laporan kasus igd-pediatrik

Laporan KasusPekanbaru,

17 Maret 2012

By. MR, usia 2 bulan, dibawa ke RSUD Arifin Ahmad tanggal 13 Maret 2012 pukul 13.00 WIB

Keluhan utama: Tidak sadar sejak 16 jam SMRS

Pediatric assesment triangle

Tone : tonus otot lemah Interactiveness : derajat kesadaran

response to pain Consolability : tidak dapat

ditenangkan Look/gaze : mata pasien terpejam,

pendular eye movement (+)

Speech/cry : pasien tidak menangis atau bersuara

Kesimpulan: abnormal appearance

Appearance

Suara napas abnormal : stridor (-), gurgling (-), snoring (-)

Posisi tubuh abnormal : pasien terbaring di tempat tidur

Retraksi : suprasternal (+), substernal (+), intercosta (+)

Cuping hidung : (+) Kesimpulan : Abnormal work of breathing

Work of breathing

Pallor : (+) Sianosis : (-) Mottling : (-) CRT > 3 detik Kesimpulan : abnormal circulation to

skin

Circulation to skin

Impending cardiorespiratory failure

Airway◦ Look : gerakan dada simetris, rongga mulut:

cairan atau darah (-)◦ Listen : gurgling (-), snoring (-), stridor (-)◦ Feel : terasa aliran udara keluar melalui hidung◦ Evaluasi : airway clear

Primary survey

Breathing◦ Inspeksi : Gerakan dada simetris, frekuensi

74x/menit, retraksi (+), napas cuping hidung (+)

◦ Palpasi : fremitus sulit dinilai◦ Perkusi : sonor◦ Auskultasi : suara napas bronkhovesikuler,

ronkhi (+), wheezing (+)◦ Tindakan : Beri O2 2l/menit melalui nasal kanul,

pasang pulse oximetry◦ Evaluasi : Frekuensi napas 64x/menit,

retraksi (+), SpO2 94-99%

Circulation◦ Frek. Nadi : 156x/menit, isian cukup◦ CRT : > 3 detik◦ Akral : hangat, pucat◦ Tindakan : Pasang IV line (IVFD RL 125 cc

dalam 30 menit, bolus)◦ Evaluasi : Frek nadi 150x/menit, isian

cukup, CRT > 3 detik, akral hangat,

Disability◦ Kesadaran : response to pain◦ Pupil isokhor, Ø 4 mm, refleks cahaya (+/+)◦ Tonus otot lemah◦ Evaluasi : penurunan kesadaran

Exposure : Flushing -, ruam -, ptekie -, hematom - cegah hipotermi, beri pasien

selimut

Alloanamnesis dengan ibu pasien Keluhan utama : Tidak sadar sejak 16 jam SMRS Riwayat penyakit sekarang: Sejak 2 minggu SMRS, pasien batuk, berdahak,

dahak tidak bisa dikeluarkan. Pasien batuk tidak sampai muntah atau mencret. Demam (-), sesak napas (-), keringat malam (-), napas berbunyi (-), penurunan berat badan (-), pasien masih mau menyusu ASI dengan lahap. Pasien dibawa berobat ke bidan dan batuk pasien berkurang.

Secondary survey

2 hari SMRS, pasien muntah 1x, berisi air susu, volume ¼ gelas air mineral, darah (-). Pasien juga mencret 2x, air lebih banyak dari ampas, warna kecoklatan, lendir (+), darah (-), volume sekitar 2 sdm tiap mencret. Pasien tidak ada demam.

1 jam kemudian, pasien kejang 1x, durasi ± 10 menit, bola mata mengarah ke atas, kaki dan tangan pasien kelojotan, setelah kejang pasien tidak sadar, suhu tubuh 380C.

Pasien lalu dibawa ke RSUD Bangkinang, diberi obat melalui anus 1x, dan diobservasi. Pasien dirawat inap di ruang intensif dan dipasang infus. 6 jam setelah dirawat, pasien kembali kejang 1x, gejala bangkitan kejang sama seperti kejang sebelumnya, pasien kembali tidak sadar setelah kejang sekitar 4 jam.

Sejak 16 jam SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran, kejang (-), muntah (-), mencret (-), demam tinggi (+) dan kembali diberi obat melalui anus. Demam turun sebentar namun naik kembali. Pasien tampak sesak dan terlihat biru di tangan dan kaki. Pasien lalu dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad karena menurut dokter di RSUD Bangkinang pasien membutuhkan alat bantu pernapasan.

Riwayat penyakit dahulu◦ Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.◦ Riwayat trauma kepala (-)◦ Riwayat kejang (-)◦ Riwayat campak (-)

Riwayat penyakit keluarga◦ Kakak pasien juga batuk namun sudah sembuh◦ Tidak ada anggota keluarga yang batuk lama atau

mengkonsumsi obat 6 bulan◦ Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat

kejang/ayan

Riwayat orangtua◦ Ayah :pendidikan STM, pekerjaan wiraswasta◦ Ibu :pendidikan SMEA, pekerjaan ibu rumah

tangga

Riwayat kehamilan◦ Lahir cukup bulan, secara normal dibantu bidan,

BBL 4300 gram. Lahir langsung menangis, riwayat biru saat lahir (-).

◦ Ibu tidak ada menderita sakit berat saat hamil◦ Ibu tidak ada mengkonsumsi obat, alkohol, rokok,

atau jamu selama hamil. Riwayat imunisasi

◦ BCG 1x usia 1 bulan, Polio 1x usia 1 bulan, DPT 1x usia 2 bulan

Riwayat makan dan minum◦ ASI sejak 3 hari setelah lahir sampai sekarang◦ Susu formula sejak lahir sampai sekarang

(diberikan karena ibu belum bisa menyusui hingga 2 hari setealh melahirkan)

Riwayat tumbuh kembang◦ Pasien sudah berespon terhadap suara dan bunyi

Kondisi rumah dan lingkungan◦ Tinggal di rumah permanen, berisi 5 orang,

sumber air minum dari air galon.

Keadaan umum: tampak sakit berat Kesadaran : response to pain Tanda vital

◦ HR : 155x/menit◦ Nadi : 155x/menit, isian cukup◦ RR : 64x/menit◦ Temp : 36,70C

Pemeriksaan fisik

Status gizi◦ TB : 61 cm◦ BB : 6,2 kg◦ LILA : 16 cm◦ Lingkar kepala : 40 cm (normosefal)◦ BB/TB = 6,2/6 x 100% = 103,33% (gizi baik)

Kulit : pucat (+), sianosis (-), mottling (-) Kepala : UUB tidak menonjol, normosefal Mata :

◦ Konjunctiva : pucat◦ Sklera : tidak kuning◦ Pupil : isokhor, Ø 4 mm◦ Reflek cahaya: (+/+)

Telinga : sekret (-), cerumen (-) Hidung : sekret (-) Mulut :

◦ Bibir : kering◦ Selaput lendir : kering◦ Lidah : tidak kotor◦ Faring : tidak hiperemis

Leher : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-)

Paru◦ Inspeksi : gerakan dada simetris,

retraksi intercosta dan substernal, chest indrawing (+)

◦ Palpasi : fremitus sulit dinilai◦ Perkusi : sonor◦ Auskultasi : suara napas bronkovesikuler,

ronkhi basah (+), wheezing (+)

Jantung◦ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat◦ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba◦ Perkusi : batas jantung kanan RIC IV,

LSD batas jantung kiri Ric IV, 1 jari

medial LMCS◦ Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal, bising

jantung (-)

Abdomen◦ Inspeksi : bentuk cembung◦ Palpasi : supel, hepar teraba ¼ - ¼,

kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan (-), lien tidak teraba

◦ Perkusi : timpani◦ Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas : tonus otot lemah, akral hangat, CRT > 3 detik

Refleks:

Fisiologis

Biceps :+/+

Patella :+/+

Patologis

Babinsky : +/+

Chaddock : -/-

Openheim : -/-

Klonus : -/-

Meningeal sign

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Kernig : (-)

Pemeriksaan penunjang◦ Darah rutin:

Hb : 10,8 gr/dl Ht : 31,5% Leukosit : 5400/mm3

Trombosit : 501000/mm3

Elektrolit:◦ Na+ : 140 mmpl/L◦ K+ : 4,2 mmol/L◦ Ca++ : 0,37 mmol/L

Analisa gas darah◦ pH : 7,21◦ pCO2 : 69 mmHg◦ pO2 : 325 mmHg◦ HCO3 : 27,6 mmol/L◦ BE : - 0,9◦ SO2 : 100%

Diagnosis kerja : 1. observasi penurunan kesadaran ec kejang

demam kompleks 2. Bronkopneumonia

Diagnosis banding :1. Encephalopathy2. bronkhiolitis

Pemeriksaan anjuran:◦ Ro foto thorax ◦ Kimia darah

Foto rontgen

•Struktur tulang baik•Jantung dalam batas normal•Paru:•Tampak gambaran infiltrat perihiler dextra dan sinistra•Pembesaran KGB -•Sudut costophrenicus dan cardiphrenicus tenang

KESAN:• JANTUNG NORMAL•BRONKOPNEUMONIA DUPLEX

IVFD D5%+ NS 10 gtt/menit Ceftriaxone IV 2x250 mg Metronidazole 3x 50 mg Dexametasone IV 3x1 mg O2 kanul binasal 1 L/menit Asi peroral 8x 50 cc

PENATALAKSANAAN

Quo et vitam : dubia et bonam Quo et functionam : dubia et bonam

PROGNOSIS

Tanggal

Subjektif Objektif Assessment

Therapy

15/03-2012

Demam +, kejang -, sesak +, batuk berdahak, muntah -, mencret -

nadi: 112x/menit, isian cukup, RR=52x/menit, T= 380C

Retraksi -, sianosis -, nasal flaring -, ronki +

Bronkopneumonia + HRB

•IVFD 2A 20 gtt/menit (mikro)•Inj Ceftriaxone 2x 250 mg•Inj. Ranitidin 3x5 mg•Inj.Dexametason 3x1 mg•ASI 10 cc/ 3 jam

16/03-2012

Demam +, mencret +,1x, warna hijau, air=ampas, jumlah ±2 sdm, batuk berdahak +, sesak <, muntah -, kejang -.

Nadi: 116x/menit, isian cukupRR: 51x/menitT: 36,8 0C

Ronki+

Bronkopneumonia +HRB

•IVFD D5 1/4NS 10 gtt/menit•Ceftriaxone 300 mg/12 jam•Kalpicilin 150mg/6 jam•Kalmetason 2 strip/8jam•ASI 50cc/8 jam

FOLLOW UP

Tanggal

Subjektif Objektif Assessment

Therapy

17/03-2012

Demam +, mencret -, batuk berdahak +, sesak <, muntah -, kejang -.


Ronki+, retraksi -, nasal flaring -.



17/03-2012

Demam +, mencret -, batuk berdahak +, sesak <, muntah -, kejang -.


Ronki+, retraksi -, nasal flaring -.



laporan kasus igd-pediatrik

Documents