1. Anak laki-laki 8 bulan dengan batuk 2 hari. RR 50x/mnt, HR 128 x/mnt, T 38,5 C. Kedua hemithorax simetris, retraksi subkostal (+), perkusi hipersonor, auskultasi vesikular dengan wheezing pada kedua paru, terdapat ronki halus pada kedua paru. Apakah kemungkinan diagnosisnya?a. Bronkitisb. Bronkiolitisc. Asma bronkialed. Bronkopneumoniae. TB paru

Pembahasan: BAnak 3x per minggu. Pada penatalaksanaan asma :1. Serangan ringan : dengan sekali nebulisasi respon pasien baik (complete response)2. Serangan sedang : dengan nebulisasi 2x/3x, respon parsial3. Serangan berat : bila 3x nebulisasi berturut-turut, tidak menunjukkan response (poor response) 1. Seorang anak perempuan berusia 9 tahun diantar ibunya ke unit gawat darurat UGD RS dengan keluhan sesak napas sejak 1 jam yang lalu. Keluhan disertai batuk, tidak ada demam, pasien masih bisa menceritakan keluhannya dalam kalimat yang terputus-putus. Keluhan yang sama sudah dialami pasien 2 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak gelisah, sianosis (-), denyut nadi 120x/menit, frekuensi napas 44x/menit, retraksi suprasternal dan interkostal (+), wheezing ekspresi dan inspirasi. Pasiesn duah mendapat inhalasi 2 agonis 2x dan responsnya parsial. Apakah diagnosis yang paling mungkin?a. Asma persistenb. Asma episodic sering serangan beratc. Asma episodic sering serangan sedangd. Asma episodic jarang serangan berate. Asma episodic jarang serangan sedang

Pembahasan:Asma persisten : frekuensi sering, hamper sepanjang tahun, tidak ada remisi, gejala siang dan malam, sangat mengganggu, intensitas serangan beratAsma episodic sering serangan berat : frekuensi > 1 kali/ bulan, lama serangan > 1 minggu, sering mengganggu, bicara kata-kata, agitasi, nebu 3 kali respon burukAsma episodic sering serangan sedang : frekuensi > 1 kali/ bulan, lama serangan > 1 minggu, sering mengganggu, bicara penggal kalimat, nebu 2-3 kali respon parsialAsma episodic jarang serangan berat : frekuensi < 1 kali/ bulan, lama serangan < 1 minggu, sangatmengganggu, bicara kata-kata, nebu 3 kali respon burukAsma episodic jarang serangan sedang : frekuensi < 1 kali/ bulan, lama serangan < 1 minggu, sering mengganggu, bicara penggal kalimat, nebu 2-3 kali respon parsial2. Seorang bayi laki-laki umur 14 bulan dibawa ke UGD RS karena sesak nafas. Keluhan disertai batuk pilek tanpa disertai sianosis dan edema. Pada cattan medis didapstkan bayi pernah dirawat di ruang intensif bayi resiko tinggi karena lahir tidak menangis, kulit agak biru, tapi biru menghilang, menetek tidak kuat, sering batuk pilek, panas. Selama perawatan kondisi membaik kemudian dipulangkan. Pada px fisik saat ini didapatkan frekuensi nafas 60x/menit, denyut nadi 170x/menit, suhu 38, bising pansistolik tingkat III, punctum maximum di ICS III-IV , LPS kiri. Diagnosis apa yang paling tepata. Tetralogi fallotb. Anomaly Ebstenc. Defek septum ventrikeld. Defek persisten aneurisme. Defek septum atrium

Pembahasan Tetralogi fallot: sianotik sejak lahir, nafas cepat, jari tabuh, bising sistolik Anomaly ebsten: sianosis, letargi, dispneu, palpitasi, malar rash atau flushing, bising sistolik, split S1-S2 Defek septum ventrikel: takipneu, takikardi, kesulitan makan atau netek, sering mengalami infeksi saluran nafas atas, retraksi interkostal, didapatkan bisisng pansistolik intensitas keras. Defek persisten aneurism: nadi normal, bising continue di sub klavia kiri, kesulitan makan, infesi saluran nafas berulang Defek septum atrium: sebagian besar asimptomatik, sesak nafas, infeksi paru berulang, bising diastolic3. Bayi usia 12 bulan menegaluh sesak napas disertai batuk dan pilek. Bayi riwayat saat lahir tidak menangis dan dirawat di NICU. Setelah dirasa kondisi baik bayi diperbolehkan pulang. Setelah pulang bayi sering batuk pilek disertai demam. Pada pemeriksaan fisik sianosis perioral(-), Nadi 170x/menit, RR=60x/menit, t=38 C, bisisng pansistolik (+), punctum maksimum LPS III-IV sinistra. Kemungkinan terjadi?a. Aliran turbulensi di septum ventrikelb. Aliran turbulensi d septum atrialc. Aliran turbulensi di katup aortad. Aliran turbulensi di semua katupe. Persamaan tekanan di katup

Pembahasan :Kata kunci pada soal ini adalah sianosis perioral(-), Nadi 170x/menit, RR=60x/menit, t=38 C, bisisng pansistolik (+), punctum maksimum LPS III-IV sinistra yang mengarah ke diagnosis PDA. Pada PDA terjadi aliran turbulensi di katup aorta. Aliran turbulensi di septum ventrikel khas untuk Ventrikel septal defect (VSD), aliran turbulensi di septal atrial khas untuk atrial septal defect (ASD), sedangkan aliran turbulensi di semua katup khas untuk tetralogi of fallot. (dr BES SpA MKes)1. Seorang laki-laki umur 30 tahun dengan gejala TB dan ditemukannya juga peningkatan enzim transaminase 5x normal. Regimen pengobatan yang tepat untuk pasien ini adalah?a. Tunda OAT sampai enzim transaminase turun 2x normalb. Tunda RHE 8 bulan sebelum melakukan pemeriksaan BTAc. Tidak memberikan pirazinamide diganti dengan RHE selama 12 buland. Tidak memberikan rifampicin diganti dengan HE selama 9 bulane. Tidak memberikan INH dengan diganti RE selama 9 bulanPembahsanan:Berdasarkan Pedoman Nasional Pengobatan Tuberkulosis 2007:EFEK SAMPING RINGAN OATEFEK SAMPINGPENYEBABPENATALAKSANAAN

Tidak nafsu makan, mual, akit perutRifampisinSemua OAT diminum malam menjelang tidur

Nyeri sendiPirazinamideBeri aspirin

Kesemutan, rasa terbakar di kakiIsoniazideBeri vit B6 (piridoxin) 100mg/ hari

Urine kemerahanRifampisinEdukasi pasien

EFEK SAMPING BERAT OATEFEK SAMPINGPENYEBABPENATALAKSANAAN

Gatal dan kemerahan pada kulitSemua OATBeri antihistamin dulu dengan pengawasan. Jika gatal menjadi kemerahan, hentikan OAT. Tunggu sampai kemerahan hilang. Jika bertambah berat, rujuk.

TuliStreptomisinStreptomisin stop. Ganti Etambuthol

Gangguan keseimbanganStreptomisinStreptomisin stop, ganti etambuthol.

Ikterus tanpa penyebab lainHampir semua OATHentikan semua OAT. Segera lakukan tes fungsi hati.

Bingung dan muntah(permulaan ikterus karena OAT)Hampir semua OATHentikan semua OAT. Segera lakukan tes fungsi hati.

Gangguan penglihatanEtambutholEtambuthol stop.

Purpura dan renjatan (syok)RifampisinRifampisin stop.

2. Seorang laki-laki berusia 18 tahun mengeluh batuk sejak 3 minggu disertai demam, tidak tinggi serta sering berkeringat kalau malam. Pemeriksaan sputum BTA +/-/+. Sembilan tahun yang lalu pasien pernah mendapatkan terapi OAT selama 2 bulan, berhenti sendiri karena merasa sembuh. Apakah tipe kasus yang paling tepat?A. Kasus gagal terapiB. Kasus relapsC. Kasus drop outD. Kasus MDR TBE. Kasus baru

Pembahasan:Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu:1) Kasus baruAdalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).2) Kasus kambuh (Relaps)Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).3) Kasus setelah putus berobat (Default )Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.4) Kasus setelah gagal (Failure)Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.5) Kasus Pindahan (Transfer In)Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.6) Kasus lain:Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan3. Pasien laki2, 21 tahun datang dengan keluhan sakit kepala. Mempunyai riwayat asma. TD 190/120mmhg. Obat apa yang tepat untuk diberikan?a. Propanololb. Kaptoprilc. Klonidind. Betanolole. LinosiprilPembahasan:Salah satu pilihan pada pasien hipertensi adalah beta blocker. Selama ini yang paling banyak dipakai adalah propanolol. Namun propanolol dapat menimbulkan efek samping serius dan kematian potensial jika diberikan pada pasien asmatik. Karena propanolol menyekat menyekat beta-1 dan beta-2, sehingga memperburuk gejala asma (efek bronkokonstriksi). Oleh karena itu, untuk pasien asmatik digunakan beta blocker selektif beta-1 yag bekerja kardioselektif (asebutolol, atenolol, bisoprolol, betanolol, metoprolol, esmolol). Captopril bukan pilihan karena salah satu efek sampingnya adalah batuk. Batuk dapat mencetuskan serangan pada pasien asma. Klonidin merupakan alfa-2 bloker yang bekerja sentral. Biasanya tidak digunakan tunggal melainkan bersama diuretika (pada pasien-pasien yang tidak responsif terhadap diuretika tunggal). Selain itu efek samping nyeri kepala, membuat klonidin tidak cocok diberikan pada pasien ini.

4. Pasien laki-laki, usia 30 tahun bekerja di pabrik. 1 minggu ini ia mengeluh sesak nafas yang semakin memberat sehingga tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa. Keluhan sesak nafas diawali batuk sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan penurunan berat badan disangkal, tidak ada keluarga yang menderita batuk lama. Apakah diagnosis yang mungkin dari pasien ini?a. Silikosisb. Hipersensitivitas pneumonitisc. Asma bronkiald. Bronkitise. PneumoniaPembahasan:Silikosis adalah penyakit okupasional, yang disebabkan terhirupnya debu silika ke dalam saluran pernapasan. Debu silika melekat pada saluran napas hingga kantong alveoli, dan tidak dapat dibersihkan oleh bersin maupun batuk. Melekatnya silika pada alveoli membuat pertukaran O2 tidak dapat terjadi. Gejala yang ada antara lain, batuk yang semakin memberat dan berkembang menjadi sesak napas yang dipicu oleh aktivitas, mudah lelah, nyeri dada, pucat, dan jika telah terjadi pemecahan serat-serat protein pada tubuh, didapatkan kehitaman pada batas kuku. Pneumonitis Hipersensitivitas (Alveolitis Alergika Ekstrinsik, Pneumonitis Interstisial Alergika, Pneumokoniosis Debu Organik) adalah suatu peradangan paru yang terjadi akibat reaksi alergi terhadap alergen (bahan asing) yang terhirup. Alergen bisa berupa debu organik atau bahan kimia (lebih jarang). Debu organik bisa berasal dari hewan, jamur atau tumbuhanGejala akut:SUKSES UKDI 2005Buletin II

46

Batuk Demam Menggigil Sesak napas Malaise

Gejala kronis: Sesak napas saat beraktivitas. Batuk kering. Nafsu makan berkurang Penurunan berat badan. Asma BronkialAsma bisa kita eliminasi dari soal di atas, karena pola sesak pada asma yang hilang timbul dipengaruhi cuaca atau allergen lain. Selain itu tidak disebutkan riwayat atopi pada pasien. BronkitisBronkitis bisa kita eliminasi dari soal di atas, karena pasien bronchitis dewasa disertai factor resiko merokok atau pekerjaan yang terpapar polusi. PneumoniaPneumonia bisa kita eliminasi dari soal di atas, karena gejala klinis tidak disertai demam1. Wanita 50 tahun datang dengan keluhan nyeri dada yang menjalar ke bahu kiri, dagu, leher kiri, dan rahang kiri. Riwayat hipertensi (+), perokok (-). TD 90/60 mmHg, N 100x/menit, T= 36oC CKMB turun, SGOT, LDH, LDL,HDL, kolesterol dbn. EKG ST elevasi>0,2. Apakah diagnosis yang mungkin?a. Infark miocard akutb. Prinzmetal anginac. Endokarditisd. Unstable anginae. PerikarditisJawaban : A. infark miokard akutPembahasan : Kata kuncinya ada pada nyeri dada yang menjalar ke bahu kiri, dagu, leher kiri, dan rahang kiri. Riwayat hipertensi (+). EKG ST elevasi > 0,2. Ini adalah STEMI (ST Elevation Myocard Infarction). STEMI termasuk bagian dari ACS (Acute Corornary Syndrome).ACS ada 2 :a. ST Elevasi Segmen ST meningkat 2 mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau 1 mm pada 2 sandapan ekstremitasb. Non ST Elevasi, DD : UAP (Unstable Angina Pectoris)Terdapat 3 kriteria untuk menentukan diagnosis STEMI : Klinis : nyeri dada khas seperti ditindih, tidak dapat ditunjuk, ada penyebaran ke dagu, bahu dan rahang. Laboratorium :peningkatan enzim jantung : troponin I, CKMB EKG : ST ElevasiPada pasien ini infark yang terjadi mungkin infark inferior, karena pasien penderita hipertensi tapi saat ini TD turun sampai 90/60 mmHg karena itu pada pasien ini tidak boleh diberikan ISDN, karena TD bisa drop syok kardiogenik.2. Laki2 35 tahun, datang ke UGD tidak sadar. Sebelumnya kejang. PF: aritmia. EKG

Diagnosis pada pasien ini adalah... a. Blok SAb. Blok AV derajat 1c. Blok AV derajat 2 tipe 1d. Blok AV derajat 2 tipe 2e. Blok AV derajat 3Jawaban : D. Blok AV derajat 2 tipe 2Pembahasan :

3. Pria 65 tahun, datang dengan keluhan sesak di dada dan batuk2 berdahak kuning kehijauan, punya kebiasaan merokok sejak 50 tahun yang lalu. Baru berhenti 6 bulan terakhir pd PF: TD 130/80, nadi 80x/m tidak demam, ronchi basah kasar disemua lapang paru, kemungkinan diagnosis:a. Bronkhitis kronisb. Asthma bronchialec. Bronkiektasisd. COPDe. EmfisemaJawaban : D. COPDPembahasan : Kata kunci : sesak di dada, batuk berdahak warna kuning kehijauan, merokok sejak 50 tahun yang lalu, ronkhi basah kasar di semua lapang paru. Tanda lain yang bisa dijumpai pada COPD adalah Barrel Chest (dada seperti tong) dan pada rontgen thorax ditemukan gambaran emfisematous lung (SIC melebar, diafragma mendatar, diameter antero-posterior rongga dada meningkat dan hiperlusen). Kedua tanda ini disebabkan karena pada COPD udara yang masuk dalam paru sebagian terperangkap dan sulit keluar karena adanya sumbatan. 4. Laki, 75 tahun, datang dengan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu. Kedua tungkai bengkak sejak 3 hari yll. Riwayat tidur berbaring dengan bantal 3. TD: 150/80, N: 88x/1, RR: 28x/1, t: 36,9 C, tes undulasi +, hepatomegali +, JVP meningkat:a. ACE I+ loop diureticb. ACE I+ diuretic thiazidc. alfa blocker+thiazidd. B blocker+ loop diuretice. Digitalis+loop diureticJawaban : A. ACEI + loop diureticPembahasan : Dari skenario kasus di atas dapat disimpulkan pasien ini menderita CHF (congestive heart failure). ACEI dianjurkan sebagai obat lini pertama baik dengan atau tanpa keluhan dengan fraksi ejeksi 40-45% untuk meningkatkan survival, memperbaiki simtom, mengurangi kekerapan rawat inap di RS. Harus diberikan sebagai terapi awal bila tidak ditemui retensi caian. Bila ditemui retensi cairan harus diberikan bersama diuretik (loop diuretic, tiazid, metolazon). ACEI juga berfungsi untuk memperbaiki remodelling jantung yang terjadi pada CHF.

5. Wanita 33 th datang dengan keluhan sesak setelah aktivitas. Sering terbangun malam hari karena batuk dan sesak, tidur dengan 2-3 bantal. PF: T: 180/120, N: 100, RR: 28. Auskultasi: gallop & RBH di basal kedua paru, kedua kaki oedem. Pengobatan pilihan pertama yang tepat:a. Spironolaktonb. Digoxinc. Captoprild. Furosemidee. VerapamilJawaban : C. Captopril1. Seorang laki2 56 tahun datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas memberat saat aktifitas. Pasien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik. Pemeriksaan didapatkan tensi 170/110 dan kardiomegali. Pernyataan berikut yang tepat adalaha. Dilatasi ventrikel kirib. Hipertrofi ventrikel kiric. Hipertrofi atrioseptal ventrikel kirid. Dilatasi dan hipertrofi ventrikel kirie. Hipertrofi atrium dan ventrikel kiri

2. Seorang anak laki-laki berusia 9 tahun dibawa oleh orangtuanya ke dokter praktik umum dengan keluhan batuk sejak 2 bulan. Keluhan disertai panas lebih 3 minggu. Berat badan pasien 20 kg dan dari hasil perhitungan skor diagnosa TB hasilnya 7. Pasien belum pernah mendapatkan obat TB sebelumnya. Apakah pengobatan yang tepat? a. 2 RHE 4 RH b. 2 RHZ 4 RH c. 2 RH 4 RHZ d. 2 RH 4 RHE e. 6RHPembahasan :Pada kasus ini termasuk Kategori I, karena pasien adalah anak usia 9 tahun, maka d berikan obat kategori I tanpa ethambutol.3. Laki-laki 40 tahun mengalami nyeri dada menjalar ke rahang dan lengan kiri. Nyeridirasakan 20 menit, keluhan muncul saat aktivitas dan berkurang saat istirahat.Pada EKG ditemukan Q patologis dan elevasi ST di I, aVL, V4-V6. Dimanakah lokasi MCI:A. InferiorB. AnteroseptalC. Anterolateral D. AnteroposteriorE. Lateral4. Kondisi yang terjadi pada jantung penderita hipertensi sudah 10 tahun, minum obat tidak teratur... a. hipertrofi vent kirib. dilatasi vent kiric. dilatasi & hipertrofi vent kiri1. Seorang anak perempuan usia 1 tahun 3 bulan dibawa ke unit gawat darurat RS karena sesak napas sejak kemarin. Keluhan didahului batuk selama 1 minggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien kesadaran menurun, frekuensi jantung 148x/menit, laju pernapasan 42x/menit, suhu aksila 38.8 C dengan saturasi oksigen terukur 46%, tekanan darah 110/80 mmHg. Pemeriksaan paru didapatkan suara krepitasi di kedua lapang paru. Apakah diagnosis kasus diatas? (TO UKDI 14/1/12)a. Laringitis akut b. Bronkitis kronis c. Asma bronkiale d. Syok septik e. PneumoniaPembahasan:Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang berupa infiltrat atau konsolidasi yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial, yang dapat terjadi lobular, sub segmental, maupun segmental. Gejala yang sering terlihat adalah takipnea, retraksi, sianosis, batuk, demam, dan iritabel Laringitis: proses inflamasi yang melibatkan laring dan dapat disebabkan oleh berbagai proses baik infeksi maupun non-infeksi. Laringitis sering juga disebut juga dengan croup. Dalam proses peradangannya laringitis sering melibatkan saluran pernafasan dibawahnya yaitu trakea dan bronkus. Laringitis ditandai dengan suara yang serak, yang disertai dengan puncak suara (vocal pitch) yang berkurang atau tidak ada suara (aphonia), batuk menggonggong, dan stridor inspirasi. Dapat terjadi juga demam sampai 39-40, walaupun pada beberapa anak dapat tidak terjadi. Gejala tersebut ditandai khas dengan perburukan pada malam hari, dan sering berulang dengan intensitas yang menurun untuk beberapa hari dan sembuh sepenuhnya dalam seminggu. Gelisah dan menangis sangat memperburuk gejala-gejalanya. Bronkitis kronis: dapat dieliminasi karena jarang terjadi pada anak-anak. Faktor-fakor penyebab tersering pada Bronkitis kronis adalah: asap rokok (tembakau), debu dan asap industri, polusi udara. Batuk dengan dahak atau batuk produktif dalam jumlah yang banyak. Dahak makin banyak dan berwarna kekuningan (purulen) pada serangan akut (eksaserbasi). Kadang dapat dijumpai batuk darah. Sesak napas. Sesak bersifat progresif (makin berat) saat beraktifitas. Asma bronkiale: tidak ada keterangan bahwa sesak napas yang terjadi dipicu oleh cuaca (atau paparan lain). Tidak disebutkan juga riwayat atopi pada keluarga. Demam yang terjadi pada asma bronkiale hanya subfebril saja. Septic syok adalah sepsis yang tidak terkontrol ditandai dengan rendahnya tekanan darah, takikardia, perubahan status mental, dan ketidakmampuan bernapas sendiri (membutuhkan ventilator).2. Seorang anak laki-laki berusia 9 tahun dibawa oleh orangtuanya ke dokter praktik umum dengan keluhan batuk sejak 2 bulan. Keluhan disertai panas lebih 3 minggu. Berat badan pasien 20 kg dan dari hasil perhitungan skor diagnosa TB hasilnya 7. Pasien belum pernah mendapatkan obat TB sebelumnya. Apakah pengobatan yang tepat? (TO UKDI 14/1/12)f. 2 RHE 4 RH g. 2 RHZ 4 RH h. 2 RH 4 RHZ i. 2 RH 4 RHE j. 6RHPembahasan:Kategori Anak (2RHZ/ 4RH)Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.(Tambahan) Dosis obat kombipak TB pada anak:Jenis ObatBB 20% dianggap bermakna untuk diagnosis asma.c. Pemeriksaan sputum ditemukan sputum eosinofil, kristal Charcot Leyden dan spiral Curschmannd. Uji Kulit untuk menunjukkan adanya IgE spesifik dalam tubuhe. Px kadar IgE total dan spesifik dalam sputumf. Foto Thorax lebih untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis obstruksi lain. Pada asma biasanya gambarannya normal bila tidak dalam serangan, tetapi bila saat serangan bisa ditemukan gambaran hiperlusensi, sela iga melebar (gambaran emfisematous)g. Analisis gas darah dilakukan pada asma berat, pada fase awal sering timbul hipoksemia dan hiperkapnia. Dan pada fase berat bisa disertai dengan asidosis respiratorikSumber IPD UI Jilid I

SOAL TRY OUT DI UGM6. Seorang pria 48 tahun, mengeluh nyeri dada kiri yang menjalar ke rahang kiri dan lengan kiri secara tiba-tiba saat pasien sedang main tenis. Nyeri dirasakan sekitar 15 menit, setelah itu menghilang. Pasien seorang perokok dan punya riwayat hipertensi. Apa pemeriksaan penunjang yang tepat untuk menegakkan diagnosis?a. EKG saat latihanb. EKG saat istirahatc. Ekokardiografid. USGe. Foto thoraxPembahasan :Nyeri dada kiri yang menjalar ke lengan dan rahang menunjukkan Angina Pectoris, dan karena serangan terjadi setelah aktivitas dan durasi 15 menit lebih menunjukkan diagnosis angina pectoris stabil. Angina pectoris adalah rasa nyeri yang disebabkan karena iskemia miokardium, biasanya mempunyai karakteristik : Lokasinya biasanya di dada, substernal atau sedikit di kirinya yang menjalar ke leher, rahang, bahu kiri sampai lengan dan jari-jari bagian ulnar, punggung/pundak kiri. Kualitas nyeri merupakan nyeri tumpul seperti tertindih, rasa desakan yang kuat dari dalam atau bawah diafragma, dan biasanya keadaan berat disertai keringat dingin dan sesak napas serta perasaan takut mati. Nyeri biasanya berhubungan dengan aktivitas, hilang dengan istirahat. Nyeri juga dipicu oleh stres fisik maupun emosional. Kuantitas : nyeri yang pertama kali timbul biasanya agak nyata, dari beberapa menit sampai < 20 menit. Bila > 20 menit dan berat maka harus dipertimbangkan angina unstable (termasuk ACS/ acute coronary syndrome). Nyeri dapat hilang dengan nitrogliserin sublingual dalam hitungan detik sampai menit. Nyeri tidak terus menerus, tapi hilang timbul dengan intensitas bertambah atau berkurang sampai terkontrol. Nyeri yang terus menerus sepanjang hari bahkan berhari-hari biasanya bukan angina pectoris.Klasifikasi Nyeri dada :Klas I Nyeri dada timbul saat aktivitas beratKlas II Aktivitas sehari-hari agak terbatasKlas III aktivitas sehari-hari nyata terbatasKlas IV AP bisa timbul saat istirahat sekalipun.Pemeriksaan fisik seringkali normal pada kebanyakan pasien. Mungkin pemeriksaan fisik pada saat serangan dapat ditemukan : aritmia, gallop bahkan murmur, split S2 paradoksal, ronki basah basal yang menghilang saat serangan reda. Pemeriksaan Laboratorium yang diperlukan adalah Hb, Ht, AT dan pemeriksaan faktor resiko koroner seperti gula darah, profil lipid, dan penanda seperti enzim CK-MB, CRP dan Troponin. Tetapi untuk menentukan adanya iskemia miokardium sebaiknya dilakukan pula pemeriksaan penunjang lain dengan urutan pemeriksaan yaitu : EKG waktu istirahat dikerjakan bila belum tahu nyeri dada kardiak atau non kardiak. Depresi ST-T 1 mm atau lebih merupakan penanda iskemia spesifik. EKG latihan Penting dilakukan pada pasien yang sangat dicurigai, tapi bila kemungkinan iskemiknya rendah maka tidak perlu dilakukan. Kontra indikasi pada AMI kurang dari 2 hari, aritmia berat dengan hemodinamik terganggu, gagal jantung, emboli paru, perikarditis dan miokarditis akut. Ekokardiografi Dapat untuk menentukan luasnya iskemia bila dilakukan waktu nyeri dada sedang berlangsung. Foto thorax tidak terlalu spesifik hanya dapat untuk melihat kemungkinan adanya kalsifikasi yang menunjukkan kalsifikasi ataupun gangguan katup.Pemeriksaan yang lebih baik dilakukan adalah pemeriksaan EKG saat istirahat, karena lebih mudah dan aman. Bila dilakukan EKG latihan , takutnya malah memicu nyeri dada dan bisa timbul AMI.7. Seorang laki-laki usia 16 tahun datang dengan keluhan sesak napas saat beraktivitas yang sudah dialaminya selama 3 bulan. Pada saat dilakukan auskultasi didapatkan bunyi jantung 2 mengeras dan terdengar opening snap saat diastolik dengan nada rendah pada apicalis, serta hepar tidak membesar. Yang terjadi pada pasien ini adalah...A. Stenosis mitralB. Regurgitasi mitralC. Prolaps katup mitralD. Stenosis aortaE. Stenosis pulmonalPembahasan :Opening snap (suara jantung pada awal diastolik yang ber nada tinggi paling baik didengar pada batas kiri sternum dan apeks) saat diastolik khas pada stenosis mitralisStenosis mitralis adalah kondisi terjadinya kekakuan pada katup mitral, sehingga aliran darah dari atrium kiri keventrikel kiri terhambat (karena menyempit). Maka khasnya adalah akan terdengar bising diastolik di katup mitral.Bunyi S1 mengeras oleh karena pengisian yang lama membuat tekanan ventrikel kiri meningkat dan menutupkatup sebelum katup kembali ke posisinya. Di apeks bising diatolik ini dapat teraba sebagai thrill. Biasanya terjadipenjalaran bising ke kanan sehingga gambarannya seperti selendang dari kiri ke kanan.Pada Regurgitasi mitral terjadi bising sistolik di katup mitral/apeks, hal ini disebabkan karena katup mitral yangkendor membuat darah kembali ke atrium kiri dari ventrikel kiri saat sistolik. Bahkan bisa terjadi bisingpansistolik/bising terdengar di semua katup saat sistolik. Penjalaran bising adalah ke axilla kiri. Prolaps katup mitral sel-sel di katup mitral mati, sehingga terjadi gangguan. Biasa terjadi pada penyakit jantungrematik akibat post infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A. (tes ASTO +). Reaksi autoimun.Stenosis aorta terdengar bising sistolik di katup aortaStenosis pulmonal terdengar bising sistolik di katup pulmonalUntuk mengingatkan :Sistolik saat darah dipompa dari ventrikel kiri ke seluruh tubuh atau dari ventrikel kanan ke pulmo. Diastolik saat darah dipompa dari atrium ke ventrikel8. Pria berusia 37 tahun datang ke IGD dengan keluhan lemes sejak 3 hari, jantung berdebar-debar, kepala terasa ringan. Pada pemeriksaan didapatkan TD: 120/80, N: 124x/mnt, irregular. Kebiasaan minum alkohol tetapi tidak narkoba. Apakah gambaran EKG yang mungkin didapatkan?a. Sinus takikardib. Kontraksi ventrikel prematurec. Atrial Fibrilasid. Kontraksi atrial premature. Sinus aritmiaPembahasan :Pada kasus di atas terdapat keluhan lemas, jantung berdebar, pemeriksaan fisik didapat takikardi dan irreguler. Maka kemungkinan gambaran EKG yang muncul adalah atrial fibrilasi. Atrial fibrilasi merupakan aritmia yang sering dijumpai pada kehidupan sehari-hari. Penyakit yang berhubungan adalah PJK, kardiomiopati, penyakit katup jantung, perikarditis, hipertensi sistemik, DM, hipertiroid, penyakit paru (PPOK, emboli paru), penyakit neurogenik. Evaluasi klinis pasien AF meliputi :Anamnesis : tentukan gejala yang menyertai (berdebar-debar, lemah, sesak napas terutama saat aktivitas, pusing, gejala yang menunjukkan adanya iskemia),dan harus diketahui juga penyakit yang mendasarinya, misal penyakit jantung atau hipertiroid. Pada Pemeriksaan fisik ditemukan irama jantung yang sama sekali tidak teratur dengan bunyi jantung yang intensitasnya tidak sama. Seringkali didapat pulsus defisit (jumlah denyut nadi dan jantung berbeda)Terapi pada AF terutama adalah untuk mengembalikan dan mempertahankan irama sinus dengan pemberian obat antiaritmia c:/ beta bloker, digitalis, amiodaron, Ca antagonis. Selain itu juga diberikan obat antitrombotik untuk mencegah komplikasi stroke emboli c:/ warfarin, aspirin.

9. Seorang pria berusia 54 tahun datang kerumh sakit dengan keluhan sesak, dan nyeri dada, pada pemeriksaan didapatkan gel LBBB, disertai ketidakteraturan irama jantung. Beberapa saat kemudian pasien henti jantung. Menurut anda apa penyebab henti jantung tersebut?a. Kebocoran aortab. Kegagalan hantaran listrikc. Kebocoran otot jantungd. Arterial fibrilasie. Heart block Pembahasan :Heart Block menunjukkan suatu keadaan dimana terjadi gangguan konduksi di nodus AV. Berdasarkan pemeriksaan EKG blok AV dibagi 3 yaitu :Blok AV derajat I interval PR memanjang lebih dari 0,20 detik, biasanya tak membutuhkan terapi apa-apa dan prognosisnya baikBlok AV derajat II kegagalan impuls dari atrium untuk mencapai ventrikel secara intermitten, sehingga denyut ventrikel berkurang, kelainan dapat timbul sementara dan kembali normal atau berkembang jadi komplit, biasanya dapat tejadi sinkop sehingga sebaiknya dipasang pacu jantungBlok AV derajat III blok jantung komplit, sehingga impuls dari atrium sama sekali tak dapat sampai ke ventrikel sehingga ventrikel berdenyut sendiri karena stimulasi impuls yang berasal dari ventrikel sendiri. Biasanya sudah menimbulkan gangguan hemodinamik dan menimbulkan keluhan lelah, sinkop, sesak dan angina pada usia lanjut, sehingga sebaiknya dipasang pacu jantung.Pada kasus di atas pasien mempunyai gambaran gel LBBB (Left Bundle Branch Block) yang menunjukkan adanya gangguan konduksi di cabang kiri. Pada pemeriksaan EKG biasanya muncul bentuk rsR atau R yang lebar di I, aVL, V5 dan V6. Gangguan konduksi yang terjadi pada divisi anterior cabang kiri akan menyebabkan perubahan aksis menjadi deviasi ke kiri yang ekstrim (left anterior hemiblock). Pasien dengan LBBB seringkali tak ada keluhan dan tidak membutuhkan pacu jantung. Tapi bila ada sinkop atau timbul gangguan konduksi lebih berat seperti AV blok II atau III maka perlu dipasang pacu jantung.Karena pasien mempunyai gambaran LBBB, dan mengalami henti jantung tiba-tiba, maka kemungkinan besar pasien mengalami heart block.Sumber IPD Jilid IIITambahan :