PEDIATRIK ANESTESI

BAB 44

PEDIATRIK ANESTESIKONSEP-KONSEP KUNCI

1. Jumlah alveolus yang sedikit dan terbatas pada neonatus dan bayi mengurangi komplian paru; dilain pihak, kartilago tulang rusuk mereka membuat dinding dada sangat komplian. Kombinasi dua karakteristik ini menyebabkan dinding dada kolaps selama inspirasi dan relative volume residual parunya rendah selama ekspirasi. Menurunnya functional residual capacity (FRC) adalah penting karena terdapat keterbatasan cadangan oksigen selama periode apneu (contoh intubasi) dan mudah timbul predisposisi timbulnya atelektasi dan hipoksemia.2. Neonatus dan bayi memiliki kepala dan lidah yang lebih besar secara proporsional, nasal passages yang dangkal, laring di anterior dan cephalad, epiglottis yang panjang, dan trachea dan leher yang pendek. Anatomi ini membuat neonatus dan bayi muda bernafas obligat nasal sampai umur 5 bulan. Kartilago krikoid merupakan titik tersempit dari jalan nafas pada anak yang lebih muda dari 5 tahun.3. stroke volume relatif terfiksir akibat ventrikel kiri yang belum berkembang dan nonkomplian pada neonatus dan bayi. Sehingga kardiak output tergantung pada heart rate.

4. Kulit yang tipis, lemak yang rendah, dan permukaan yang luas relatif terhadap berat badan menyebabkan kehilangan panas yang banyak pada neonatus. Masalah ini dapat diperberat oleh kamar operasi yang dingin, ekspose luka, pemberian cairan intravena, gas-gas anestesi, dan efek langsung dari obat-obat anestesi pada regulasi suhu. Hipotermi telah dihubungkan dengan memanjangnya pemulihan dari anestesi, iritabilitas kardiak, depresi nafas, meningkatnya resistensi pembuluh pulmonal, dan berubahnya respon-respon terhadap obat.

5. Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki ventilasi alveolar yang relatif lebih tinggi dan FRC yang rendah dibandingkan dengan anak besar dan dewasa. Menit ventilasi yang tinggi terhadap rasio FRC dengan aliran darah ke organ-organ yang

Neonatus (umur kurang dari 30 hari), bayi (umur 1-12 bulan), dan anak-anak (umur 1-12 tahun) bukan merupakan dewasa kecil. Keberhasilan pengelolaan anestesi pada kelompok ini tergantung dari pengetahuan tentang fisiologi, anatomi, dan farmakologi dari tiap kelompok (table 44-1). Karakteristikkarakteristik, yang membedakan kelompok ini dengan dewasa, diperlukan modifikasi alat-alat anestesi dan tehnik. Bahkan pada bayi resiko anestesi morbidity dan mortalitinya meningkat dibandingkan dengan anak yang lebih tua; resiko umumnya sebanding dengan proporsi umur , neonatus memiliki resiko tertinggi. Selain itu, pasien pediatric memiliki penyakit-penyakit yang memerlukan strategi anestesi dan bedah yang khusus.

PERKEMBANGAN ANATOMI DAN FISIOLOGITransisi fisiologi dari fetus ke neonatus di jelaskan di bab 42. Dibandingkan dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa, neonatus dan bayi memiliki efisien ventilasi yang lebih sedikit karena lemahnya otot-otot interkostal dan diafragma, yang dilalui fiber tipe I, horizontal dan tulang rusuk yang lebih fleksibel, dan abdomen yang cembung. Frekuensi nafas meningkat pada neonatus dan bertahap berkurang sampai sesuai level dewasa ketika remaja. Volume tidal dan dead space per kilogram tetap konstan selama pertumbuhan. Jalan nafas kecil yang relative kaku meningkatkan resistensi jalan nafas. Maturasi alveoli tidak lengkap sampai akhir masa kanak-kanak (sekitar umur 8 tahun). Kerja pernafasan meningkat dan otot-otot pernafasan mudah lelah. Alveoli yang jumlah sedikit dan kecil pada neonatus dan bayi mengurangi kemampuan paru; Dilain pihak, tulang rusuk mereka membuat dinding dada menjadi lebih fleksibel. Kombinasi kedua karakteristik ini membuat dinding dada kolaps selama inspirasi dan relative volume residual paru rendah pada ekspirasi. Hasil dari berkurangnya kapasitas fungsional residual (FRC) adalah penting karena dapat membatasi cadangan oksigen selama periode apneu (contoh : intubasi) dan merupakan predisposisi atelektasis dan hipoksemia pada neonatus dan bayi. Ini bisa terjadi karena konsumsi oksigen mereka yang relative tinggi. Lebih lanjut, hipoksia dan ventilasi hiperkapnia tidak berkembang pada neonatus dan bayi. Bahkan, hipoksia dan hiperkapnia mendepresi pernafasan pada pasien ini, tidak seperti orang dewasa.Neonatus dan bayi secara proporsional memiliki kepala dan lidah yang besar, pasase nasal yang dangkal, laring yang anterior dan cephalad (pada level vertebral C4 sedangkan C6 pada orang dewasa), epiglottis yang panjang, dan trachea dan leher yang pendek (table 44-1). Tampilan anatomi ini membuat neonatus dan sebagian bayi muda obligat bernafas melaui nasal sampai kira-kira umur 5 bulan. Kartilago krikoid merupakan titik tersempit pada jalan nafas pada anak kurang dari 5 tahun; Pada dewasa titik tersempit adalah glottis. Satu millimeter edema memiliki efek yang lebih pada anak-anak karena diameter trakea mereka yang lebih kecil.Table 441. Karakteristik pada neonatus dan bayi yang berbeda dengan pasien dewasa.

FisiologiHeart-rate-tergantung pada cardiac output

Heart rate yang cepat

Tekanan darah rendah

Frekuensi nafas cepat

Compliance paru rendah

Compliance dinding dada tinggi

Functional residual capacity rendah

Ratio of body surface area terhadap body weight besar

Total body water content tinggi

Anatomis

Noncompliant left ventricle

Residual fetal circulation

Venous and arterial cannulasi sulit

Lidah dan kepala lebih besar

Nasal passages dangkal

Anterior and cephalad larynx

Epiglottis panjang

Trachea dan leher pendek

Prominent adenoids dan tonsils

Otot intercostal dan diaphragmatic lemah

Resistance aliran udara tinggi

FarmakologisImmature hepatic biotransformation

Protein binding menurun

Peningkatan FA/FI cepat

Induksi dan pemulihan cepat

Minimum alveolar concentration meningkat

Volume distribusi obat-obat yang larut air meningkat

Immature neuromuscular junction

1FA/FI, Fractional alveolar concentration/fractional inspired concentration.

SISTEM KARDIOVASKULER

Stroke volume relative tetap karena perkembangan ventrikel kiri yang nonkomplian dan lemah pada neonatus dan bayi. Maka kardiak output sangat tergantung pada denyut nadi (bab 19). Meskipun denyut nadi basal lebih tinggi dibandingkan dewasa (table 44-2), aktivasi system saraf parasimpatis, overdose anestesi, atau hipoksia dapat menyebabkan bradikardi dan menyebabkan turunnya kardiak output. Bayi yang sakit yang akan dilakukan prosedur bedah emergensi atau operasi lama biasanya mudah timbul episode bradikardi yang dapat menyebabkan hipotensi, asistole, dan kematian intraoperatif. System saraf simpatis dan refleks baroreseptor tidak tumbuh matur. System kardiovaskular bayi menjaga katekolamin tetap rendah dan memiliki respon tumpul terhadap eksogen katekolamin. Vaskuler kurang mampu merespon terhadap hipovolemia dengan vasokonstriksi. Penurunan cairan intravaskuler pada neonatus dan bayi menyebabkan hipotensi tanpa takhikardi.METABOLISME DAN REGULASI TEMPERATUR

Pasien pediatric memiliki permukaan tubuh per kilogram yang lebih luas dibandingkan dewasa (rasio peningkatan permukaan tubuh/berat). Metabolisme dan parameter yang berhubungan lainnya (konsumsi oksigen, produksi CO2, kardiak output, dan ventilasi alveoli) lebih berhubungan dengan permukaan tubuh dibandingkan dengan berat.Kulit yang tipis, kandungan lemak yang rendah, dan luasnya permukaan tubuh dibandingkan dengan berat menyebabkan banyaknya panas yang lepas pada neonatus. Masalah ini diperberat dengan kamar operasi yang dingin, luka yang terpapar, pemberian cairan intravena, gas-gas anestesi kering, dan efek langsung dari obat-obat anestesi terhadap regulasi suhu. Hipotermia merupakan masalah yang serius yang berhubungan dengan lambatnya bangun dari anestesi, iritabilitas jantung, depresi nafas, meningkatnya resistensi vaskuler paru, dan respon terhadap obat yang meningkat. Mekanisme utama untuk memproduksi panas pada neonatus adalah nonshivering termogenesis melalui metabolisme lemak coklat. Tetapi sangat terbatas pada neonatus yang premature dan neonatus yang sakit dimana kekurangan kandungan lemaknya. Lebih lanjut, volatile dapat menghambat termogenesis pada adipose coklat.

FUNGSI GINJAL DAN GASTROINTESTINAL

Fungsi ginjal normal tidak timbul sampai umur 6 bulan; fungsi tidak seperti dewasa sampai anak umur 2 tahun. Neonatus yang premature biasanya memiliki gangguan ginjal multiple, termasuk penurunan pengeluaran kreatinin; gangguan retensi sodium, ekskresi glukosa, dan reabsorsi bikarbonat; dan kurangnya kemampuan dilusi dan konsentrasi. Abnormalitas ini meningkatkan perhatian lebih akan pemberian cairan pada hari-hari pertama kehidupan.

Neonatus juga memiliki insidensi yang lebih tinggi untuk terjadinya refluks gastroesofageal. Hati yang relative imatur menyebabkan gangguan konjugasi hepatic pada hari-hari pertama kehidupan.Table 442. Age-Related Changes in Vital Signs.1

Arterial Blood Pressure

Age

Neonate12 monthsRespiratory Rate

4030Heart Rate

140Systolic

65Diastolic

40

120

95

65

3 years

25

100

100

70

12 years

20

80

110

60

1Values are mean averages derived from numerous sources. Normal ranges vary by as much as 2550%.

Figure 441.

Sagittal section of the adult (A) and infant (B) airway.

(Reproduced, with permission, from Snell RS, Katz J: Clinical Anatomy for Anesthesiologists. Appleton & Lange, 1988.)

HOMEOSTASIS GLUKOSA

Neonatus memiliki cadangan glukosa yang rendah yang merupakan predisposisi timbulnya hipoglikemi. Gangguan ekskresi glukosa oleh ginjal memperburuk keadaan ini. Neonatus memiliki resiko yang tinggi untuk terjadinya hipoglikemi terutama pada premature atau kecil untuk umurnya, mereka yang telah mendapatkan hiperalimentasi, dan mereka yang dilahirkan dari ibu yang diabetic.

PERBEDAAN-PERBEDAAN FARMAKOLOGI

Dosis obat pediatric terutama tergantung rekomendasi per kilo gram. Berat anak dapat diukur secara kasar berdasarkan umur:50th percentile weight (kg) = (umur x 2) + 9

Berat tidak ikut perhitungan disproporsi luas intravaskuler pediatric dan kompartemen cairan ekstraseluler, imaturitas jalur biotransformasi hepatic, meningkatnya aliran darah ke organ, menurunnya daya ikat protein, atau meningkatnya nilai metabolic. Variable-variabel ini harus dipertimbangkan secara individual. Neonatus dan bayi memiliki proporsi untuk total cairan (70-75%) dari orang dewasa (50-60%).

ANESTESI INHALASI

Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki relative ventilasi alveolar yang lebih tinggi dan FRC yang lebih rendah dibandingkan dengan anak besar dan orang dewasa. Menit ventilasi yang tinggi terhadap rasio FRC dengan aliran darah yang relative tinggi ke pembuluh darah organ membuat cepat naiknya konsentrasi alveolar anestasi. Lebih lanjut, koefisien darah/gas isofluran dan halotan rendah pada neonatus dibandingkan dewasa. Factor-faktor ini membuat cepat dalam induksi dan pemulihan dari anestesi umum. Nilai kesadaran dari halotan dan isofluran anestesi sama pada tindakan yang kurang dari 1 jam. Minimum alveolar consentration (MAC) lebih tinggi pada bayi daripada neonatus dan dewasa untuk golongan halogen (table 44-4); nitrosoksida tidak terlalu berpengaruh terhadap MAC dari desfluran seperti efeknya pada golongan lain. Tekanan darah dari neonatus dan bayi lebih sensitive terhadap volatile anestesi, kemungkinan karena belum berkembangnya mekanisme kompensasi ( contoh vasokonstriksi, takhikardi) dan menimbulkan depresi miokardial. Anak prepubertal lebih rendah resiko timbulnya hepatic disfungsi karena halotan daripada dewasa. Seperti pada dewasa, halotan mesensitasi jantung karena katekolamin, dosis maksimum yang direkomendasikan untuk epinefrin dalam larutan anestesi local adalah 10 ugr/kg. Sevofluran dan desfluran dapat dihubungkan dengan meningkatnya insidensi agitasi atau delirium setelah sadar, terutama pada anak kecil.Table 443. Pediatric Drug Dosages.

Drug

Comment

Dosage

Acetaminophen

Rectal

40 mg/kg

PO

1020 mg/kg

Maximum (per day)

60 mg/kg

Adenosine

Rapid IV bolus

0.1 mg/kg

Repeat dose

0.2 mg/kg

Maximum dose

12 mg

Albuterol

Nebulized

1.252.5 mg in 2 mL saline

Alfentanil

Anesthetic supplement (IV)

2025 g/kg

Maintenance infusion

13 g/kg/min

Amiodarone

Loading dose (IV)

5 mg/kg

Repeat dose (slowly)

5 mg/kg

Infusion

510 g/kg/min

Maximum dose

20 mg/kg/day

Aminophylline

Loading dose administered over 20 min (IV)

56 mg/kg

Maintenance dose (therapeutic level: 1020 mg/mL)

0.50.9 mg/kg/h

Amoxicillin

PO

50 mg/kg

Ampicillin

IV

50 mg/kg

Ampicillin/sulbactam

IV

2550 mg/kg

Amrinone

Loading (IV)

0.751 mg/kg

Maintenance

510 g/kg/min

Atropine

IV

0.010.02 mg/kg

IM

0.02 mg/kg

Minimum dose

0.1 mg

Premedication (PO)

0.030.05 mg/kg

Atracurium

Intubation (IV)

0.5 mg/kg

Bretylium

Loading dose (IV)

5 mg/kg

Caffeine

IV

10 mg/kg

Calcium chloride

IV (slowly)

520 mg/kg

Calcium gluconate

IV (slowly)

15100 mg/kg

Cardioversion

See Table 473

0.52 J/kg

Cefazolin

IV

25 mg/kg

Cefotaxime

IV

2550 mg/kg

Cefotetan

IV

2040 mg/kg

Cefoxitin

IV

3040 mg/kg

Ceftazidime

IV

3050 mg/kg

Ceftriaxone

IV

2550 mg/kg

Cefuroxime

IV

25 mg/kg

Chloral hydrate

PO

25100 mg/kg

Rectal

50 mg/kg

Cimetidine

IV or PO

510 mg/kg

Cisatracurium

Intubation (IV)

0.15 mg/kg

Clindamycin

IV

20 mg/kg

Dantrolene

Initial dose (IV)

2.5 mg/kg

Maximum dose

10 mg/kg

Defibrillation

First attempt

2 J/kg

Subsequent attempts

4 J/kg

Desmopressin

IV

0.20.4 g/kg

Dexamethasone

IV

0.10.5 mg/kg

Dextrose

D25W or D50W (IV)

0.51 g/kg

Diazepam

Sedation (IV)

0.10.2 mg/kg

Digoxin

Three divided doses over 24 h (IV)

1530 g/kg

Diltiazem

IV over 2 min

0.25 mg/kg

Diphenhydramine

IV, IM, or PO

1 mg/kg

Dobutamine

Infusion

220 g/kg/min

Dolasetron

IV

0.35 mg/kg

Dopamine

Infusion

220 g/kg/min

Droperidol

IV

5075 g/kg

Edrophonium

Depends on degree of paralysis (IV)

0.51 mg/kg

Ephedrine

IV

0.10.3 mg/kg

Epinephrine

IV bolus

0.01 mg/kg

Endotracheal dose

0.1 mg/kg

Infusion

0.11.0 g/kg/min

Epinephrine, 2.25% racemic

Nebulized

0.05 mL/kg in 3 mL saline

Esmolol (bolus)

IV

0.10.5 mg/kg

Esmolol (infusion)

IV

25200 g/kg/min

Famotidine

IV

0.15 mg/kg

Fentanyl

Pain relief (IV)

12 g/kg

Pain relief (Intranasal)

2 g/kg

Premedication (Actiq)

1015 g/kg

Anesthetic adjunct (IV)

15 g/kg

Maintenance infusion

24 g/kg/h

Main anesthetic (IV)

50100 g/kg

Flumazinil

IV

0.01 mg/kg

Fosphenytoin

IV

1520 mg/kg

Furosemide

IV

0.21 mg/kg

Gentamicin

IV

2 mg/kg

Glucose

IV

0.51 g/kg

Glucagon

IV

0.51 mg

Glycopyrrolate

IV

0.01 mg/kg

Granisetron

IV

0.04 mg/kg

Heparin

IV

100 U/kg

Hydrocortisone

IV

1 mg/kg

Hydromorphone

IV

1520 g/kg

Ibuprofen

PO

410 mg/kg

Imipenem

IV

1525 mg/kg

Insulin

Infusion

0.020.1 U/kg/h

Isoproterenol

Infusion

0.11 g/kg/min

Ketamine

Induction (IV)

12 mg/kg

Induction (IM)

610 mg/kg

Induction (per rectum)

10 mg/kg

Maintenance infusion

2575 g/kg/min

Premedication (PO)

610 mg/kg

Sedation (IV)

23 mg/kg

Sedation (IV)

0.51 mg/kg

Ketorolac

IV

0.50.75 mg/kg

Labetalol

IV

0.25 mg/kg

Lidocaine

Loading

1 mg/kg

Maintenance

2050 g/kg/min

Magnesium

IV (slowly)

2550 mg/kg

Maximum single dose

2 g

Mannitol

IV

0.251 g/kg

Meperidine

Pain relief (IV)

0.20.5 mg/kg

Premedication (IM)

1 mg/kg

Methohexital

Induction (IV)

12 mg/kg

Induction (per rectum)

2530 mg/kg

Induction (IM)

10 mg/kg

Methylprednisolone

IV

24 mg/kg

Metoclopramide

IV

0.15 mg/kg

Metronidazole

IV

7.5 mg/kg

Midazolam

Premedication (PO)

0.5 mg/kg

Maximum dose (PO)

20 mg

Sedation (IM)

0.10.15 mg/kg

Maximum dose (IM)

7.5 mg

Sedation (IV)

0.05 mg/kg

Milrinone

Loading (IV)

5070 g/kg

Maintenance

0.3750.75 g/kg/min

Mivacurium

Intubation (IV)

0.20.3 mg/kg

Infusion

324 g/kg/min

Morphine

Pain relief (IV)

0.0250.1 mg/kg

Premedication (IM)

0.1 mg/kg

Naloxone

IV

0.01 mg/kg

Neostigmine

Depends on degree of paralysis (IV)

0.040.07 mg/kg

Nitroglycerin

IV

0.53 g/kg/min

Nitroprusside

Infusion

0.58 g/kg/min

Norepinephrine

Infusion

0.12 g/kg/min

Ondansetron

IV

0.1 mg/kg

Oxacillin

IV

50 mg/kg

Pancuronium

IV

0.1 mg/kg

Penicillin G

IV

50,000 U/kg

Pentobarbital

Premedication (IM)

46 mg/kg

Phenobarbital

Sedation (IV or IM)

13 mg/kg

Anticonvulsant dose (IV)

520 mg/kg

Phentolamine

IV

30 g/kg

Phenylephrine

IV

110 g/kg

Phenytoin

Slowly IV

520 mg/kg

Physostigmine

IV

0.010.03 mg/kg

Prednisone

PO

1 mg/kg

Protamine

IV

1 mg/100 U heparin

Procainamide

Loading dose (IV)

15 mg/kg

Propanolol

IV

1025 g/kg

Propofol

Induction (IV)

23 mg/kg

Maintenance infusion

60250 g/kg/min

Prostaglandin E1

Infusion

0.050.1 g/kg/min

Ranitidine

IV

0.251.0 mg/kg

Remifentanil (bolus)

IV

0.251 g/kg

Remifentanil (infusion)

IV

0.052 g/kg/min

Rocuronium

Intubation (IV)

0.61.2 mg/kg

Scopolamine

IV

0.01 mg/kg

Sodium bicarbonate

IV

1 mEq/kg

Succinylcholine

Intubation (IV)

23 mg/kg

Intubation (IM)

46 mg/kg

Sufentanil

Premedication (Intranasal)

2 g/kg

Anesthetic adjunct (IV)

0.51 g/kg

Maintenance infusion

0.52 g/kg/h

Main anesthetic (IV)

1015 g/kg

Thipental

Induction (IV)

56 mg/kg

(per rectum)

2530 mg/kg

Trimethoprim/sulfamethoxazole

IV

45 mg/kg

Vancomycin

IV

20 mg/kg

Vecuronium

IV

0.1 mg/kg

Verapamil

IV

0.10.3 mg/kg

Table 444. Approximate MAC1 Values for Pediatric Patients.2

Agent

Neonates

Infants

Small Children

Adults

Halothane

0.87

1.11.2

0.87

0.75

Sevoflurane

3.2

3.2

2.5

2.0

Isoflurane

1.60

1.81.9

1.31.6

1.2

Desflurane

89

910

78

6.0

1MAC, minimum alveolar concentration.

2Values are derived from various sources.

ANESTESI NONVOLATILE

Beberapa barbiturate dan opioid lebih poten pada neonatus dibandingkan dewasa. Penjelasan yang mungkin termasuk mudahnya melewati sawar darah otak, kemampuan menurunkan metabolisme, atau meningkatnya sensitifitas pada pusat pernafasan. Morfin sulfat harus digunakan dengan hati-hati, pada neonatus karena konjugasi hepatic berkurang dan clearance ginjal untuk metabolit morfin berkurang. Dilain pihak, neonatus dan bayi lebih resisten terhadap ketamin. Jalur sitokrom P-450 matur pada usia 1 bulan. Pediatric pasien relative memiliki kemampuan biotransformasi yang tinggi dan eliminasi yang merupakan hasil tingginya aliran darah hepar. Sufentanyl, alfentanyl, dan, mungkin, fentanyl cleareance lebih tinggi pada anak dibandingkan dewasa. Karena tingginya volume distribusi dan meningkatnya cleareance untuk propofol, anak memerlukan dosis yang lebih tinggi (150-250 ugr/kg/min) dengan infuse selama total intravenous anestesi.PELEMAH OTOT

Anak-anak lebih rentan daripada dewasa terhadap aritmia jantung, hiperkalemi, rabdomiolisis, mioglobinemia, spasme maseter, dan malignan hipertermi seterlah pemberian succinylcholine. Bila seorang anak memiliki pengalaman henting jantung setelah pemberian succinylcholine, pengobatan hiperkalemi secepatnya harus didahulukan. Resusitasi yang lama dan heroic (contoh kardiopulmonal bypass) mungkin diperlukan. Untuk alasan ini, sebaiknya penggunaan succinylcholine dikurangi untuk operasi elektif rutin pada anak dan remaja. Umumnya alasan yang dapat diterima untuk menggunakan succinylcholine pada anak untuk rapid sequence induction dengan lambung penuh, laringspasme, relaksasi otot cepat sebelum akses intravena. Tidak seperti pasien dewasa, ditemukannya bradikardi dan arrest nodus sinus berkembang pada pasien pediatrik mengikuti dosis pertama succynilcholine tanpa pretreatmen dengan atropine. Bayi memerlukan dosis succinylcholine lebih besar (2 mg/kg) dibandingkan dewasa karena distribusi volume yang relatif lebih besar ( ruang ekstraseluler). Perbedaan ini akan menghilang jika dosis berdasarkan luas permukaan.Rocuronium (0,6 mg/kg) telah menjadi obat pilihan untuk intubasi pada pasien pediatrik dengan akses intravena (bab 9). Dosis tinggi rocuronium (0,9-1,2 mg/kg) dapat digunakan untuk rapid sequence induction tetapi akan memperlama durasi (sampai 90 menit). Rapacuronium (1,5-2,0 mg/kg) juga direkomendasikan untuk rapid sequence induction karena onset dan durasi yang cepat. Beberapa klinisi berpendapat bahwa hanya pediatrik yang indikasi untuk succinylcholine melalui intramuskuler (4-6 mg/kg) untuk pengamanan jalan nafas yang segera pada pasien tanpa akses intravena. Pada keadaan ini, atropine (0,02 mg/kg IM) harus diberikan untuk mencegah bradikardi. Rocuronium dapat diberikan intramuskuler (1,0-1,5 mg/kg) tetapi memerlukan onset 3-4 menit.

Respon neonatus terhadap pelemah otot nondepolarisasi sangat bervariabel. Imaturitas dari neomuscular junction ( terutama pada bayi prematur) menyebabkan meningkatnya sensitivitas, disertai disproporsi dari komponen ektrasel yang melarutkan konsentrasi obat. Waktu kerja akan memanjang pada neonatus bila obat tergantung pada metabolisme hepar ( contoh vecuronium). Dilain pihak, atracurium tidak tergantung pada biotransformasi obat dan memiliki durasi yang lebih pendek pada bayi. Mivacurium, atracurium, dan cisatracrium lebih dipilih pada neonatus. Seperti pada dewasa, efek dari dosis inkremental dari pelemah otot harus dimonitor dengan stimulator saraf perifer. Blok non depolarisasi dapat di reversed dengan neostigmin (sampai 70 ugr/kg) atau edrophonium (1mg/kg) bersama obat antikolinergik.Resiko Ilmu Kedokteran Anak Anesthetic

Barangkali database paling yang ada untuk menaksir resiko ilmu kedokteran anak anesthetic adalah Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Pencatatan. Pencatatan ini termasuk laporan-laporan yang didasarkan pada kira-kira satu juta kasus-kasus ilmu kedokteran anak anesthetic mengatur karena 1994. Semua henti jantung dan kematian-kematian dari pasien-pasien ilmu kedokteran anak selama administrasi atau kesembuhan dari anesthesia dianalisa untuk menyelidiki hubungan yang mungkin anesthesia kepada peristiwa-peristiwa ini. Hampir semua pasien-pasien menerima anesthesia umum sendirian atau kombinasikan dengan anesthesia regional. Di suatu analisa pendahuluan dari data bahwa mencakup 289 kasus dari henti jantung, 150 menangkap/menghentikan dihakimi untuk dihubungkan dengan anesthesia. Jadi; Dengan demikian resiko dari henti jantung di dalam kasus-kasus ilmu kedokteran anak anesthetic akan muncul untuk menjadi kira-kira 14 dalam 10,000. Lebih dari itu, satu menyeluruh [dapat mati/angka kematian] 26% dilaporkan mengikuti henti jantung. Kira-kira 6% menderita luka permanen, dengan mayoritas (68%) mempunyai yang manapun tanpa atau luka sementara. [dapat mati/angka kematian] adalah 4% di dalam Masyarakat dari Amerika Anesthesiologists (ASA) status secara fisik 1 dan 2 pasien yang dibandingkan dengan 37% di status ASA yang secara fisik 35 pasien. Adalah penting untuk catat bahwa 33% dari pasien-pasien yang menderita suatu henti jantung adalah ASA status yang secara fisik 12. Lebih dari itu, bayi mencatat 55% dari semua yang anesthesia-related menangkap/menghentikan dengan mereka kurang dari 1 bulan (dengan kata lain, neonatal-neonatal) mempunyai resiko yang paling tinggi. Seperti halnya orang dewasa, dua peramal yang utama dari [dapat mati/angka kematian] adalah ASA status yang secara fisik 35 dan perawatan darurat. Figure 442.

Mechanisms of cardiac arrest in pediatric patients, based on POCA Registry Data.

Yang paling (82%) menangkap/menghentikan terjadi selama induksi/pelantikan anesthesia; bradikardia, tekanan darah rendah, dan suatu SpO2 yang rendah adalah seringnya kejadian yang terdahulu. Mekanisme yang paling umum dari henti jantung dihakimi untuk menjadi pengobatan terkait (Gambar 442). Tekanan cardiovasculer dari halotana, sendirian atau di dalam kombinasi dengan narkoba yang lain, dipercaya untuk bersifat bertanggung jawab di 66% dari semua yang terkait dengan pengobatan menangkap/menghentikan. 9% lain adalah karena suntikan intravaskular suatu anestetik lokal, paling sering kali mengikuti suatu cita-cita yang negatif menguji selama suatu suntikan caudal. Suatu mekanisme cardiovasculer yang dikira paling sering kali dari etiologi yang belum jelas, hanya di dalam lebih dari (sekedar) 50% kasus-kasus itu pasien mempunyai penyakit jantung sejak lahir. Di mana suatu mekanisme yang cardiovasculer bisa dikenali, itu paling sering kali dihubungkan dengan hemorrhage, transfusi, atau inadequate/inappropriate mengalir ilmu pengobatan.

Mekanisme-mekanisme dari henti jantung di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak, berdasar pada POCA Registry Data.

Suatu mekanisme yang berhubung pernapasan paling sering kali karena laryngospasm, penghalang trayek udara, dan intubasi sulit (di dalam mengurangi order(pesanan). Dalam banyak kasus laryngospasm terjadi selama induksi/pelantikan. Hampir semua pasien-pasien yang mempunyai penghalang trayek udara atau sulit ke(pada intubate mempunyai penyakit dasar penting.

Mekanisme terkait dengan peralatan yang paling umum yang memimpin ke(pada suatu henti jantung adalah kesulitan-kesulitan dari penempatan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh darah pusat (misalnya, pneumotoraks, hemothorax, atau berhubungan dengan jantung tamponade).

Teknik-teknik Ilmu Kedokteran Anak Anesthetic

Preoperative Pertimbangan-pertimbangan

Preoperative Wawancara

Tergantung pada usia, pengalaman-pengalaman berhub dg pembedahan yang lampau, dan kedewasaan, anak-anak menderita penyakit bermacam-macam derajat tingkat dari teror ketika berhadapan dengan prospek dari perawatan. Berlawanan dengan orang dewasa, yang biasanya kebanyakan memperhatikan kemungkinan kematian, anak-anak terutama cemas akan nyeri dan pemisahan dari orang tua mereka. Presurgical persiapan programssuch seperti brosur-brosur, video-video, atau tourscan adalah sangat sangat menolong di dalam menyiapkan banyak anak-anak dan orang tua. Sayangnya, pasien rawat jalan dan morning-of-admission perawatan bersama-sama dengan suatu jadwal ruang; kamar operasi yang sibuk sering kali membuat nya sulit selama satu anesthesiologist waktu cukup untuk memiliki untuk menerobos penghalang-penghalang menegangkan oleh pasien-pasien ilmu kedokteran anak. Untuk alasan ini, premedication (di bawah) dapat sangat sangat menolong. Suatu strategi kunci ke(pada demystify proses dari anesthesia dan perawatan dengan menjelaskan di dalam terminologi usia yang sesuai apa yang ada di depan. Sebagai contoh, anesthesiologist itu akan membawa satu topeng anesthesia untuk anak itu untuk bermain-main dengan selama wawancara dan menguraikan nya seperti(ketika sesuatu yang penggunaan angkasawan-angkasawan. Sebagai alternatif, dalam beberapa pusat-pusat, seseorang yang anak mempercayai (misalnya, suatu orangtua, perawat, dokter lain) bisa diizinkan untuk berada di kehadiran selama persiapan-persiapan dan induksi/pelantikan yang preanesthetic anesthesia. Ini dapat mempunyai suatu terutama sekali menenangkan pengaruh di anak-anak mengalami prosedur-prosedur yang diulangi (misalnya, pengujian di bawah anesthesia yang mengikuti perawatan glaukoma).

Infeksi/peradangan Bidang Berhubung Pernapasan Bagian Atas Terbaru

Anak-anak sering menyajikan untuk perawatan dengan hidung evidencea basah dengan demam, batuk, atau throatof [amat sangat/ sakit] suatu infeksi/peradangan bidang berhubung pernapasan bagian atas karena virus kebetulan (URTI). Usaha-usaha harus dibuat untuk membedakan antara satu yang cepat menyebar penyebab rhinorrhea dan satu yang alergi atau penyebab vasomotor. Suatu infeksi/peradangan yang karena virus di dalam 24 minggu di hadapan intubasi anesthesia dan endotracheal umum muncul untuk menempatkan anak pada satu resiko yang ditingkatkan untuk kesulitan-kesulitan perioperative berkenaan dengan paru-paru, seperti mencuit-cuit (10-fold), laryngospasm (5-fold), hypoxemia, dan atelektasis. Ini adalah terutama sekali mungkin jika anak mempunyai suatu batuk yang parah; sulit; keras; berat, demam tinggi, atau suatu sejarah keluarga dari penyakit trayek udara yang reaktif. Keputusan itu ke(pada anak-anak anesthetize dengan URTIs tetap orang yang gemar bertengkar dan bergantung pada kehadiran dari yang lain hidup sejaman macam-macam penyakit, kekejaman gejala-gejala URTI, dan urgensi dari perawatan. Jika perawatan tidak bisa ditunda, pertimbangan harus diberikan kepada satu anticholinergic premedication, ventilasi topeng, pembasahan gas-gas yang diilhami, dan suatu yang longer-than-usual tinggal di dalam ruang; kamar kesembuhan.

Uji laboratorium

Sedikit; beberapa, bila ada yang, preoperative laboratorium muncul telah dianggap hemat biaya. Beberapa ilmu kedokteran anak memusat memerlukan tanpa uji laboratorium preoperative di dalam anak-anak yang sehat yang mengalami prosedur-prosedur kecil. Sungguh-sungguh, ini menempatkan lebih banyak tanggung jawab di anesthesiologist, ahli bedah, dan ahli penyakit anak-anak untuk secara benar mengidentifikasi itu pasien-pasien yang perlu mempunyai preoperative ujian untuk prosedur-prosedur berhub dg pembedahan yang spesifik.

pasien-pasien Yang paling asymptomatic dengan bisikan-bisikan tidak mempunyai ilmu penyakit berhubungan dengan jantung penting. Bisikan-bisikan yang tidak bersalah boleh terjadi di dalam lebih dari (sekedar) 30% dari anak-anak normal. Mereka biasanya lembut, pengeluaran systolic pendek berbisik yang yang terbaik terdengar sepanjang atas yang ditinggalkan atau perbatasan sternal lebih rendah kiri tanpa radiasi yang penting. Yang tidak bersalah mengeluh dengan suara sengau perbatasan sternal bagian atas yang ditinggalkan adalah karena arus ke seberang klep yang pulmonic (pengeluaran pulmonic) sedangkan mereka di perbatasan yang ditinggalkan yang lebih rendah adalah karena arus dari bilik jantung yang ditinggalkan ke batang nadi (Meski demikian's vibratory berbisik). Ahli penyakit anak-anak dan mungkin suatu ahli jantung perlu secara hati-hati mengevaluasi pasien-pasien dengan suatu bisikan yang didiagnose yang baru-baru saja, terutama sekali di dalam masa kanak-kanak. Satu ekokardiogram harus diperoleh jika pasien itu adalah yang merupakan gejala (misalnya, pemberian makan lemah(miskin, kegagalan untuk tumbuh dengan subur, atau fatigabilas gampang); bisikan itu adalah kasar, nyaring, holosystolic, diastolic, atau menyebar secara luas; atau palawija yang manapun membatasi (misalnya, dengan luka-luka aliran yang aortic) atau dengan jelas dingurangi.

Preoperative Puasa

Karena pasien-pasien ilmu kedokteran anak lebih cenderung akan pengeringan, preoperative mereka mengalir pembatasan telah selalu lebih toleran. Beberapa studi-studi, bagaimanapun, sudah mendokumentasikan pH berhubungan dengan lambung rendah (