tumor tiroid css
TRANSCRIPT
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
1/36
1
BAB I
PENDAHULUAN
Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon,
suatu mediator kimia yang bekerja jauh dari sistem atau organ asalnya.1Kelenjar
endokrin adalah kelenjar yang tidak mempunyai saluran keluar (ductus
exkretorius). Yang termasuk susunan endokrin ialah: hipotalamus, kelenjar
hipofisis (pituitaria), kelenjar pineal, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid,
kelenjar timus, pulau-pulau langerhans pankreas, korteks dan medula anak
ginjal, ovarium, testis dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel
amine precursor uptake and decarboxylation (sel APUD). Hormon yang
dihasilkan hipofise dapat bersifat tropik. Hormon ini tidak langsung
mempengaruhi sel-sel tubuh tapi mempengaruhi hormon endokrin lain
(target gland). Ilmu bedah endokrin adalah ilmu bedah yang mempelajari
pemeriksaan, diagnosis, teknik pembedahan, dan perawatan pasca bedah
kelenjar.
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan,
terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di
antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar
endokrin yang paling sering ditemukan.2
Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid sebesar 5-10 %. Prevalensi
keganasan pada multinodulat tidak jauh berbeda. Gharib H dalam laporannya
mendapatkan angka 4,1% dan 4,7% masing-masing prevalensi untuk nodul
tunggal dan multipel. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90% jenis
papilare dan folikulare, 5-9% jenis karsinoma medulare, 1-2% jenis karsinoma
anaplastik, 1-3% jenis lainnya. Anak-anak usia di bawah 30 tahun dengan nodul
tiroid dingin mempunya risiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding orang
dewasa. Kelompok usia di atas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi
keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih
berat, yang terlihat dari seringnya kejadian karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.2
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
2/36
2
Beberapa pionir bedah di bidang endokrinologi dan pembedahan endokrin ini,
antara lain William Bayliss dan Ernest Starling.bahkan, Starling (1905) adalah
yang pertama kali menggunakan istilah hormone, yang artinya menstimulasi.
Theodore Kocher mendapatkan hadiah nobel dalam pembedahan tiroid dan
timbunnya miksedea paskabedah tiroidektimi total. Kemudain Kendall dari klinik
Mayob berhasil mengekstrak hormon tiroksin2
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
3/36
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI TIROID
I.
Anatomi
Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-
kupu dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adams apple ), yaitu
antara fasia koli media dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh
darah. terdiri atas dua lobus, terletak setinggi tulang vertebra servikal
kelima sampai vertebra torakalis pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan
oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid yang
berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 2 cm dan
tebal 1 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan
masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 30
gram (lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi
dan hamil.
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
4/36
4
Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah
besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia
pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga
perempat lingkaran.
Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar
tiroid memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat
erat pada kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan
lobulus. Lobulus terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang
berisi koloid. Koloid mengandung glikoprotein teriondinasi,
iodotiroglobulin, dan precursor hormon tiroid. Folikel bervariasi dalam
ukuran tergantung derajat keaktifannya dan mereka dikelilingi oleh
pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh limfe, dan saraf
simpatis.
Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler
tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel
parafolikuler (C-cell) yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung
jawab terhadap homeostasis kalsium).
Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan
tengah dari fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada
tulang laryngeal. Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian
superior-medial dari kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan
kartilago tiroid.
Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari
kartilago krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum
suspensorium posterior (ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
5/36
5
laring, nervus laringeal rekuren biasanya melewati ligamentum Berry atau
antara ligament utama dengan sisi lateralnya.
Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan
dari kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan.
Pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya
kelenjar kearah cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat
inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan
di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.
Sisi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat pada
garis oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid
menonjol ke superior dibawah muskulus tirohyoid. Lebih anterior terdapat
sternohyoid dan superior belly dari otot omohyoid. Saling tumpang tindih
pada bagian bawah dengan m.sternokleidomastoideus. m.sternohyoid dan
m.sternotiroid bergabung pada garis tengah oleh fasia avaskuler. Kelenjar
tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang terletak
dibagian bawah leher.
Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang
utama,yaitu :
2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a.
karotis eksterna)
2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang
a.subclavia)
Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas:
v. tiroidea superior
v.tiroidea media
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
6/36
6
v. tiroidea inferior
Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis komunis,
vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu
sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di
dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus
simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan
prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat
sumber; arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis
eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan
kiri, cabang arteri brakhialis. A tiroidea superior berasal dari A.
karotis komunis atau A. karotis eksterna; A. tiroidea inferior berasal
dari A. subklavia. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-
jala kapiler (beranastomosis secara ipsilateral maupun kolateral; dan
jala-jala limfatik; Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari
trunkus brakiosefalika. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikuler
yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior yang
berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan
vena tiroidea inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5
ml/gram kelenjar/ menit.
II. Fisiologi
Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan mempercepat
metabolisme. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu
tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3) yang
sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian
kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. 1
Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk di sel epitel
(tirosit) yang mengelilingi kelenjar tiroid. Sintesisnya dicapai dalam
beberapa langkah, yang setiap langkahnya dapat mengalami gangguan.
Iodin penting dalam sintesis hormon dan harus tersedia dalam makanan.
Iodin diambil dari darah dan dibawa kedalam epitel folikel melalui
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
7/36
7
transporter yang terangkai dengan Na+. Di membran apikal sel, iodin
melewati lumen folikel melalui eksositosis dan dioksidasi di tempat ini. 4
Pembentukan dan pelepasan T3 dan T4 serta pertumbuhan kelenjar
tiroid dirangsang oleh tirotropin (TSH) dari hipofisis anterior. Pelepasan
selanjutnya dirangsang oleh tiroliberin (TRH) dari hipotalamus. Stress dan
estrogen akan meningkatkan pelepasan TSH, sedangkan glukokortikoid,
somatostatin dan dopamin akan menghambatnya.4
Karakteristik triioditironin adalah berjumlah lebih sedikit dalam
serum karena reseptornya lebih sedikit dalam protein pengikat plasma di
serum tetapi ia lebih kuat karena memiliki banyak resptor pada jaringan.
Tiroksin memiliki banyak reseptor pada protein pengikat plasma di serum
yang mengakibatkan banyaknya jumlah hormon ini di serum, tetapi ia
kurang kuat berikatan pada jaringan karena jumlah reseptornya sedikit.
Proses pembentukan hormon tiroid adalah:
(a)Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida. Pompa
ini dapat memekatkan iodida kira-kira 30 kali konsentrasinya di dalam
darah;
(b)Proses pembentukan tiroglobulin. Tiroglobulin adalah glikoprotein
besar yang nantinya akan mensekresi hormon tiroid;
(c)Proses pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu
oleh enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase.
(d)
Proses iodinasi asam amino tirosin. Pada proses ini iodium (I) akan
menggantikan hidrogen (H) pada cincin benzena tirosin. Hal ini dapat
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
8/36
8
terjadi karena afinitas iodium terhadap oksigen (O) pada cincin
benzena lebih besar daripada hidrogen. Proses ini dibantu oleh enzim
iodinase agar lebih cepat.
(e)Proses organifikasi tiroid. Pada proses ini tirosin yang sudah
teriodinasi (jika teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan
monoiodotirosin dan jika dua unsur I menjadi diiodotirosin)
Proses coupling (penggandengan tirosin yang sudah teriodinasi).
Jika monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi
triiodotironin. Jika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi
tetraiodotironin atau yang lebih sering disebut tiroksin. Hormon tiroid
tidak larut dalam air jadi untuk diedarkan dalam darah harus dibungkus
oleh senyawa lain, dalam hal ini tiroglobulin. Tiroglobulin ini juga sering
disebut protein pengikat plasma. Ikatan protein pengikat plasma dengan
hormon tiroid terutama tiroksin sangat kuat jadi tiroksin lama keluar dari
protein ini. Sedangkan triiodotironin lebih mudah dilepas karena ikatannya
lebih lemah. 3
2.2 NEOPLASMA TIROID
I. Definisi
Neoplasma (tumor) tiroid adalah pertumbuhan tumor baik jinak (benign)
maupun ganas (malignan). Contoh tumor tiroid benign yaitu adenoma
tiroid. Adenoma tiroid merupakan tumor jinak yang berasal dari epitel
folikel. Sedangkan tumor tiroid malignan yaitu kanker tiroid yang berasal
dari sel folikel tiroid. Kanker tiroid dikelompokkan menjadi papiler,
folikuler, medular dan anaplastik.
2. Epidemiologi
Adenoma tiroid sangat umum dan 80 % mengenai orang dewasa.
Banyak ditemukan pada wanita. Hampir 80 % kanker tiroid tipe papilar
dan 15 % folikular, kedua tipe ini perumbuhannya lambat dan dapat
disembuhkan jika dideteksi dini, 3% medular, pertumbuhannya lambat
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
9/36
9
dan dapat dikontrol jika dideteksi dini, 2 % anaplastik yang banyak
menyebabkan kematian.
3. Etiologi
Karsinoma tiroid berasal dari 2 tipe sel yang berada di kelenjar
tiroid. Sel tersebut akan berdiferensiasi menjadi karsinoma papiler,
karsinoma folikular, karsinoma medular dan karsinoma anaplastik.
Pajanan dari radiasi meningkatkan resiko terjadinya keganasan
pada tiroid, terutama karsinoma papiler tiroid. Hal ini diobservasi dari
anak-anak yang terpajan radiasi setelah terjadinya bom nuklir di
Hiroshima dan Nagasaki saat perang dunia ke 2. Bukti lainnya didapatkan
dari percobaan bom atom pada pulau Marshall, setelah kecelakaan pada
Chemobyl. Pasien dengan pengobatan terapi radiasi juga beresiko tinggi
terjadinya karsinoma tiroid.
Diet rendah iodin tidak membuktikan terjadinya karsinoma pada
tiroid, namun pada populasi dengan asupan rendah iodin memiliki angka
tinggi terjadinya karsinoma folikuler dan anaplastik5
4. Faktor resiko
Tumor tiroid benign :
Riwayat keluarga penyakit autoimun (cnth. Hasimoto tiroiditis)
Riwayat keluarga nodul tiroid benign atau gondok
Disfungsi hormonal tiroid (cnth. Hipotiroidsm, hipertiroidsm)
Nyeri pada nodul
Lunak dan nodul mobil
Tumor tiroid malignan :
Umur lebih muda dari 20 tahun atau lebih tua dari 60 tahun
Wanita
Dihubungkan dengan disfagia atau disfonia
Riwayat terpapar radiasi
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
10/36
10
Riwayat karsinoma tiroid
Keras, nodul immobile Pencitraan servical terdapat limfadenopati
5. Klasifikasi
a.
Patologi adenoma tiroid
Lesi biasanya soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma
folikukar pada pemeriksaan biopsi jarum halus, maka pendiagnosisnya
disebut dengan neoplasma folikular. Merupakan tumor berbatas tegas
dan berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang
menunjukkan gambaran seragam. Pada pemotongan tampak massa
yang homogen tapi kadang-kadang disertai dengan perdarahan dan
berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel
yang mengandung massa koloid dengan dinding kapsul yang tebal.
b. Patologi karsinoma tiroid
1. Karsinoma papilar
Merupakan jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan
paling sering ditemukan (60%). Merupakan karsinoma yang
bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling
baik diantara keganasan tiroid lainnya.1
2. Karsinoma folikular
Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan
didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis
kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10 persen dari
karsinoma tiroid dan sekitar 15 persen dari karsinoma tiroid
berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma papiler,
dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga
banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya
tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang
vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain
organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati,
kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
11/36
11
yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak.
Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate
tergantung pada ukuran tumor dan apakah telah menginvasi
pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk tumor yang
non invasif 86 persen dan untuk yang invasif 44 persen.1
3. Karsinoma medular
Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau
sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan
keras pada perabaan. Tumor ini terutama ditemukan pada usia di
atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda
bahkan pada anak-anak dan biasanya disertai gangguan endokrin
lainnya. 1
4. Karsinoma tidak terdiferensiasi (anaplastik)
Jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma ang
berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat ganas, terutama terdapat
pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi
pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat.
Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan
suara serak karena infiltrasi n.rekuren. 1
c. Kalsifikasi klinis TNM karsinoma tiroid :
1. T (Tumor primer)
T0 tidak terbukti ada tumor
Tx tumor tidak dapat dinilai
T1 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran
berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal
(misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi
ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea,
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
12/36
12
esofagus, n. Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik
terbatas pada tiroid (intra tiroid)
T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh
mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik
berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)
2. N (Kelenjar getah bening regional)
Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening
N1 pembesaran (dapat dipalpasi)
N1a hanya ipsilateral
N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum
3. M (Metastasis jauh)
Mx metastasi tidak dapat dinilai
M0 tidak terdapat metastasis jauh
M1 terdapat metastasis jauh
6. Manifestasi Klinis
Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali
( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.
2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan
menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan
sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea.
3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)
4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke
tengkorak)
5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di
paru-paru bagi jenis folikular)
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
13/36
13
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas
observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi
dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah.
Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:
o Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga
o Pertumbuhan tumor cepat
o Nodul teraba keras
o Fiksasi daerah sekitar
o Paralisis pita suara
o Pembesaran kelenjar limfe regional
o Adanya metastasis jauh
Kecurigaan sedang adalah:
o Usia > 60 tahun
o Riwayat radiasi leher
o Jenis kelamin pria dengan nodul soliter
o Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar
o
Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik
Kecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang disebutkan
diatas.
7. Diagnosis6
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai
berikut :
A.
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
B. Pemeriksaan laboratorium
C. Pemeriksaan USG
D. Pemeriksaan radiograpi, CT, MR, pencitraan nuklir
E. Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid
F. Pemeriksaan needle biopsy
G. Pemeriksaan potong beku.
H.
Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
14/36
14
Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan
FNAB belum dapat menggantikan pemeriksaan ini.
A. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan
dapat menegakkan diagnosis yang sesuai. Kecurigaan adanya proses
keganasan secara klinis pada penderita struma nodosa, apabila
ditemukan hal sebagai berikut :
o Anamnesa :
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau
diatas 50 tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi
pada tiroid 33-37 %
c. Kecepatan tumbuh tumor
o Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu
cepat
o Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat
o Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
o Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara
dan nyeri (dysfagia) dapat terjadi akibat desakan dan/atau
infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau
panyakit yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II
(phaeochromocitoma, mucosal neuroma dan
ganglioneuromatosis, paratiroid hiperplasia)
o Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi:
Adanya benjolan di leher depan atau lateral
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
15/36
15
Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea
Palpasi:
Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu
menelan akan ikut ke atas.
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau
multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai
dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya
tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma
berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa
digerakkan dari dasarnya.
Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak
napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada
trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar
maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.
Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula,
sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati,
ginjal dan otak.
Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang
multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya
biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras.
Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu
dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada
yang lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya
15-20%, sedangkan nodul multipel mempunyai kemungkinan
5%. Apabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah
digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke dalam
kista, suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar
digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
16/36
16
Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan
digerakan mungkin ini merupakan komponen struma difus atau
hyperplasia tiroid. Namun apabila nodul multiple tidak nyeri
tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu
keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu
keganasan dengan anak sebar.
Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian
Bedah Onkologi tentang tanda-tanda klinis kecurigaan pada
keganasan dengan ketepatan sebesar 82,6 % untuk keadaan :
o Batas nodul yang tidak tegas
o Nodul dengan konsistensi keras
o Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher
o Letak nodul di isthmus
o Permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)
B.
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantudiagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler.
Pada karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan
penting untuk diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi.
Langkah pertama adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan
memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4).
Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun, perlu
diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan
kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.
Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi
antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto,
terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering pada Hashimoto
juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik
Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan..
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
17/36
17
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup
sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga
ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid.
Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor
kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk
memonitor karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel
anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat
keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar
kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah
karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel II,
pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.
Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi,
kecurigaan pada rekurensi / metstasis, dan perlu diselidiki lebih
lanjut. Kadar Tg serum normal 1,5 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak
rata-rata 323 ng/ml dan apada keganasan rata-rata 424 ng/ml.
Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal. Perlu
diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid
tidak menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil.
C. USG
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. Misken dan
Rosen pada tahun 1973 pertama kali menggunakan USG pada
pemeriksaan kelenjar tiroid. Ultrasonografi dapat membedakan apakah
lesi nodul tersebut berada pada intra atau ekstratiroid. Selain itu, juga
dapat membedakan lesi kistik dari lesi solid, dengan nilai akurasi
diagnostik mencapai 100%. Hal ini penting, karena keganasan lebih
sering dijumpai pada lesi solid. USG dengan lebih mudah dapat
menentukan apakah lesi di tiroid tersebut tunggal atau lebih dari satu,
dimana hal ini cukup penting karena kecenderungan untuk keganasan
tiroid banyak ditemukan pada lesi tunggal. Penelitian Kim et all (2012)
klasifikasi nodul dengan USG dapat membedakan benign dan
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
18/36
18
malignansi nodul dengan efektif dan memiliki akurasi dalam
kespesifikan yang tinggi dalam mendiagnosis nodul kistis dan solid.
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair
(nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan,
sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi
belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas
atau jinak. Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya
agak lebih sukar dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan
sebagai penuntun dalam tindakan radiologi.
Kalsifikasi keganasan tiroid berdasarkan morfologi/gambaran nodul :
Nodul Solid
No Klasifikasi Morfologi/gambaran
1 Benign Bentuk bulat telur
Isoekoik
Batas halus
Vascular perifer
2 Borderline Hipoekoik
Vaskular kebanyakan ditengah
Makrokalsifikasi seperti kalsifikasi cangkan telur
dan makrokaslifikasi intranodular yang kemudian
dikenal dengan nodul makrokalsifikasi yang
tersebar 1/3 dari volume nodul
3 Malignan Hipoekoik
Batas spikulasi
Maikrokalsifikasi
Bentuk lebih tinggi daripada lebar
Limfadenopati cervical dengan ksitik intranosular
atau mikrokalsifikasi
Nodul Kistik
1 Benign Konsentrik/esentrik dengan sudut tumpul
Batas bebas yang halus
Vascular yang terletak di perifer atau tidak ada
Tampak seperti bentuk spon
Tampak ekor komet di intranodular
Isoekoik
2 Malignan Esentrik dengan sudut tumpul
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
19/36
19
Mikrokalsifikasi
Makrolobus/batas irreguler
Infiltrasi perinodular
Vascular sentripetal pada pedikel
Limfadenopati cervical dengan kistik intranodular/
mikrokalsifikasi
Kalsifikasi keganasan tiroid berdasarkan jumlah dan morfologi nodul :
Nodul Solid
No Klasifikasi Jumlah dan morfologi/gambaran
1 Benign
Kelas I
Nodul solid benign 3
Tidak ada malignan/borderline
2 Kemungkinan benign
Kelas II
Nodul solid benign 1-2
Tidak ada malignan/borderline
3 Borderline
Kelas III
Nodul solid borderline 1
Tidak ada malignan
Abaikan bila ada nodul benign
4 Kemungkinan malignan
Kelas IV
Nodul solid malignan 1
Abaikan bila ada nodul benign dan borderline
5 Malignan
Kelas V
Nodul solid benign 2
Abaikan bila ada nodul benign dan borderline
Nodul Kistik
1 Benign
Kelas I
Nodul kistik benign 3
Tidak ada malignan
2 Kemungkinan benign
Kelas II
Nodul kistik benign 1-2
Tidak ada malignan
3 Kemungkinan malignan
Kelas III
Nodul kistik malignan 1
Abaikan bila ada nodul benign
4 Malignan
Kelas IV
Nodul kistik benign 2
Abaikan bila ada nodul benign
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
20/36
20
Gambaran nodul solid
Gambaran nodul kistik
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk
menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG pada nodul sebagian besar
akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit
kista simpel. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas
yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan
riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
21/36
21
Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan
yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat
ekonya yaitu hipoekoik, isoekoek atau campuran, hiperekoik.
Keuntungan USG antara lain :
1.
Dapat dilakukan kapan saja
2.
Tidak perlu persiapan
3.
Lebih aman
4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak
D.
Pemeriksaan Radiograpi, CT, MRI, pencitraan nuklir
Radiograpi
Pemeriksaan dengan radiograpi terbatas. Plain radiograpi dapatmenunjukkan massa jaringan lunak dan deviasi trakea. Ekstensi
retrosternal dan metastasis paru dapat dideteksi dengan foto thorax.
Kalsifikasi kurvilinear pada adenoma tiroid di leher dextra
X-Ray thorax PA menunjukkan luas goiter retrosternal (G) yang menggantikan
tempat trakea ke kiri (panah)
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
22/36
22
PA X-Ray thorax menunjukkan belang kalsifikasi (panah lurus) dan kalsifikasi
multiple konglomerat (panah bengkok)
X-Ray abdomen atas menunjukkan belang kalsifikasi multiple konglomerat pada
hipokondrium kanan yang melampaui hipokondrium kiri
Kalsifikasi pada tumor tiroid dapat dilihat pada plain radiografi.
Bintik kalsifikasi pada tiroid menandakan karsinoma, sedangkan
kalsifikasi di perifer menunjukkan lesi jinak. Namun, karena tumpang
tindih dalam temuan, sensitivitas berkurang. Karsinoma medula dan
metastasis dapat menjadi kalsifikasi. Radiografi polos (plain) dapat
menunjukkan metastasis di tulang, ke pembuluh darah dan dapat
menyebar tulang.
Computed Tomography
Demikian pula untuk MRI, CT bukanlah teknik yang sensitif untuk
menunjukkan lesi intrathiroid. Namun, CT berguna dalam
mengevaluasi limfadenopati, ekstensi tumor lokal, dan ekstensi ke
mediastinum atau wilayah retrotracheal. Oleh karena itu, USG
digunakan untuk deteksi primer lesi intrathyroid, dan CT atau MRI
digunakan untuk klasifikasi klinis. Upaya untuk membedakan jinak
dari nodul ganas dengan mengukur kandungan yodium dan
karakteristik peningkatan nodul pada CT scan telah gagal.
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
23/36
23
CT tiroid tidak cukup sensitif atau cukup spesifik untuk
memungkinkan karakterisasi nodul tiroid. Kanker tiroid ditegakkan
ketika pola kalsifikasi tertentu terlihat dalam massa tiroid dan ketika
ekstensi pada jaringan lunak sekitarnya divisualisasikan.
Limfadenopati regional dalam hubungan dengan massa tiroid juga
diidentifikasikan sebagai keganasan tiroid.
10 mm CT melalui thorax menunjukkan massa heterogen (m) pada akar leher kiri
yang menggantikan trakea ke kanan
Massa tumbuh ke caudal dan mencapai arkus aorta (panah)
CT menunjukkan massa di mediastinum posterior (P) yang menggantikan posisi
esofagus yang terisi udara ke kanan (panah)
Magnetic Resonance Imaging
MRI tidak sensitif seperti USG dalam menggambarkan lesi
intrathyroid. Kepastian awal mengenai penggunaan MRI dalam
diagnosis lesi intrathyroid dibantahkan. Namun, MRI sangat
membantu dalam evaluasi ekstansi lokal neoplasma tiroid atau
penyebaran penyakit ke dalam mediastinum atau wilayah retrotracheal.
Selain itu, MRI berguna dalam menilai limfadenopati.
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
24/36
24
Spektroskopi resonansi magnetik telah dicoba dengan FNA dan
spesimen yang dibedah. Spektroskopi hidrogen pada 360 MHz telah
menunjukkan rasio puncak pada 1,7 dan 0,9 ppm, dan dapat digunakan
untuk membedakan lesi jinak dari ganas. Nilai yang lebih tinggi
daripada rasio 1,1 normal, dan rasio yang lebih rendah dari 1,1
menunjukkan keganasan. Selain itu, jaringan normal dapat dibedakan
dari karsinoma papiler dan medula, dengan sensitivitas sekitar 95%.
Memlakukan teknik ini mungkin berguna dalam membedakan
keganasan dari lesi jinak folikel ketika analisis sitologi sulit.
Kekhasan MRI tidak cukup untuk menghalangi pencitraan lebih lanjut
atau FNA. Setelah diagnosis telah dicapai dengan menggunakan
metode alternatif, MRI sangat baik untuk mendeteksi ekstensi tumoral
ke dalam jaringan sekitarnya, khususnya trakea dan kerongkongan.
Seorang pria 56-tahun menjalani tiroidektomi subtotal untuk karsinoma meduler
familial 2 tahun sebelumnya. Pada pemeriksaan rutin, massa terasa di tiroid. Koronal,
T1- MRI menunjukkan kekambuhan karsinoma (R) dan kelenjar getah bening (L)
bermetastasis.
Pencitraan nuklir
Di masa lalu, pencitraan radionuklida dilakukan untuk membedakan
keganasan dari lesi jinak. Dengan pencitraan radionuklida, 4% dari
nodul panas terbukti mengandung tumor, dibandingkan dengan 16%
dari nodul dingin. Dengan demikian, pencitraan radionuklida tidak
dapat diandalkan dalam mengkonfirmasi adanya kanker. Saat ini,
beberapa radionuklida digunakan dalam skintigrafi tiroid.
Pencitraan radionuklida tidak dapat diandalkan dalam mengkonfirmasi
adanya kanker. Namun, kanker metastatik yang dicitrakan dengan baik
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
25/36
25
dengan menggunakan yodium-123, karena 1/2 dari papiler dan 2/3 dari
karsinoma folikular yang cukup yodium avid untuk memungkinkan
mengvisualisasi. Skintigrafi menyediakan alat pencitraan khusus untuk
studi tiroid fungsional dan untuk menunjukkan kelainan jaringan tiroid
dan nodul. Penelitian Gallium-67 dapat berguna dalam menilai
limfoma tiroid, tetapi pekerjaan mereka tidak menghalangi
penggunaan FNA.
Odine-123 thyroid scan menunjukkan massa adalah goiter multinodular (G). Massa
mediastinal posterior adalah hernia hiatus (H), gaster (S) ditampilkan. Penyelidikan
lebih lanjut mengungkapkan bahwa tirotoksikosis adalah penyebab gejala pasien.
Technetium-99m pertechnetate tiroid menunjukkan temuan normal pada kelenjar
tiroid
Technetium-99m pertechnetate thyroid menunjukkan gondok multinodular
Technetium-99m pertechnetate tiroid menunjukkan nodul dingin di lobus kiri tiroid
(C)
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
26/36
26
E. Pemeriksaan Scanning Tiroid
Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi
yodium radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari
pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta
distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam
waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan scanning tiroid , maka
obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus
dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.
Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid,
eutiroid atau hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%.
Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam
isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate
(99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid,
sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Dari
distribusi iodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan
membandingkannya dengan jaringan sekitar.
Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas
secara pasti, pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan
histopatologi untuk diagnosa pasti.
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
27/36
27
F. Pemeriksaan Needle Biopsy (BAJAH)
Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA (
biopsi jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine
Needle Aspiration (FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27
cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan.
Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum
halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya
penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan
secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik,
bisa juga terapeutik.
BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk
membedakan nodul jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah
sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai.
Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma
sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya
mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi
kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan
dari operasi.
Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat
memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu
karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau
preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi karena
salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin lama semakin
banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan beberapa
alasan antara lain :
o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat
walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman.
o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi
di kulit.
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
28/36
28
o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat
diagnosis oleh patolog dari jaringan yang minim.
o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai
akibat tindakan ini, yang mempersulit tindakan bedah.
Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :
1. Jinak
2. Mencurigakan
3. Ganas
4. Tidak adekuat.
Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat
adalah operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi
kistik, posisi nodul sulit (kecil dan di posterior), dan pengenceran
aspirat dalam darah atau cairan kista.
Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut,
dianjurkan mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah
aspirasi cairan kista, atau menggunakan USG untuk menuntun
tindakan BAJAH khususnya untuk nodul tiroid yang sulit.
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma
papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare,
untuk membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus
goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat
memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.
G. Pemeriksaan Potong Beku
Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau
ganas waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
29/36
29
tindakan operasi definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan
adenoma folikuler dan encapsulated folliculer carcinoma Apabila pada
potong beku didiagnosa sebagai sebagai adenoma folikuler maka sikap
yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika secara makroskopik
kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka dilakukan
isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan terapi seoptimal
mungkin dalam keragu-raguan tersebut karena pasien sering menolak
tindakan operasi ulangan untuk total trioidektomi. Ketepatan
pemeriksaan ini 75 % - 83 %.
H. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan
definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil
dengan biopsi insisi.
Ada 4 tipe histologi mayor :
1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary
carcinoma)
2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)
3. Medullary carcinoma
4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
8. Diagnosa Banding
1. Struma difus toksik (basedow = graves disease)
Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat
gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi,
banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan
exopthalmus.
2. Struma nodosa non toksik
Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya
didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).
3.
Tiroiditis sub akut
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
30/36
30
Biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi
simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas,
dan otalgia.
4. Tiroiditis riedel
Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia,
paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti
batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Kadang
sukar dibedakan kecuali dengan pemeriksaan histopatologi dan
hipotiroid.
5. Struma hashimoto
Sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai
dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid,
tanpa rasa nyeri.
6. Adenoma paratiroid
Biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan
fosfor.
7.
Karsinoma paratiroid
Biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan
batu ginjal dapat ditemukan.
8. Metastasis tumor
9. Teratoma
Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.
10.Limfoma malignum
9. Penatalaksanaan
Untuk adenokarsinoma berdiferensiasi baik pada usia muda
unilateral, dengan diameter kecil tanpa penyebaran ke kelenjar leher
(dengan kemungkinan prognosis baik), dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan istmolobektomi, yaitu hemitiroidektomi. Bila skor buruk,
dianjurkan untuk tiroidektomi total. Jika telah terdapat pembesaran
kelenjar limfe leher, kemungkinan besar telah terjadi penyebaran,maka
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
31/36
31
harus dilakukan tiroidektomi total disertai diseksi kelenjar leher pada sisi
yang sama. 1
10.Prognosis
Prognosis yang bisa ditetapkan tergantung dari tipe keganasannya.
Tipe karsinoma tiroid anaplastik memiliki prognosis yang paling buruk
diantara yang lainnya, dengan ketahanan hidup
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
32/36
32
BAB IV
KESIMPULAN
Karsinoma tiroid berasal dari folikel tiroid. Keganasan tiroid
dikelompookan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk
papiler, folikuler, atau campuran keduanya. Karsinoma meduler yang berasal dari
sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma
berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat
jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik
dapat terjadi terutama pada usia lanjut.
Kelompok usia di atas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi
keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih
berat, yang terlihat dari seringnya kejadian karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat kecuali jenis
anaplastik yang cepat membesar dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien
khususnya dengan nodul yang besar mengeluhkan penekanan pada esofagus dan
trakea. Biasanya nodul tiroid tidak nyeri kecuali adanya perdarahan dalam nodul
atau kelainan tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan adalah suara
serak.
Ada beberapa faktor yang menentukan apakah sebuah nodul tiroid ganas
atau tidak. Usia pasien saat pertama kali nodul ditemukan, riwayat radiasi sinar
pengion, jenis kelamin merupakan faktor-faktor penentu keganasan. Jenis kelamin
laki-laki, meskipun prevalensi lebih rendah, tetapi kecenderungan menjadi ganas
lebih tinggi daripada wanita. Respon terhadap pengobatan dengan hormon tiroid
juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.
TAMBAHAN :
Pemeriksaan Penunjang Kanker Tiroid
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid
belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon
dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
33/36
33
karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin
(HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid
diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid,
namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor
residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat
ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.
2. Radiologis
a. Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk
melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada
massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat terlihat
kalsifikasi halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan pada karsinoma
meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga
terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-
Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila
ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi
tumor pada esophagus.
b. Ultrasound
Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat,
namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik
yang lebih sederhana dan murah.
c. Computerized Tomografi
CT-Scan dipergunakan untuk melihat perluasan tumor, namun tidak dapat
membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.
d. Scintisgrafi
Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold
nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan juga
sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.
Penatalaksanaan medik
1. Macam Pembedahan Tiroid, yaitu :
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
34/36
34
a. Ismektomi
Ismektomi adalah pengangkatan tonjolan tiroid jinak yang berada pada ismus
tiroid, beserta bagian ismus dari kelenjar tiroid.
b. Lobektomi Subtotal
Lobektomi Subtotal adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid
sekitarnya pada satu sisi, dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 5 gram
jaringan tiroid normal dibagian posterior.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid.
c. Lobektomi Total / Hemitiroidektomi
Lobektomi Total adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid
seluruhnya pada satu sisi.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai seluruh jaringan
tiroid satu lobus, atau pada tonjolan tiroid dengan hasil pemeriksaan FNA
menunjukkan neoplasma folikuler. Bila hasil pemeriksaan histopatologis dari
spesimen menunjukkan karsinoma tiroid, maka tindakan lobektomi total tersebut
sudah dianggap cukup pada penderita dengan faktor prognostik yang baik.
d. Tiroidektomi Subtotal
Tiroidektomi Subtotal adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid
disekitarnya pada kedua sisi, dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 5 gram
jaringan tiroid normal dibagian posterior.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai kedua sisi.
e. Tiroidektomi hampir Total
Tiroidektomi hampir total adalah pengangkatan tonjolan tiroid beserta seluruh
jaringan tiroid pada satu sisi disertai pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid
sisi kontralateral dengan menyisakan 5 g saja pada sisi tersebut.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai seluruh jaringan
tiroid satu lobus dan sebagian jaringan tiroid kontralateral. Tindakan tersebut juga
dapat dilakukan pada karsinoma tiroid deferensiasi baik pada satu lobus dan
belum melewati garis tengah, untuk menghindari kelenjar paratiroid bilateral.
Penderita karsinoma tiroid yang dilakukan prosedur ini harus dilanjutkan dengan
pemberian ablasi sisa jaringan tiroid menggunakan yodium radioaktif.
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
35/36
35
f. Tiroidektomi Total
Tiroidektomi Total adalah pengangkatan tonjolan tiroid beserta seluruh jaringan
tiroid.
Operasi ini dikerjakan pada karsinoma tiroid deferensiasi terutama bila disertai
adanya faktor prognostik yang jelek, karsinoma tiroid tipe meduler, karsinoma
tiroid tipe anaplastik yang masih operabel.
2. Non Pembedahan
a. Radioterapi
Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu
bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas. Radioterapi
digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. Lapangan radiasi juga
mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama
untuk metastase tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk
menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat
bermultiplikasi lagi. Walaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi
umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan dengan sel
kanker.
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:
1. Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik
dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan
dan kemoterapi.
2. Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi
berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker
menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar.
3. Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat
mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan
juga membuat hidup penderita lebih nyaman.
4. Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang
sering disebut sebagai adjuvant therapy atau terapi tambahan dengan tujuan
agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif
-
8/11/2019 Tumor Tiroid CSS
36/36
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2005. 691-695.
2. Sudoyo, Aru w, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4.
Vol.2.Jakarta; EGC. Juni 2006. Hal 1981
3.
Guyton, Arthur C, John E.Hall. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran. Editor:
Irawati SEd 9Jakarta: EGC. 1997 Hal.1188
4. Silbernagl, Stefan. Teks dan atlas Patofisiologi. Jakarta: EGC. 2007. Hal
280
5. Sharma, Pramod K. Thyroid Cancer. Jan 2010. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/851968-overview
6. Sharma, Pramod K. Thyroid Cancer. Jan 2010. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/851966-overview
7. Gardner, David G, Dolores Shoback. Lange: Basic and Clinical
Endocrinology.International Ed.8th. The McGraw-Hill. 2007. Pg.270-278
8.
Cobin, Rhoda H. AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical
Practice: Management of Thyroid Carcinoma. June 2001. Available at:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf
9. Risk Factor for Thyroid Cancer. From :http://www.acs.com
10.Thyroid, Anaplastic Carcinoma. From :http://www.emedicine.com
11.
Kim DW, Park JS, In, HS, Choo HJ, Ryu JH, Jung SJ. 2012. Ultrasound-
based diagnostic classification for solid and partially cystic thyroid
nodules. ANJR. 33:1144-49
12.
Khan AN. Thyroid Nodule Imaging. Feb 2012. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/385301-overview#a01
http://emedicine.medscape.com/article/851968-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/851968-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/851966-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/851966-overviewhttp://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdfhttp://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdfhttp://www.acs.com/http://www.acs.com/http://www.acs.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.acs.com/http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/851966-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/851968-overview