pediatrik dan geriatri

50
PRESKRIPSI PRESKRIPSI TERAPAN TERAPAN

Upload: angel-ujung

Post on 25-Nov-2015

172 views

Category:

Documents


16 download

TRANSCRIPT

  • PRESKRIPSI TERAPAN

  • NEONATUS & PEDIATRI

  • Bayi dalam kandungan : intra uterine

    bayi baru lahir 1bulan : neonatus

    bayi 1 bulan 2 tahun : infant

    2 tahun masa puber : anak-anak

    masa puber- dewasa : remaja

  • Peresepan obat dan monitoring efek obat merupakan masalah yang spesial pada neonatus.Pemilihan cara pemberian obat dipengaruhi oleh perubahan fisiologi dan belum matangnya mekanisme absorbsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi, serta perubahan maturational sistem ini dikarenakan pertumbuhan infant.

  • Masalah Umum Efek Prematurity

    DRUG ABSORPTIONA. Gastrointestinal absorption2 faktor yang menentukan pada absorbsi gastrointestinal adalah difusi pasif yang bergantung pada PH dan waktu pengosongan lambung.

  • PH lambung pada saat bayi lahir adalah netral tapi dalam beberapa jam PH akan turun menjadi 1,5 - 3,0 dan akan menjadi netral lagi dalam 24 jam. Hal ini tidak terjadi pada bayi lahir prematur karena organ sekresi yang belum matang. PH lambung hampir netral pada 10 15 hari pertama kelahiran dan berangsur-angsur turun dengan perkembangan mukosa lambung hingga jumlahnya sama dengan orang dewasa setelah berumur 2 tahun.

  • Produk asam lambung10 30 hari yang terkecil3 bulan hampir sama dengan dewasa24 bulan = dewasa

  • Pengosongan lambung dan waktu transitNeonatus = tidak teratur6 8 bulan= dewasa Penelitian terbaru menyatakan bahwa kecepatan pengosongan lambung dipengaruhi oleh kematangan organ dan umur setelah kelahiran. Ex: Pada bayi prematur pengosongan lambung lebih lambat daripada bayi lahir normal, dan kecepatnnya terpengaruh oleh tipe makanan, baik ASI maupun susu formula.

  • Kecepatan kolonisasi microbial flora dalam intestineAktivitas beta glukoronidasi yang tinggi pada newborn intestinePerubahan fungsi empedu yang menyebabkan syndrom malabsorption

    FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH PADA ABSORBSI OBAT

  • Adanya gastroenteritisPemakaian antibiotik jangka panjang yang dapat memodifikasi lingkungan perut yang menyebabkan absorbsi obat yang diberikan secara oral tidak dapat diprediksikan

  • PERCUTANEOUS ABSORPTIONAbsorbsi perkutan dipengaruhi oleh ketebalan stratum korneum dan hidrasi kulit,sehingga absorbsi meningkat pada newborn dan infant. Absorbsi meningkat pada pemakaian yang sering. Keracunan sistemik terjadi pada pemakaian steroid terfluorinasi dan antibiotik topikal seperti neomycin.

  • INTRAMUSCULAR ABSORPTIONAbsorbsi intramuskular tidak teratur dan tidak dapat diprediksikan disebabkan perubahan stabilitas vasomotor peripheral,aliran darah dan kontraksi otot.Newborn baby mempunyai massa otot dan lemak subkutan yang kecil, serta persentasi air yang besar bila dibandingkan dengan anak-anak atau dewasa.Pemberian I.M dilakukan hanya apabila pemberian I.V sulit dilakukan mengingat timbulnya komplikasi seperti trauma, infeksi atau memar.

  • Meskipun absorbsi rectal sulit diprediksikan namun bisa dijadikan alternatif rute pemberian obat, misalnya pemberian diazepam atau theophylin yang memberikan peak plasma sebanding atau lebih tinggi dibandingkan rute pemberian lain.RECTAL ABSORPTION

  • DRUG DISTRIBUTIONPerubahan yang nyata paling cepat umur 1 bulan. Distribusi obat dipengaruhi oleh:Sifat fisika kimia (koefisien partisi,Pka, berat molekul, total body water (TBW)Ikatan obat-protein dalam serumKomposisi lemakAdanya penyakit yang mempengaruhi interaksi obat-protein.Faktor2 ini sangat individual.

  • VOLUME DISTRIBUSIPada neonatus karena penurunan protein binding dan peningkatan volume cairan ekstraseluler, volume distribusi obat berbeda dengan dewasa. Pada umumnya volume distribusi (L/KgBB) cenderung lebih besar pada neonatus daripada orang dewasa dan akan menurun sesuai kedewasaan pada usia anak-anak.

  • Perubahan nyata distribusi paling cepat umur 1 bulan : Persentase cairan tubuhAlbuminAsam -glikoproteinKomposisi lemak

  • DRUG METABOLISMFASE I: oksidasi N-demetilasi lambat (neonatus)4-6 bulan (naik)FASE II : glukoronidasi berbeda dgn dewasa sampai umur 3-4 th sulfatasi :infant mendekati dewasaEx: acetaminophen; sulfatasi baik tapi glukoronidasi rendahInfant & anak memetabolisme obat efisien /interval dosis lebih pendek

  • RENAL EXCRETIONTERGANTUNG PADA :Filtrasi glomerulus (14 hari-2x1bulan=86 ml/min; 3 bulan=173 ml/min; 3 bulan-15th=134ml/min)Sekresi tubular=dewasa pada 2-6 bulanAbsorbsi tubular

  • Which of these definitions is correct?Age definition for INFANT :

    A) Birth to 1 yearB) 1 month up to 1 yearC) 1 month up to 2 years

    Answer: all of them depending on what you are reading!

    C) Licensing Medicines for Children 1996BPA / ABPI Joint Report

  • Age definition of Child:

    A) 1 to 14 yearsB) 2 up to 12 yearsC) 2 to 10 years

    Answer: B) : ICH Harmonised Tripartite GuidelineClinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population E11

  • GERIATRI

  • OverviewScope of the issuePharmacokineticsPharmacodynamicsAdverse drug reactions and adherenceUnderuse of drugsNonprescription and alternative therapiesCommon sense solutions

  • Prescription DrugsElderly account for 1/3 of prescription drug use, while only 13% of the populationAmbulatory elderly fill between 9-13 prescriptions a year (new and refills)One survey: Average of 5.7 prescription medicines per patient Average nursing home patient on 7 medicines

  • Medicare does not pay for prescription drugsAverage prescription drug cost for an older person is $500/year, but highly variableNonprescription drugs and herbals can be quite expensiveMany Medicare Managed Care Plans have dropped or severely limited drug coverageDrugs cost more in US than any other countryNew drugs cost moreCosts of Drugs

  • Non-prescription DrugsSurveys indicate that elders take average of 2-4 nonprescription drugs dailyLaxatives used in about 1/3-1/2 of elders - many who are not constipatedNon-steroidal anti-inflammatory medicines, sedating antihistamines, sedatives, and H2 blockers are all available without a prescription, and all may cause major side effects

  • Decrease in total body water (due to decrease in muscle mass) and increase in total body fat affects volume of distributionWater soluble drugs: lithium, aminoglycosides, alcohol, digoxinSerum levels may go up due to decreased volume of distributionFat soluble: diazepam, thiopental, trazadoneHalf life increased with increase in body fatPharmacokinetics

  • Pharmacokinetics

    Absorption: Not highly impacted by agingVariable changes in first pass metabolism due to variable decline in hepatic blood flow (elders may have less first pass effect than younger people, but extremely difficult to predict)

  • Efek yang tdk dikehendaki dari obat & keracunan pada geriatriMengalami perubahan :farmakokinetik (absorbsi, distribusi, eliminasi zat aktif) farmakodinamik (obat pada reseptor); akibat perubahan fisiologi

  • ABSORBSIPERUBAHAN YANG TERJADI :PH lambung naik & pengosongan lambung lamban; akibat :IonisasiKelarutanabsorbsi turunWaktu transit

  • Absorbsi membran usustransport aktif beberapa vitamin & mineral berkurangDifusi pasiflewat ddg usus turunTransport aktif

  • DISTRIBUSITERGANTUNG PADA KOMPOSISI TUBUHMasa tubuh tdk berlemakAir tubuh totalJaringan lemak 2x (20-40% pada pria; 30-50% wanita)

    Merubah distribusi obat hidrofilik dan lipofilik

  • Distribusi obat yang lebih mudah larut dalam air total air badan dan volume distribusi turunkonsentrasi dalam serum naik.Ex: alkohol dosis sama dalam darah konsentrasinya lebih tinggi pada orang tua daripada mudaKlirens tdk berubah sebab masa tak berlemak dan total air turun

  • Distribusi obat yang larut dalam lemakObat dalam jaringan lemak naikKonsentrasi serum turun

    Reservoir obat

    T1/2 naik(benzodiazepam, klordiazepoksid, diazepam)

  • Ikatan protein plasmaAlbuminAAG (-1-acid glycoprotein)ALBUMIN :Kapasitas tinggiAfinitas rendah terhadap obat asam: fenitoin & warfarin

  • AAG (-1-acid gliycoprotein)Kapasitas rendahAfinitas tinggi terhadap obat basa: diisopiramid & lidokain

    Dapat terjadi saturasi (penjenuhan) pada konsentrasi terapetik

  • Geriatri konsentrasi albumin serum turun 10-20 % sehingga ikatan protein dari fenitoin; tolbutamid; warfarin; salicylic acid akan turun.Konsentrasi AAG variasi besar (tinggi/naik) sehingga menderita nyeri kronik; radang; malignansi

  • Akibat klinis tergantung padaJumlah ikatan proteinSpesifik proteinKlirensEx : fenitoin terikat terutama dgn albumin serum dan eliminasi oleh liver terbatas; klirens hepatik linier dg bentuk bebas albumin turun fenitoin bebas naik sehingga klirens naik. Total serum turun (unbound)-toksik (monitor bentuk bebas dan total)

  • ELIMINASIMeliputi :Metabolisme di heparSekresi renal(essensial untuk pencegahan efek obat yang buruk)

  • Sekresi renal pada geriatri, karena ada perubahan fisiologi ginjal mengakibatkan fungsi ginjal turun dan kliren creatinin naik. Aliran darah turun 1 % pertahun usia.Meningkatnya usia menyebabkan fungsi tubular untuk meresorbsi glukosa turun.

  • Fungsi renal berubah

    Merubah eliminasi obat dan metabolit

    Pasien geriatrimengurangi dosis obat; mengurangi perpanjangan dosis internal

    Ex: antibiotik aminoglikosidaSimetidinDigoksinlitium

  • Geriatri sering akumulasi metabolit aktif yang dieliminasi lewat ginjalEx: morfinrenalmorfin-6- glukoronidefek analgetik naik jika klirens renal pada geriatri turun maka konsentrasi serum akan naik (efek analgetik naik) sehingga dalam hal ini dibutuhkan dosis yang lebih rendah.

  • Metabolisme hepatikDipengaruhi:Aliran darah dalam liver (dilihat dg indosianin hijau)Pemakaian obat bersamaanKeadaan sakitSenyawa inhibisi/induksi enzim liverPolimorfisme genetik

  • FarmakodinamikTerapi obat tergantung disposisi obat.Obat-reseptor pada orang tua beda.Efek sedatif nitrazepam (lebih sensitif)Komplikasi hemorragi pada pemberian warfarinRespon terapi obat turun

  • Pharmacodynamics: What the Drug does to the BodySome effects are increasedAlcohol causes increase is drowsiness and lateral sway in older people than younger people at same serum levelsFentanyl, diazepam, morphine, theophyllineSome effects are decreasedDiminished HR response to isoproterenol and beta -blockers

  • Adverse Drug ReactionsAbout 15% of hospitalizations in the elderly are related to adverse drug reactionsThe more medications a person is on, the higher the risk of drug-drug interactions or adverse drug reactionsThe more medications a person is on, the higher the risk of non-adherence

  • Drug-Drug InteractionsSome common examplesStatins and erythromycin and other antibioticsTCAs and clonidine or type 1Anti-arrythmicsWarfarin and multiple drugs ACE inhibitors increase hypoglycemic effect of sulfonylureas

  • Drug-disease InteractionsConstipation worsened by calcium, ahticholinergics, calcium channel blockersNeuroleptics and quinolones lower seizure thresholds

  • The Prescribing CascadeCommon cause of polypharmacy in elderly Some common examplesMetoclopromide ->Parkinsonism ->SinemetDihydropyridine -> edema ->furosemideNSAIA ->H2 blocker ->delirium ->haldolHCTZ ->gout->NSAIA ->2nd antihypertensiveSudafed ->urinary retention ->alpha blocker

  • Drug-Food InteractionsInteractions between drugs and foodwarfarin and Vitamin K containing foods (remember green tea, as well)Phenytoin & vitamin D metabolismMethotrexate and folate metabolismDrug impact on appetiteDigoxin may cause anorexiaACE inhibitors may alter taste

  • *****************