REFERAT

PERBEDAAN NODUL TIROID MALIGNA VS

BENIGNA PADA PEMERIKSAAN USG

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan

Meraih Derajat Dokter Spesialis Radiologi

Oleh :

dr. Kristianto Budi Wibowo 11/323822/PKU/12629

Pembimbing

dr.Sri Retno Dwidanarti, Sp.Rad (K) Onk

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2014

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ……………………………………………… i

Halaman Pengesahan ……………………………………………… ii

Daftar ……………………………………………… iii

BAB I Pendahuluan ……………………………………………… 1

BAB II Tinjauan pustaka ……………………………………………… 3

A. Kelenjar tiroid ……………………………………………… 3

1. Embriologi ………………………………….. 3

2. Anatomi dan Fisiologi ………………………………….. 3

3. Klasifikasi tumor tiroid ………………………………….. 6

4. Gambaran USG Tiroid

a. Teknik USG ………………………………….. 7

b. Deskripsi USG pada kelenjar tiroid ……………. 9

c. Klasifikasi nodul tiroid ……….………………… 9

BAB III Pembahasan ……………………………… ………………….. 15

A. Gambaran USG nodul tiroid ………………………………… 15

B. Klasifikasi nodul tiroid pada pemeriksaan USG……...……… 19

C. Nodul tidak spesifik ………………………………………… 24

D. Lesi mimicking .……………………………… ……………. 25

BAB IV Kesimpulan …………………………………………………... 27

Daftar pustaka …………………………………………………………. 29

Lampiran ……………………………………………………………….. 32

1

BAB I

PENDAHULUAN

Nodul tiroid merupakan permasalahan yang sering dijumpai dalam masyarakat

dengan angka kejadian yang semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Pada banyak

penelitian dikemukan bahwa kejadian nodul tiroid pada populasi umum adalah 4-8 %, nodul

yang ditemukan pada saat palpasi adalah 10 – 67 %, sedangkan nodul yang ditemukan pada

saat dilakukan otopsi adalah 50%.

Nodul tiroid lebih sering dijumpai pada pasien lanjut usia, wanita maupun pada orang

orang dengan defisiensi Yodium. Lebih dari 90% nodul tiroid adalah jinak dan tidak

membutuhkan terapi khusus, namun ada sekitar 5 % dari nodul tiroid ini bersifat maligna dan

membutuhkan deteksi dini serta penanganan yang komprehensif. Angka kejadian kanker tiroid

meliputi 1,5 % dari seluruh keganasan yang ada di tubuh, tetapi merupakan 90 % keganasan

yang timbul pada system endokrin. 1,2,3

Terdapat peningkatan resiko terjadinya kanker tiroid pada kondisi berikut yaitu :

paparan radiasi , riwayat keluarga dengan kanker tiroid, usia dibawah 20 tahun atau diatas 60

tahun. Nodul titroid dengan pertumbuhan yang cepat diikuti konsistensi yang keras dan terfiksir

pada jaringan sekitarnya merupakan tanda tanda modul tersebut berpotensi maligna.

Penegakan diagnosis nodul tiroid melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis nodul

tiroid ini adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan pencitraan. 2,3,4

Pemeriksaan pencitraan yang dilakukan adalah ultrasonografi (USG) , CT Scan maupun

MRI. Pemeriksaan CT Scan dan MRI pada umumnya dipakai untuk menentukan ada tidaknya

perluasan tumor ke jaringan sekitarnya serta untuk menilai ada tidaknya kompresi trakhea dari

2

tumor di tiroid . Modalitas terpilih yang dipakai untuk penegakan diagnosis nodul tiroid ini

adalah pemeriksaan USG. .

USG dianggap sebagai modalitas terpilih karena tidak bersifat invasif, tanpa radiasi,

murah dan tersedia di hampir semua pelayanan kesehatan . Pada pemeriksaan ini yang dinilai

adalah bentuk lesi, ukuran, batas lesi, ekogenitas serta adanya gambaran-gambaran lain seperti

adanya kalsifikasi, gambaran halo , peningkatan aliran darah pada lesi pada pemeriksaan

dengan color Doppler . USG merupakan modalitas yang cukup sensitif dan akurat dalam

mendeteksi adanya nodul tiroid., Gul et al menyatakan bahwa sensitivitas USG dalam

mendeteksi malignasi pada nodul tiroid sebesar 63-94 % , sedangkan spesifitas sebesar 61,95

% dan akurasi sebesar 78-94% . 5,6

Dalam penilaian USG terhadap kelenjar tiroid, sangat pentig untuk dapat memprediksi

apakah sebuah nodul bersifat maligna atau benigna. Penentuan ini amat penting untuk

algoritme penatalaksanaan klinis. Berdasaran hasil USG harus dapat memberikan rekomendasi

tindakan apa selanjutnya yang harus ditempuh oleh klinisi.

Diluar penilaian maligna ataupun benigna, dalam USG tiroid terdapat juga kondisi

kondisi lesi lain yang menyerupai lesi di tiroid, baik itu lesi yang sifatnya ganas maupun jinak

Lesi seperti ini dapat mengacaukan penilaian ahli radiologi dalam mengambil kesimpulan.

Referat ini dibuat dengan tujuan dapat memberikan panduan bagi sejawat ahli radiologi

dalam melakukan pemeriksaan USG kelenjar tiroid, sehingga mampu melakukan pemeriksaan

dengan benar dan mampu memberikan interpretasi yang tepat serta menyingkirkan lesi lesi

penyulit yang akan menganggu dalam penegakan diagnosis dengan USG.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid merupakan sebuah organ endokrin yang terletak di regio coli di

bagian depan. Tiroid berasal dari istilah Yunani yaitu thyreoidos yang berarti berbentuk

seperti tameng. Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus yaitu lobus kanan dan kiri dengan

bentuk seperti baji. 7

1. Embriologi

Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini

berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai

letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di

sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam

keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20

gram. 4,7

2. Anatomi dan Fisiologi

Pada orang dewasa, tiroid mempunyai ukuran sekitar 4 cm dalam jarak superior

ke inferior , dengan lebar sekitar 15-20 mm dan tebal sekitar 20-39 mm, dengan berat

sekitar 15-25 gram. Lobus kanan dan kiri dihubungkan oleh isthmus tiroid yang

terletak di anterior trachea. Pada kasus tertentu dapat dilihat adanya lobus piramidalis,

merupakan lobus kecil yang berlokasi didekat garis tengah .Ukuran titoid ini dapat

berubah dengan drastis sesuai dengan penyakit yang menyertainya .

4

Tiroid dibungkus oleh oleh kapsul yang terdiri dari jaringan fibrous tanpa sertai

gambaran lobulasi yang nyata. Lobus lateral tiroid terletak di sebelah medial dari

trachea dan laring, serta disebelah lateral dari muskulus sternocleidomastoid . Pada

bagian anterior , tiroid dibungkus oleh fascia superfisial dan platisma, pada bagian

posterior dibungkus oleh struktur campuran yang berasal dari fascia cervicalis profunda

yang membentuk ligamentum suspensorium dari Berry yang akan memfiksasi tiroid

ke trakhea dan laring. Gambaran anatomi kelenjar tiroid dapat dilihat pada gambar 1

sampai 3 pada halaman lampiran.

Kelenjar tiroid berfungsi untuk mengoptimalkan metabolisme pada jaringan.

Hormon tiroid merangsang penggunaan oksigen pada sel sel tubuh, dimana hormone

tiroid ini sangat penting dalam metabolism lemak, hidrat arang dan pertumbuhan serta

maturasi yang normal. Pada pasien dengan kadar hormon tiroid yang rendah akan

mengalami gangguan pertumbuhan baik secara fisik maupun mental tetapi bila.

Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroksin (T4) yang kemudian berubah

menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). T3 dan T4 yang dihasilkan akan

disimpan dalam bentuk koloid di dalam parenkim tiroid.Sebgian besar T4 akan

dilepaskan kedalam sirkulasi darah dan sebagian kecil lainnya disimpan dalam koloid

dan akan menjalani daur ulang. 4,8

Dalam sirkulasi darah, T4 ini akan berikatan dengan Thyroid Binding Globulin

(TBG) atau Thyroid Binding PreAlbumin (TBPA) . Pengaturan sekresi di kelenjar tiroid

ini dipengaruhi oleh sebuah hormon bernama Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Berdasarakan mekanisme ini maka sekresi

kelenjar tiroid dapat disesuaikan dengan kondisi ataupun perubahan di dalam maupun

di luar tubuh. Skema pengaturan hormon tiroid dapat dilihat pada gambar 4 pada

halaman lampiran

5

3. Nodul pada tiroid

Secara umum kelainan pada tiroid dapat dibagi menjadi kelainan kongenital,

peradangan, hyperplasia atau neoplasma. Secara klinis kelainan tersebut terkadang sulit

dibedakan. Keganasan pada kelenjar tiroid relatif jarang ditemukan dan hanya 1.5%

dari semua kegananasan yang ada di seluruh tubuh, tetapi merupakan 90% keganasan

yang muncul pada organ endokrin. 1,5,6,9

Nodul tiroid merupakan kejadian yang sering dijumpai pada manusia . Temuan

nodul pada orang dewasa sekitar 4-8% dengan metode palpasi, sekitar 10-41 % dengan

ditemukan pada pemeriksaan dengan USG dan sekitar 50% dengan pemeriksaan

patologi atau saat otopsi. 1,2,3,10

Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainan radang,

hiperplasia atau neoplasma, dimana secara klinis kadang sulit dibedakan. Peradangan

atau tiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup sejumlah kelainan pada tiroid dari

radang akut supuratif sampai terjadinya proses kronik. tiroiditis akut jarang dijumpai.

Dengan gejala klinis lesi kemerahan terasa nyeri,dan demam. Termasuk dalam kriteria

ini adalah tiroiditis granulomatous (subakut,deQuervain's), tiroiditis limfositik

(Hashimoto's disease), dan struma Riedel. 4,7

Goiter atau Struma, ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar tiroid nodular

atau difus. Beberapa literatur menyebutnya sebagai adenomatous goiter, endemik

goiter, atau goiter multinodulr. Keadaan ini biasanya disebabkan adanya hiperplasia

kelenjar tiroid oleh karena defisiensi Iodine. Keadaan ini dapat mengenai keseluruhan

kelenjar atau muncul secara fokal dan membentuk nodul yang soliter. Lesi ini

merupakan lesi yang paling sering ditemukan pada biopsi aspirasi.

6

Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular) dan

neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar 5-10%

populasi orang dewasa di Amerika Serikat. Kanker tiroid sendiri di Indonesia

merupakan keganasan nomer 4 yang paling sering muncul setelah kanker leher rahim,

payudara dan kulit.

4. Klasifikasi Tumor Tiroid

Menurut WHO pada tahun 1988 , tumor yang ada di kelenjar tiroid

diklasifikasikan sebagai berikut : 1) Tumor-tumor epithelial, yang dibedakan menjadi

adenoma folikuler, karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma mendularis dan

karsinoma undifferentiated. 2) Tumor non epithelial. 3) Limfoma maligna. 4) Tumor

lain lain.

Karsinoma folikuler merupakan 10% dari karsinoma tiroid yang muncul pada

usia 40-60 tahun, ,wanita lebih banyak dibandingkan pria. Karsinoma folikuler

cenderung kurang agresif pada orang dengan usia di bawah 40 tahun dibandingkan usia

diatas 40 tahun karena respon radioaktif cenderung lebih baik pada usia yang lebih

muda.

Karsinoma tiroid folikuler cenderung menginvasi vena dan arteri dari kelenjar

tiroid dan juga organ jauh, seperti paru-paru, tulang, otak, hati, dan kulit. Hanya sekitar

15% dari karsinoma folikuler yang menyebar ke limfonodi, hal ini bertolakbelakang

dengan karsinoma papilifer.

7

Karsinoma lain yang berasal dari epitel adalah karsinoma papiler . Sekitar 80%

keganasan tiroid merupakan jenis papiler dan karsinoma jenis ini banyak terjadi pada

usia 30 - 50 tahun. Kanker tiroid jenis papiler memiliki kecenderungan untuk menyebar,

biasanya ke limfonodi di leher. Hal ini mengakibatkan kanker jenis ini cenderung untuk

timbul kembali. Ten years survival rate nya berkisar antara 80 - 90%. Mayoritas orang

dengan karsinoma papiler tidak mengalami metastasis namun terkadang dapat dijumpai

metastasis jauh ke paru-paru atau tulang.

Kanker tiroid lain yang berasal dari epitel adalah karsinoma anaplastic.

Karsinoma jenis ini merupakan jenis karsinoma tiroid yang jarang ditemukan, yaitu

kurang dari 5% dari seluruh keganasan tiroid. Karsinoma anaplastik memiliki

kecenderungan utnuk tumbuh secara cepat, sehingga diperlukan terapi sedini mungkin.

Selain dari sel epitel, terdapat kanker tiroid yang berasal dari sel C tiroid yaitu

karsinoma medulare yang berkembang dari sel parafolikuler (sel C), dimana tidak dapat

memproduksi hormon atau menangkap iodine, sehingga radioaktif idone tidak dapat

digunakan sebagai terapi untuk karsinoma medulare. Pembedahan adalah terapi utama

untuk karsinoma medulare. Karsinoma medulare merupakan jenis yang jarang

dijumpai.

Secara umum prevalensi munculnya nodul tiroid akan meningkat seiring

pertambahan usia. Ada beberapa faktor yang menyebabkan peningkatan resiko

ternjadinya nodul tiroid ini, yaitu nodul yang muncul pada usia yang lebih muda dari

20 tahun atau pada usia yang lebih dari 60 tahun. Konsistensi nodul dan cepatnya

pertumbuhan nodul, adanya fiksasi pada jaringan sekitar, adanya paralisis plika vocal

dan munculnya pembesaran kelenjar limfe regional adalah pertanda nodul tersebut

punya kecenderungan ganas. 4,8,11,12

8

5. Gambaran USG Nodul Tiroid

a. Teknik USG

Teknik yang dipakai dalam pemeriksaan USG kelenjar tiroid yaitu pasien

diletakkan dalam posisi supine dengan kepala terletak ke belakang dengan bantal

diletakkan di bawah bahu. .Teknik USG tiroid menggunakan probe linier dengan

frekwensi 5-17 MHz , (paling sering menggunakan 7,5-12 MHz) .Pada kasus tertentu

dapat digunakan probe konveks dengan frekwensi 3,5-5 MHz , dimana probe ini

dipakai pada kasus tiroid dengan ukuran besar. 5,13,14

Penempatan probe di depan permukaan area leher dan digerakkan dari

breastbone ke hyoidbone dengan teknik menekan minimal untuk menghindari distorsi

bentuk dari kelenjar tiroid. Lokasi dan bagian bangian dari kelenjar tiroid di tetapkan

dan dilakukan pengukuran dimensi dan penghitungan volume, paling tidak ada 5 area

scan yang harus dinilai untuk menentukan dimensi tiroid yaitu transversal, longitudinal,

oblik untuk lobus kanan dan kiri..

Ukuran tiroid berdasarkan dimensi linear dan volume dari masing masing lobus.

Sangat penting untuk mengukur hanya dimensi saja pada potongan longitudinal untuk

mengetahui ukuran maksimal . Ukuran lobus pada scanning longitudinal (ukuran

panjang dan tinggi lobus) adalah ukuran terbesar dari lobus tersebut

Penempatan probe dan hasil dari scanning masing masing dapat dilihat pada gambar

5 dan 6 pada halaman lampiran. 15

9

b. Deskripsi USG Pada Kelenjar Tiroid

Penilaian nodul tiroid dengan USG dapat diperiksa dengan dua cara, yaitu

dengan USG grey scale dan USG Doppler. Selama dua dekade terakhir , dengan

penggunaan high resolution ultrasound, angka deteksi nodul tiroid meningkat dengan

tajam. Hal tersebut sejajar dengan peningkatan insiden malignasi tiroid yang

meningkat sekitar 5% dalam dekade yang sama, tanpa membedakan ukuran nodul.

Kriteria penilaian nodul tiroid pertama kali disampaikan pada tahun 1991 dan

direvisi pada tahun 1999. Pada revisi terakhir, penilaian nodul tiroid dibagi berdasarkan

temuan primer dan temuan sekunder. Temuan temuan USG yang mempunyai nilai

informasi tinggi berdasarkan evaluasi obyektif dikategorikan sebagai temuan primer ,

sementara temuan temuan dengan tingkat obyektivitas yang secara statistik rendah ,

dikategorikan sebagai temuan sekunder. 6,9,16,17

Gambaran USG yang dikategorikan sebagai temuan primer antara lain : bentuk

lesi, batas lesi (tajam atau mengabur) , internal echo (intensitas echo dan homogenitas

lesi). Gambaran USG yan dikategorikan sebagai temuan sekinder yaitu : hyperechoic

band dan boundary zone hypoechoick band

c. Klasifikasi nodul tiroid

Reading at al menyampaikan adanya gambaran klasik yang ditemukan pada

pemeriksaan USG tiroid, dimana temuan gambaran klasik tersebut dipakai untuk

memperkirakan apakah sebuah lesi bersifat jinak atau ganas dengan tindak lanjut

apakah sebuah lesi perlu dilakukan Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)/FNA atau

tidak untuk memperkuat prediksi malignasi. Analisa berdasarkan gambaran klasik dari

Reading et al ini akan mengurangi adanya tindakan BAJAH yang tidak perlu.

10

Banyak literatur menyatakan kriteria bagaimana mendeskripsikan kelainan

pada tiroid pada pemeriksaan USG. Reading et al menyatakan terdapat 8 gambaran

klasik yang dapat ditemukan pada USG tiroid, terutama yang berkaitan dengan

penentuan nodul tiroid.

Gambaran klasik pertama : lesi solid, hipoekoik dengan gambaran kalsifikasi

yang bersifat diskret , mengarah pada gambaran karsinoma papiler. Sekitar 63%-90%

karsinoma papiler adalah hipoekoik. Hal ini sesuai dengan temuan Papini yang

menyatakan bahwa 87% dari karsinoma non palpabel tiroid merupakan lesi yang

hipoekoik, tetapi harus pula diingat bahwa 55% dari nodul benigna merupakan lesi

yang hipoekoik juga, untuk itu perlu ditambahkan fitur lagi.

Fitur yang paling sering ditemukan pada lesi maligna adalah adanya kalsifikasi

mikro, dimana jumlahnya banyak dengan bentuk yang diskret. Adanya kalsifikasi

mikro ini sangat spesifik untuk malignasi, dimana spesifisitas untuk hal ini mencapai

93%-95% sedangkan sensitivitas mempunyai agak yang lebih rendah yaitu sekitar

29%-59%, sedangkan positive predictive value dilaporkan sekitar 70% -71%.

Deposit kalsifikasi ini kemungkinan berasal dari psamoma bodies yang berasal dari sel

yang mengalami nekrotik. Gambaran klasik pertama ini dapat dilihat pada halaman

lampiran gambar nomer 7.

Gambaran klasik kedua : lesi solid , hipoekoik dengan ekogenitas yang kasar

kemungkinan merupakan gambaran karsinoma meduler atau karsinoma papiler.

Kebanyakan karsinoma meduler adalah hipoekoik dan mempunyai batas yang tegas

sesuai dengan morfologi makrosnya yang berbatas tegas walaupun tidak berkapsul.

Karsinoma meduler merupakan 3%-5% dari semua karsinoma tiroid . Tipe ini

berasal dari sel C tiroid, sehingga kebanyakan berlokasi di bagian atas atau tengah dari

tiroid, dimana sel C berlokasi juga di area tersebut. Kalsifikasi ini umumnya berasal

11

dari deposit amiloid dimana gambarannya akan tampak sebagai kalsifikasi yang kasar,

Kalsifikasi yang kasar dan padat dapat juga muncul pada goiter multinodulr yang jinak

dimana insiden muncul kalsifikasi akan meningkat seiring lamanya goiter tersebut

muncul.

Beberapa ahli menyatakan bahwa kalsifikasi seperti tidak dapat dipakai untuk

membedakan apakah lesi tersebut beningna atau maligna, meskipun begitu, adanya

kalsifikasi dalam lesi hipoekoik mencurigakan sebagai sebuah keganasan sehingga

harus dipastikan dengan BAJAH. Gambaran klasik kedua ini dapat dilihat pada

halaman lampiran gambar nomer 8.

Gambaran klasik ketiga : lesi solid, berbentuk seperti telur dengan kapsul yang

tipis mengindikasikan sebuah neoplasma folikuler. Kebanyakan nodul folikuler adalah

solid dengan 70% kasus mempunyaia ekogenitas yang homogen. Lesi ini bisa

hipoekoik, isoekoik mauoun hiperekoik atau campuran ketiganya.

Bentuk lesi pada tipe seperti ini biasanya oval atau membulat yag bentuk dan

gambaran sonografinya mirip sekali dengan gambaran testis yang normal . Pada 80%

kasus dijumpai gambaran halo yang tipis berupa area hipoekoik , dapat juga ditemukan

gambaran area kistik sedangkan kalsifikasi jarang ditemukan. Secara patologi anatomi,

karsinoma folikuler mempunyai kapsul yang tumbuh dengan baik dengan struktur

internal yang homogen, dengan peningkatan vaskuler, dengan batas yang tajam yang

membedakannya dengan struktur di sekitarnya. Gambaran klasik ketiga ini dapat dilihat

pada halaman lampiran gambar nomer 9.

Gambaran klasik keempat : adanya gambaran bayangan refraktif dari tepi lesi

yang solid maka harus dicurigai adanya keganasan., Secara makroskopis kanker tiroid

tipe papiler mengandung banyak jaringan ikat fibrous, khususunya di daerah tepi tumor,

12

besarnya jaringan ikat dapat mencapai 56% pada sebuah kanker tiroid tipe papiler,

mungkin hal ini yang menyebabkan terjadinya gambaran bayangan refraktif pada USG.

Gambaran klasik keempat ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 10

Gambaran klasik 1 sampai 4 yang dijumpai pada nodul tiroid pada USG

memerlukan konfirmasi BAJAH karena dicurigai maligna. Sementara terdapat pula

gambaran klasik lain yang yang mengindikasikan lesi yang jinak. Gambaran tersebut

antara lain :

Gambaran klasik kelima : nodul dengan penampakan kistik berukuran kecil

baik disertai maupun tidak disertai internal eko , mengindikasikan sebuah nodul non

neoplastik yang jinak. Nodul yang berukuran kecil kurang dari 1 cm baik soliter

ataupun multipel dengan gambaran lesi yang terisi cairan paling sering merupakam

nodul tiroid hiperplasia yang bersifat jinak dengan gambaran kista yang terisi cairan.

Gambaran kistik ini bukan merupakan hasil dari dilatasi folikel yang normal.

Terkadang dapat dijumpai adanya gambaran comet-tail, dimana gambaran comet tail

ini merupakan akibat adanya koloid yang mengalami kondensasi dan ini berhubungan

dengan adanya cairan koloid yang berlimpah dan ini biasanya muncul di nodul yang

bersifat jinak. Gambaran klasik kelima ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar

nomer 11.

Gambaran klasik keenam : nodul yang berisi kista –kista yang dipisahkan oleh

adanya septa-septa yang membentuk gambaran sarang tawon / Honeycomb like,

gambaran ini sesuai dengan sebuah lesi yang jinak. Lesi ini akibat adanya hiperplasia.

Lesi tersebut bersifat heterogen pada penampakannya dengan gambaran septa internal

multipel yang tipis. Pada Doppler tidak didapatkan gambaran vaskuler.

Saat melakukan scanning harus hati hati karena pada beberapa kasus , nodul

kistik ini dapat disertai gambaran hiperekoik dengan bentuk spekuler maupun linear

13

sebagai yang merupakan artefak yang berhubungan dengan komponen internal eko

yang ada pada nodul ini. Penampakan nodul kistik dengan gambaran sarang tawon ini

dapat dikelirukan dengan nodul solid dengan kalsifikasi mikro. Gambaran klasik

keenam ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 12.

Gambaran klasik ketujuh : nodul yang besar dengan didominasi oleh oleh lesi kistik

sangat mungkin merupakan nodul non neoplastik yang bersifat jinak. Lesi seperti ini

berhubungan dengan adanya degenerasi yang berkaitan. Karsinoma tiroid tipe papiler

dilaporkan mempunyai komponen kistik sekitar 13%-25% , tetapi komponen kistiknya

biasanya sangat kecil dan juga terdapat kalsifikasi mikro. Gambaran klasik ketujuh ini

dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 13.

Gambaran klasik kedelapan : nodul hipoekoik dalam jumlah yang tak terhitung

dan berada di kedua lobus menggambarkan lesi Tiroiditis Hashimoto. Tiroiditis

Hashimoto ini lebih sering muncul pada wanita dibanding laki-laki yaitu 4 banding 1.

Gambaran klasik kedelapan ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 14.

18, 19,20

Diluar kriteria Reading et al, terdapat juga kriteria TIRADS , sebuah modifikasi

dari kriteria BIRADS yang selama ini dipakai untuk klasifikasi tumor di

payudara.Klasifikasi TIRADS terbagi atas 6 kategori yaitu: TIRADS 1 berupa kelenjar

tiroid normal sedangkan TIRADS 2 berupa lesi jinak (contoh kista), dimana resiko

adanya malignasi 0%.

TIRADS 3 adalah lesi jinak,nodul dengan hiperekoik, isoekoik atau hipoekoik

dengan sebagian terbentuk vaskuler pada kapsul atau perifer, gambaran seperti tiroiditis

Hashimoto (Hashimoto’s pseudonodul), lesi tersebut jinak dengan kemungkinan

maligna sekitar 5%. TIRADS 4 merupakan lesi yang mencurigakan (terdapat

subklasifikasi 4a, 4b dan 4c yang semakin meningkat resiko malignasinya), pada lesi

14

ini terdapat ciri ciri : solid, hipoekoik yang nyata, mikrolobulasi atau batas yang tidak

jelas,kalsifikasi mikro dan gambaran taller than wide (+).

TIRADS 4 ini dibagi menjadi TIRADS 4a,4b dan 4c dimana TIRADS

ditemukan satu ciri yang mencurigakan, TIRADS 4b terdapat dua ciri yang

mencurigakan sedangkan TIRADS 4c mempunyai 3-4 ciri yang mencurigakan.

TIRADS 4a mempunyai resiko malignasi 5-10% sedangkan TIRADS 4b dan 4C

mempunyai resiko malignasi antara 10%-80% . TIRADS 5 kemungkinan merupakan

lesi ganas dengan semua ciri menunjukkan keganasan . Resiko malignasi lebih dari 80%

sedangkan TIRADS 6 : terbukti maligna pada biopsi . 21

Tomimori et al menyatakan sebuah grading dalam menilai sebuah nodul pada

tiroid. Terdapat 4 grade yang juga dinilai dalam skor yaitu : grade 1 (skor =1)

menggambarkan lesi bulat , kecil dengan area anekoik , merupakan kista tiroid. Grade

2 (skor =2) adalah lesi solid isoekoik, atau hiperekoik dengan ataupun tidak disertai

perubahan kistik dan kalsifikasi kasar, curiga sebagai adenomatous goiter, sedangkan

grade 3 (skor =3) berupa lesi solid hipoekoik dengan batas irreguler curiga sebuah

neoplasma folikuler,gambaran nodul kistik dengan komponen solid merupakan

karsinoma papiler. Grade 4 (skor=4) menggambarkan lesi solid hipoekoik dengan

batas tak tegas dengan kalsifikasi mikro curiga sebuah karsinoma tiroid. Gambaran

keempat grade menurut Tomimori et al dapat dilihat pada halaman lampiran gambar

nomer 15. 12

15

BAB III

PEMBAHASAN

A. Gambaran USG nodul tiroid

Pada pemeriksaan USG kasus nodul tiroid harus dicermati fitur dari setiap lesi

yang ada. Dari gambaran fitur lesi yang ditemukan pada pemeriksaan USG, dapat

diprediksi apakah sebuah lesi tersebut jinak atau ganas. Pengenalan ciri ciri sebuah lesi

dikatakan jinak atau ganas sangat penting bagi spesialis radiologi saat melakukan USG

tiroid.

Deskripsi menyangkut sebuah lesi haruslah cukup lengkap dalam sebuah

laporan USG pada nodul tiroid. Gursoy et al menyatakan bahwa deskripsi lesi pada

tiroid harus menyangkut aspek aspek berikut ini : 1). komposisisi yang dibedakan

menjadi solid, kistik atau kompleks. 2). Ekogenitas dibagi menjadi hiperekoik,

isoekoik, hipoekoik dan sangat hipoekoik (marked hypoechoic). 3). Batas

diklasifikasikan sebagi lesi berbatas tegas/ reguler atau mengabur/irreguler.4).

Kalsifikasi dinilai ada atau tidak kalsifikasi baik kalsifikasi mikro, kalsifikasi makro

maupun kalsifikasi berbentuk cangkang telur. 5). Halo, dinilai ada atau tidak ada

halo,tebal atau tipis serta kontinyu atau diskontinyu. 6). Taller than wide, dinilai ada,

tidak ada

Dengan menyebutkan deskripsi lesi sesuai ketentuan diatas, diharapkan tidak

ada fitur yang tidak terdeskripsikan, sehingga penilaian ataupun prediksi apakah lesi

tersebut ganas atau jinak menjadi jauh lebih mudah. 22

16

Beberapa literatur menyatakan kriteria secara umum lesi tiroid yang dianggap

jinak sebagai berikut : bentuk reguler dengan batas yang tegas, terdapat gambaran halo,

ekogenitas homogen yang cenderung isoekoik, tidak tampak gambaran kalsifikasi baik

mikro maupun makro,gambaran taller than wide (-), adanya gambaran spongioform.

Gambaran jenis jenis fitur USG pada nodul tiroid yang harus diketahui adalah

sebagai berikut : gambaran comet tail crystal : adalah foci hiperekoik yang dapat

dijumpai pada lesi kistik maupun solid sebagai hasil adanya kondensasi koloid. Contoh

gambaran comet tail crystal dapat diihat pada halaman lampiran gambar no.16 . 7

Gambaran yang lain adalah kalsifikasi mikro, dimana kalsifikasi mikro ini

didefinisikan sebagai focal hiperekoik yang bersifat punctata tanpa gambaran accoustic

shadow. Kalsifikasi jenis ini diduga sebagai akibat psamoma bodies . Jika jumlahnya

sangat banyak dan berlokasi di sebuah group kecil, kemungkinan merupakan karsinoma

papiler. Kalsifikasi mikro juga dijumpai pada karsinoma meduler, tetapi pada

karsinoma meduler, kalsifikasi terlihat lebih kasar dan bentuknya lebih irreguler.

Gambaran kalsifikasi mikro pada USG dapat diihat pada pada halaman lampiran

gambar no.17. 7,14,23

Kalsifikasi kasar (Coarse Calsification) , didefinisikan sebagai area hiperekoik

dengan batas irreguler disertai gambaran accoustic shadow. Kalsifikasi jenis ini

mungkin akan muncul dalam ukuran yang besar atau berbentuk klaster dari beberapa

kalsifikasi mikro. Kalsifikasi ini dicurigai sebagai malignasi jika terletak disentral.

Kalsifikasi jenis serperti ini dapat pula terlihat pada nodul goiter. Tidak ada perbedaan

antara kalsifikasi mikro yang berukuran besar dengan kalsifikasi kasar yang berukuran

kecil. Gambaran kalsifikasi kasar pada pemeriksaan USG dapat dilihat pada pada

halaman lampiran gambar no.18. 7,11, 23

17

Kalsifikasi berbentuk cangkang merupakan kalsifikasi yang tipis dan berada di

tepi. Kalsifikasi ini mengindikasikan sebuah lesi yang jinak yang merupakan akibat

adanya perubahan degeneratif pada sebuah nodul goiter, tetapi harus diwaspadai karena

kalsifikasi jenis ini dapat pula dilihat pada tumor yang maligna. Gambaran kalsifikasi

jenis cangkang telur pada pemeriksaan USG dapat dilihat pada pada halaman lampiran

gambar no.19. 7,15

Hal lain yang sangat penting untuk dinilai adalah ekogenitas. Sebuah lesi

didefinisikan sebagai hiperekoik, isoekoik,hipoekoik, anekoik atau dengan ekogenitas

campuran . Lesi yang jinak seringkali hiper atau isoekoik atau campuran dimana

ekogenitasnya dibandingkan dengan ekogenitas jaringan normal dari kelenjar tiroid,

sementara tumor tumor maligna kebanyakan adalah hipoekoik.

Lesi yang sangat hipoekoik sangat dicurigai sebagai sebuah lesi ganas.

Bagaimanapun terdapat sebuah lesi yang tumpang tindih (overlap) antara jinak dan

ganas. Area kistik dapat disebut sebagai anekoik maupun hipoekoik tergantung isinya.

Gambaran lesi dengan ekogenitas yang berbeda beda pada nodul tiroid dapat dilhat

pada halaman lampiran gambar no.20. 7,15

Fitur lain yang harus dicermati adalah ekostruktur. Ekostruktur didefinisikan

dengan pengertian yang berbeda oleh beberapa penulis. Pola strukturnya dapat

homogen maupun inhomogen/heterogen, reguler atau irreguler, dapat pula berlobus,

noduler , granuler, spongy atau honeycomb-like. Ekostruktur yang homogen

mengindikasikan sebuah lesi jinak dan ekostruktur yang heterogen mengindikasikan

lesi yang ganas.

18

Ekostruktur berbentuk lobulasi mengindikasikan tumor folikuler. Pada goiter

dapat ditemukan pattern lobuler baik yang berukuran besar maupun kecil, pada tiroiditis

dapat ditemukan baik pattern nodulr maupun granular. Coarse Septation (gambaran

septa yang kasar) kadang kadang ditemukan pada tiroiditis Hashimoto. Ekostruktur

lain yang penting untuk membedakan tumor adalah pola geografik, dimana pada pola

ini terdapat batas yang tegas yang membedakan dengan ekostruktur berbeda

disekitarnya. Gambaran nodul tiroid dengan ekostrukur yang berlainan dapat dilihat

pada pada halaman lampiran gambar no.21. 1,7,12,23

Gambaran halo hipoekoik haruslah dicatat, memakai color Doppler, halo

hipoekoik terutama ditemukan pada tumor folikuler dimana halo tersebut

merepresentasikan adanya pembuluh darah perifer yang berada didekat kapsul.

Gambaran halo tipis dengan vaskular rim sangat dicurigai sebagai sebuah adenoma

folikuler. Adanya halo yang tebal biasanya berhubungan dengan rim vessel yang tebal

pula. Halo tebal terkadang juga terlihat pada adenoma dan halo yang segmented

terkadang ditemukan pada nodul goiter. Gambaran nodul tiroid dengan halo ekoik dapat

dilihat pada pada halaman lampiran gambar no.22. 1,7,15,23

Keterangan tentang tepi ( boundaries) harus disampaikan dengan cermat. Pada

lesi secara umum tepi dideskripsikan sebagai berbatas tegas atau batas mengabur,

reguler maupun irreguler , lesi mempunyai tepi yang mengabur atau tepi yang tajam

atau berbatas tegas. Sebuah lesi yang berbatas tegas dengan tepi yang reguler

kemungkinan jinak, sementara jika tepinya mengabur maka curiga maligna. Gambaran

nodul tiroid dengan tepi yang bermacam-macam dapat dilihat pada pada halaman

lampiran gambar no.23. 1,7,11,15

Konsistensi lesi harus dinilai sebagai lesi solid, dominan solid, campuran antara

solid dan kistik serta kistik seluruhnya. Beberapa lesi mempunyai gambaran

19

spongioform atau honeycomb-like dimana lesi seperti itu hampir selalu

menggambarkan nodul koloid. Kistik atau area kistik biasanya disebabkan oleh adanya

degenerasi jaringan folikuler sedangkan lesi kistik yang besar biasanya ditemukan pada

goiter. Kista yang lebih kecil sering ditemukan pada adenoma folikuler. Gambaran lesi

dengan penampakan tumor yang berbeda dapat dilihat pada halaman lampiran gambar

no.24. 1.7.15

Selain gambaran diatas, harus pula diperhatikan ukuran dan bentuk dari sebuah

nodul. Pada lesi maligna terdapat sebuah fitur bernama taller than wide dimana

diameter anteroposterior/transversal ≥ 1, sedangkan lesi jinak biasanya rasio ini < 1.

Sebuah lesi yang mempunyai fitur taller than wide (+) cenderung mempunyai sifat

maligna dan sebaliknya jika taller than wide (-) akan cenderung benigna. Gambaran

lesi dengan ukuran dan bentuk yang berbeda dapat dilihat pada halaman lampiran

gambar no.25. 7

B. Klasifikasi nodul tiroid pada pemeriksaan USG

Pada pemeriksaan USG kasus nodul tiroid harus dicermati fitur dari setiap lesi

yang ada. Dari gambaran fitur lesi yang ditemukan pada pemeriksaan USG, dapat

diprediksi apakah sebuah lesi tersebut jinak atau ganas. Pengenalan ciri ciri sebuah lesi

dikatakan jinak atau ganas sangat penting bagi spesialis radiologi saat melakukan USG

tiroid.

Untuk menyatakan apakah sebuah nodul tersebut mempunyai

kecenderungan ganas atau jinak, maka deskripsi menyangkut sebuah lesi haruslah

cukup lengkap dalam sebuah laporan USG pada nodul tiroid.

20

Gursoy et al menyatakan bahwa deskripsi lesi pada tiroid harus menyangkut

aspek aspek berikut ini : 1). komposisisi yang dibedakan menjadi solid, kistik atau

kompleks. 2). Ekogenitas dibagi menjadi hiperekoik, isoekoik, hipoekoik dan sangat

hipoekoik (marked hypoechoic). 3). Batas diklasifikasikan sebagi lesi berbatas tegas/

reguler atau mengabur/irreguler.4). Kalsifikasi dinilai ada atau tidak kalsifikasi baik

kalsifikasi mikro, kalsifikasi makro maupun kalsifikasi berbentuk cangkang telur. 5).

Halo, dinilai ada atau tidak ada halo,tebal atau tipis serta kontinyu atau diskontinyu.

6). Taller than wide, dinilai ada, tidak ada

Dengan menyebutkan deskripsi lesi sesuai ketentuan diatas, diharapkan tidak

ada fitur yang tidak terdeskripsikan, sehingga penilaian ataupun prediksi apakah lesi

tersebut ganas atau jinak menjadi jauh lebih mudah. 1,7,15,22

US Classification System mengemukakan 4 klasifikasi yang berkaitan dengan

nodul tiroid, yaitu maligna, curiga maligna, kemungkinan jinak dan jinak. Mereka

membagi ciri ciri lesi maligna dalam 5 fitur yaitu: 1). Hipoekoik nyata dimana sebagai

perbandingan dipakai ekogenitas otot, dimana disebut hipoekoik nyata apabila

ekogenitasnya sama atau lebih rendah daripada ekogenitas otot. 2) Fitur tepi nodul ,

reguler atau irreguler, tegas atau mengabur. 3) Kalsifikasi mikro. 4). Gambaran taller

than wide. 5). Keterlibatan kelenjar limfe dengan gambaran limfadenopati ,dengan

gambaran kistik di intranodal. Kelima fitur ini dalam bagan algoritme penentuan

malignansi masuk dalam kategori A.

Ciri lesi borderline dibagi dalam 3 fitur yaitu : 1) Hipoekoik. 2). Gambaran

vaskuler dengan predominansi di sentral pada Color Doppler . 3) Kalsifikasi makro,

termasuk gambaran kalsifikasi cangkang telur (egg-shell calsification), kalsifikasi

makro intranoduler. Ketiga fitur ini dalam bagan algoritme penentuan malignansi

masuk dalam kategori B. 13,15

. Ciri lesi yang dianggap jinak dibagi dalam 4 fitur yaitu : 1). Bentuk bulat atau

oval . 2) Isoekoik. 3) Batas lesi yang tegas dan reguler . 4) Gambaran vaskuler yang

dominan di perifer pada Color Doppler. Keempat fitur ini dalam bagan algoritme

penentuan malignansi masuk dalam kategori C

21

Berdasarkan kriteria diatas, maka disusunlah algoritma penentuan apakah lesi

/nodul pada USG bersifat maligna atau benigna. Algoritme tersebut terlihat dibawah

ini. 13

Sumber : Lee Y, Kim D, In H, Park J, Kim S, Rho M, et al

22

Untuk diagnosis definitif diperlukan pemeriksaan biopsi, kombinasi antara

pemeriksaan USG dengan BAJAH diperlukan dalam praktek sehari hari. Terdapat

konsensus dari US Society of Radiolgypada tahun 2005 untuk menilai apakah sebuah

lesi perlu dilakukan BAJAH atau tidak. Konsensus tersebut seperi terlihat dibawah ini

Sumber : Frates M, Benson C, Doubilet P, Kunreuther E, Contreras M, Alexander E, et

al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple

thyroid nodules on sonography. The Journal Of Clinical Endocrinology And

Metabolism . 2006; 91(9): 3411-17

Dari konsensus diatas terlihat bahwa fitur kalsifikasi terutama yang mikro

sangat penting, jika sebuah lesi mengandung kalsifikasi mikro maka sangat dicurigai

sebagai sebuah malignasi. Dalam konsenssu tersebut juga terlihat bahwa ukuran cukup

memegang peranan penting dalam hal penentuan untuk tindakan BAJAH, untuk itu ahli

radiologi tidak boleh melewatkan fitur ftur diatas. 10

Temuan USG Rekomendasi

Nodul Solid

- Kalsifikasi mikro

- Kalsifikasi makro/coarse

- Campuran solid dan kistik atau kistik

Seluruhnya dengan komponen mural

- Pertumbuhan signifikan disbanding US

sebelumnya, tanpa adanya kriteria

diatas

-Seluruhnya kistik dan tidak ada kriteria

diatas dan tanpa pertumbuhan

signifikan

- Indikasi kuat BAJAH jika ≥ 1

- Indikasi kuat BAJAH jika ≥ 1,5 cm

- Pertimbangkan BAJAH jika ≥ 2 cm

- Pertimbangkan BAJAH

- BAJAH tidak perlu dilakukan

Nodul Multipel Pertimbangkan BAJAH pada nodul dengan

kriteria ganas

23

Sensitivitas , spesifitas, Negative Predictive Value maupun Positive Predictive

Value dari masing masing fitur dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 1. Gambaran US yang berhubungan dengan kanker tiroid

Gambaran US Sensitivitas Spesifisitas PPV NPV

Kalsifikasi Mikro 26,1-59,1 85,8-95,5 24,3-70,7 41,8-94,2

Hipoekogenitas 26,5-87,1 43,4-94,3 11,4-68,4 73,5-93,8

Tepi irreguler/no halo 17,4-77,5 38,9-85,0 9,3-60,0 38,9-97,8

Solid 69,0-75,0 52,5-55,9 15,6-27,0 88,0-92,1

Vaskuler intra nodul 54,3-74,2 78,6-80,8 24.0-41,9 85,7-97,4

Taller than wide 32,7 92,5 66,7 74,8

Sumber : Frates M, Benson C, Doubilet P, Kunreuther E, Contreras M, Alexander E, et

al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple

thyroid nodules on sonography. The Journal Of Clinical Endocrinology And

Metabolism . 2006; 91(9): 3411-17

Dari tabel tersebut terlihat bahwa kalsifikasi mikro merupakan fitur yang paling penting

Disusul fitur taller than wide, dengan spesifitas masing masing sebesar 85,8% - 95,0 %

dan 92 %. 10

24

C. Nodul yang tidak spesifik

Diluar fitur fitur yang penting diatas yang dianggap sebagai fitur yang prediktif

untuk malignasi, masih terdapat beberapa fitur yang tidak spesifik. Fitur tersebut

seringkali ditemukan dan masuk dalam laporan pemeriksaan, namun nilai prediktifnya

tidak jelas walaupun pada kondisi tertentu hal tersebut juga menjadi pertimbangan.Fitur

non spesifik tersebut adalah ukuran nodul, jumlah nodul, interval pertumbuhan sebuah

nodul

Ukuran nodul, dimana ukuran nodul ini tidak membantu untuk memprediksi

atau mengeluarkannya dari kriteria malignasi. Banyak kesalahan dalam menilai ukuran

nodul ini dalam hubungannya dengan pemilihan nodul mana yang harus dibiopsi,

seringkali nodul dengan ukuran yang paling besar yang dipilih untuk dibiopsi. The

Society of Radiologist in Ultrasound memberikan rekomendasi bahwa lokasi biopsi

haruslah berdasarkan pada lesi/nodul mana yang paling dicurigai maligna berdasarkan

kriteria 5 fitur yang ada, bukan berdasarkan pada ukuran sebuah lesi/nodul walaupun

nodul dengan ukuran lebih dari 4 cm punya kecenderungan lebih maligna daripada

nodul dengan ukuran yang lebih kecil.

Dalam hal jumlah nodul, seringkali dianggap bahwa lesi multinoduler dianggap

lebih jinak daripada lesi soliter, namun penelitian yang ada mengatakan bahwa adanya

nodul multipel tidak boleh dianggap sebagai tanda dari sebuah lesi jinak. Pada waktu

dilakukan biopsi,pada nodul multipel haruslah dipilih nodul mana yang paling

patologis, bukan berdasarkan ukuran nodulnya.

Interval pertumbuhan nodul, secara umum merupakan indikasi yang buruk

untuk malignasi. Nodul yang jinak bisa berubah ukurannya enjadi besar atau menjadi

kecil. Sekitar 90% dari nodul akan mengalami pembesaran nodul sekitar 15% dalam

25

waktu 5 tahun. Sebuah , nodul yang membesar secara cepat harus ditentukan apakah

nodul tersebut solid atau kistik. Jika nodul tersebut solid, maka kecurigaan akan adanya

malignasi cukup besar, karena nodul kistik yang jinak memang akan mempunyai

kecenderungan membesar dalam waktu singkat. 1

D. Lesi mimicking

Terdapat beberapa jenis lesi yang mirip dengan maligna pada tiroid. Lesi lesi

tersebut harus diketahui agar tidak terjadi kekeliruan dalam menegakkan diagnosis. Lesi

tersebut yaitu limfe nodi metastase baik yang tipe kistik maupun jenis yang dengan

kalsifikasi. Lesi yang lain yaitu varian kistik dari karsinoma tipe papiler.

Limfe nodi metastase baik yang tipe kistik atau kalsifikasi seringkali dikelirukan

sebagai sebuah nodul jinak pada lesi multinodulr tiroid, terutama jika lesinya adalah kistik.

Kessler et al mengatakan sekitar 70% dari limfe nodi metastatik yang berasal dari

karsinoma tiroid tipe papiler akan mempunyai komponen kistik, sedangkan komponen

tumor primernya kebanyakan adalah solid. Untuk membedakannya dengan lesi kistik

tiroid maka perlu dilakukan manuver menelan saat pemeriksaan. Pada limfe nodi kistik,

tidak terlalu tampak perubahan dari internal eko saat menelan, sedangkan lesi kistik tiroid

akan berubah internal ekonya saat menelan. Harus pula dilihat ada tidaknya incomplete

rim yang menjadi ciri khas limfe nodi metastasis tipe kistik. Gambaran USG limfe nodi

metastase yang kistik daat dilihat pada lampiran gambar nomer 26

Varian kistik dari karsinoma papiler mungkin saja ditemukan dalam pemeriksaan

USG tiroid. Chan et al mengatakan bahwa 6% dari karsinoma papiler mempunyai varian

kistik yang dapat dikelirukan dengan lesi kistik jinak pada nodul hiperplasi.Untuk

membedakannya, harus dicari fitur lain diluar lesi kistiknya yaitu adanya kalsifikasi mikro,

adanya komponen solid yang menonjol ke dalam lesi kistik atau adanya komponen solid

26

dengan hipervaskularisasi pada color Doppler. Gambaran varian kistik dari karsinoma

papiler dapat dilihat pada halaman lampiran gambar no.24. 1

27

BAB IV

KESIMPULAN

Nodul tiroid merupakan kasus yang sering dihadapi dengan pemeriksaan USG sebagai

modalitas utama. Dalam melakukan pemeriksaan USG harus dipahami teknik pemeriksaan

USG. Pada deskripsi pemeriksaan USG haruslah mencakup fitur-fitur berikut, taitu :

komposisi, ekogenitas dimana lesi dinilai sebagai hiperekoik isoekoik atau hipoekoik,dinilai

batasnya apakah regular atau irreguler, ada tidaknya kalsifikasi baik kalsifikasi minor maupun

kalsifikasi kasar atau kalsifikasi berbentuk cangkang telur, adanya halo serta fitu taller than

wide.

US Classification System mengemukakan 4 klasifikasi yang berkaitan dengan ndul

tiroid yaitu maligna, curiga maligna, kemungkinan jinak dan jinak. Klassifikasi tersebut berasal

dari algoritme dimana terdapat ciri ciri khas lesi yang dianggap sebagai lesi ganas, lesi

borderline atauun lesi jinak.

Ciri ciri lesi yang dianggap ganas ada 5 macam yaitu : lesi solid dengan hipoekoik yang

nyata, tepi nodul yang irregular dan batas yang mengabur, adanya kalsifikasi mikro, terutama

di sentral,gambaran taller than wide , keterlibatan kelenjar limfe dengan manifestasi

limfadenopati. Sedangkan ciri ciri yang dianggap sebagai lesi borderline ada 3 fitur, yaitu : lesi

solid hipoekoik, gambaran vaskuler dengan predominasi di sentral,adanya kalsifikasi makro.

Sedangkan ciri yang dianggap sebagai lesi jinak terdapat 4 fitur yaitu : bentuk yang bulat,

isoekoik, bbatas lesi tegas dan regular, gambaran vaskuler yang predominan di perifer

Dari kriteria tersebut disusunlah algoritme dengan dimana hasilnya dapat memprediksi

apakah nodul tersebut maligna, curiga maligna, kemungkinan jinak atau jinak. Untuk diagnosis

yang pasti harus dikonfirmasi dengan biopsi.

28

Rekomendasi umum untuk nodul ≥ 1,0 cm pada nodul soliter: sangat dianjurkan

untuk BAJAH pada (a) nodul ≥ 1,0 cm jika ada mikrokalsifikasi (b) nodul ≥ 1,5 cm jika

terdapat salah satu: (i) nodul padat atau hampir seluruhnya padat, atau (ii) ada makro kalsifikasi

dalam nodul. Pertimbangkan BAJAH pada (a) nodul ≥ 2,0 cm jika terdapat salah satu: (i) nodul

inhomogen padat dan kistik, atau (ii) nodul hampir seluruhnya kistik dengan mural dengan

komponen solid, atau (b) nodul telah menunjukkan pertumbuhan substansial sejak pemeriksaan

usg sebelumnya. BAJAH kemungkinan diperlukan jika nodul hampir seluruhnya kistik, atau

tidak ada gambaran yang tercantum di atas.

Rekomendasi pada multipel nodul: pertimbangkan BAJAH satu atau lebih nodul,

dengan seleksi diprioritaskan atas dasar kriteria dalam urutan yang tercantum di atas. BAJAH

mungkin tidak perlu pada pembesaran kelenjar difus. Rekomendasi ini tidak mutlak atau

fleksibel.

Terdapat kondisi kondisi lesi mimicking yang dapat mengacaukan penilaian terhadap

sebuah nodul. Terdapat pula kondisi kondisi non spesifik yang tidak mempunyai nilai prediktif

atau nilai prediktifnya diragukan namun cukup sering ditemukan pada pemeriksaan.

Dengan mengetahui teknik pemeriksaan, deskripsi nodul serta ciri ciri lesi maligna

ataupun benigna diharapkan dokter radiologi tidak kesulitan untuk memeriksa dan

menginterpretasikan nodul pada tiroid. Dengan penegakan diagnosis yang baik, diharapakan

penatalaksaan pasien dengan nodul tiroid dapat berjalan lebih baik.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Hoang J, Lee W, Lee M, Johnson D, Farrell S. US Features of thyroid malignancy:

pearls and pitfalls. Radiographics: A Review Publication Of The Radiological Society

Of North America, Inc . (2007, May), 27(3): 847-60.

2. Moon W, Baek J, Jung S, Kim D, Kim E, Park S, et al. Ultrasonography and the

ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and

recommendations. Korean Journal Of Radiology: Official Journal Of The Korean

Radiological Society (2011, Jan), [cited December 14, 2014]; 12(1): 1-14.

3. Kim E, Park C, Chung W, Oh K, Kim D, Yoo H, et al. New sonographic criteria for

recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the

thyroid. AJR. American Journal Of Roentgenology . 2002; 178(3): 687-91.

4. Braunstein G D , Sacks W. Thyroid Nodules. In : Braunstein G D Editor. Thyroid

Cancer. New York. Springer.2012. pp 45-91

5. Gul K, Ersoy R, Dirikoc A, Korukluoglu B, Ersoy P, Cakir B, et al. Ultrasonographic

evaluation of thyroid nodules: comparison of ultrasonographic, cytological, and

histopathological findings. Endocrine . (2009, Dec), 36(3): 464-72.

6. Takashima S, Fukuda H, Nomura N, Kishimoto H, Kim T, Kobayashi T. Thyroid

nodules: re-evaluation with ultrasound. Journal Of Clinical Ultrasound: JCU . 1995.

23(3): 179-84.

7. Heilo A, Sigstad E, Grøholt K. Atlas of Thyroid Lesions. New York : Springer; 2011

8. Gao J, Kazam J K , Kazam E. Multimodality Imaging and Aspiration Biopsy Guidance

in the Perioperative Management of Thyroid Carcinoma. In : Carpi A, Mechanick J I

Editors. Thyroid Cancer From Emergent Biotechnologies to Clinical Practice

Guidelines. 2nd Ed. Boca Raton. FL. Taylor and Francis Group. 2011. pp 117-132

9. Bonavita J, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Yee J, et al. Pattern recognition of

benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone?. AJR.

American Journal Of Roentgenology . 2009; 193(1): 207-13.

10. Frates M, Benson C, Doubilet P, Kunreuther E, Contreras M, Alexander E, et al.

Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid

nodules on sonography. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism .

2006; 91(9): 3411-17.

30

11. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Pacella C, et al. Risk

of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and

color-Doppler features. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism

.2002; 87(5): 1941-46.

12. Tomimori E, Camargo R, Bisi H, Medeiros-Neto G. Combined ultrasonographic and

cytological studies in the diagnosis of thyroid nodules. Biochimie .1999; 81(5): 447-

52.

13. Lee Y, Kim D, In H, Park J, Kim S, Rho M, et al. Differentiation between benign and

malignant solid thyroid nodules using an US classification system. Korean Journal Of

Radiology: Official Journal Of The Korean Radiological Society . 2011; 12(5): 559-

67.

14. Ozel A, Erturk S, Ercan A, Yılmaz B, Basak T, Karpat Z, et al. The diagnostic

efficiency of ultrasound in characterization for thyroid nodules: how many criteria are

required to predict malignancy?. Medical Ultrasonography. 2012; 14(1): 24-28.

15. Karchenko et al.Ultraound Diagnostic of Thyroid Disease, 2nd Ed , Berlin: Springer-

Verlag-Heidelberg, 2010 : 19-33

16. Hegedüs L. Thyroid ultrasound. Endocrinology And Metabolism Clinics Of North

America. 2001; 30(2): 339.

17. Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Tuttle R, et al. Revised American

Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and

differentiated thyroid cancer. Thyroid: Official Journal Of The American Thyroid

Association. 2009; 19(11): 1167-214.

18. Reading C, Charboneau J, Hay I, Sebo T. Sonography of thyroid nodules: a "classic

pattern" diagnostic approach. Ultrasound Quarterly . 2005; 21(3): 157- 65.

19. Singer P, Cooper D, Daniels G, Ladenson P, Greenspan F, Dorfman S, et al.

Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid

cancer. American Thyroid Association. Archives Of Internal Medicine .1996;

156(19): 2165-72.

20. Koike E, Yamashita H, Noguchi S, Murakami T, Ohshima A, Yamashita H, et al.

Effect of combining ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration

biopsy findings for the diagnosis of thyroid nodules. The European Journal Of

Surgery = Acta Chirurgica .2001; 167(9): 656-61.

21. Russ G, Bigorgne C, Royer B, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M. [The Thyroid Imaging

Reporting and Data System (TIRADS) for ultrasound of the thyroid]. Journal De

Radiologie .2011; 92(7-8): 701-13.

31

22. Gursoy A, Erdogan MF. Ultrasonographic Approach To Thyroid Nodule : State of the

Art. Thyroid International. 2012 ; p : 1-15

23. Iannuccilli J, Cronan J, Monchik J. Risk for malignancy of thyroid nodules as

assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. Journal Of Ultrasound In

Medicine: Official Journal Of The American Institute Of Ultrasound In Medicine

.2004 ; 23(11): 1455-64.

32

LAMPIRAN

Gambar 1.

Kelenjar tiroid anterior view dan posterior view ( Schuenke et al, 2010 )

Gambar 2

Potongan aksial setinggi tiroid ( Schuenke et al, 2010 )

33

Gambar 3

Anatomi normal tiroid pada USG

Gambar 4

Skema fisiologi kelenjar tiroid

34

Gambar 5

Posisi probe dan hasil scanning pada kelenjar tiroid

35

Gambar 6

Posisi probe dan hasil scanning

36

Gambar 7

Classic Pattern #1.

Papillary Carcinoma: Transverse sonogram of

isthmus shows solid, hypoechoic nodule

(arrows) containing fine internal calcifications

(arrowhead).

Gambar 8

Classic Pattern #2.

Medullary Carcinoma: Longitudinal sonogram

of the thyroid shows a solid, hypoechoic nodule

with coarse calcifications

Gambar 9

Classic Pattern #3.

Follicular Neoplasm: Longitudinal sonogram

of the thyroid shows a solid,homogeneous,

egg-shaped nodule with a thin capsule

37

Gambar 10

Classic Pattern #4.

Papillary Carcinoma: Longitudinal

sonogram of the thyroid shows refractive

shadows from the edge of a solid mass. Note

internal microcalcifications

Gambar 11

Classic Pattern #5.

Benign, small non-neoplastic nodules:

Longitudinal sonogram of the thyroid shows

small cystic nodules with internal echogenic

foci with posterior reverberation, ‘‘comet-

tail,’’ artifacts (arrow)

Gambar 12

Classic Pattern #6.

Benign, non-neoplastic nodule: Longitudinal

sonogram shows a nodule containing

multiple cystic spaces separated by thin

septations in a ‘‘honeycomb’’ pattern.

38

Gambar 13

Classic Pattern #7.

Benign, non-neoplastic nodule: Transverse

sonogram shows a large predominantly

cystic nodule.

C : common carotid artery;

Tr: tracheal gas shadow

Gambar 14

Classic Pattern #8.

Hashimoto’s thyroiditis: Longitudinal

sonogram shows multiple tiny hypoechoic

solid nodules (arrow) and coarse echogenic

bands (arrowhead).

39

Gambar 15

Ultrasonographic classification of nodules. From top left, clockwise:

Grade I : a small round anechoic area (thyroid cyst);

Grade II : an isoechoic solid nodule

Grade III : a hypoechoic solid nodule with regular border

Grade IV : a hypoechoic solid nodule with irregular border and microcalcifications

40

Gambar 16

Gambaran Comet Tail Crystal, gambar A merupakan lesi kistik koloid nodul, gambar B

merupakan karsinoma tiroid tipe papiler

A. Karsinoma tiroid

tipe papiler dengan

kalsifikasi yang yak

tehitung

B. Karsinoma tiroid

tipe papiler dengan

kalsifikasi jenis klaster

C-E. Karsinoma tiroid

tipe papiler

F. Karsinoma tiroid tipe

medular

Gambar 17

Kalsifikasi mikro

41

Gambar 18, Kalsifikasi kasar (Coarse Calsification )

Kalsifikasi kasar didefinisikan sebagai area hiperekoik dengan batas irreguler disertai

gambaran accoustic shadow. Kalsifikasi jenis ini mungkin akan muncul dalam ukuran yang

besar atau berbentuk klaster dari beberapa kalsifikasi mikro. Kalsifikasi ini dicurigai sebagai

malignansi,terutama jika terletak disentral. Kalsifikasi jenis serperti ini dapat terlihat pula

nodul goiter. Tidak ada perbedaan antara kalsifikasi mikro yang berukuran besar dengan

kalsifikasi kasar yang berukuran kecil.

A. Karsinoma tiroid tipe papiler

B. Karsinoma tiroid tipe folikuler

Gambar 19, Kalsifikasi cangkang telur (Egg Shell Calsification )

Kalsifikasi berbentuk cangkang telur adalah kalsifikasi yang tipis dan berada di tepi. Kalsifikasi

ini mengindikasikan sebuah lesi yang jinak yang merupakan akibat adanya perubahan

degeneratif pada sebuah nodul goiter, kalsifikasi jenis ini dapat pula dilihat pada tumor yang

malignan.

A. Karsinoma tiroid tipe papiler

B. Nodul koloid

42

Gambar 20. Ekogenitas

Sebuah lesi didefinisikan sebagai hiperekoik, isoekoik,hipoekoik, anekoik atau ekogenitas

campuran . Lesi yang jinak seringkali hiper atau isoekoik atau campuran dimana ekogenitasnya

dibandingkan dengan ekogenitas jaringan normal dari kelenjar tiroid, sementara tumor tumor

malignan kebanyakan adalah hipoekoik. Lesi yang sangat hipoekoik sangat dicurigai sebagai

sebuah lesi ganas. Bagaimanapun terdapat sebuah lesi yang tumpang tindih (overlap) antara

jinak dan ganas. Area kistik dapat disebut sebagai anekoik maupun hipoekoik tergantung

isinya.

A. Hiperekoik (Nodul koloid)

B. Isoekoik (koloid nodul)

C. Hipoekoik (karsinoma tiroid tipe meduler)

D. Hipoekoik kuat (varian folikuler dari karsinoma tiroid tipe papiler)

E dan F Ekogenitas campuran

43

Gambar 21. Ekostruktur

Ekostruktur didefinisikan dengan

pengertian yang berbeda oleh beberapa

penulis. Pola strukturnya dapat

homogen maupun inhomogen /

heterogen, reguler atau irreguler, dapat

bula berlobus, noduler , granuler,

spongy atau honeycomb-like.

Ekostruktur yang homogen

mengindikasikan sebuah lesi jinak dan

ekostruktur yang heterogen

mengindikasikan lesi yang ganas.

Ekostruktur berbentuk lobulasi

mengindikasikan tumor folikuler. Pada

goiter dapat ditemukan pattern lobuler

baik yang berukuran besar maupun

kecil, pada tiroiditis dapat ditemukan

baik noduler maupun granular pattern.

Coarse Septation (gambaran septa

yang kasar) kadang kadang ditemukan pada tiroiditis Hashimoto.

Ekostruktur lain yang penting untuk membedakan tumor adalah pola geografik, dimana pada

pola ini terdapat batas yang tegas yang membedakan dengan ekostruktur berbeda disekitarnya.

Gambaran seperti ini dapat ditemukan pada varian karsinoma tiroid tipe papiler.

A. Homogen (Adenoma folikuler)

B. Heterogen ( karsinoma tiroid tipe papiler)

C. Lobulasi (Adenoma folikuler)

D. Pola geografik (varian karsinoma tiroid tipe papiler dan karsinoma tiroid tipe papiler )

E. Spongiosa (nodul koloid)

F. Coarse septation (limfoma)

G. Granuler (tiroiditis)

H. Noduler (tiroiditis)

44

Gambar 22.

Halo hipoekoik

Dengan memakai color Doppler, halo hipoekoik terutama ditemukan pada tumor

folikuler dimana halo tersebut merepresentasikan adanya pembuluh darah perifer yang berada

didekat kapsul. Gambaran halo tipis dengan vaskular rim sangat dicurigai sebagai sebuah

adenoma folikuler. Adanya halo yang tebal biasanya berhubungan dengan rim vessel yang tebal

pula. Halo tebal terkadang juga terlihat pada adenoma dan halo yang segmented terkadang

ditemukan pada nodul goiter.

A dan B : Halo tipis dan merata (Folicular Adenoma)

C : Halo tipis dan tidak merata (Follicular Thyroid Carcinoma / FTC)

D : Halo tebal , parsial (Follicular Thyroid Carcinoma / FTC)

E dan F : Halo tebal dan tidak merata (Follicular Thyroid Carcinoma / FTC)

45

Gambar 23. Tepi

Tepi pada lesi secara umum dideskripsikan sebagai berbatas tegas atau batas mengabur, reguler

maupun irreguler , lesi mempunyai tepi yang mengabur atau tepi yang tajam atau berbatas

tegas. Sebuah lesi yang berbatas tegas dengan tepi yang reguler kemungkinan jinak, sementara

jika tepinya mengabur maka curiga malignan.

A. Tepi yang tajam (Adenoma folikuler)

B. Berbatas tegas (nodul koloid)

C. Berbatas cukup tegas (karsinoma tiroid tipe papiler)

D. Berbatas cukup tegas (karsinoma tiroid tipe meduler)

E dan F . Batas mengabur (karsinoma tiroid tipe papiler)

46

Gambar 24

Penampakan Nodul

Sebuah lesi dapat

berupa lesi solid,

dominan solid,

campuran antara

solid dan kistik serta

kistik seluruhnya.

Beberapa lesi

mempunyai

gambaran

spongioform atau honeycomb-like dimana lesi seperti itu

hampir selalu menggambarkan nodul koloid. Kistika atau

area kistik biasanya disebabkan oleh adanya degenerasi

jaringan folikuler sedangkan lesi kistik yang besar biasanya

ditemukan pada goiter. Kista yang lebih kecil sering

ditemukan pada adenoma folikuler

A. Lesi yang solid seluruhnya.

B. Predominan solid (karsinoma tiroid tipe papiler).

C. Campuran solid/kistik

D. Dominan kistik

E. Kistik seluruhnya

47

Gambar 25 , Ukuran dan bentuk

Sebuah lesi malignan tiroid tidak dibatasi oleh ukuran, dengan high resolution

ultrasound, dapat ditemukan lesi karsinoma papiler dengan ukuran kurang dari 10 mm. Pada

lesi malignan terdapat sebuah fitur bernama taller than wide dimana diameter

anteroposterior/transversal ≥ 1, sedangkan lesi jinak biasanya rasio ini < 1.

48