Pekanbaru,

17 Maret 2012

By. MR, usia 2 bulan, dibawa ke RSUD Arifin Ahmad tanggal 13 Maret 2012 pukul 13.00 WIB

Keluhan utama: Tidak sadar sejak 16 jam SMRS

Tone : tonus otot lemah

Interactiveness : derajat kesadaran response to pain

Consolability : tidak dapat ditenangkan

Look/gaze : mata pasien terpejam, pendular eye movement (+)

Speech/cry : pasien tidak menangis atau bersuara

Kesimpulan: abnormal appearance

Suara napas abnormal : stridor (-), gurgling (-), snoring (-)

Posisi tubuh abnormal : pasien terbaring di tempat tidur

Retraksi : suprasternal (+), substernal (+), intercosta (+)

Cuping hidung : (+)

Kesimpulan : Abnormal work of breathing

Pallor : (+)

Sianosis : (-)

Mottling : (-)

CRT > 3 detik

Kesimpulan : abnormal circulation to skin

Impending cardiorespiratory failure

Airway ◦ Look : gerakan dada simetris, rongga mulut:

cairan atau darah (-)

◦ Listen : gurgling (-), snoring (-), stridor (-)

◦ Feel : terasa aliran udara keluar melalui hidung

◦ Evaluasi : airway clear

Breathing ◦ Inspeksi : Gerakan dada simetris, frekuensi

74x/menit, retraksi (+), napas cuping hidung (+)

◦ Palpasi : fremitus sulit dinilai ◦ Perkusi : sonor ◦ Auskultasi : suara napas bronkhovesikuler,

ronkhi (+), wheezing (+) ◦ Tindakan : Beri O2 2l/menit melalui nasal

kanul, pasang pulse oximetry ◦ Evaluasi : Frekuensi napas 64x/menit,

retraksi (+), SpO2 94-99%

Circulation ◦ Frek. Nadi : 156x/menit, isian cukup

◦ CRT : > 3 detik

◦ Akral : hangat, pucat

◦ Tindakan : Pasang IV line (IVFD RL 125 cc dalam 30 menit, bolus)

◦ Evaluasi : Frek nadi 150x/menit, isian cukup, CRT > 3 detik, akral hangat,

Disability ◦ Kesadaran : response to pain

◦ Pupil isokhor, Ø 4 mm, refleks cahaya (+/+)

◦ Tonus otot lemah

◦ Evaluasi : penurunan kesadaran

Exposure :

Flushing -, ruam -, ptekie -, hematom -

cegah hipotermi, beri pasien selimut

Alloanamnesis dengan ibu pasien

Keluhan utama : Tidak sadar sejak 16 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 2 minggu SMRS, pasien batuk, berdahak, dahak tidak bisa dikeluarkan. Pasien batuk tidak sampai muntah atau mencret. Demam (-), sesak napas (-), keringat malam (-), napas berbunyi (-), penurunan berat badan (-), pasien masih mau menyusu ASI dengan lahap. Pasien dibawa berobat ke bidan dan batuk pasien berkurang.

2 hari SMRS, pasien muntah 1x, berisi air susu, volume ¼ gelas air mineral, darah (-). Pasien juga mencret 2x, air lebih banyak dari ampas, warna kecoklatan, lendir (+), darah (-), volume sekitar 2 sdm tiap mencret. Pasien tidak ada demam.

1 jam kemudian, pasien kejang 1x, durasi ± 10 menit, bola mata mengarah ke atas, kaki dan tangan pasien kelojotan, setelah kejang pasien tidak sadar, suhu tubuh 380C.

Pasien lalu dibawa ke RSUD Bangkinang, diberi obat melalui anus 1x, dan diobservasi. Pasien dirawat inap di ruang intensif dan dipasang infus. 6 jam setelah dirawat, pasien kembali kejang 1x, gejala bangkitan kejang sama seperti kejang sebelumnya, pasien kembali tidak sadar setelah kejang sekitar 4 jam.

Sejak 16 jam SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran, kejang (-), muntah (-), mencret (-), demam tinggi (+) dan kembali diberi obat melalui anus. Demam turun sebentar namun naik kembali. Pasien tampak sesak dan terlihat biru di tangan dan kaki. Pasien lalu dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad karena menurut dokter di RSUD Bangkinang pasien membutuhkan alat bantu pernapasan.

Riwayat penyakit dahulu ◦ Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

◦ Riwayat trauma kepala (-)

◦ Riwayat kejang (-)

◦ Riwayat campak (-)

Riwayat penyakit keluarga ◦ Kakak pasien juga batuk namun sudah sembuh

◦ Tidak ada anggota keluarga yang batuk lama atau mengkonsumsi obat 6 bulan

◦ Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat kejang/ayan

Riwayat orangtua ◦ Ayah :pendidikan STM, pekerjaan wiraswasta

◦ Ibu :pendidikan SMEA, pekerjaan ibu rumah tangga

Riwayat kehamilan ◦ Lahir cukup bulan, secara normal dibantu bidan,

BBL 4300 gram. Lahir langsung menangis, riwayat biru saat lahir (-).

◦ Ibu tidak ada menderita sakit berat saat hamil

◦ Ibu tidak ada mengkonsumsi obat, alkohol, rokok, atau jamu selama hamil.

Riwayat imunisasi ◦ BCG 1x usia 1 bulan, Polio 1x usia 1 bulan, DPT 1x

usia 2 bulan

Riwayat makan dan minum ◦ ASI sejak 3 hari setelah lahir sampai sekarang

◦ Susu formula sejak lahir sampai sekarang (diberikan karena ibu belum bisa menyusui hingga 2 hari setealh melahirkan)

Riwayat tumbuh kembang ◦ Pasien sudah berespon terhadap suara dan bunyi

Kondisi rumah dan lingkungan ◦ Tinggal di rumah permanen, berisi 5 orang, sumber

air minum dari air galon.

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : response to pain

Tanda vital ◦ HR : 155x/menit

◦ Nadi : 155x/menit, isian cukup

◦ RR : 64x/menit

◦ Temp : 36,70C

Status gizi ◦ TB : 61 cm

◦ BB : 6,2 kg

◦ LILA : 16 cm

◦ Lingkar kepala : 40 cm (normosefal)

◦ BB/TB = 6,2/6 x 100% = 103,33% (gizi baik)

Kulit : pucat (+), sianosis (-), mottling (-)

Kepala : UUB tidak menonjol, normosefal

Mata : ◦ Konjunctiva : pucat

◦ Sklera : tidak kuning

◦ Pupil : isokhor, Ø 4 mm

◦ Reflek cahaya: (+/+)

Telinga : sekret (-), cerumen (-)

Hidung : sekret (-)

Mulut : ◦ Bibir : kering

◦ Selaput lendir : kering

◦ Lidah : tidak kotor

◦ Faring : tidak hiperemis

Leher : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-)

Paru ◦ Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi

intercosta dan substernal, chest indrawing (+)

◦ Palpasi : fremitus sulit dinilai

◦ Perkusi : sonor

◦ Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, ronkhi basah (+), wheezing (+)

Jantung ◦ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

◦ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

◦ Perkusi : batas jantung kanan RIC IV, LSD

batas jantung kiri Ric IV, 1 jari medial LMCS

◦ Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal, bising jantung (-)

Abdomen ◦ Inspeksi : bentuk cembung

◦ Palpasi : supel, hepar teraba ¼ - ¼, kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan (-), lien tidak teraba

◦ Perkusi : timpani

◦ Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas : tonus otot lemah, akral hangat, CRT > 3 detik

Refleks:

Fisiologis

Biceps :+/+

Patella :+/+

Patologis

Babinsky : +/+

Chaddock : -/-

Openheim : -/-

Klonus : -/-

Meningeal sign

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Kernig : (-)

Pemeriksaan penunjang ◦ Darah rutin:

Hb : 10,8 gr/dl

Ht : 31,5%

Leukosit : 5400/mm3

Trombosit : 501000/mm3

Elektrolit: ◦ Na+ : 140 mmpl/L

◦ K+ : 4,2 mmol/L

◦ Ca++ : 0,37 mmol/L

Analisa gas darah ◦ pH : 7,21

◦ pCO2 : 69 mmHg

◦ pO2 : 325 mmHg

◦ HCO3 : 27,6 mmol/L

◦ BE : - 0,9

◦ SO2 : 100%

Diagnosis kerja : 1. observasi penurunan kesadaran ec kejang

demam kompleks

2. Bronkopneumonia

Diagnosis banding : 1. Encephalopathy

2. bronkhiolitis

Pemeriksaan anjuran: ◦ Ro foto thorax

◦ Kimia darah

Foto rontgen

•Struktur tulang baik •Jantung dalam batas normal •Paru: •Tampak gambaran infiltrat perihiler dextra dan sinistra •Pembesaran KGB - •Sudut costophrenicus dan cardiphrenicus tenang KESAN: • JANTUNG NORMAL •BRONKOPNEUMONIA DUPLEX

IVFD D5%+ NS 10 gtt/menit

Ceftriaxone IV 2x250 mg

Metronidazole 3x 50 mg

Dexametasone IV 3x1 mg

O2 kanul binasal 1 L/menit

Asi peroral 8x 50 cc

Quo et vitam : dubia et bonam

Quo et functionam : dubia et bonam

Tang gal

Subjektif Objektif Assessment Therapy

15/03-2012

Demam +, kejang -, sesak +, batuk berdahak, muntah -, mencret -

nadi: 112x/menit, isian cukup, RR=52x/menit, T= 380C Retraksi -, sianosis -, nasal flaring -, ronki +

Bronkopneumonia + HRB

•IVFD 2A 20 gtt/menit (mikro) •Inj Ceftriaxone 2x 250 mg •Inj. Ranitidin 3x5 mg •Inj.Dexametason 3x1 mg •ASI 10 cc/ 3 jam

16/03-2012

Demam +, mencret +,1x, warna hijau, air=ampas, jumlah ±2 sdm, batuk berdahak +, sesak <, muntah -, kejang -.

Nadi: 116x/menit, isian cukup RR: 51x/menit T: 36,8 0C Ronki+

Bronkopneumonia +HRB

•IVFD D5 1/4NS 10 gtt/menit •Ceftriaxone 300 mg/12 jam •Kalpicilin 150mg/6 jam •Kalmetason 2 strip/8jam •ASI 50cc/8 jam

Tang gal

Subjektif Objektif Assessment Therapy

17/03-2012

Demam +, mencret -, batuk berdahak +, sesak <, muntah -, kejang -.

Nadi: 116x/menit, isian cukup RR: 51x/menit T: 36,8 0C Ronki+, retraksi -, nasal flaring -.

Bronkopneumonia +HRB

•IVFD D5 1/4NS 10 gtt/menit •Ceftriaxone 300 mg/12 jam •Kalpicilin 150mg/6 jam •Kalmetason 2 strip/8jam •ASI 50cc/8 jam

17/03-2012

Demam +, mencret -, batuk berdahak +, sesak <, muntah -, kejang -.

Nadi: 120x/menit, isian cukup RR: 54x/menit T: 36,9 0C Ronki+, retraksi -, nasal flaring -.

Bronkopneumonia +HRB

•IVFD D5 1/4NS 10 gtt/menit •Ceftriaxone 300 mg/12 jam •Kalpicilin 150mg/6 jam •Kalmetason 2 strip/8jam •ASI 50cc/8 jam