipengaruhi oleh terapi bisfosffidan glukokortikoid.le

Panduan KlinisBerbagai panduan untuk tatalaksana GIOP telah diter*kan. Sebagian besar panduan tersebut menyatakan unt*individu yang mengkonsumsi glukokortikoid secara tenrmenerus selama 3-6 bulan dengan dosis 5-7,5 mg perhdharus mendapatkan perhatian terhadap kemungkimGIOP. Batas untuk terapi pencegahan sekunder untuk GICdidasarkan pada T-score dari pemeriksaan BMD, dirnrnnilai batas tersebut lebih tinggi dibandingkan untl*osteoporosis post-menopause seperti yang tercantunpada tabel 2.s

KOMPLIKASI

Patah tulang lebih sering terjadi pada pasien dengan ter4iglukokortikoid, sekitar 20% pasien laki-laki usia laqirftdan wanita post-menopause mengalami patah tulangbelakang dalam tahun pertama terapi glukokortikclil-Penelitian lain menunjukkan prevalensi patah tulangbelakang asimtomatik 37o/o pada wanita post-menopalcyang mendapat glukokortikoid jangka panjang, prevalemi

tersebut semakin meningkat dengan bertambahnyausia.20

Terdapat peningkatan risiko patah tulang pade

pemakai glukokortikoid dengan risiko relatif (RR) 1"91

untuk semua jenis patah tulang, 2,01 untuk patah tulargpanggul, 2,86 untuk patah tulang belakang, dan 1,1 3 untlpatah tulang lengan bawah.21

lnterVensi

Alendronate

Etidronate

Rpgimen dosis

5 atau'10 mg setiap hari70 mg seminggu sekali*'

400' mg setiap hrariselama 2 rninEgu setiap3 bulan

Cara'p€mli€rianOral

,

'0ral

3470 PENYAKIT SKETETX

18.

L6.

17.

19.

20.

2L.

22.

23.

controlled clinical trial. j Bone Miner Res2000;15:944-951,.Amin S, La Valley MP, Simms RW, Felson DT. The roleof vitamin D in corticosteroid-induced: a meta-analyticapproach. Arthritis Rheu m 1999 ;42:17 4Ul7 51,.

Buckley LM, Leib E9 Cartularo KS, Vacek PM, Cooper SM.Calcium and vitamin D3 supplementation prevents bone lossin the spine secondary to low-dose corticosteroids in patientswith rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1996;725:96'1.-968.Cranney A, Tugwell P, Zytaru,kN, et al. Meta-analyseson therapies for postmenopausal osteoporosis. VI:Meta-analyses of calcitonin for the treatment of postmenopausalosteoporosis. Endocr Rev 2002;23 :5 40 -55'1,.

Dore RK. How to prevent glucocorticoid-induced osteoporosis.Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010;77:529-536.Woolf AD. An update on glucocorticoid-induced osteoporosis.Curr Opin Rhesmatol 2007 ;19:370-375.van Staa TP, Leufkene HG, Cooper C. The epidemiologyof corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis.Osteoporosis Int 2002;13 :777 -7 87 .

De Vries F, Bracke M, LeuJkens HG, et al. Fracture risk withintermittent high dose oral glucocorticoid therapy. ArthritisRheum 200256:208-2!4.Dore RK, Cohen SB, Lane NE, ef al : Denosumab RA StudyGroup. Effects of denosumab on bone mineral density andbone tumover in patients with rheumatoid artfuitis receivingconcurrent glucocorticoids or bisphosphonate. Ann RheumDis2010;69:872-875.Homik f, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, WellsG, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev2000;(2):CD000952.

24.

{N

;In

)t

Ii