Mini Clinical Examination 2015Eswary A/p Mani Raj

G3 P2 A0 , Hamil 37-38 Minggu, Pre eklampsia Berat

Identitas PasienNama: Ny, T

Agama : Islam

Umur : 37 tahun

Alamat: Karang Asem Barat, Citeureup

Status Perkahwinan: Menikah

Warganegara : WNI

Pekerjaan: Mengurus Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 23 Augustus 2015 Jam 23.57

Identitas Suami

Nama: Tn, W

Agama: Islam

Umur: 38 tahun

Warganegara : WNI

Status Perkahwinan: Menikah

Pekerjaan: Swasta

Anamnesis

Diambil dari: Autoanamesis dengan pasien

Tanggal: 24 Augustus 2015 05.50 WIB

Keluhan utama

Pasien mengeluh mules di bawah perut sejak 5 jam yang lalu.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mules di bahagian perut bawah 5 jam SMRS. Mules yang dirasakan tidak sering dan jarang sehingga tidak terlalu sakit. Selain daripada mules, pasien mengeluh keluar flek darah dari vagina dua kali beberapa jam SMRS. Darah yang keluar tidak terlalu banyak mahupun tidak bergumpal, berwarna coklat, berlendir dan tidak berbau. Selain daripada itu pasien memiliki tekanan darah tinggi pada saat ke RS.

Riwayat Penyakit dahulu

Pernah mengalami demam tifoid dan hipertensi pada

kehamilan sebelumnya.

Anamnesis Sistem

Haid: Lancar dengan durasi setiap kali haid seminggu tanpa nyeri haid

Riwayat KB : tiada

HPHT : 5 November 2015

Riwayat Perkahwinan: 1 kali

Riwayat obstetrik : G3 P2 A0

Pemeriksaan fisik Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 90 kali permenit

Frekuensi Nafas : 20 kali permenit

Pemeriksaan fisik Obstetrik

Pemeriksaan Luar :

Inspeksi : Abdomen tampak membesar, striae

gravidarum +

Palpasi : TFU: 29 cm dengan posisi bayi memanjang ,

puki, dengan HIS tidak ada, janin tunggal , DJJ (+) CTG : Reaktif

Pemeriksaan Dalam

vulva/urethra tidak tampak kelainan

Hasil VT: dinding vagina licin , pembukaan servik 1 jari, portio tebal, lunak, sel kulit menempel, Ketuban tidak pecah

Pemeriksaan PenunjangTanggal 24 Augustus jam 07.10

Hematologi : Hemoglobin 9.2g% dan Hematokrit 28%,

yang lain dalam batas normal.

Urinanalisa : Kejernihan :

keruh,

Protein : +2,

Blood : +,

sedimen lekosit 15-25/Lpk,

sedimen eritrosit 2-6 lpk,

sedimen bakteri +,

yang lain dalam batas normal.

CTG

Frekuensi dasar : 150 bpm

Variabilitas : + 5-25 kali

Gerakan janin : Aktif

Acelerasi : -

Deselerasi : -

Kesan : Reaktif

Diagnosis

G3 P2 A0 , hamil 37-38 minggu dengan preeklampsia

berat, Pro SC

Penatalaksanaan

Rencana Diagnostik

Pemeriksaan H2TL dan Urine protein

Usg Kehamilan

CTG

Rencana Terapi

Tirah baring ( vital sign terutama TD dipantau berkala)

Inform consent

IVFD RL 500 cc 20 tpm

Kateter

Skintest Cefotaxim

Sekiranya tekanan darah tinggi sekali diberikan obat anti hipertensi

Pro seksio sesarea

Operasi SC

Dimulai dari jam 9.03 pagi sampai 09.40 pagi dengan bayi lahir jam 09.05 pagi pada tanggal 24 augustus 2015 jenis kelamin perempuan , BB 2400gr, PB 47 cm, lingkar kepala 33 cm. Apgar Score 7/9, retaksi selaiga -,ketuban +, BJ murni, Hr 140x, RR 40x permenit

Follow Up24 Augustus 2015 Post Operasi Jam siang 12.00

S : Os mengeluh nyeri pada perut, bekas jahitan, pusing - , mual-, muntah -, keuhan tambahan -

O : KU: tampak sakit sedang , Kesadaran Compos mentis

TD : 140/90 mmhg, RR: 22 x /mnt, HR: 80 x/mnt

UO : 450 cc, TFU 2 jari di bawah, rembesan luka operasi : -

A : P3A0 post sc dengan indikasi preklampsia berat

P : Terpasang infus RL 500 cc 20 tpm, biotek +

24 Augustus 2015 jam 18.00

S: Kentut -, nyeri post +

O : KU : tampak sakit sedang, Kesadaran compos mentis

TD : 160/100 mmhg, RR: 20 xmnt, HR: 80 xmnt, UO DC, TFU dua jari diatas, rembesen darah sedikit.

A: P3 A0 post sc dengan indikasi preeklampsia berat

P: Terpasang infus RL 500 cc 20 tpm

25 Augustus 2015 jam 06.00 pagi

S: Pegal pinggang, pucat

O: KU: tampak sakit sdang, Kesadaran CM

TD: 130/90 mmHg, RR:20 xmnt, HR: 80 xmnt , UO -, Perdarahan sedikit

A: P3 A0 post sc dengan indikasi preeklampsia berat

P: Terapi oral, Infus terpasang

Analisa Kasus

Pasien ialah wanita berumur 37 tahun dengan riwayat partus normal dua kali, hamil cukup bulan 37 -38 minggu datang ke Rs Simpangan Depok karena mules dan keluar flek darah dari vagina. Mules bermula 5 jam yang tidak sering dan flek keluar beberapa jam sebelum SMRS sedikit, tidak berbau, darah coklat,lendir dan tidak bergumpal-gumpal.

Pada anamnesis riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal dan pada kehamilan sebelumnya partus normal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD: 150/100mmhg, dengan keadaan umum pasien compos mentis dan pasien tampak sakit ringan

Pada laborotrium ditemukan urin protein 2 +, Hb9.2 g%, Ht: 28 %

Preeklampsia Berat (PEB)

DEFINISI

Preeklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 140/0 mmHg setelah kehamilan 20 minggu atau bisa awal terjadi.

Selain itu apabila protenuria lebih atau sama 300 mg dalam 24 jam atau minimal +1 pada penarikan carik celup.Sedangkan eklampsia adalah kejnag yang tidak disebabkan penyebab lain pada preeklampsia.

Etiologi

Faktor trofoblast Faktor imunologik ( human lekosit antigen protein

G ) kurang Faktor genetik Faktor Nutrisi ( banyak anti oksidan kurang rsiko)

Patogenesis

Tahap 1 : invasi trofoblas yangtidak sempurna yang mengakibatkan arteri spiralis kaku, kecil

Tahap 2 : iskemia plasenta yang merangsang pengeluaran radikal bebas di mana hal ini akan merangsang disfungsi endotel

Disfungsi endotel ini : gangguan prostaglandin dan tromboksan, permiabilitas pembuluh darah meningkat, vasopressor meningkat, aktivasi vasokonstriktor meningkat

Gejala KlinisTD >/= 160/110 mmHg

Proteinuria > 5 gr/24 jam atau kualitatif +3/+4

Oliguria </= 500 ml/24 jam

Peningkatan kadar enzim hati dan/atau ikterus

Nyeri kepala frontal atau gangguan penglihatan

Nyeri epigastrium

Edema paru atau sianosis

Pertumbuhan janin intar uterin yang terhambat IUFGR

HELLP ( hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets counts

Koma

Komplikasi

solusio plasenta

hemolisis yang gejala kliniknya merupakan ikterik.

perdarahan otak,

kelainan mata,

edema paru,

kelainan ginjal

Diagnosa Banding

Hipertensi Kronis

Kejang murni / epilepsi

Penatalaksanaan

Perawatan Aktif / janin dimatikan Perawatan Konservatif/ janin diusahakan untuk

selamat Pencegahan medicinal dan non medicinal

Non medical : diet iiatu minyak ikan dengan tirah baring , tidur posisi kiri

Medicinal : kalsium 1500-2000mg, aspirin dosis rendah kurang 100 mg, Vit c 9 antioxidant

Diskusi Umum

Edukasi

Alur rujukan

Kesimpulan

Terima Kasih