OLEH : PRISYANA KUSUMAWARDHANIG0002119 HARI PURWANTOG0003010 YULIA FATMA WARDANIG0003206 KUNCORO ADI WIGUNOG0004135PRE EKLAMPSIA BERAT DENGAN SYNDROM HELLP, INTRA UTERINE FETAL DEATH , PRESENTASI BOKONG, PADA SEKUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN

PENDAHULUAN

Pre eklampsia penyakit yang ditandai dengan adanya hipertensi, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan

eklampsia mempunyai gambaran klinik seperti pre eklampsia, biasanya disertai kejang dan penurunan kesadaran (koma)

Mortalitas maternal pada pre eklampsia disebabkan oleh karena akibat komplikasi dari pre eklampsia dan eklampsianya seperti: syndrom Hellp, solusio plasenta, hipofibrinogenemia, hemolisis, perdarahan otak, gagal ginjal, dekompensasi kordis dengan oedema pulmo dan nekrosis hati.

Mortalitas perinatal pada pre eklampsia dan eklampsia disebabkan asfiksia intra uterin, prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intrauterin

PRE EKLAMPSIADefinisi

Pre eklampsia adalah penyakit hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu. (POGI, 2005)

Eklampsia yang terjadi dalam kehamilan menyebabkan kelainan pada susunan saraf. Penyebab eklampsia adalah kurangnya cairan darah ke otak, hipoksik otak atau edema otak (Rustam Mochtar, 1998).

PEB dapat menjadi impending eklampsia. Impending eklampsia ditandai dengan adanya hiperrefleksi. Gejala subyektif dari pasien yaitu jika pasien merasa kepalanya pusing, muntah, atau adanya nyeri epigastrik (Turn bull, 1995).

Etiologi dan patofisiologi

Teori kelainan vaskularisasi plasentaTeori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotelTeori intoleransi imunologik antara ibu dan janinTeori adaptasi kardiovaskulatori genetikTeori GenetikTeori defisiensi giziTeori inflamasi

Faktor predisposisi terjadinya preeklamsi adalah sebagai berikut:

Primigravida, primipaternitasHiperplasentosis, misalnya mola hidatidosa, kehamilan multipel, DM, hidrops fetalis, bayi besarUmur yang ekstrim (35 tahun)Riwayat keluarga preeklamsi-eklamsiPenyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang didapatkan sebalum hamilObesitas

KlasifikasiPre eklampsia ringanTekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang; kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik 15 mmHg tidak dipakai sebagai kriteria preeklamsiProteinuria kuantitatif 300 mg/24 jam ataui +1 dipstik; pada urin kateter atau mid streamOedema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik kecuali anasarkaPre eklampsia beratDefinisi: preeklamsi dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 5 gram/24 jam.Dibagi menjadi:Preeklamsi berat dengan impending eklampsiPreeklamsi berat tanpa impending eklampsiimpending eklampsia adalah gejala-gejala oedema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektif dan obyektif. Gejala subyektif antara lain : nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium. Sedangkan gejala obyektif antara lain hiperreflexia, eksitasi motorik dan sianosis (M. Dikman Angsar, 1995).

Pre eklampsia digolongkan berat bila terdapat satu atau lebih gejala:

Tekanan sistole 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg atau lebih dan tidak turun walaupun sudah menjalani perawatan di RS dan tirah baringProteinuria 5 gr atau lebih per jumlah urin selama 24 jam atau +4 dipstikOliguria, air kencing kurang dari 500 cc dalam 24 jam. Kenaikan kreatinin serumGangguan visus dan serebral; penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma, dan pandangan kaburNyeri di daerah epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen karena teregangnya kapsula GlissonTerjadi oedema paru-paru dan sianosisHemolisis mikroangiopatikTerjadi gangguan fungsi hepar peningkatan SGOT dan SGPTPertumbuhan janin terhambatTrombositopenia berat (< 100.000 sel/mm3) atau penurunan trombosit dengan cepatSindroma Hellp

PencegahanPenerangan tentang manfaat istirahat dan diet Duduk dan berbaringDiet tinggi protein dan rendah lemak, karbohidrat, garamDiagnosis BandingHipertensi kronikHipertensi kronik dengan superimpose preeklamsiHipertensi gestasionalEklamsiEpilepsi

Penanganan Sikap terhadap penyakit berupa pemberian terapi medikamentosaSikap terhadap kehamilan yaitu:Perawatan aktif, yang berarti kehamilan segera diakhiri Indikasi :Ibu : Adanya tanda-tanda terjadinya impending eklampsiaGangguan fungsi hepar Gangguan fungsi ginjalDicurigai terjadi solutio plasentaTimbulnya onset partus, ketuban pecah dini, perdarahan Janin :Umur kehamilan lebih dari 37 mingguAdanya tanda-tanda gawat janin (bisa diketahui dari NST nonreaktif dan profil biofisik abnormal)Adanya tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat berat (IUGR berat) berdasarkan pemeriksaan USGTimbulnya oligohidramnionLaboratorium : Trombositopenia progresif yang menjurus ke HELLP syndrome

Pengobatan Medisinal :Segera masuk rumah sakitTirah baring ke kiri secara intermitenInfus D5%Pemberian obat anti kejang MgSO4 Anti hipertensi diberikan bila tensi 180/110 Diuretikum diberikan atas indikasi edema paru, payah jantung kongestif, edema anasarkaDiet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam (POGI, 2005).Pengelolaan Konservatif, yang berarti kehamilan tetap dipertahankan sehingga memenuhi syarat janin dapat dilahirkan, meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu.Indikasi :Kehamilan kurang bulan (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baik.Pengobatan Medisinal :Sebagai pengobatan untuk mencegah timbulnya kejang-kejang dapat diberikan: Larutan sulfas magnesikus 40 % (4 gram) IMklorpromazin 50 mg IMdiazepam 20 mg IM

SINDROMA HELLPDefinisiSindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet counts, ditandai dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar enzim hepar dan trombositopeni (Haryono, 2004).

InsidenInsiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan pasti

Patogenesisetiopatogenesisnya sama dengan pre eklampsiaKlasifikasiKelas I : jumlah platelet 50.000/mm3Kelas II: jumlah platelet 50.000 100.000/mm3Kelas III: jumlah platelet 100.000 150.000/mm3

Gambaran Klinisgejala sindroma HELLP memberi gambaran gangguan fungsi hepar yang dapat berupa : malaise, nausea, kadang-kadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di epigastrium kanan atas (M. Dikman Angsar, 1995).Pemeriksaan PenunjangHemolisisgambaran ini merupakan gambaran yang spesifik pada sindroma HELLPPeningkatan kadar enzim heparPeningkatan SGOT dan SGPT dapat juga merupakan tanda terjadinya ruptur hepar.Peningkatan kadar LDH tanpa disertai peningkatan kadar SGOT dan SGPT menunjukkan terjadinya hemolisis.Jumlah platelet yang rendah Kadar platelet dapat bervariasi dan nilainya menjadi acuan untuk dikelompokkan dalam kelas yang berbeda.(Haryono, 2004)

DiagnosisKriteria diagnosis sindroma HELLP menurut Sibai adalah sebagai berikut :(Cunningham, 1995)HemolisisSchistiosit pada apusan darahBilirubin 1,2 mg/dlHaptoglobin plasma tidak adaPeningkatan enzim heparSGOT 72 IU/LLDH 600 IU/LJumlah trombosit rendahTrombosit 100.000/mm3

PenatalaksanaanPrioritas utama adalah menstabilkan kondisi ibu terutama jika terjadi gangguan pembekuan darahTahap berikutnya adalah melihat kesejahteraan janinUntuk perawatan konservatif dianjurkan tirah baring total dengan infus plasma albumin 525%Jika cervix memadai dapat dilakukan induksi oksitosin drip pada usia kehamilan 32 mingguApabila jumlah trombosit 50.000/mm3 dilakukan tranfusi trombosit.PrognosisAnak yang menderita sindroma HELLP mengalami perkembangan yang terhambat (IUGR) dan sindroma kegagalan napas (Haryono, 2004)

INTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD)Intrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin (keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram (janin sudah viable).

EtiologiKemungkinan penyebab dari faktor ibu :Kehamilan posttermEklampsiaHemoglobinopatiDiabetes melitusLupus eritematosus sistemikInfeksiHipertensiPreeklampsiaUmur ibu hamil yang tuaPenyakit RhRuptur uteriSindrom antifosfolipidHipotensi maternal akutKematian maternal

Kemungkinan penyebab dari faktor janin:IUGRKelainan kongenitalKelainan genetikInfeksi (Parvovirus B-19, CMV, Listeria)

Kemungkinan penyebab dari faktor plasenta:Kerusakan tali pusatKetuban pecah diniVasa previa

Faktor resiko terjadinya IUFD:MultigravidaRas amerika atau afrikaUmur ibu yang lanjutRiwayat IUFDInfertilitas ibuHemokonsentrasi pada ibuKelompok ibu dengan penyakit tertentu (seperti GBS, Ureaplasma urealitikum)Riwayat persalinan pretermObesitas (Mansjoer, 2000)

DiagnosisAnamnesis InspeksiPalpasi : AuskultasiReaksi kehamilanUSG

PenangananBila partus belum dimulai, maka ibu harus dirawat agar dapat dilakukan induksi partus (Rustam Mochtar, 1998; Sastrawinata, 2003)

KomplikasiKematian janin dalam kandungan (IUFD) 3-4 minggu, biasanya tidak membahayakan ibu. Setelah lewat 4 minggu maka kemungkinan terjadinya kelainan darah (hipofibrinogemia) akan lebih besar. Bila terjadi hipofibrinogemia, bahayanya adalah perdarahan postpartum. Hal ini sering menyebabkan terjadinya DIC (Disseminated Intravascular Coagulation

Evaluasi1.Rigor mortis/kaku mayat, 2,5 jam setelah kematian.2.Stadium maserasi I3.Stadium maserasi II4.Stadium maserasi III

PRESENTASI BOKONG (LETAK SUNGSANG)

Letak memanjang dengan kepala berada di fundus dan bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki.

Jenis Presentasi Bokong Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation)Presentasi bokong kaki Presentasi kakiPresentasi lutut

Etiologi

Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang mengganggu penyesuaian diri tersebut dan perubahan titik berat janin

Penyebab dari faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek (grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa)

Faktor janin: janin kecil/prematur, janin besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus), oligohidramnion, janin sudah mati

Mekanisme persalinanLahirnya bokongLahirnya bahuLahirnya kepala

PrognosisPrognosis ibuMortalitas ibu tidak banyak berbedaPrognosis janinPada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi belakang kepala

Pengelolaan

Versi luarPartus spontan BrachtEkstraksi parsial (Manual aid)Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki)Persalinan perabdominal (seksio sesar)nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3

Skor Zatuchi-AndrosTindakan: Skor 5: Pervaginam

KeteranganNilai012ParitasnuliparaMultiparaUmur kehamilan>39 minggu38 minggu 4 cm

KEHAMILAN PRETERMDefinisi

Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggupersalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. (Sarwono, 2002; Sastrawinata, 2003).bobot lahirnya kurang dari 2500 gram

Etiologi

predisposisi untuk persalinan preterm :

Ruptur spontan selaput ketubanInfeksi cairan ketubanAnomali hasil pembuahanPersalinan preterm sebelumnyaUterus yang overdistensiKematian janinInkompetensi serviksAnomali uterusPlasentasi yang salahRetensio IUDKelainan maternal yang seriusInduksi persalinan elektifSebab-sebab yang tidak diketahui

Pencegahan Persalinan PretermPendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendahMenggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik.Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan kekurangan gizi dan anemiaMenghindarkan kerja berat selama hamil

Kriteria persalinan premature antara lain :kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginamperiksa dalam :pendataran 50-80% atau lebihpembukaan 2 cm atau lebihmengukur panjang servik dengan vaginal probe USGpanjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan premature

Penanganan

Tujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya persalinan premature

mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa keputusan penanganan perlu dilakukan tentang :umur kehamilanpemeriksaan dalam Adanya demam atau tidakkondisi janinletak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksaria

STATUS PENDERITA

ANAMNESATanggal 9 April 2008 Identitas PenderitaNama: Ny. SUmur: 30 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMAAlamat: Kenteng, Bakulan, SukoharjoStatus Perkawinan: KawinAgama: IslamNama Suami: Tn. WPekerjaan: SwastaHPMT: 17 Agustus 2008HPL: 24 Mei 2009UK: 28+4 mingguTanggal Masuk: 3 Maret 2009 jam 21.30CM: 942567Berat Badan: 55 kgTinggi badan: 155 cm

Keluhan UtamaTidak merasakan gerakan janin selama 2 hari

Riwayat Penyakit SekarangDatang seorang G2 P1 A0, 30 tahun, datang ke IGD RSDM, pasien merasa hamil 7 bulan dengan keluhan gerakan janin tidak dirasakan sejak 2 hari yang lalu, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, keluar lendir darah (-), nyeri pada perut (-), kejang (-).Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Trauma: disangkalDiabetes Mellitus: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat Sakit Jantung: disangkalRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat Alergi obat/makanan: disangkal

Riwayat FertilitasBaik

Riwayat ObstetriBaikLaki-laki, 10 tahun, 1800 gram, lahir spontanHamil sekarang

Riwayat Ante Natal Care (ANC)Periksa teratur di Bidan Puskesmas

Riwayat HaidMenarche: 12 tahunLama menstruasi: 7 hariSiklus menstruasi: 28 hari

Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali, 11 tahun dengan suami sekarangRiwayat KBMemakai KB suntik 3 bulanan

PEMERIKSAAN FISIKStatus InternaTanggal 3 Maret 2009 jam 21.00Keadaan Umum: baik, compos mentis, gizi kesan cukupTanda vital :T : 210/130 mmHgRr : 20 x/ menitN : 84 x/ menitS : 36,8 0CBB: 55 kgTB: 150 cmKepala: MesocephalMata: Conjungtiva Anemis (+/+), Sclera Ikterik (-/-)THT: Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-)Leher: Gld. thyroid tidak membesar, limfonodi tidak membesarThorax: Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae hiperpigmentasi (+)

Cor :Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)Pulmo :Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba kanan = kiriPerkusi: Sonor / sonorAuskultasi: SD vesikuler (+/+), ST (-/-)Abdomen :Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum(+)Auskultasi: Peristaltik (+) normalPalpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sukar dievaluasiPerkusi: Timpani pada daerah bawah processus xyphoideus, redup pada daerah uterus

Genital: Lendir darah (-), air ketuban (-)

Ekstremitas :

Oedem Akral dingin - - - - - - - -

Status Obstetri

Inspeksi

Kepala: Cloasma gravidarum (+)Mata: Conjungtiva Anemis (+/+), Sclera Ikterik (-/-)Thoraks: Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae hiperpigmentasi (+)Abdomen: Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+)Genetalia Eksterna : vulva/uretra tenang, lendir darah(-), peradangan(-), tumor (-)

Palpasi

Abdomen: Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uteri, memanjang, punggung di kiri, presentasi bokong, bokong belum masuk panggul, His (-), DJJ (-)Pemeriksaan Leopold :I : Teraba tinggi fundus uteri setinggi tepi atas pusat, teraba bagian bulat dan keras di fundus, kesan kepala II : Teraba bagian besar janin di sebelah kiri, kesan punggung, bagian kecil di sebelah kananIII : Teraba bagian besar dan lunak, kesan bokongIV : Bagian terendah janin belum masuk panggul Ekstremitas : Oedem (-) akral dingin (-)

AuskultasiDJJ (-)

Pemeriksaan Dalam (VT) :V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, pembukaan (-), kulit ketuban belum dapat dinilai, presbo, bokong belum masuk panggul, penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (-), sarung tangan lendir darah (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 3 Maret 2009UrinalisaProtein: +3Lab DarahHb: 7.9 g/dlNa: 137 mmol/LHct: 21,7 %K: 4,0 mmol/LAE: 2,61. 106 /LCl: 111 mmol/LAL: 11,5. 103 /LAlbumin: 2,7 mg/dlAT: 71. 103 /LBilirubin total: 3,77 ug/dlGol darah: OSGOT: 150 ug/dlGDS: 100 mg/dlSGPT: 78 ug/dlUreum: 58 mg/dlHbsAg: (-)Kreatinin: 1,4 mg/dlWienner TestDarah membeku > 5 menit

USGTampak janin tunggal, intra uteri, memanjang, presentasi bokong, punggung kiri, DJJ (-), dengan fetal biometri :BPD : 69 mmAC : 238 mmFL : 51mmEFBW : 1183 gramSpalding sign (+), kelainan kongenital mayor (-). Air ketuban kesan cukup.Plasenta berinsersi di fundus grade II.Kesan : menyokong gambaran IUFD.

KESIMPULANSeorang G2 P1 A0, 30 tahun, hamil preterm. Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik baik. T: 210/130 mmHg. Janin tunggal, intra uterin, memanjang, presentasi bokong, punggung kiri, bokong belum masuk panggul, TBJ 1150 gram, DJJ (-), kondisi janin mati. His (-), pembukaan (-), air ketuban (-), lendir darah (-). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 7.9 g/dl, Hct: 21,7 %, AE: 2,61. 106 /, AT:71. 103 /L, Bilirubin total: 3,77 ug/dl, SGOT:150 ug/dl, SGPT: 78 ug/dl, Albumin: 2,7 mg/dl, Ureum: 58 mg/dl, Kreatinin: 1,4 mg/dl, proteinuri: +3

DIAGNOSIS PEB, sindrom Hellp, Presentasi bokong, IUFD pada sekundi gravida hamil preterm, belum dalam persalinan, Anemia, Insufisiensi renal, dan Hipoalbumin.PROGNOSISJelekTERAPI (jam 22.00)Rencana persalinan per vaginamInduksi misoprostol tablet / 5 jamO2 2 liter/menitInfus RL 20 tpmTransfusi 2 colf PRCMgSO4 40% injeksi 8 gr IM (4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri) jam 22.00; dilanjutkan 4 gr / 6 jam jika syarat terpenuhiInjeksi Dexamethason 10 mg/12 jam jam 22.00Injeksi ampicillin 1 g/8 j jam 22.00Nifedipin tab 10 mg, jika tensi sistole 180 dan atau diastole 110Observasi 10Evaluasi 5 jam lagi (jam 03.00)PLANNINGPeriksa: PT, APTT, D-dimer, bilirubin direk, bilirubin indirek, LDHPasang DC balance cairanKonsul neurologi, interna

OBSERVASI Tanggal 4 Maret 2009, jam 03.00Keluhan: -VS: T: 180/110Rr: 18x/menit N: 88x/menitS: 36,8o CAbdomen: His (-)DJJ (-) VT: V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, pendataran 30 %, KK belum dapat dinilai, presbo, bokong masuk di Hodge I II.Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, presbo, IUFD pada sekundigravida hamil preterm, belum dalam persalinan, anemia, insufisiensi renal, dan hipoalbumin.Prognosis : JelekTerapi : O2 2 liter/menit Infus RL 20 tpm Misoprostol tablet II seri I Nifedipin 10mg jika T sistole 180 mmHg dan atau diastole 110 mmHg Observasi 10Evaluasi 5 jam lagi (jam 08.00)

Hasil Konsul Bagian Neurologi:Tidak didapatkan kelainan di bidang neurologi.

Hasil Konsul Bagian Interna:Diagnosis: - PEB dengan syndrom HellpAnemia mikrositik hipokromikHipoalbuminAzotemia ec. ARF DD akut on CKDTerapi sesuai dengan bagian obgin; saran bila dilakukan SC, dalam tranfusi PRC dan TC

Tanggal 4 Maret, jam 08.00

Keluhan: kenceng-kencengVS: T: 160/100Rr: 20x/menit N: 80x/menitS: 36,8o CAbdomen : His 2-3x/10/30/sedangDJJ (-) VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak mendatar, presbo, bokong masuk di Hodge II, KK (+), pembukaan : 3cm, STLD (+)Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, Presbo, IUFD pada sekundigravida hamil preterm dalam persalinan Kala I fase laten pembukaan 3cm, Anemia, Insufisiensi renal, dan Hipoalbumin.Prognosis : jelekTerapi :O2 2 liter/menitInfus RL 20 tpmInjeksi MgSO4 40% 4 gr jam 04.00; dilanjutkan 4 gr / 6 jam jika syarat terpenuhiMisoprostol tablet III seri IInjeksi ampicillin 1 g/8 j jam 06.00Nifedipin 10mg jika T sistole 180 mmHg dan atau diastole 110 mmHg Observasi 10Evaluasi 4 jam lagi (jam 10.00)

Tanggal 4 Maret, jam 12.00Keluhan: kenceng-kencengVS:T: 160/100Rr: 20x/menitN: 80x/menitS: 36,8o CAbdomen:His 2-3x/10/30/sedangDJJ (-) VT: V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak mendatar, presbo, bokong masuk di Hodge II, KK (+), pembukaan : 8cm, STLD (+)Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, Presbo, IUFD pada sekundigravida hamil preterm dalam persalinan Kala I fase aktif pembukaan 8cm, Anemia, Insufisiensi renal, dan Hipoalbumin.Prognosis : jelekTerapi: Observasi 10O2 2 liter/menitInfus RL 20 tpmMisoprostol tablet III seri I Injeksi Dexamethason 10 mg/12 jam jam 11.00Nifedipin 10mg jika T sistole 180 mmHg dan atau diastole 110 mmHg Evaluasi 1 jam lagi (jam 13.00)

Tanggal 4 Maret 2009, jam 13.00

Keluhan: ingin mengejanVS: T: 160/100Rr: 20x/menit N: 88x/menitS: 36,8o CAbdomen: His 5x/10/40-50/kuatDJJ (-) VT: V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presbo, bokong turun di H III, AK (+), KK (-), STLD (+)Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, Presbo, IUFD pada sekundigravida hamil preterm dalam persalinan Kala II, Anemia, Insufisiensi renal, dan Hipoalbumin.Prognosis : JelekTerapi : Pimpin persalinan

Pukul 13.35Bayi lahir spontan, bracht, dengan outcome : bayi meninggal, Jenis Kelamin: laki-laki, Berat Badan: 1100 gr, maserasi (+) grade II.Pukul 14.00Plasenta lahir kesan lengkap bentuk cakram ukuran 20X10X5 cm, panjang tali pusat 40 cm, insersi parasentral.Lama persalinan:Jumlah Perdarahan:Kala I: 8 jamKala II: 10 ccKalaII : 35 menitKala III: 30 ccKala III: 25 menitKala IV: 15 ccTotal : 8 Jam 55 menitTotal : 55 cc

Pukul 16.00Evaluasi 2 jam post partusKel: -KU: baik, CM, gizi kesan cukupVS: T: 150/100 mmHgRr: 20x/ menit N: 100 x/ menitt: 36,50CMata: CA(-/-), SI (-/-)Thorax: C/P dbnAbdomen: supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusatGenital: lochia (+)Dx.: Post partum ekstraksi bokong PEB, Hellp syndrome, presbo, IUFD, grandemultigravida hamil atermTx.:Infus RL 20 tpmO2 2 liter/menitInj Dexamethason 10mg / 12 jamMgS04 40% 4 gr / 6 jamNifedipin 3X10mg jika T sistole 180 mmHg dan atau diastole 110 mmHg Cefadroxil 2x500mg

Tanggal 5 Maret 2009, jam 06.00Kel: -KU: baik, CM, gizi kesan cukupVS: T: 130/90 mmHgRR: 20x/ menit N: 100 x/ menitt : 36,50CMata: CA(-/-), SI (-/-)Thorax: C/P dbnAbdomen: supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusatGenital: darah (-), lochia (+)Hasil laboratorium rutin:Hb: 8.5 g/dlAL: 11.8. 103 /LAT: 88. 103 /LAlbumin: 3.3 mg/d Ureum: 83 mg/dlKreatinin: 2.2 mg/dlSGOT: 185 ug/dl SGPT: 151 ug/dlLDH: 2433 ug/dl

Dx.: IUFD, PEB, Hellp syndrome, presbo pada sekundigravida hamil aterm dengan anemia, insufisiensi renal, dan hipoalbumin

Tx.: Post partum spontan dph-1Infus RL 20 tpmO2 2 liter/menitTransfusi PRC 2 kolfMgS04 40% 4 gr / 6 jamInjeksi dexametason 10 mg/12 jamNifedipin 3x10 mg, jika T sistole 180mmHg dan atau diastole 110mmHgCefadroxil 2x500mgBromokriptin 3X2 tabletVitamin C 1X1 tab

Tanggal 6 Maret 2009, jam 06.00Kel: -KU: baik, CM, gizi kesan cukupVS: T: 130/80 mmHgRr: 20x/ menit N: 84 x/ menitt: 36,70CMata: CA(-/-), SI (-/-)Thorax: C/P dbnAbdomen: supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusatGenital: darah (-), lochia (+)Hasil laboratorium rutin:Hb: 10.6 g/dlAL : 16.3. 103 /LAT: 156. 103 /L Albumin : 2.4 mg/d Ureum: 71 mg/dlKreatinin: 1.4 mg/dlSGOT: 45 ug/dl SGPT : 69 ug/dlLDH: 604 ug/dlNa/K/Cl : 136/4.3/102mmol/L

Dx.: IUFD, PEB, Hellp syndrome, presbo pada sekundigravida hamil aterm dengan anemia, insufisiensi renal, dan hipoalbumin

Tx. : Post partum spontan dph-IIInfus RL 20 tpmO2 2 liter/menitInjeksi dexametason 5 mg/12 jamNifedipin 3x10 mg, jika T sistole 180mmHg dan atau diastole 110mmHgCefadroxil 2x500mgBromokriptin 2X2 tabletVitamin C 1X1 tab

Tanggal 13 April 2008, jam 06.00

Kel: -KU: baik, CM, gizi kesan cukupVS: T: 130/90 mmHgRr: 20x/ menit N: 98 x/ menitt: 36,70CMata: CA(-/-), SI (-/-)Thorax: C/P dbnAbdomen: supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusatGenital: darah (+), lochia (-)Dx.: IUFD, PEB, Hellp syndrome, presbo pada sekundigravida hamil aterm dengan anemia, insufisiensi renal, dan hipoalbumin Tx. : Post partum spontan dph-IIIInfus RL 20 tpmNifedipin 3x10 mg, jika T sistole 180mmHg dan atau diastole 110mmHgCefadroxil 2x500mgBromokriptin 2X2 tabletVitamin C 1X1 tab

ANALISA KASUSDalam kasus ini didapatkan adanya pre eklampsia berat. Diagnosis ini berdasarkan pada adanya hipertensi dan proteinuria yang dibuktikan dengan :Tekanan darah pasien mencapai 210/130 mmHgDari urinalisa didapatkan adanya proteinuria +3Sindroma HELLP yang terdiri atas Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet countsDiagnosis sindroma HELLP ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laborat (M. Dikman Angsar, 1995).Pada kasus ini terjadi keadaan janin mati karena adanya gangguan uteroplasenter akibat dari adanya PEBjanin mengalami hipoksiaterjadi asfiksia neonatorumintra uterine fetal death (IUFD).

Penatalaksanan pada kasus ini diberikan induksi karena menurut Rustam Mochtar 1998 jika terdapat kematian janin dalam rahim dan belum in partu, maka ibu harus dirawat agar dapat dilakukan induksi partus

Presentasi bokong pada kasus ini setelah dalam persalinan dilanjutkan persalinan per vaginam dengan teknik ekstraksi bokong karena tidak melibatkan kekuatan ibu sendiri

Hal tersebut dikarenakan, pada pasien ini mengalami PEB yang sudah terjadi komplikasi sindroma Hellp, yang menurut Rustam Mochtar 1998, ibu dilarang untuk mengejan dan kala II harus dipersingkat dengan melakukan ekstraksi