BAB 1PENDAHULUAN

Tumor/Karsinoma tiroid termasuk keganasan yang jarang ditemukan dibandingkan

dengan keganasan lainnya. Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap

yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang

menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien

mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. Untuk

mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan

kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada

sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat :

Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid.

Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama.

Menjadi tolok ukur mutu pelayanan

Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi

Bermanfaat untuk penelitian bersama

Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, termasuk dalam urutan kelima

setelah keganasan jenis lainnya. Penyakit ini tumbuh dan berkembang secara lambat juga

seringkali melakukan residif lokal, invasi lokal dengan mortalitas yang rendah, sebagian kecil

dapat pula tumbuh dengan cepat dan berakhir fatal.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kelenjar Tiroid Normal

2.1.1 Perkembangan Kelenjar Tiroid

Tiroid merupakan kelenjar endokrin manusia terbesar dengan berat sekitar 20 gram.

Berkembang sebagai pertumbuhan ke bawah endodermal median pada dasar lidah. Struktur

sementara duktus tiroglosus, penghubung perkembangan kelenjar dengan titik asalnya yaitu

foramen cecum, pada belakang lidah. Duktus tiroglosus menghilang secara sempurna,

meninggalkan tiroid untuk berkembang sebagai kelenjar. Kelenjar tiroid respons terhadap

thyroid-stimulating hormone (TSH) sekitar minggu ke 22 pada fetus. Ketiadaan kongenital

kelenjar tiroid mengakibatkan kerusakan neurologik irreversible pada infant (cretinism).

Kelenjar tiroid berbentuk kupu-kupu, mengandung dua lobus simetris pada setiap sisi

midline, biasanya kecil, dihubungkan oleh band sempit jaringan tiroid yang disebut isthmus.

Lobus tiroid berdekatan dengan pembuluh darah besar leher lateral dan recurrent laryngeal

nerve yang melewati kelenjar. Kelenjar tiroid berlokasi di bawah laring dan lobus terletak

pada sisi trakea. Kelenjar ini memiliki kapsul jaringan connective tebal, dengan dua pasang

kelenjar paratiroid melekat pada bagian belakang posterior kapsul ini.

2.1.2 Histologi

Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus adalah

unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel epitelial kuboid

yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid yang kaya

akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif Periodic Acid-Schiff (PAS). Epitelium

folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel

C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granulgranul sitoplasmik kecil yang

menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin. Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada

dietary iodine deficiency, folikel membesar seiring dengan pertambahan koloid. Epitelium

folikular berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan droplet koloid terlihat di dalam

sel sebagai pseudopodia apikal besar dan mikrovilli. Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina

basal dan serabut-serabut retikular. Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan

pembuluh darah, termasuk kapiler fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara

folikel-folikel tiroid.

2.1.3. Embriogenesis

Bagian yang mengandung sel folikular dari kelenjar tiroid berkembang dari pertengahan

epitelium yang tebal pada dasar faring. Jaringan ini mulai bermigrasi sepanjang duktus

sentral (thyroglossal duct) ke posisi akhir dasar leher, dimana akan membentuk lobus kanan

dan kiri, kemudian bergabung dengan adanya mesodermal C-cell, dimana bermigrasi secara

medial dari dua neural-crest yang berasal dari ultimobrachial bodies pada kantong faringeal

ke empat. Adakalanya kelenjar tiroid mencapai posisi akhir, duktus tiroglosus biasanya

regresi, meskipun bagian kaudal membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk piramid. Struktur

utama kelenjar menyerupai kelenjar eksokrin dimana merefleksikan struktur jaringan yang

longgar dari kelenjar matur dengan lobus utama kiri dan kanan, yang masing-masing

mengandung beberapa lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel yang memproduksi dan

menyimpan hormon tiroid.

2.2 Epidemiologi

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negara-

negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan

tersering di Indonesia.

Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu

90% dari seluruh kanker endokrin.18 Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal

dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C.

Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara

perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan

non epitelial lain jarang ditemukan

Di Amerika Serikat insiden karsinoma tiroid pada tahun 1970 adalah :

- 5,5/100.000 pada wanita

- 2,4/100.000 pada laki-laki

dan terbanyak pada usia 25-65 tahun.

Di Indonesia, ditemukan 2,4% kasus keganasan dari 322 tumor tiroid selama tahun

1963 s/d 1969 di Jakarta. Sedang di Surabaya ditemukan 15% keganasan dari 180 tumor

tiroid pada tahun 1973, Ramli dkk di Jakarta rahun 1978 menemukan 15% keganasan dari

601 kasus tumor tiroid selama 10 tahun (1969 s/d 1978), Reksoprawiro dkk di Surabaya

tahun 1982 menemukan keganasan 16,12% dari 397 kasus tumor tiroid di Surabaya,

Simanjuntak dkk di Jakarta menemukan 18,3% keganasan pada 60 kasus dengan tonjolan

tunggal pada tiroid pada tahun 1982, dan Tjindarbumi dkk menemukan 10,7% keganasan

dari 964 tumor tiroid selama 5 tahun (1980 s/d 1984) di RS. Dr. Cipto Mangunkusumo

Jakarta.

Bila dibandingkan angka yang didapatkan oleh penulis luas negeri seperti Hirabayashi

(1960) dengan angka 6,6%, Winship (1971) dengan angka yang berkisar antara 3,6% -

17,1% dan Crile (1975) dengan angka 3%, maka angka-angka penulis dari Indonesia

menunjukan frekuensi yang agak lebih tinggi dari luar negeri, kemungkinan penyebabnya

masih harus diteliti lebih lanjut.

Berdasarkan distribusi seks, didaptkan wanita lebih banyak daripada laki-laki= 9:2,

penulis-penulis lain seperti Syarwani (1973) menemukan 7:2, Reksoprawiro (1982)

menemukan 5:1. Penulis luar negeri Hazart dkk 3:1, Mc Kenzie 5:1.

Menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada umur

40-60 tahun (1984). Winship (1967) mengemukakan umur yang tersering terkena adalah

antara 50-70 tahun.

2.3 Etiologi

Tiga penyebab yang sudah jelas dapat menimbulkan tumor / karsinoma tiroid :

1. Kenaikan sekresi hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise

anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid

oleh karena kurangnya intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat

berubah menjadi kanker.

2. Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di

leher dan mediastinum.

3. Faktor genetik.

BAB 3PEMBAHASAN

3.1 Tumor Tiroid

Tumor/Karsinoma tiroid seperti dijelaskan pada pendahuluan merupakan keganasan yang

jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Biasanya menunjukkan

keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma tiroid merupakan lesi well differentiated.

Banyak cara klasifikasi tumor/karsinoma tiroid. Rosai J membedakan tumor tiroid atas

adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumors , clear

cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma

berdiferensiasi buruk dan undifferentiated carcinoma. Untuk menyederhanakan

penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu karsinoma papilare,

karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. Sedang WHO

membedakan tumor ini menjadi 4 tipe besar dan beberapa subtipe yaitu :

1.Tumor epitel maligna :

Karsinoma folikulare

Karsinoma papilare

Campuran karsinoma folikulare-papilare

Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma Tiroid medulare

2.Tumor non-epitel maligna :

Fibrosarkoma

Lain-lain

3.Tumor maligna lainnya :

Sarkoma

Limfoma maligna

Haemangiothelioma maligna

Teratoma maligna

4.Tumor sekunder dan Unclassified tumors

Pada kesempatan ini yang akan dibahas adalah klasifikasi karsinoma tiroid menurut

Brennan dan Bloomer yaitu :

• Well differentiated carcinoma (75%)

- adenokarsinoma papiler

- adenokarsinoma folikuler

- hurthle cell carcinoma

• Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)

- small cell carcinoma

- giant cell carcinoma

• Karsinoma meduler (4%)

• Tumor ganas lainnya (1%)

3.2 Well differentiated carcinoma

3.2.1 Adenokarsinoma papiler

Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk golongan yang

berdiferensiasi baik. Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun berbeda dengan tipe

folikuler yang banyak pada usia di atas 40 tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia.

Tipe ini merupakan golongan terbesar dari karsinoma tiroid (Mc Kenzie 57%, Ramli

M. Dkk 48%, Tjindarbumi dkk. 52%).

Gambaran histopatologik yang karakteristik, adalah ditemukannya struktur papiler

dari sel-sel ganas yang uniform, baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini disertai

adanya struktur folikuler atau psamoma bodies ditengah-tengah struktur yang papiler.

Penyebaran terutama melalui sistem kelenjar getah bening yang mula-mula terkena adalah

kelenjar getah bening regional. Dapat juga bermetastasis jauh ke paru-paru dan tulang.

Occult papillary carcinoma hanya diketahui secara kebetulan waktu operasi, hal ini

dikarenakan ukurannya yang kecil, yaitu kurang dari 1,5 cm. Intra thyroid papillary

carcinoma masih terbatas pada jaringan kelenjar tiroid. Extra thyroid carcinoma sudah

menembus kapsul kelenjar gondok dan meinfiltrasi jaringan sekitarnya.

3.2.2 Adenokarsinoma folikuler

Golongan terbanyak kedua setelah adenokarsinoma papiler (Mc Kenzie 22,5%,

Ramli M. dkk 19,2%, Tjindarbumi 26%). Namun lebih ganas dari golongan pertama. Dapat

ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak pada usia di atas 40 tahun, lebih sering

unilateral daripada bilateral. Histopatologik memperlihatkan struktur sel tiroid yang

merupakan folikel-folikel.

Adenokarsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering

menyebabkan metastase jauh (25%) ke paru-paru, tulang dan alat visera lainnya seperti hepar

dapat cepat terjadi pada waktu diagnosa.

Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, ke paru-paru 56%,

limfoid 83%. Adenokarsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti trakea,

otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak.

Kemungkinan untuk menjalani transformasi menjadi karsinoma anaplastik adalah dua

kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler. Tumor ini ditemukan 20% dari tumor

ganas tiroid, dan nomor dua paling sering dari karsinoma tiroid. Karsinoma folikuler murni

jarang dijumpai, sering campuran dengan gambaran lain dan Karsinoma tiroid sepertl Papilari

atau Undifferentiated. Wanita lebih sering terkena dari pada laki-laki.

Sebagian besar adenokarsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh

tahun, sering berasal dari adenoma jinak. Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu :

-Pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul padat

-Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren.

-Disfagia karena tumor meluas ke oesofagus

-Berat badan menurun

-Frakrur Paralogis

Massa tumor tidak teratur sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti daging

berbatas jelas. Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm atau lebih besar. Gambaran

kapsul jelas menyerupai suatu adenoma. Bila tumor besar, dijumpai pendarahan dan infark,

bagian tengah mengalami fibrosis.

Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau coklat

karena mengandung koloid. Beberapa adenokarsinoma folikuler pada mikroskopis tidak

menunjukkan ciri dan tanda seperti adenoma jinak. Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi

dapat menyebabkan kematian. Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip Adenoma

folikuler.

Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti

sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadang- kadang

dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik. Dapat terlihat invasi ke kapsul,

pembuluh darah, Limfatik dan jaringan sekitarnya. Kapsul mengandung pembuluh darah

yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis

3.3 Undifferentiated carcinoma

3.3.1 Karsinoma anaplastik

Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Dalam beberapa minggu atau bulan

sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma. Keadaan

umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh. Penyebaran melalui

sistem kelenjar getah bening dan bermetastasis jauh. Istilah undifferentiated sendiri

mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia

tetap memelihara gambaran epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan

immunohistokimianya.

Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun karsinoma

anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker tiroid yang ada, namun ia

dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS di temukan kurang lebih 2 – 5 % dari

seluruh keganasan tiroid. Insidens ini tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi

pada dekade ketujuh dari kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90

tahun. Pada penelitian didapatkan perbandingan perempuan dan laki – laki 3,1 : 1 dari 70

kasus.

Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi akhir dari

karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi, seperti karsinoma papillar,

karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid ini mempunyai hubungan genetik dengan

onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23.

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang nekrosis dan

hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel anaplastik dengan petanda

sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor nekrosis dan invasi vaskular

kerapkali ditemukan. Gambaran histopatologik terdiri dari anaplastic spindle yang giant cell

atau small cell. Sel-sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk dan inti. Karsinoma anaplastik

pada tiroid ini harus dibedakan dengan high grade tumor lainnya dari struktur yang

berdekatan di leher yang mempunyai kesamaan dalam gambaran mikroskopik. Pada

pemeriksaan immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin negatif. Menurut beberapa ahli,

diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan mencari tyroglobulin m-RNA dengan

hybridisasi insitu. Pankreatin dan epithelial membrane antigen (EMA) positif pada setengah

dan sepertiga kasus. Thyroid transcription factor-1 (TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus.

Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif, yang mana timbul dari

well-differentiated thyroid carcinoma yang pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa

kanker anaplastik ini sering menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121

kasus kanker anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai residual

foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui apa yang terjadi secara

genetik pada transformasi dari well-differentiated ke kanker anaplastik. Pada sumber lain

dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah dideteksi dengan persentase yang tinggi pada

karsinoma anaplastik, yang dideteksi melalui pemeriksaan immunohistokimia berupa adanya

akumulasi produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi ini

tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan mutasi ini terjadi

setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan berperan dalam progresivitas dari tumor

ini. Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic hybridization pada

7 garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering terjadi kehilangan kromosom 16p

dan 18p.

Pasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan keluhan adanya

massa pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya riwayat nodul pada tiroid selama

bertahun-tahun yang tidak mengalami perkembangan atau sebagai well-differentiated

carcinoma yang berulang. Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa

nyeri tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi metastasis ke

otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan gejala-gejala berupa: disfagia,

batuk, nyeri pada leher dan dyspnea. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang

dominan pada leher. Lebih dari 40% pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang

menandakan adanya metastasis lokal. Efusi pleura jelas dengan auskultasi berupa

menurunnya bunyi pernapasan. Pada kasus metastasis, mungkin ditemukan nyeri tulang dan

defisit neurologik

Pada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker yang khas,

keras dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis seringkali perluasan tidak hanya

kedalam jaringan tiroid yang berdekatan saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan

tiroid. Perluasan melalui isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif

seperti perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell carcinoma. Adapun

karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan tumor yang keras,

berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat diagnosis biasanya telah menyebar

ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur memberi

kesan adanya adenoma sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali terlihat.

Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan pendarahan

spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion. Secara garis besar, variant

histologik meliputi spindle cell, giant cell (osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Pada

giant cell subtype memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation.

Pada subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis yang hebat,

fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap jaringan vasskular yang

berdekatan oleh atypical spindle cells. Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe

small cell dibagi menjadi dua subtipe yaitu compact type dan diffuse type. Compact type

sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid. Ia mempunyai uniform appearence dan

terdiri dari small, closely packed cell yang tumbuh dalam bentuk helaian dan lebih sering

dalam bentuk kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi sel dan nukleus yang pleomorfis tidak

menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu stroma fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali

mirip dengan stroma pada medullary carcinoma namun pada compact type ini, stromanya

tanpa amyloid. Tipe difus dari small cel carcinoma sangat mirip dengan kelompok lymphoma

terutama lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel tumbuh secara difus. Komponen-

komponen epitelial terdiri dari abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor.

Beberapa dari tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang kurang dan

mirip lebih dalam ukuran dengan limphoblast daripada limfosit matang. Yang lainnya terdiri

dari sel-sel yang berlawanan dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh. Pada

sebagian besar small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical mitosis. Stroma

kurang dan mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh darah juga sering. Karsinoma anaplastik

tipe giant sel mempunyai gambaran mikroskopik yang terdiri dari sel-sel tumor yang besar,

sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism dari sel-sel. Beberapa dari

sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan fibrosarkoma. Sering mitosis dan biasanya atipikal

3.4 Karsinoma meduler

Sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Para dosen Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia sendiri menemukan satu kasus berusia 27 tahun. Karsinoma berasal

dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yang banyak mengandung amyloid, yang

merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini mengeluarkan kalsitonin, ACTH,

prostaglandin dan histamin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor uptake and

decarboksylation cell) sehingga tipe ini disebut pula APUDOMA. Disebut juga karsinoma

solidum karena jenis ini sangat keras seperti batu. Sering didapatkan bersamaan dengan

penyakit atau golongan hormonal lainnya seperti adenoma paratiroid, feokromositoma. Tipe

ini bersifat familial dan herediter. Penyebaran melalui sistem getah bening.

3.5 Tumor-tumor ganas lainnya :

- Sarkoma

- Limfoma

- Karsinoma epidermoid

- Metastasis

- Teratoma malignum

3.6 Stadium klinis

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC TiapT TiapN M1

SINONIM Alveolar Adenokarsinoma, ALveolar Karsinoma, lrabekular KarsInoma Malignan

Adenoma, Metastasis Goiter, Angioinvasif Adenoma Dan Langhans wuchernde Struma (4) DEFENISI

Suatu karsinoma kelenjar yang membentuk foliker (2.4) ETIOLOGI - Radiasi

Merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Banyak kasus karsinoma pada anak-anak yang sebelumnya dapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5 -25 tahun dan rata-rata 10,9 tahun.

- Stimulasi TSH Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Pemberian diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat radioaktif atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meningnkat dan dalam jangka waktu yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid. (4)

INSIDEN Tumor ini ditemukan 20% dari tumor ganas tiroid (6), dan nomor dua paling

sering dari karsinoma tiroid (2). Karsinoma folikuler murni jarang dijumpai, sering campuran dengan gambaran lain dan Karsinoma tiroid sepertl Papilari atau Undifferentiated (4). Wanita lebih sering dari pada laki-laki (1,4,6) dan dapat terjadi pada semua umur, biasanya pada usia lanjut (45-60 tahun) dan insiden bertambah dengan bertambanya umur (1,2,4,6)

GEJALA KLINIS Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh

tahun(2,3,4), sering berasal dari adenoma jinak (4). Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu (6)

* Pembengkakan kelenjar tiroid berupa modul padat. * Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren. * Difagi karena tumor meluas ek oesofagus * Berat badan menurun * Frakrur Paralogis (1) MAKROSKOPIS

Massa tumor tidak teratur(3,6) sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti daging berbaras jelas (2,4,6). Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm arau lebih besar (2). Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma (2). Bila tumor besar, dijumpai pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis (4).

Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau coklat karena mengandung koloid (6). Beberapa karsinoma folokuler pada mikroskopis tidak menunjukkan seperti adenoma jinak (4). Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi dapat menyebabkan kematian (2,3,4,6). Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip Adenoma Folikular (1). MIKROSKOPIS

Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma Follkuler, beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat dijumpai bentuk trabekular atau folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk Well Differentiated yang masih seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih banyak mengandung koloid (1,4,6).

Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadang- kadang dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik(4). Dapat terlihat invasi ke kapsul, pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya (4,3,2)

Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis (1) PENYEBARAN

Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa (1), jarang limfogen yaitu ke parau, tulang, hati, ginjal, dan otak (1,2,5,6) pada tulang terutama, bahu, tulang dada, tulang tengkora & tulang iliaca (5).

Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%, limfoid 83% (4). Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak (2,3,4). DIAGNOSA (6) 1. Anamnese

Penderitaan karsinoma tiroid tidak mempunyai keluhan khusus, terutama pada keadaan tumor berdiferensiasi baik. Pembengkakan kelenjar tiroid sering diketahui insidentil pada waktu berdandan dimuka cermin atau terlihat keluarga, teman atau tetangga. Pada tumor yang berdiferensiasi baik yang berlangsung lama dapat juga timbul suara parau. 2. Pemeriksaan fisik

Berdasarkan pemeriksaan fisik, sering sulit dibedakan antara struma disebabkan karsinoma stadium dini dengan struma disebabkan penyakit lain. ©2004 Digitized by USU digital library 3

Nodul bagian lateral tiroid sering disebabkan metastasis karsinoma tiroid pada KGB. Pemeriksaan fisik berupa:

- Tumor teraba kenyal dan induratif. - Mobilitas keatas, kelateral terbatas atau tidak dapat digerakkan sama sekali karena

tumor tumbuh infiltratif pada jaringan sekitarnya. - Obstruksi parsial krakea karena infiltrasi tumor - Berrysign, pembesaran tiroid dapat mendorong a. karotis kearah lateral belakang,

namun pulsasi tetap teraba walaupun posisi berubah. Akan tetapi ada karsinoma yang infiltratif terutama stadium lanjut, pulsasi sulit diraba.

3. Pemeriksaan Laboratorium. Uman Thyroglobulin (HTG) tera dapat dipergunakan sebagai thmor marker dari

karsinoma tyroid differensiasi baik. Walaupu pemeriksaan ini tidak khas untuk kasinoma tiroid, namun peningkatan HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif adalah tumbuh kembali. 4. Radiologis.

- Foto X-ray: untuk melihat obstruksi trakea karena penekanan tumor dan melihat klasifikasi pada massa tumor. Juga untuk melihat metastase keparu dan tulang.

- Barium Meal: Bila ada disfagi - USG: Untuk membedakan tumor solid dan Kistik - CT Scan: Untuk melihat perluasan tumor - Scintigrafi: dengan menggunakan radio isotop dapat membedakan hotnodul dan

coldnodul, daerah coldnodul dicurigai tumor ganas.

Thyroid, Karsinoma Anaplastik TiroidPosted on 13 February 2011 by ArtikelBedah

Karsinoma anaplastik (undifferentiated) tiroid merupakan keganasan kelenjar tiroid yang sangat agresif.1 Pertumbuhannya cukup cepat, penyebarannya di luar tiroid dengan metastasis luas, semuanya berlanjut dalam satu tahun, dan ini merupakan ciri khas dari tumor yang ganas ini.2 Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap memelihara gambaran epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan immunohistokimianya.3Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun karsinoma anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker tiroid yang ada, namun ia dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS di temukan kurang lebih 2 – 5 % dari seluruh keganasan tiroid . Insidens ini tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi pada dekade ketujuh dari kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90 tahun. Pada penelitian didapatkan perbandingan perempuan dan laki – laki 3.1 : 1 dari 70 kasus.1,4

ETIOLOGIEtiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi akhir dari karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi, seperti karsinoma papillar, karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid ini mempunyai hubungan genetik dengan onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23.1

PATOFISIOLOGIKarsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang nekrosis dan hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel anaplastik dengan petanda sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor nekrosis dan invasi vaskular kerapkali ditemukan. Gambaran histologiknya meliputi tipe sel-sel berupa sel spindel, giant cel, dan sel squamoid. Karsinoma anaplastik pada tiroid ini harus dibedakan dengan high grade tumor lainnya dari struktur yang berdekatan di leher yang mempunyai kesamaan dalam gambaran mikroskopik. Pada pemeriksaan immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin negatif.4 Menurut beberapa ahli , diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan mencari tyroglobulin m-RNA dengan hybridisasi insitu. 3Pankreatin dan epithelial membrane antigen (EMA) positif pada setengah dan sepertiga kasus. Thyroid transcription factor-1 (TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus.3,4Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif , yang mana timbul dari well-differentiated thyroid carcinoma yang pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa kanker anaplastik ini sering menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121 kasus kanker anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai residual foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui apa yang terjadi secara genetik pada transformasi dari well-differentiated ke kanker anaplastik.5 Pada sumber lain dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah dideteksi dengan persentase yang tinggi pada karsinoma anaplastik, yang dideteksi melalui pemeriksaan immunohistokimia berupa adanya akumulasi produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi ini tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan mutasi ini terjadi setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan berperan dalam progresivitas dari tumor ini.3Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic hybridization pada 7 garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering terjadi kehilangan kromosom 16p dan 18p.5

GAMBARAN KLINISPasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan keluhan adanya massa pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya riwayat nodul pada tiroid selama bertahun-tahun yang tidak mengalami perkembangan atau sebagai well-differentiated carcinoma yang berulang. Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa nyeri tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi metastasis ke otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan gejala-gejala berupa:disfagia, batuk, nyeri pada leher dan dyspnea. 5,4,6Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang dominan pada leher. Lebih dari 40% pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya metastasis lokal. Efusi pleura jelas dengan auskultasi berupa menurunnya bunyi pernapasan.Pada kasus metastasis, mungkin ditemukan nyeri tulang dan defisit neurologik.1

GAMBARAN MAKROSKOPIKPada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker yang khas, keras dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis seringkali perluasan tidak hanya kedalam jaringan tiroid yang berdekatan saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan tiroid. Perluasan melalui isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif seperti perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell carcinoma.6Adapun karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan tumor yang keras, berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat diagnosis biasanya telah menyebar ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur

memberi kesan adanya adenoma sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali terlihat.6

GAMBARAN MIKROSKOPIKSecara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan pendarahan spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion. Secara garis besar, variant histologik meliputi spindle cell, giant cell (osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Pada giant cell subtype memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation. Pada subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis yang hebat, fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap jaringan vasskular yang berdekatan oleh atypicalspindlecells.1Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell dibagi menjadi dua subtipe yaitu compact type dan diffuse type. Compact type sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid. Ia mempunyai uniform appearence dan terdiri dari small, closely packed cell yang tumbuh dalam bentuk helaian dan lebih sering dalam bentuk kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi sel dan nukleus yang pleomorfis tidak menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu stroma fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali mirip dengan strroma pada medullary carcinoma namun pada compact type ini, stromanya tanpa amyloid.6Tipe difus dari small cel carcinoma sangat mirip dengan kelompok lymphoma terutama lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel tumbuh secara difus. Komponen-komponen epitelial terdiri dari abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor. Beberapa dari tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang kurang dan mirip lebih dalam ukuran dengan limphoblast daripada limfosit matang. Yang lainnya terdiri dari sel-sel yang berlawanan dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh.Pada sebagian besar small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical mitosis. Stroma kurang dan mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh darah juga sering.6Karsinoma anaplastik tipe giant sel mempunyai gambaran mikroskopik yang terdiri dari sel-sel tumor yang besar, sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism dari sel-sel. Beberapa dari sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan fibrosarkoma. Sering mitosis dan biasanya atipikal.6

PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto toraks dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru. USG servikal dapat dilakukan preoperatif untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar lmfe. Cervikal CT scan untuk mendeteksi penyebaran lokal dari penyakit. Deteksi adanya metastasis jauh ke mediastinum, hati, paru-paru, tulang dan otak dapat dilakukan melalui CT scan atau MRI. Adapun untuk deteksi metastasis ke tulang dapat dilakukan bone scanning.1

PENATALAKSANAANPengobatan yang paling banyak dilakukan adalah secara paliatif. Hal ini dilakukan pada pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi dengan keadaan umum yang baik. Pengobatan paliatif ini memungkinkan dilakukan pada suatu cancer center yang besar.1Terapi pembedahan biasanya disertai dengan radiasi dan kemoterapi sebagai terapi adjuvan. Meskipun fakta bahwa karsinoma anaplastik secara luas adalah radioresisten , radioterapi eksternal digunakan untuk kontrol lokal. Beberapa fakta merpelihatkan bahwa hiperfraktinisasi memperlihatkan hasil yang lebih baik pada kontrol lokal dengan meberikan dosis yang lebih tinggi dari radiasi total dengan toksisitas yang rendah.1Saat ini, belum ada agen kemoterapi atau kombinasi agen kemoterapi yang mempunyai aktivitas yang cukup untuk mencegah kematian. Kemoterapi dapat memperpanjang hidup

hingga sedikitnya beberapa minggu dan kadang-kadang beberapa bulan, namun hal ini masih jarang. Doxorubicin dan cisplatin adalah dua agen yang paling sering digunakan.1

DIFFERENSIAL DIAGNOSISSmall cell carcinoma yaitu compact type sering dikelirukan dengan medullary carcinoma dan metastase karsinoma dari payudara. Sedangkan diffuse type sering dikelirukan dengan lymphoma.Adapun giant cell carcinoma sangat mirip dengan sarkoma. Namun perlu diingat bahwa sarkoma sangat jarang pada tiroid.6

PROGNOSISPrognosis dari karsinoma anaplastik adalah sangat jelek. Rata-rata kemampuan bertahan hidup dalam jangka waktu 5 tahun kurang dari 10% dan kebanyakan pasien tidak dapat hidup lebih lama dari waktu setelah diagnosis.1 Dalam suatu studi oleh Frazell dan foote, dari 38 kasus ditemukan rata-rata waktu untuk hidup dari saat diagnosis sampai saat kematian adalah 4,8 bulan.6Baru saja sebuah studi memperlihatkan bahwa pasien yang lebih muda dari 60 tahun yang mempunyai karsinoma anaplastik intratiroidal mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang lebih 60 tahun dan mempunyai metastasis jauh.1 Kematian lebih sering disebabkan oleh perluasan tumor secara agresif pada struktur yang ada di leher. Kematian akibat penekanan struktur dileher ini biasanya terjadi sebelum metastasis jauh sempat terdeteksi.6

Karsinoma meduler tiroid adalah kanker kelenjar tiroid yang berawal dari sel-sel yang melepaskan hormon yang disebut kalsitonin. Sel-sel seperti ini disebut sel "C". Penyebab tidak diketahui. Tidak seperti jenis kanker tiroid, karsinoma meduler tiroid (MTC) diyakini terkait dengan terapi radiasi (suatu jenis pengobatan kanker).

GejalaGejala yang timbul antara lain, masalah pernapasan karena penyempitan saluran udara, batuk, batuk darah, diare, gondok, benjolan di kelenjar tiroid.

PerawatanPerawatan melibatkan pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening sekitarnya. Karena ini merupakan tumor yang jarang, pembedahan harus dilakukan oleh seorang ahli bedah yang sudah ahli kanker.

Kemoterapi dan radiasi tidak bekerja dengan baik untuk jenis kanker. Radiation is used in some patients after surgery. Radiasi yang digunakan pada beberapa pasien setelah operasi. Menurut data UMM, sekarang ada sejumlah pengobatan baru untuk penyakit ini yang sedang diteliti.Tambunan Gani W Rpof, Diagnosis Dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker terbanyak di Indonesia, 1991, p. 170-18.

Marwoto J.W Linggananda M,J. : Susunan Endokrin Patologi, Bagian PA FK UI, 1973, p. 358-359.

Meissner William A, Waren Shields, Atlas Of Tumor Patology Tumors Of The Thyroid Gland, Armed Forces Instit Te Of Patology, Second Serie, 1969, p. 55-56,84-95.

Masjhur JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif.

Prosiding Endokrinologi Klinik II. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Kelompok

Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran Universitas

Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 1995:R1-14

Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S.A.

Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd

ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 – 564.

http://www.kapukonline.com/2011/09/askepkankertiroid.html