187096611 askep stenosis kanal lumbar docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN STENOSIS KANAL LUMBAL DI BANGSAL MELATI 3

RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh:

Dita Amanda Sakti P07120111008

Feri Suhindra P07120111015

Fery Agustina P07120111016

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN STENOSIS KANAL LUMBAL DI

BANGSAL MELATI 3 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh :

Dita Amanda Sakti P07120111008

Feri Suhindra P07120111015

Fery Agustina P07120111016

TINGKAT III REGULER

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ________________ 2013

Oleh :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Pendidikan

( ) ( )

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya kepada penulis, sehingga dapat

menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada

Tn.N Dengan Stenosis Kanal Lumbal Di Bangsal Melati 3 Rsup Dr Soeradji Tirtonegoro

Klaten”.

Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk melengkapi tugas praktik klinik mata

kuliah KMB IV. Pembuatan Asuhan Keperawatan ini tidak akan terlaksana tanpa

adanya kerjasama, bantuan, dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai

pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih

kepada :

1. Maria H Bakri, SKM, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik

Kesehatan Yogyakarta,

2. Ns. Umi Istianah, M.Kep, Sp.MB selaku Pembimbing Pendidikan mata kuliah

Keperawatan Medikal Bedah IV,

3. Triarso, AMK selaku Pembimbing Klinik Melati 3 RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro

4. Teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu.

Kami percaya dalam penyusunan asuhan keperawatan ini banyak sekali

kekurangan, untuk itu kami mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun demi

kesempurnaan asuhan keperawatan ini.

Demikian asuhan keperawatan ini kami susun, apabila banyak kesalahan kami

mohon maaf dan semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi pembaca.

Klaten, 18 November 2013

Penyusun

BAB ITINJAUAN TEORI

A. PengertianLumbal spinal canal stenosis atau stenosis kanal lumbal adalah merupakan

penyempitan osteoligamentous kanalis vertebralis dan atau foramen

intervertebralis yang menghasilkan penekanan pada akar saraf sumsum tulang

belakang. Penyempitan kanal tulang belakang atau sisi kanal yang melindungi

saraf sering mengakibatkan penekanan dari akar saraf sumsum tulang belakang.

Saraf menjadi semakin terdesak karena diameter kanal menjadi lebih sempit.

Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun di Amerika. Pria lebih tinggi

insidennya daripada wanita, dan paling banyak mengenai L4-L5 dan L3-L4.

Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) adalah

penyakit yang terutama mengenai usia paruh baya dan usia lebih tua, dan terjadi

akibat penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat

penebalan ligamen kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang

menonjol. Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan

khas nyeri yang luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah

bila berjalan. Hal ini biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau

bersandar. Saat tulang belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih

luas bagi kanal spinal, sehingga gejala berkurang. Meskipun gejala dapat muncul

akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien mengalami gejala. Belum

diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan sebagian lagi tidak.

Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada ditemukannya

penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang

disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait

Lumbar spinal stenosis adalah spinal stenosis pada daerah lumbal, yaitu

ruang di dalam tulang punggung bagian bawah yang membawa saraf ke kaki.

Bagian ini sangat sempit. Selama bertahun-tahun, tulang dan jaringan di sekitar

kanal tumbuh, menyebabkan kanal menjadi lebih sempit dari waktu ke waktu.

Penyempitan ini menekan saraf sehingga dapat menyebabkan nyeri punggung,

nyeri kaki dan kelemahan. Artritis, jatuh, kecelakaan, dan keausan pada tulang

tulang belakang dan sendi juga dapat menyebabkan lumbar spinal stenosis.

B. EtiologiAda 3 faktor yang berkontribusi terhadap lumbal spinal canal stenosis, antara lain:

1. Pertumbuhan berlebih pada tulang.

2. Ligamentum flavum hipertrofi

3. Prolaps diskus

Sebagian besar kasus stenosis kanal lumbal adalah karena progresif tulang dan

pertumbuhan berlebih jaringan lunak dari arthritis. Risiko terjadinya stenosis tulang

belakang meningkat pada orang yang:

1. Terlahir dengan kanal spinal yang sempit

2. Jenis kelamin wanita lebih beresiko daripada pria

3. Usia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan

pertambahan usia)

4. Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya

C. PatofisiologiTiga komponen biokimia utama diskus intervertebralis adalah air, kolagen,

dan proteoglikan, sebanyak 90-95% total volume diskus. Kolagen tersusun dalam

lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra.

Proteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan

mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks

diskus. Komponen air memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya

bervariasi tergantung beban mekanis yang diberikan pada segment tersebut.

Sejalan dengan pertambahan usia cairan tersebut berkurang, akibatnya nukleus

pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuannya mendistribusikan tekanan

berkurang, memicu robekan pada annulus.

Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. Nucleus

tersusun secara eksklusif oleh kolagen tipe-II, yang membantu menyediakan level

hidrasi yang lebih tinggi dengan memelihara cairan, membuat nucleus mampu

melawan beban tekan dan deformitas. Annulus terdiri dari kolagen tipe-II dan

kolagen tipe-I dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia

50 tahun atau lebih tua dari 50 tahun kolagen tipe-I meningkat jumlahnya pada

diskus.

Proteoglikan pada diskus intervertebralis jumlahnya lebih kecil dibanding

pada sendi kartilago, proteinnya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan

kondroitin sulfat yang berbeda. Kemampatan diskus berkaitan dengan

proteoglikan, pada nuleus lebih padat daripada di annulus. Sejalan dengan

penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan sintesisnya juga menurun. Annulus

tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan kurang terorganisasi pada tepi

perbatasannya dengan nukleus dan membentuk jaringan yang renggang dengan

nukleus pulposus.

Patofisiologi nyeri tidak semata-mata diakibatkan oleh kompresi akar saraf

spinalis atau cauda equina, beberapa penelitian menyebutkan bahwa nyeri

diakibatkan oleh klaudikasi neurogenik. Harus ada inflamasi dan iritasi pada akar

saraf agar gejala muncul pada ekstremitas bawah. Kompresi pada akaf saraf

normal memunculkan gejala paraestesia, defisit sensoris, penurunan motorik, dan

reflex abnormal, tapi nyeri biasanya tidak timbul. Iritasi dan inflamasi bisa juga

terjadi selama pergerakan ekstremitas bawah atau spina saat saraf dipaksa untuk

memanjang dan menyimpang dari posisi istirahatnya.

D. Manifestasi KlinisGejala yang dirasakan tiap pasien berbeda tergantung pola dan distribusi stenosis.

Gejala bisa berhubungan dengan satu akar saraf pada satu level. Adapun

manifestasi kliniknya adalah:

1. Kebanyakan pasien mengeluh pada nyeri pinggang bawah (95%)

2. Nyeri pada ekstremitas bawah (71%) berupa rasa terbakar yang sifatnya

hilang timbul, kesemutan, berat, geli di posterior atau posterolateral tungkai

3. Kelemahan (33%) yang menjalar ke ekstremitas bawah memburuk dengan

berdiri lama, beraktivitas, atau ekstensi lumbal yang biasanya berkurang pada

saat duduk, berbaring, dan posisi fleksi lumbal.

E. KomplikasiKarena lumbar stenosis lebih banyak mengenai populasi lanjut usia maka

kemungkinan terjadi komplikasi pasca operasi lebih tinggi daripada orang yang

lebih muda. Selain itu juga lebih banyak penyakit penyerta pada orang lanjut usia

yang akan mempengaruhi proses pemulihan pasca operasi. Komplikasi dibagi

menjadi empat grup yaitu , infeksi, vaskuler, kardiorespirasi, dan kematian.

Kematian berkorelasi dengan usia dan penyakit komorbid. Peningkatan resiko

komplikasi yang berkaitan dengan fusi meliputi infeksi luka, DVT (deep vein

thrombosis) atau emboli paru, kerusakan saraf. Komplikasi pada graft, dan

kegagalan pada instrumen. Komplikasi laminektomi bisa terjadi fraktur pada facet

lumbar, dan spondilolistesis postoperatif.

F. Pemeriksaan PenunjangDiagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama

evaluasi klinis untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer

(berkurangnya aliran darah ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis.

Pemeriksaan untuk memastikan stenosis tulang belakang mencakup :

1. Sensasi kulit, kekuatan otot, dan refleks

2. Romberg tes, uji pinggul ekstensi dan tes fungsi neuromuskuler

3. Foto polos x-ray Lumbosacral

Merupakan penilaian rutin untuk pasien dengan back pain. Dibuat dalam posisi

AP lateral dan obliq, dengan tampak gambaran kerucut lumbosacral junction,

dan spina dalam posisi fleksi dan ekstensi. Diharapkan untuk mendapat

informasi ketidakstabilan segmen maupun deformitas.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging).

MRI adalah pemeriksaan gold standar diagnosis lumbal stenosis dan

perencanaan operasi. Kelebihannya adalah bisa mengakses jumlah segmen

yang terkena, serta mengevaluasi bila ada tumor, infeksi bila dicurigai. Selain

itu bisa membedakan dengan baik kondisi central stenosis dan lateral stenosis.

5. CT Scan dapat menunjukkan taji tulang apapun yang dapat menempel ke

tulang punggung dan mengambil ruang di sekitar saraf tulang belakang.

6. EMG (Elektromiogram). Dilakukan jika ada kekhawatiran tentang masalah

neurologis. Ini dilakukan untuk memeriksa apakah jalur motor saraf bekerja

dengan benar.

7. Somatosensori (SSEP) tes. Tes ini dilakukan untuk mencari lebih tepatnya di

mana saraf tulang belakang tertekan. SSEP digunakan untuk mengukur

sensasi saraf. Impuls sensorik perjalanan saraf, menginformasikan tentang

sensasi tubuh seperti rasa sakit, suhu, dan sentuhan.

8. Tes darah untuk menentukan apakah gejala disebabkan dari kondisi lain,

seperti arthritis atau infeksi.

G. Penatalaksanaan1. Terapi Konservatif

Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat

menangani stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif

berikut ini:

a. Obat antiinflamasi nonsteroid untuk mengurangi inflamasi dan

menghilangkan nyeri

b. Analgesik untuk menghilangkan nyeri

c. Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri

sementara

d. Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan

tulang belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun

stamina,

Semua hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa

pasien dapat didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak

progresif perlahan seperti berenang atau menggunakan sepeda latihan.

e. Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien

mendapatkan kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan

pada pasien dengan otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut

dengan degenerasi beberapa tingkat. Korset hanya dapat digunakan

sementara, karena penggunaan jangka panjang dapat melemahkan otot

punggung dan perut.

f. Akupuntur dapat menstimulasi lokasi-lokasi tertentu pada kulit melalui

berbagai teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan

keras dari bahan metal yang memenetrasi kulit.

2. Terapi operatif

Indikasi operasi adalah gejala neurologis yang bertambah berat, defisit

neurologis yang progresif, ketidakamampuan melakukan aktivitas sehari-hari

dan menyebabkan penurunan kualitas hidup, serta terapi konservatif yang

gagal. Prosedur yang paling standar dilakukan adalah laminektomi

dekompresi. Tindakan operasi bertujuan untuk dekompresi akar saraf dengan

berbagai tekhnik sehingga diharapkan bisa mengurangi gejala pada tungkai

bawah dan bukan untuk mengurangi LBP (low back pain), walaupun pasca

operasi gejala LBP akan berkurang secara tidak signifikan.

H. Konsep Keperawatan1. Pengkajian Keperawatan

Data yang diperoleh atau dikaji tergantung pada tempat terjadinya, beratnya,

apakah akut/kronik, pengaruh terhadap struktur di sekelilingnya dan

banyaknya akar saraf yang terkompresi (tertekan). Adapun pengkajian

keperawatan meliputi:

a. Aktivitas / Istirahat

1) Gejala

a) Meliputi riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat,

duduk, mengemudi dalam waktu lama.

b) Membutuhkan papan/matras yang keras selam tidur

c) Penurunan rentang gerak dari ekstremitas pada salah satu

bagian tubuh

d) Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan

2) Tanda

a) Atrofi otot pada bagian yang terkena

b) Gangguan dalam berjalan

b. Eliminasi

1) Gejala

a) Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi

b) Adanya inkontinensia/retensi urine

c. Integritas Ego

1) Gejala

a) Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas masalah pekerjaan,

finansial keluarga

2) Tanda

a) Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga/orang

terdekat

d. Neurosensori

1) Gejala

a) Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki

2) Tanda

a) Penurunan reflex tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. Nyeri

tekan/spasme otot paravertebralis. Penurunan persepsi nyeri

(sensori).

e. Nyeri / Kenyamanan

1) Gejala

a) Nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk

dengan adanya batuk, bersin, membengkokkan badan,

mengangkat, defekasi, mengangkat kaki atau fleksi pada leher,

nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang

lebih berat secara intermiten, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong

(lumbal) atau bahu/lengan, kaku pada leher (servikal).

2) Tanda

a) Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena.

Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang,

pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena. Nyeri pada

palpasi.

f. Keamanan

1) Gejala

a) Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

2. Diagnosis Keperawatana. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen pencedera fisik: Kompresi

saraf, spasme otot.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidak

nyamanan, spasme otot, terapi restriktif (tirah baring, traksi), kerusakan

neuromuscular

c. Ansietas (uraikan tingkatan)/koping, individual tidak efektif (kronis)

berhubungan dengan krisis situasi

d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis,

dan tindakan berhubungan dengan kesalahan onformasi/kurang

pengetahuan, kesalahan interpretasi informasi kurang mengingat, tidak

mengenal sumber-sumber informasi.

e. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, penurunan aktivitas fisik,

perubahan stimulasi saraf, ileus.

f. Resiko retensi urinarius berhubungan dengan kebutuhan terhadap tetap

berbaring di tempat tidur, perubahan stimulasi saraf

3. Rencana Keperawatan

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri (akut/kronis)

berhubungan dengan

agen pencedera fisik:

Kompresi saraf,

spasme otot

Tujuan : Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

klien dapat

a. Melaporkan nyeri

hilang atau terkontrol

b. Mengungkapkan

metode

penghilangan

c. Mendemonstrasikan

penggunaan

intervensi terapeutik

(misalnya,

keterampilan

relaksasi, modifikasi

perilaku) untuk

menghilangkan nyeri

a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat

lokasi, lamanya serangan, faktor

pencetus/yang memperberat. Minta

pasien untuk menetapkan pada skala

0-10

b. Pertahankan tirah baring lama

selama fase akut. Letakkan pasien

pada posisi semi fowler dengan

tulang spinal, pinggang dan lutut

dalam keadaan fleksi; posisi

telentang dengan atau tanpa

meninggikan kepala 10-30 derajat

atau pada posisi lateral.

c. Gunakan Logroll (papan) selama

melakukan perubahan posisi

d. Bantu pemasangan brace/korset.

e. Batasi aktivitas selama fase akut

sesuai dengan kebutuhan

f. Letakkan semua kebutuhan,

a. Membentu menentukan pilihan

intervensi dan memberikan dasar

untuk perbandingan dan evaluasi

terhadap terapi

b. Tirah baring dalam posisi yang

nyaman memungkinkan pasien untuk

menurunkan spasme otot, menurunkan

penekanan pada bagian tubuh tertentu

dan memfasilitasi terjadinya reduksi

dan tonjolan diskus

c. Menurukan fleksi, perputaran, desakan

pada daerah belakang tubuh

d. Berguna selama fase akut dari rupture

diskus untuk memberikan sokongan

dan membatasi fleksi/terpelintir.

Penggunaan dalam waktu panjang

dapat menambah kelemahan otot dan

lebih lanjut menyebabkan degenerative

e. Menurunkan gaya gravitasi dan gerak

termasuk bel panggil dalam batas

yang mudah dijangkau/diraih oleh

pasien.

g. Instruksikan pasien untuk melakukan

teknik relaksasi/visualisasi

h. Instruksikan/anjurkan untuk

melakukan mekanika tubuh/gerakan

yang tepat

i. Berikan kesempatan untuk

berbicara/mendengarkan masalah

pasien.

j. Berikan tempat tidur ortopedik atau

letakkan papan di bawah

kasur/matras.

k. Kolaborasi pemberian terapi sesuai

indikasi

l. Sokongan anatomis/struktur berguna

untuk menurunkan

ketegangan/spasme otot dan

menurunkan nyeri

yang dapat menghilangkan spasme

otot dan menurunkan edema dan

tekanan pada struktur sekitar diskus

invertebralis yang terkena.

f. Menurunkan resiko peregangan saat

meraih

g. Memfokuskan perhatian pasien,

membantu menurunkan tegangan otot

dan meningkatkan proses

penyembuhan.

h. Menghilangkan/mengurangi stress

pada otot dan mencegah trauma lebih

lanjut.

i. Ventilasi rasa takut/cemas dapat

membantu untuk menurunkan faktor-

faktor stress selama dalam keadaan

sakit dan dirawat. Kesempatan untuk

memberikan informasi/membetulkan

informasi yang kurang tepat.

j. Memberikan sokongan dan

menurunkan fleksi spinal, yang

menurunkan spasme

k. Membantu menurunkan gejala yang

timbul

l. Sokongan anatomis/struktur berguna

untuk menurunkan

ketegangan/spasme otot dan

menurunkan nyeri.

2 Kerusakan mobilitas

fisik berhubungan

dengan nyeri dan

ketidak nyamanan,

spasme otot, terapi

restriktif (tirah baring,

traksi), kerusakan

neuromuscular.

Tujuan : Setelah

diberikan tindakan

keperawatan diharapkan

klien mampu

a. Mengungkapkan

pemahaman tentang

situasi/faktor risiko

dan aturan

pengobatan

individual

b. Mendemonstrasikan

teknik/perilaku yang

mungkin

c. Mempertahankan/

meningkatkan

kekuatan dan fungsi

a. Berikan tindakan pengamanan

sesuai indikasi dengan situasi yang

spesifik.

b. Catat respons-respons

emosi/perilaku pada imobilisasi.

Berikan aktivitas yang disesuaikan

dengan pasien.

c. Ikuti aktivitas/prosedur dengan

periode istirahat. Anjurkan pasien

untuk tetap ikut berperan serta dalam

aktivitas sehari-hari dalam

a. Tergantung pada bagian tubuh yang

terkena/jenis prosedur, aktivitas yang

kurang berhati-hati akan meningkatkan

kerusakan spinal.

b. Imobilitas yang dipaksakan dapat

memperbesar kegelisahan, peka

rangsang. Aktivitas pengalihan

membantu dalam memfokuskan

kembali perhatian pasien dan

meningkatkan koping dengan

keterbatasan tersebut.

c. meningkatkan penyembuhan dan

membentuk kekuatan otot dan

kesabaran. Partisipasi pasien akan

meningkatkan kemandirian pasien dan

perasaan control terhadap diri.

bagian tubuh yang

sakit dan/atau

kompensasi.

keterbatasan individu.

d. Berikan/bantu pasien untuk

melakukan latihan rentang gerak

pasif dan aktif

e. Anjurkan pasien untuk melatih kaki

bagian bawah/lutut. Nilai adanya

edema, eritema pada ekstremitas

bawah, adanya tanda Homan.

f. Bantu pasien dalam melakukan

aktivitas ambulasi progresif.

g. Demonstrasikan penggunaan alat

penolong, seperti alat bantu jalan,

tongkat.

h. Berikan perawatan kulit dengan baik,

masase titik yang tertekan setelah

setiap perubahan posisi. Periksa

keadaan kulit di bawah brace dengan

periode waktu tertentu.

i. Kolaborasi pemberian obat untuk

d. Memperkuat otot abdomen dan fleksor

tulang belakang. Memperbaiki

mekanika tubuh

e. Stimulasi sirkulasi vena/arus balik vena

menurunkan keadaan vena yang statis

dan kemungkinan terbentuknya

thrombus.

f. Keterbatasan aktivitas tergantung pada

kondisi yang khusus tetapi biasanya

berkembang dengan lambat sesuai

toleransi.

g. Memberikan stabilitas dan sokongan

untuk mengkompensasi gangguan

tonus/kekuatan otot dan

keseimbangannya.

h. Menurunkan risiko iritasi/kerusakan

pada kulit

i. Antisipasi terhadap nyeri dapat

meningkatkan ketegangan otot. Obat

analgetik

.

dapat merelaksasikan pasien,

meningkatkan rasa nyaman dan

kerjasama pasien selama melakukan

aktivitas.

3. Ansietas (uraikan

tingkatan)/koping,

individual tidak efektif

(kronis) berhubungan

dengan krisis situasi

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

diharapkan klien

mampu :

a. Tampak rileks dan

melaporkan ansietas

berkurang pada

tingkat dapat diatasi.

b. Mengidentifikasi

ketidakefektifan

perilaku koping dan

konsekuensinya.

c. Mengkaji situasi

terbaru dengan

akurat.

d. Mendemonstrasikan

a. Kaji tingkat ansietas pasien.

Tentukan bagaimana pasien

menangani masalahnya dimasa yang

lalu dan bagaimana pasien

melakukan koping dengan masalah

yang dihadapinya sekarang.

b. Berikan informasi yang akurat dan

jawab dengan jujur.

c. Berikan kesempatan pasien untuk

mengungkapkan masalah yang

dihadapinya, seperti kemungkinan

paralisis, pengaruh terhadap fungi

seksual, perubahan dalam

pekerjaan/finansial, perubahan peran

dan tanggung jawab.

a. Membantu dalam mengidentifikasikan

kekuatan dan keterampilan yang

mungkin membantu pasien mengatasi

keadaannya sekarang dan/atau

kemungkinan lain untuk memberikan

bantuan yang sesuai.

b. Memungkinkan pasien untuk membuat

keputusan yang didasarkan atas

pengetahuannya.

c. Kebanyakan pasien mengalami

masalah yang perlu untuk diungkapkan

dan diberi respons dengan informasi

yang akurat untuk meningkatkan koping

terhadap situasi yang sedang

dihadapinya.

keterampilan

pemecahan masalah.

e. Mengembangkan

rencana untuk

perubahan gaya

hidup yang perlu.

d. Kaji adanya masalah sekunder yang

mungkin merintangi keinginan untuk

sembuh dan mungkin untuk

menghalangi proses

penyembuhannya.

e. Catat perilaku dari orang

terdekat/keluarga yang meningkatkan

“peran sakit” pasien.

f. Rujuk pada kelompok penyokong

yang ada, pelayanan sosial, konselor

finansial/konselor kerja, psikoterapi

dan sebagainya.

d. Pasien mungkin secara tidak sadar

memperoleh keuntungan, seperti:

terlepas dari tanggung jawab, perhatian

dan control dari yang lain. Ini perlu

untuk dikerjakan secara positif untuk

meningkatkan penyembuhan.

e. Orang terdekat/keluarga mungkin

secara tidak sadar memungkinkan

pasien mempertahankan

ketergantungannya dengan melakukan

sesuatu yang pasien sendiri mampu

melakukannya tanpa bantuan orang

lain.

f. Memberikan dukungan untuk

beradaptasi pada perubahan dan

memberikan sumber-sumber untuk

mengatasi masalah.

4. Kurang pengetahuan

(kebutuhan belajar)

mengenai kondisi,

Setelah dilakukan


diharapkan klien mampu:

a. Jelaskan kembali proses penyakit

dan prognosis dan pembatasan

kegiatan, seperti hindari

a. Pengetahuan dasar yang memadai

memungkinkan pasien untuk membuat

pilihan yang tepat. Dapat meningkatkan

prognosis, dan

tindakan berhubungan

dengan kesalahan

informasi/kurang

pengetahuan,

kesalahan interpretasi

informasi kurang

mengingat, tidak

mengenal sumber-

sumber informasi.

a. Mengungkapkan

pengetahuan tentang

kondisi, prognosis,

dan tindakan.

b. Melakukan kembali

perubahan gaya

hidup

c. Berpartisipasi dalam

aturan tindakan

mengemudikan kendaraan dalam

periode waktu yang lama.

b. Berikan informasi tentang berbagai

hal dan instruksikan pasien untuk

melakukan perubahan “mekanika

tubuh” tanpa bantuan dan juga

melakukan latihan. Termasuk

informasi mengenai mekanika tubuh

sendiri untuk berdiri, mengangkat,

dan menggunakan sepatu

penyokong.

c. Diskusikan mengenai pengobatan

dan juga efek sampingnya, seperti

halnya beberapa obat yang

menyebabkan kantuk yang sangat

berat (analgetik, relaksasi otot), yang

lain dapat memperberat penyakit

ulkus (NSAID).

d. Anjurkan untuk menggunakan

papan/matras yang kuat, bantal kecil

kerjasama pasien mengenai program

pengobatan dan mendapatkan

penyembuhan yang optimal.

b. Menurunkan resiko terjadinya trauma

berulang dari leher/punggung dengan

menggunakan otot-otot bokong.

c. Menurunkan resiko komplikasi/trauma.

d. Dapat menurunkan regangan otot

melalui dukungan structural dan

pencegahan terhadap hiperekstensi dari

yang agak datar dibawah leher, tidur

miring dengan lutut difleksikan,

hindari posisi telungkup.

e. Diskusikan mengenai kebutuhan diet.

f. Hindari pemakainan pemanas dalam

waktu lama.

g. Anjurkan pasien untuk melakukan

evaluasi medis secara teratur

h. Berikan informasi mengenai tanda-

tanda yang perlu dilaporkan pada

evaluasi berikutnya, seperti nyeri

tulang belakang.

e. Diet tinggi serat dapat mengurangi

konstipasi, kalori yang dibatasi dapat

meningkatkan pengontrolan/penurunan

berat badan yang dapat menurunkan

tekanan pada diskus intervertebralis

f. Dapat meningkatkan kongesti pada

jaringan lokal, penurunan sensasi

panas dapat menimbulkan trauma

karena panas.

g. Mengevaluasi perkembangan proses

degenerative, memantau

perkembangan dari bagian tubuh yang

terkena/ komplikasi dari efek samping

obat; mungkin juga menandakan

adanya kebutuhan untuk mengubah

aturan pengobatan

h. Perkembangan dari proses penyakit

mungkin memerlukan

tindakan/pembedahan lebih.

tusuk, kehilangan

sensasi/kemampuan untuk berjalan.

5. Konstipasi

berhubungan dengan

imobilisasi, penurunan

aktivitas fisik,

perubahan stimulasi

saraf, ileus.

Setelah dilakukan


diharapkan klien mampu

a. Membuat kembali

pola yang normal dari

fungsi usus.

b. Mengeluarkan feses

lunak/konsistensi

agak berbentuk

tanpa mengejan.

a. Catat adanya distensi abdomen dan

auskultasi peristaltik usus.

b. Gunakan bedpan ukuran kecil

sampai pasien mampu untuk

defekasi turun dari tempat tidur (ke

toilet).

c. Berikan privasi.

d. Anjurkan untuk melakukan

pergerakan/ambulasi sesuai

kemampuan.

e. Kolaborasi peningkatan diet pasien

sesuai toleransi.

a. Distensi, hilangnya eristaltic usus

merupakan tanda bahwa fungsi

defekasi hilang yang kemungkinan

berhubungan dengan kehilangan

persarafan parasimpatik usus besar

dengan tiba-tiba.

b. Meningkatkan rasa nyaman dan

menurunkan ketegangan pada otot.

c. Meningkatkan kenyamanan secara

psikologis.

d. Menstimulasi eristaltic yang

memfasilitasi kemungkinan

terbentuknya flatus.

e. Makanan padat akan dimulai

pemberiannya sampai eristaltic kembali

timbul/sampai ada flatus dan adanya

kemungkinan bahaya ileus paralitik

f. Kolaborasi pemberian selang rectal,

supositoria, dan enema jika

diperlukan.

g. Kolaborasi pemberian obat laksatif,

pelembek feses sesuai kebutuhan.

dapat dipastikan tidak ada.

f. Mungkin perlu untuk menghilangkan

distensi abdomen, meningkatkan

kebiasaan defekasi yang normal.

g. Melembekkan feses, meningkatkan

fungsi defekasi sesuai kebiasaan,

menurunkan ketegangan.

6. Resiko retensi

urinarius berhubungan

dengan kebutuhan

terhadap tetap

berbaring di tempat

tidur, perubahan

stimulasi saraf

Setelah diberikan


diharapkan pasien

mampu:

a. Mengosongkan

kandung kemih

secara adekuat

sesuai kebutuhan

individu.

a. Observasi dan catat jumlah/frekuensi

berkemih.

b. Lakukan palpasi terhadap adanya

distensi kandung kemih.

c. Tingkatkan pemberian cairan

d. Berikan stimulasi terhadap

pengosongan urine dengan

mengalirkan air, letakkan air hangat

dan dingin secara bergantian pada

daerah suprapubis, letakkan tangan

dalam air hangat sesuai kebutuhan.

e. Kolaborasi tindakan kateterisasi

terhadap residu urine setelah

berkemih sesuai kebutuhan.

a. Menentukan apakah kantung kemih

dikosongkan dan saat kapan intervensi

itu diperlukan.

b. Dapat menandakan adanya retensi

urine.

c. Mempertahankan fungsi ginjal.

d. Meningkatkan proses perkemihan

dengan merelaksasikan sfingter urine.

e. Kateter intermiten atau yang terus-

menerus mungkin diperlukan selama

Pasang/pertahankan kateter Folley

sesuai kebutuhan.

beberapa hari pascaoperasi sampai

terjadi penurunan pada proses

pembengkakan.

BAB IIITINJAUAN KASUS

A. PengkajianTanggal Pengkajian : 18 November 2013

Jam : 11.00 WIB

Oleh : Dita Amanda Sakti, Feri Suhindra, Fery Agustina

Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi

dokumen

Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim

kesehatan

1. Identitas

a. Pasien

1) Nama : Tn. NMR

2) Tanggal lahir : Klaten,2 November 1960 (53 th)

3) Jenis kelamin : Laki-laki

4) Agama : Islam

5) Status perkawinan : Kawin

6) Pendidikan : SD

7) Pekerjaan : Sopir

8) Suku : Jawa

9) Alamat : Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten.

10) Dx Medis : Lumbal spinal canal stenosis

11) No. CM : 779568

12) Tanggal masuk : 12 November 2013

b. Keluarga/ Penanggung jawab

1) Nama : Ny W

2) Umur : 52 tahun

3) Pendidikan : SD

4) Pekerjaan : Buruh

5) Alamat : Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten.

6) Hubungan : Istri

2. Riwayat kesehatan

a. Kesehatan pasien

1) Riwayat kesehatan sekarang

a) Keluhan utama

Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu

tak tertahan.

b) Alasan masuk rumah sakit

Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki kanan kesemutan dan

nyeri pada punggung.

c) Riwayat penyakit sekarang

Dua bulan yang lalu klien mulai mengeluh sering kesemutan pada kaki

kanannya, klien juga mengatakan pinggangya terasa ngilu ketika untuk

mengangkat barang berat.

2) Upaya pengobatan yang dilakukan

Satu minggu yang lalu pasien datang ke poli bedah RSST dengan

keluhan pinggang sakit dan kaki sering kesemutan, oleh dokter klien

dianjurkan untuk rontgen tetapi hasil rontgen di RSST kurang jelas

sehingga klien di anjurkan untuk di rontgen di RS Panti Rapih, dari hasil

rontgen klien mengalami lumbal spinal canal stenosis kemudian pasien

dianjurkan untuk operasi dan rawat inap di melati 3.

3) Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan 22 tahun yang lalu klien pernah menjalani operasi pada

persendian pangkal pahanya di RSI Manisrenggo, klien juga mengatakan

pernah mengalami penyempitan saluran kemih setelah operasi di RSI

tersebut. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang

lalu, klien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan jantung.

b. Kesehatan keluarga

1) Genogram

Keterangan:= meninggal

= perempuan

= laki-laki

= klien= garis pernikahan

= garis keturunan

= keluarga yang tinggal serumah2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit

keganasan/kanker

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit DM dan

jantung

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit bawaan

3. Pola kebiasaan pasien

a. Aspek fisik biologis

1) Pola nutrisi

(a) Sebelum sakit

Klien menyatakan makan 3 kali sehari. Klien makan dengan nasi dan

sayur. Klien tidak memiliki makanan pantangan. Intake cairan klien yaitu

kurang lebih 1-2 liter per hari. Klien biasa minum air putih, kadang minum

teh dan kopi.

(b) Selama sakit

Klien mengatakan selalu menghabiskan diit yang diberikan oleh RS,

intake cairan klien kurang lebih 1,5 liter perhari.

2) Pola eliminasi

(a) Sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa buang besar klien lancar. Klien buang air besar

1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada keluhan. Tidak ada keluhan

dalam buang air kecil. Klien buang air kecil 4-5 kali urin berwarna kuning

dan bau khas urin.

(b) Selama sakit

Selama sakit klien mengatakan buang air besar lancer tidak ada keluhan.

Klien terpasang kateter sejak tanggal 15 november 2013, jumlah urine per

hari ± 1500 ml, warna urine kuning kemerahan dengan bau khas urine.

3) Pola aktivitas-istirahat

(a) Sebelum sakit

(1) Keadaan aktivitas sehari- hari

Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja sebagai sopir. Klien

melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. Diwaktu senggang

klien beristirahat dirumah. Klien jarang berolah raga.

(2) Keadaan pernapasan

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit asma, tidak pernah

mengalami sesak nafas.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Klien mengatakan tidak cepat lelah. Klien tidak mudah berdebar-debar

atau terkejut.

(4) Kebutuhan tidur

Klien tidur rata-rata pukul 21.00 sampai 05.00 dan dapat tidur dengan

nyenyak. Klien kadang terbangun dimalam hari untuk buang air kecil.

Klien jarang tidur siang.

(b) Selama sakit

(1) Keadaan aktivitas

Pemenuhan kebutuhan dasar klien memerlukan bantuan karena

keadaan klien lemah dan nyeri pada kaki dan pinggang.

No Aktivitas 0 1 2 3 4

1 Makan minum V

2 Mandi V

3 Toiletting V

4 Berpakaian V

5 Mobilitas di tempat tidur V

6 ROM V

0: mandiri

1: alat bantu

2: dibantu orang lain

3: dibantu orang lain dan alat

4:tergantung total

(2) Keadaan pernapasan

Klien mengatakan tidak ada keluhan di pernafasannya. Klien

mengatakan tidak mengalami sesak nafas. Klien mengatakan tidak

sedang sakit batuk.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Klien tidak pernah berdebar-debar namun merasa cepat lelah dan

sekarang klien mengeluh badannya lemas

(4) Kebutuhan tidur

Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien

merasa ngilu pada kaki kanannya. Klien terbiasa tidur jam 20.30 dan

terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur

kembali.

4) Kebersihan diri

(a) Kebersihan diri

Klien mandi dua hari sekali dengan disibin oleh keluarganya di atas

tempat tidur.

(b) Rambut

Selama dirawat klien belum pernah mencuci rambut.

(c) Telinga

Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya.

(d) Mata

Klien membasuh muka setiap hari termasuk membersihkan mata.

(e) Mulut

Selama dirawat klien belum pernah menggosok gigi.

(f) Kuku/kaki

Selama dirawat klien belum pernah dipotong kukunya.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual

1) Konsep diri

a) Gambaran diri : Klien mengatakan menerima keadaan penyakitnya

sekarang, klien terganggu dengan sakitdi pinggang dan kakinya yang tak

kunjung sembuh.

b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai seorang bapak. Selama

sakit, klien tidak memiliki gangguan dan perubahan identitas diri.

c) Harga diri : Klien tidak menunjukkan harga diri rendah karena

penyakitnya.

d) Peran diri : Klien mengalami mengatakan tidak seaktif dulu dalam

bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.

e) Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

2) Intelektual

Klien dan keluarga menyatakan hanya mengetahui bahwa penyakitnya adalah

syaraf kejepit. Klien dan istri klien mengatakan tamat sekolah dasar. Klien

mengatakan sudah mengetahui rencana pengobatan yang akan dilakukanya

yaitu operasi dan setelah itu klien akan dirawat di ICU selama satu hari.

3) Hubungan interpersonal

(a) Sebelum sakit

Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik. Klien sering

berkumpul dengan teman kerja maupun tetangganya.

(b) Selama sakit

Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien dengan

pasien lain maupun tim kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat

akan instruksi dokter.

4) Mekanisme koping

Klien mengatakan jika tekanan darahnya tinggi klien hanya beristirahat

dirumah, klien tidak pernah periksa rutin di puskesmas maupun membeli obat

warung.

5) Support sistem

Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh. Selama

dirawat klien ditunggui oleh istri, dan saudaranya. Klien berobat menggunakan

jaminan kesehatan masyarakat.

6) Aspek Psikososial

Klien menyatakan merasa cemas dengan operasi yang akan dilakukan.

7. Hubungan sosial

(a) Hubungan komunikasi

Klien kooperatif, fokus, dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

(b) Faktor kultural

Klien merupakan seorang bapak yang harus menafkahi keluarga.

(c) Tingkat ketergantungan

Klien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri.

Klien membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan

dasarnya.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) KU dan kesadaran : Cukup,composmentis

2) Status gizi

TB : 163 cm

BB : 63 kg

IMT : 23,71 (normal)

3) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 kali per menit

Respirasi : 18 kali per menit

Suhu : 36,8oC

Nyeri

a) P : Nyeri akibat syaraf kejepit

b) Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

c) R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan.

d) S : Skala 8

e) T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti

mencangkul dan mengangkat barang berat

b. Pemeriksaan secara sistematik

1) Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak

ada lesi.

2) Rambut

Inspeksi : Agak kotor, distribusi merata, tidak rontok

3) Muka

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, kesan lelah

4) Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis

5) Hidung dan sinus

Inspeksi : Pernapasan 22x per menit, bentuk hidung simetris tidak ada

secret yang keluar dari hidung, fungsi pembauan baik.

6) Bibir

Inspeksi : Tampak kering, tidak sianosis, sedikit pucat

7) Mulut

Inspeksi : Kotor, gigi terdapat banyak plak, lidah pecah-pecah

8) Leher

Inspeksi : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

9) Kulit

(a) Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi

(b) Palpasi : Teraba hangat, turgor kulit elastis

10) Jari dan kuku

a. Inspeksi : Anemis, kuku pendek dan sedikit kotor.

b. Palpasi : Capilary refill time 2 detik

11) Thoraks

Paru

(a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter

anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi

2ox/menit.

(b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi

dada simetris.

(c) Perkusi :

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri

Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan

Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan

(d) Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler

Jantung

a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit ikterik

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung

d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal.

12) Abdomen

(a) Inspeksi : Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi.

(b) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

(c) Perkusi : Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen

(d) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali.

13) Ekstremitas atas

(a) Inspeksi : Terpasang infus Nacl di tangan kanan 20 tpm, anggota gerak

lengkap dapat digerakkan dengan baik

(b) Palpasi : Tidak ada edema dan turgor kulit baik.

14) Ekstremitas bawah

(a) Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi.

(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik

15) Kekuatan Otot

Indikator kekuatan otot

0 : Lumpuh

5 5

4 5

1 : Tidak mampu melawan gravitasi

2 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan

3 : Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar

4 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban

5 : Normal

5. Pengobatan yang didapat saat ini

Cefriaxone 2 x 1gram IV

Ranitidine 2 x 50 mg IV

Ketorolac 3 x 30 mg IV

Asam Traneksamat 3 x 100 mg IV

Vitamin K 3 x IV

Vitamin C 2 x IV

Infus NaCl 20 tpm

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap tanggal 16 November 2013

No Komponen Hasil Unit Normal Range

1 WBC 12,1 + 103/µL 4,5-10,3

2 RBC 5,60 + 103/µL 4,-5,2

3 HGB 13 g/dL 11,5-15,5

4 HCT 41,4 + % 34-40

5 MCV 73,9- fL 80-99

6 MCH 23,2- fL 27-31

7 MCHC 31,4 Pg 33-37

8 PLT 353 103/µL 150-450

9 RDW 40,6 fL 35-47

10 PDW 11 fL 9-13

11 MPV 9,3 fL 7,2-11,1

12 P-LCR 19,6 % 15-25

14 LYM % 39,1 % 19-48

15 MXD % 13,4 % 0-8

16 Neut % 47,5 % 40-74

17 LYM 4,7+ 103/uL 1-3,7

18 MXD 1,6+ 103/uL 0-1,2

19 Neut 5,8 103/uL 1,5-7

b. Pemeriksaan elektrolit 16 November 2013

Komponen Hasil Normal

Na 138 135-148 mmol/l

K 4,2 3.5-5.3 mmol/l

Cl 101 98-107 mmol/l

c. Pemeriksaan kimia darah 16 november 2013


1 Ureum 36,59 mg/dL 17-43

2 Creatinin 1,11 mg/dL 0,6-1,3

3 Glukosa 72,6 mg/dL 70-140

4 BUN 17,09 mg/dL 7-18

d. Pemeriksaan Radiologi 13 November 2013

Kesan :

Rigiditas lumbal kemungkinan karena muskulospasme. Spondililythesis grade 1

ke anterior, VL4 terhadap VL5 dan VL5 terhadap VS1 ke posterior grade 1.

Spondilosis lumbales. Degenerasi diskus setinggi level VL 1-2, 3-4 dan VL5

VS1. Bulging discus ke posterior setinggi level VL 1-2, VL 3-4 dan protude

discussetinggi level VL 4-5 ke posterior yang menekan tecal sace ke posterior.

Penyempitan DIV VL 1-2, VL 4-5 dan VL 5- VS 1. Kompresi Ringan pada VL 1

B. Asuhan Keperawatan Pre Operasi1. Analisis DataNama klien : Tn. N Tanggal : 18 November 2013

No CM : 779568 Jam : 11.00

Data Penyebab Masalah

DS :

- P : Nyeri akibat syaraf kejepit

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : Nyeri terasa di pinggang dan

menyebar sampai kaki kanan.

S : Skala 8

T : Nyeri hilang timbul, bertambah

jika beraktivitas berat seperti

mencangkul dan mengangkat

barang berat

- Klien mengatakan kaki kanannya

sering kesemutan, sakit, terasa

ngilu tak tertahan.

DO :

- Klien tampak menahan nyeri,

tidak banyak bergerak

- WBC 12,1x103/µL

- TD 130/90 mmHg

Agen injury fisik :

kompresi syaraf

Nyeri akut

DS :

- Klien mengatakan kaki kanannya

sering kesemutan, sakit, terasa

ngilu tak tertahan.

- Klien mengatakan tidak tahan

berdiri lama, cara berjalan

berubah

- Klien mengatakan tidakmampu

bekerja berat

- Klien mengatakan riwayat

kecelakaan dan operasi pangkal

paha kanan.

Hambatan mobilitas

fisik

Kerusakan

neuromuskuler,

nyeri

DO :

- Kekuatan otot ekstermitas bawah

kanan 4

- Mobilisasi klien ditempat tidur,

mandi, berpakaian dibantu

keluarga

- Klien tampak tidak banyak

bergerak

DS :

- Selama sakit klien mengatakan

tidak bisa tidur nyenyak,karena

klien merasa ngilu pada kaki

kanannya.

- Klien tidur jam 20.30 dan

terbangun tengah malam karena

kaki terasa sakit dan tidak bisa

tidur kembali

DO :

- TD 130/90 mmHg

- Klien tampak lemas

Gangguan pola tidur Nyeri

2. Diagnosis Keperawatana. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : kompresi syaraf ditandai

dengan :

DS :

- P : Nyeri akibat syaraf kejepit


R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan.

S : Skala 8

T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti

mencangkul dan mengangkat barang berat

- Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu

tak tertahan.

DO :

- Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak

- WBC 12,1x103/µL

- TD 130/90 mmHg

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

nyeri ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu

tak tertahan.

- Klien mengatakan tidak tahan berdiri lama, cara berjalan berubah

- Klien mengatakan tidakmampu bekerja berat

- Klien mengatakan riwayat kecelakaan dan operasi pangkal paha

kanan.

DO :

- Kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4

- Mobilisasi klien ditempat tidur, mandi, berpakaian dibantu keluarga

- Klien tampak tidak banyak bergerak

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan :

DS :

- Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien

merasa ngilu pada kaki kanannya.

- Klien tidur jam 20.30 dan terbangun tengah malam karena kaki terasa

sakit dan tidak bisa tidur kembali

DO :

- TD 130/90 mmHg



NODIAGNOSA


1 Senin, 18 Nov 2013

11.00

Nyeri akut berhubungan

dengan agen injury fisik :

kompresi syaraf ditandai

dengan :

DS :

- P : Nyeri akibat syaraf

kejepit

Q : Nyeri seperti tertusuk-

tusuk

R : Nyeri terasa di

pinggang dan menyebar

sampai kaki kanan.

S : Skala 8

T : Nyeri hilang timbul,

bertambah jika

beraktivitas berat seperti

mencangkul dan

Senin, 18 Nov 2013

11.00

Tujuan : Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

2x24 jam diharapkan

klien dapat

a. TTV normal

b. Melaporkan nyeri

hilang atau

terkontrol

c. Mengungkapkan

metode

penghilangan


penggunaan


(misalnya,

keterampilan

Senin, 18 Nov 2013

11.00

a. Monitor TTV

b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat


pencetus/yang memperberat.

Minta pasien untuk menetapkan

pada skala 0-10

c. Pertahankan tirah baring selama

fase akut. Letakkan pasien pada

posisi semi fowler dengan tulang

spinal, pinggang dan lutut dalam

keadaan fleksi; posisi telentang

dengan atau tanpa meninggikan

kepala 10-30 derajat atau pada

posisi lateral.

d. Bantu pemasangan brace/korset.

e. Batasi aktivitas selama fase akut


Senin, 18 Nov 2013

11.00

a. Perubahan tanda vital

mengindikasikan toleransi klien

terhadap nyeri

b. Membentu menentukan pilihan



terhadap terapi

c. Tirah baring dalam posisi yang

nyaman memungkinkan pasien

untuk menurunkan spasme otot,

menurunkan penekanan pada

bagian tubuh tertentu dan

memfasilitasi terjadinya reduksi dan

tonjolan diskus

d. Berguna selama fase akut dari

rupture diskus untuk memberikan

sokongan dan membatasi

mengangkat barang

berat

- Klien mengatakan kaki

kanannya sering

kesemutan, sakit, terasa

ngilu tak tertahan.

DO :

- Klien tampak menahan

nyeri, tidak banyak

bergerak

- WBC 12,1x103/µL

- TD 130/90 mmHg


perilaku) untuk

menghilangkan nyeri

Dita

f. Instruksikan pasien untuk teknik

relaksasi/ visualisasi

Kolaborasi pemberian terapi sesuai

indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg IV,

Asam Traneksamat 3 x IV,

Vitamin K 3 x IV, Vitamin C 2 x IV

Dita

fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam

waktu panjang dapat menambah

kelemahan otot dan lebih lanjut

menyebabkan degenerative

e. Menurunkan gaya gravitasi dan

gerak yang dapat menghilangkan

spasme otot dan menurunkan

edema dan tekanan pada struktur

sekitar diskus invertebralis yang

terkena.

f. Memfokuskan perhatian pasien,

membantu menurunkan tegangan

otot dan meningkatkan proses

penyembuhan.

g. Membantu menurunkan gejala yang

timbul

Dita

2 Senin, 18 Nov 2013

11.00

Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan

Senin, 18 Nov 2013

11.00

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

Senin, 18 Nov 2013

11.00

a. Kaji rentang gerak yang dapat

ditoleransi klien

Senin, 18 Nov 2013

11.00

a. Menentukan intervensi yang

dibutuhkan

kerusakan neuromuskuler,

nyeri ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan kaki

kanannya sering

kesemutan, sakit, terasa

ngilu tak tertahan.

- Klien mengatakan tidak

tahan berdiri lama, cara

berjalan berubah

- Klien mengatakan tidak

mampu bekerja berat

- Klien mengatakan riwayat

kecelakaan dan operasi

pangkal paha kanan.

DO :

- Kekuatan otot ekstermitas

bawah kanan 4

- Mobilisasi klien ditempat

tidur, mandi, berpakaian

dibantu keluarga

- Klien tampak tidak banyak

selama 2x24 jam, pasien

akan menunjukkan

tingkat mobilitas optimal

dengan criteria :

- TTV normal

- Melakukan

pergerakan dan

perpindahan

- Mobilitas optimal

yang dapat

ditoleransi

Feri

b. Berikan tindakan pengamanan

sesuai indikasi dengan situasi yang

spesifik.

c. Berikan aktivitas yang disesuaikan

dengan pasien.

d. Anjurkan pasien untuk tetap ikut

berperan serta dalam aktivitas

sehari-hari dalam keterbatasan

individu.

e. Berikan/bantu pasien untuk

melakukan latihan rentang gerak

pasif dan aktif

f. Demonstrasikan penggunaan alat

penolong, seperti alat bantu jalan,

tongkat.

g. Kolaborasi pemberian obat untuk

analgetik

.Feri

b. Tergantung pada bagian tubuh yang

terkena/jenis prosedur, aktivitas

yang kurang berhati-hati akan

meningkatkan kerusakan spinal.

c. Imobilitas yang dipaksakan dapat

memperbesar kegelisahan, peka

rangsang. Aktivitas pengalihan

membantu dalam memfokuskan

kembali perhatian pasien dan

meningkatkan koping dengan

keterbatasan tersebut.

d. Partisipasi pasien akan

meningkatkan kemandirian pasien

dan perasaan control terhadap diri.

e. Memperkuat otot abdomen dan

fleksor tulang belakang.

Memperbaiki mekanika tubuh

f. Keterbatasan aktivitas tergantung

pada kondisi yang khusus tetapi

biasanya berkembang dengan

lambat sesuai toleransi.

j. Obat dapat merelaksasikan pasien,

bergerak meningkatkan rasa nyaman dan

kerjasama pasien selama

melakukan aktivitas.

Feri

3 Senin, 18 nov 2013

Jam 11.00

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan nyeri

ditandai dengan :

DS :

- Selama sakit klien

mengatakan tidak bisa

tidur nyenyak,karena

klien merasa ngilu pada

kaki kanannya.

- Klien tidur jam 20.30 dan

terbangun tengah

malam karena kaki

terasa sakit dan tidak

bisa tidur kembali

DO :

Senin, 18 nov 2013

Jam 11.00

Setelah dilakukan


selama 2x24 jam

diharapkan gangguan

istirahat tidur tidak

terjadi,dengan kriteria

hasil:

a. Klien tampak rileks

dan lebih segar

b. TTV dalam batas

normal

c. Klien dapat tidur 6-8

jam setiap malam.

Fery

Senin, 18 nov 2013

Jam 11.00

a. Lakukan pengkajian masalah

gangguan tidur klien, karakteristik

dan penyebab kurang tidur

b. Lakukan persiapan untuk tidur

malam seperti pada jam 9 malam

sesuai dengan pola tidur klien.

c. Lakukan mandi air hangat.

d. Anjurkan makan yang cukup satu

jam sebelum tidur.

e. Berikan susu hangat sebelum tidur

f. Keadaan tempat tidur yang nyaman,

bersih dan bantal yang nyaman.

g. Lakukan masase pada daerah

belakang, tutup jendela/pintu jika

perlu.

Senin, 18 nov 2013

Jam 11.00

a. Mengidentifikasi penyebab

gangguan pola tidur klien

b. Periapan tidur merangsang rasa

ingin istirahat pada klien

c. Air hangat menyebabkan badan

lebih nyaman sehingga keinginan

untuk tidur juga lebih tinggi

d. Perut terisi dan tidak kosong

memberikan kenyamanan pada

system pencernaan klien

e. Susu hangat merangsang rasa ingin

tidur klien

f. Kenyamanan tempat tidur

membantu tidur klien nyenyak

g. Masase memberikan rasa nyaman

- TD 130/90 mmHg


h. Tingkatkan aktivitas sehari – hari

dan kurangi aktivitas sebellum tidur

i. Pengetahuan kesehatan : jadwal

tidur mengurangi stress , cemas ,

dan latihan relaksasi.

Fery

pada klien

h. Aktivitas banyak disiang hari

membuat badan lelah dan dapat

menyebabkan tidur dimalam hari

semakin nyenyak

i. Meberikan pengetahuan kepada

klien

Fery

4. Implementasi dan EvaluasiNama pasien : Tn N

No RM : 779568

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik :

kompresi syaraf

No Implementasi Evaluasi

Senin, 18 November 2013

Jam 09.30

Monitor TTV


Jam 09.30

S : Klien mengatakan badannya tidak

panas, tidak sesak.Klien mengatakan

kakinya terasa nyeri.

O : TD : 130/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

A : Nyeri akut

P : Kaji nyeri klien


Jam 10.00

Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,

Asam traneksamat 100 mg IV

Vitamin K 5000 IU IV

Vitamin C 500 mg


Jam 10.00

S : Klien mengatakan sakit ketika obat

dimasukkan

O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),

alergi ( - )

A : Nyeri akut

P : Lanjutkan terapi


Jam 13.00

Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat


pencetus/yang memperberat.


Jam 13.00

S : P : Nyeri akibat syaraf kejepit


R : Nyeri terasa di pinggang dan

menyebar sampai kaki kanan.

S : Skala 8

T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika

beraktivitas berat seperti mencangkul

dan mengangkat barang berat

O :Klien tampak menahan sakit, wajah

klien tegang

A : Nyeri akut

P : Anjurkan klien banyak istirahat

Selasa, 19 November 2013

Jam 13.15

Menganjurkan klien untuk banyak

istirahat


Jam 13.15

S : Klien mengatakan tidak banyak

istirahat karena kaki dan boyoknya sakit

O : Klien tampak hanya berbaring di

tempat tidur

A : Nyeri akut

P : Ajarkan nafas dalam


Jam 16.00

Monitor TTV


Jam 16.00




O : TD : 140/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR :24 x/menit

Suhu : 36,6 C

A : Nyeri akut

P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali


Jam 17.00





Jam 17.00


dimasukkan


alergi ( - )

A : Nyeri akut



Jam 19.00

Memberikan posisi yang nyaman pada

klien


Jam 19.00

S : Klien mengatakan posisi yang paling

yaitu tiduran terlentang agak duduk

O : Klien tampak rileks, tampak tenang,

wajah tidak tegang

A : Nyeri akut

P : Anjurkan klien merubah posisi tiap 2

jam


Jam 23.00




Vitamin C 500 mg


Jam 23.00


dimasukkan


alergi ( - )

A : Nyeri akut



Jam 06.00

Monitor TTV


Jam 06.00




O : TD : 130/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,5 C

A : Nyeri akut



Jam 09.30

Monitor TTV


Jam 09.30




O : TD : 150/90 mmHg

Nadi : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 37,0 C

A : Nyeri akut



Jam 10.00




Vitamin C 500 mg


Jam 10.00


dimasukkan


alergi ( - )

A : Nyeri akut



Jam 13.30

Instruksikan pasien untuk teknik


Jam 13.00

S : Klien mengatakan sduah bisa cara

relaksasi/ visualisasi melakukan nafas dalamdan klien

mengatakan akan melakukannya ketika

terasa nyeri.

O : Klien tampak mempraktekkan nafas

dalam


Jam 16.00

Monitor TTV


Jam 16.00




O : TD : 150/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 37,0 C

A : Nyeri akut



Jam 17.00





Jam 17.00


dimasukkan


alergi ( - )

A : Nyeri akut



Jam 22.00





Jam 22.00


dimasukkan


Vitamin C 500 mg alergi ( - )

A : Nyeri akut


Nama pasien : Tn N

No RM : 779568

Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kerusakan neuromuskuler, nyeri


1 Senin, 18 November 2013

Jam 11.00

Mengkaji rentang gerak yang dapat

ditoleransi klien


Jam 11.00

S : Klien mengatakan masih bisa

menggerakkan kaki, namun ketika

beraktifitas banyak menjadi sakit dan

terkadang kesemutan

O : Klien tampak menahan sakit ketika

menggerakkan kaki kanannya

A : Hambatan mobilitas fisik

P : Lanjutkan intervensi


Jam 11.30

Menganjurkan pada keluarga dan klien

untuk memberikan tindakan

pengamanan sesuai indikasi dengan

situasi yang spesifik.


Jam 11.30

S : Keluarga klien mengatakan paham

akan apa yang dijelaskan

O: Keluarga klien dank lien tampak

mengangguk-anggukan kepala


P: Lanjutkan intervensi


Jam 13.00

Menganjurkan pasien untuk tetap ikut

berperan serta dalam aktivitas sehari-

hari dalam keterbatasan individu.


Jam 13.00

S : Klien mengatakan akan tetap

melakukan aktifitas seperti ke kamar

mandi sendiri, mandi sendiri, dan

makan sendiri

O : Klien tampak mengangguk-

anggukan kepala


P : Lanjutkan Intervensi


Jam 13.15

Memberikan/Membantu pasien untuk

melakukan latihan rentang gerak pasif

dan aktif


Jam 13.15

S : Klien mengatakan lebih enakan

setelah dilakukan gerakan pada

kakinya

O : Klien tampak rileks, tampak tenang,

wajah tidak tegang




Jam 13.30

Memberikan aktivitas yang disesuaikan

dengan pasien.


Jam 13.30

S : Klien mengatakan akan melakukan

aktifitas seperti ke kamar mandi sendiri,

mandi sendiri, dan makan sendiri


anggukan kepala


P : Lanjutkan Intervensi

Nama pasien : Tn N

No RM : 779568

Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri



Jam 11.00

Melakukan pengkajian masalah

gangguan tidur klien, karakteristik dan

penyebab kurang tidur


Jam 11.00

S : Klien mengatakan malam hari tidak

bisa tidur karena merasa nyeri dibagian

kaki menyebar ke bagian pinggang

O : Klien tampak menahan sakit

A :Gangguan pola tidur



Jam 11.30

Menganjurkan kepada klien untuk

melakukan persiapan untuk tidur

malam seperti pada jam 9 malam

sesuai dengan pola tidur klien.


Jam 11.30

S : Klien mengatakan akan mencoba

melakukan apa yang dianjurkan

perawat nanti malam


anggukan kepala

A : Gangguan pola tidur



Jam 11.45

Menganjurkan makan yang cukup satu

jam sebelum tidur.


Jam 11.45

S : Klien mengatakan sudah makan 1

jam sebelum tidur tapi tetap terbangun

ditengah malam, tetapi akan tetap

melakukannya setiap malam


anggukan kepala




Jam 12.00

Menganjurkan keluarga untuk

memberikan susu hangat sebelum tidur

dan menjaga keadaan tempat tidur

yang nyaman, bersih dan bantal yang

nyaman.


Jam 12.00

S : Keluarga klien mengatakan akan

mencoba memberikan susu hangat

sebelum tidur dan akan menjaga

keadaan tempat tidur klien.

O : Keluarga klien tampak

mengangguk-anggukan kepala




Jam 12.15

Menganjurkan klien mandi air hangat.


Jam 12.15

S : Klien mengatakan setiap sore mandi

dilap menggunakan air hangat

O : Klien tampak sudah paham




Jam 11.00

Melakukan follow up


Jam 11.00

S : Klien mengatakan sudah melakukan

apa yang dianjurkan perawat namun

tadi malam masih sempat terbangun

karena masih terasa nyeri tetapi

kemudian bias tidur kembali

O : Klien tampak tegang, klien tampak

tidak rileks


P : Anjurkan klien tetap

mempertahankan intervensi yang

sudah dilakukan perawat

Nama pasien : Tn N

No RM : 779568

Diagnosa keperawatan : Ansietas sedang berhubungan dengan kurang

pengetahuan tentang prosedur operasi



Jam 11.00

a. Mengkaji tingkat ansietas pasien.

Berikan informasi yang akurat dan

jawab dengan jujur.

b. Memberikan kesempatan pasien

untuk mengungkapkan masalah

yang dihadapinya, seperti

kemungkinan paralisis, pengaruh

terhadap fungi seksual, perubahan

dalam pekerjaan/finansial,

perubahan peran dan tanggung

jawab.

c. Mengkaji adanya masalah

sekunder yang mungkin merintangi

keinginan untuk sembuh dan

mungkin untuk menghalangi proses

penyembuhannya.

d. Menganjurkan klien ditemani dan

bercerita dengan orang terdekat


Jam 11.00

S : Klien menyatakan merasa cemas

dengan operasi yang akan dilakukan.

Klien mengatakan ingin segera selesai

operasi

O : Klien tampak tegang, klien tampak

tidak rileks

A : Ansietas

P : Lakukan follow up


Jam 13.00

Melakukan follow up


Jam 13.00

S : Klien mengatakan sudah tidak

cemas lagi dan sudah tidak takut lagi

akan dioperasi. Klien mengatakan

sudah siap untuk dioperasi.

O : Klien tampak tenang, klien rileks,

klien tampak tersenyum

A : Ansietas

P : Hentikan intervensi

C. Asuhan Keperawatan Post Operasi1. Pengkajian

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri di luka operasi, kesemutan di kaki kanan, sesak

nafas

b. Pengkajian fokus

Hari, tanggal operasi : 19 November 2013

Jam mulai : 11.45

Jam selesai : 13.30

Jenis Anestesi : General Anesthesi

Macam operasi : Dekompresi, laminektomi L4-L5

Dx post operasi : Post laminektomi e.c. canal stenosis

Tindak Lanjut : Rawat Intensif di ICU

Rawat bangsal : 21 November 2013 jam 11.00

1) Keadaan Umum

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : composmentis

TTV : TD : 140/90 mmHg

R : 42x/menit

S : 37,4 o C

N : 118x/menit

Nyeri : P : Nyeri luka operasi tulang belakang

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas

R : Nyeri di punggung bawah menyebar ke

kaki kanan

S : Nyeri skala 8

T : Nyeri terus menerus

2) Pemeriksaan Fisik

a) Kepala

Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada lesi,

konjungtiva tak anemis.

b) Thorax

1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter

anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2.

Respirasi 42x/menit.

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal,

ekspansi dada simetris.

3) Perkusi :

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri

Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan

Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan

4) Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler

c) Abdomen

1) Inspeksi : Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi.

2) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

3) Perkusi : Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen

4) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali.

d) Punggung

Terdapat luka post laminektomi di lumbal, terpasang drain,

imobilisasi punggung, belum terpasang korset lumbal

e) Ekstermitas

1) Ekstremitas atas

(a) Inspeksi : anggota gerak lengkap dapat digerakkan

dengan baik

(b) Palpasi : Tidak ada edema dan turgor kulit baik.

2) Ekstremitas bawah

(a) Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi. Terpasang

infuse pada kaki kiri RL + drip ketorolac 30 mg 20 tpm.

(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik

f) Kekuatan Otot

Indikator kekuatan otot

0 : Lumpuh

1 : Tidak mampu melawan gravitasi

5 5

4 5

2 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan

3 : Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar

4 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban

5 : Normal

3) Pola Kebiasaan

a) Pola Nutrisi

Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 2 sendok, diet

bubur. Klien minum 5 gelas sehari

b) Pola Eliminasi

Klien terpasang kateter sejak 15 November 2013. Urin 200 cc

warna kuning kemerahan. Klien belum b.a.b. sejak selesai operasi.

c) Pola Aktivitas-Istirahat

Klien mengatakan hanya boleh tiduran. ADL klien dibantu keluarga.

Klien mengatakan dapat tidur nyenyak.

4) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap 20 November 2013


1 WBC 14,7 103/µL 4,5-10,3

2 RBC 5,27 103/µL 4,-5,2

3 HGB 12,4 g/dL 11,5-15,5

4 HCT 38,8 % 34-40

5 MCV 73,6 fL 80-99

6 MCH 23,5 fL 27-31

7 MCHC 32 Pg 33-37

8 PLT 320 103/µL 150-450

9 RDW 40,5 fL 35-47

10 PDW 10,5 fL 9-13

11 MPV 8,7 fL 7,2-11,1

12 P-LCR 15,7 % 15-25

13 Crea 1,09 mg/dL 0,6-1,3

14 Alb 3,34 mg/dL 3,5-5,5

15 Ureum 32,2 mg/dL 17-43

5) Program terapi

Ceftriaxone 3x1gram IV

Ketorolac 3x30mg IV

Ranitidin 2x50mg IV

2. Analisis Data

Nama klien : Tn. N Tanggal : 21 November 2013

No CM : 779568 Jam : 11.00

Data Penyebab Masalah

DS :

- P : Nyeri luka operasi tulang

belakang

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

dan panas

R : Nyeri di punggung bawah

menyebar ke kaki kanan

S : Nyeri skala 8


DO :

- Terdapat luka postlaminektomi

H2

- Klien tampak menahan nyeri,

tidak banyak bergerak

- TD : 140/90 mmHg

- R : 42x/menit

- N : 110x/menit

Agen injury fisik :

laminektomiNyeri akut

DS :

- Klien mengatakan nyeri diluka

operasi

DO :

- Terdapat luka post laminektomi

H2 dan drain

- WBC 14,7 103/µL

Luka post

laminektomiRisiko infeksi

DS :

- Klien mengatakan sesak nafas

sejak di rawat di ICU

DO :

- TD : 140/90 mmHg

- Respirasi : 42x/menit, cepat,

dangkal

- N : 110x/menit

NyeriKetidakefektifan

pola nafas

3. Diagnosis Keperawatana. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : laminektomi ditandai

dengan :

DS :

- P : Nyeri luka operasi tulang belakang

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas

R : Nyeri di punggung bawah menyebar ke kaki kanan

S : Nyeri skala 8


DO :

- Terdapat luka postlaminektomi H2

- Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak

- TD : 140/90 mmHg

- R : 42x/menit

- N : 110x/menit

b. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post laminekomi ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan nyeri diluka operasi

DO :

- Terdapat luka post laminektomi H2 dan drain

- WBC 14,7 103/µL

c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan sesak nafas sejak di rawat di ICU

DO :

- TD : 140/90 mmHg

- Respirasi : 42x/menit, cepat, dangkal

- N : 110x/menit


NODIAGNOSA


1 Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

Nyeri akut berhubungan

dengan agen injury fisik :

laminektomi ditandai dengan

:

DS :

- P : Nyeri luka operasi

tulang belakang

Q : Nyeri seperti ditusuk-

tusuk dan panas

R : Nyeri di

punggung bawah

menyebar ke kaki kanan

S : Nyeri skala 8


DO :

- Terdapat luka

postlaminektomi H2

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

Tujuan : Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

2x24 jam diharapkan

klien dapat

a. TTV normal

b. Melaporkan nyeri

hilang atau

terkontrol

c. Mengungkapkan

metode

penghilangan


penggunaan


(misalnya,

keterampilan

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

a. Monitor TTV

b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat


pencetus/yang memperberat. Minta

pasien untuk menetapkan pada

skala 0-10

c. Pertahankan tirah baring selama

fase akut. Bantu pemasangan

brace/korset.

d. Batasi aktivitas selama fase akut


Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

a. Perubahan tanda vital

mengindikasikan toleransi klien

terhadap nyeri

b. Membentu menentukan pilihan



terhadap terapi

c. Tirah baring dalam posisi yang

nyaman memungkinkan pasien

untuk menurunkan spasme otot,

menurunkan penekanan pada

bagian tubuh tertentu dan

memfasilitasi terjadinya reduksi dan

tonjolan diskus

d. Berguna selama fase akut dari

rupture diskus untuk memberikan

- Klien tampak menahan

nyeri, tidak banyak

bergerak

- TD : 140/90 mmHg

- R : 42x/menit

- N : 110x/menit


perilaku) untuk

menghilangkan nyeri

Dita

e. Instruksikan pasien untuk teknik

relaksasi/ visualisasi

f. Kolaborasi pemberian terapi sesuai

indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg

Dita

sokongan dan membatasi

fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam

waktu panjang dapat menambah

kelemahan otot dan lebih lanjut

menyebabkan degenerative

e. Memfokuskan perhatian pasien,

membantu menurunkan tegangan

otot dan meningkatkan proses

penyembuhan.

f. Membantu menurunkan gejala yang

timbul

Dita


Jam 13.00

Risiko infeksi berhubungan

dengan luka post

laminekomi ditandai

dengan :

DS :

- Klien mengatakan nyeri

diluka operasi

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

Setelah dilakukan


selama 3 x 24 jam tidak

terdapat tanda-tanda

infeksi dengan criteria :

- Luka kering tidak

terdapat pus atau

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

a. Observasi ku dan vital sign secara

berkala

b. Perawatan luka dengan prinsip steril

c. Anjurkan klien dan keluarga

menjaga kebersihan daerah luka

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

a. Perubahan vital sign menunjukan

adanya tanda-tanda infeksi

b. membantu penyembuhan luka dan

mencegah terjadinya infeksi.

c. klien dan keluarga dapat secara

mandiri menghindari infeksi tanpa

bantuan perawat

DO :

- Terdapat luka post

laminektomi H2 dan

drain

- WBC 14,7 103/µL

- Suhu : 37,4°C

- Tekanan darah 140/80

mmHg

darah

- Tekanan darah

normal (diastole

120-100, sistole 80-

60 mmHg)

- Suhu tubuh normal

(36-37,5°C)

Feri

d. Monitoringnilai darah lengkap

e. Kolaborasi pemberian diit TKTP

f. Kelola pemberian obat cefriaxsone 3

x 1 gram.

Feri

d. nilai leukosit merupakan indicator

adanya infeeksi

e. Nutrisi yang baik dapat

meningkatkan imun

f. untuk mencegah terjadi infeksi.

Feri


Jam 13.00

Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan nyeri

ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan sesak

nafas sejak di rawat di

ICU

DO :

- TD : 140/90 mmHg

- Respirasi : 42x/menit,

cepat, dangkal

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

Setelah dilakukan


selama 3 x 24 jam

ketidakefektifan pola

nafas teratasi dengan

criteria :

- Tekanan darah

normal (diastole

120-100, sistole 80-

60 mmHg)

- Respirasi normal

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

a. Observasi kedalaman,frekuensi

dan penggunaan otot-otot

pernafasan tambahan

b. Auskultasi bunyi nafas, dan catat

adanya bunyi nafas tambahan.

c. Ajarkan pasien untuk nafas dalam

d. Kolaborasi pemberian oksigen

3l/menit dengan kanule binasal

Kamis, 21 nov 2013

Jam 13.00

a. mengetahui frekuensi & kedalan

pernafasan karena kedalamam

pernafasan bervariasi tergantung

derajat gagal nafas.

b. Perubahan bunyi nafas

menunjukan obstruksi sekunder

c. Mereduksi nyeri sebagai penyebab

ketidakefektifan pola nafas

d. Memaksimalkan pernafasan dan

menurunkan kerja nafas.

- N : 110x/menit (16-24 x permenit)

- Nadi normal (60-80

x permenit)

Fery

Fery Fery

Nama pasien : Tn N

No RM : 779568

Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri


1 Kamis, 21 November 2013

Jam 16.00 WIB

Monitor TTV

S :Klien mengatakan nafas berat

O : TD 140/90 mmHg, R : 42 kali/menit,

N : 110 kali/menit, S :afebril

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Berikan O2 dengan kanule binasal


Jam 16.15

Memberikan O2 dengan kanule binasal

S : Klien mengatakan sesak nafas

berkurang

O : Klien tenang, R : 42 kali/menit

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Monitor respirasi


Jam 19.30

Memonitor respirasi

S : Klien mengatakan sesak nafas

berkurang

O : R : 28 klai/ menit teratur dalam

A : Tujuan tercapai

P : Monitor respirasi

4 Jumat, 22 November 2013

Jam 12.00

Memonitor respirasi

S : Klien mengatakan tidak sesak nafas

O : Klien tenang, respirasi 28 kali/menit

teratur dalam

A : Tujuan tercapai

P : MonitorTTV tiap shift

DAFTAR PUSTAKA

Doenges. E, Moorhouse and Geissler. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan.

Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumetasian Perawatan Pasien.

Jakarta. EGC.

Indah, Putu, dkk. Lumbar Spinal Canal Stenosis Diagnosis dan Tatalaksana.

Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

RumahSakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

Jefferey M. Spivak. Current Concepts Review - Degenerative Lumbar Spinal

Stenosis.JournalBone Joint Surg Am.1998;80:1053-66.

187096611 askep stenosis kanal lumbar docx

Documents