Monica Nurliza/1102012166

LI.1.MM Tendo Achilles1.1. Makroskopik

Merupakan tendon terbesar & terkuat dlm tubuh manusia, & tbtk dari kontribusi tendinous dari otot-otot gastrocnemius dan soleus. Tendon berkumpul sekitar 15 cm proksimal ke penyisipan pada calcaneus posterior. Bila dilihat secara cross section, tendon Achilles yang tepat tampaknya spiral berlawanan 30-150o terhadap penyisipan di calcaneus, kiri Achilles tendon spiral searah jarum jam analog. The spiral tendon saat mencapai calcaneus memungkinkan untuk perpanjangan dan elastisitas dalam tendon, memfasilitasi penyimpanan dan pelepasan energi selama bergerak. Fenomena ini juga memungkinkan kecepatan yg lbh tinggi dan shortening kekuatan otot sesaat lbh besar dari yg bisa dihasilkan oleh kompleks gastrocsoleus saja.

http://dc251.4shared.com/doc/CQDl9H0b/preview_html_m50585282.gif

http://dc251.4shared.com/doc/CQDl9H0b/preview_html_m2ddb8bfb.gif

1.2. MikroskopikT.A adl tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu Calcaneus.Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang. Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi pergesekan.

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen i. Ligamentum atau tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran). Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.TENDON1. Tendon mengandung kolagen tipe I2. Tendon mengandung matriks proteoglycan3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara parallelFungsi dasar1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrolStruktur1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)2. Glycine (33%)3. Proline (15%)4. Hydroxyproline (15%)Blood Supply1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)2. Pada periosteol insertion3. Jaringan sekitarnya

LI.2.MM Ruptur Tendo Achilles2.1. DefinisiRupture adl robeknya atau koyaknya jaringan scr paksa. (Dorland, hal. 1628)Rupture tendo achilles adl putusnya tendo achilles / cedera yg mempengaruhi bagian bawah belakang kaki.

2.2. KlasifikasiRuptur T.A bisa parsial dan komplit. Rupture juga dapat dibagi menjadi rupture krn trauma akut, rupture kronik, atau erosi rupture kronik. Rupture biasanya dikrnkan kombinasi dari berhubungan dg usia dan insiden trauma akut.Kuwada thn1990 mengemukakan klasifikasi untuk memandu perawatan bedah bagi cedera tendon achilles.Type 1 adl sobekan sebagian, yg ia rekomendasikan utk di gips.Type 2 adl rupture komplit dg kerusakan hingga 3 cm, yg ia rekomendasikan pengobatan dg an end-to-end anastomosis.Type 3 injuries have a 3- to 6-cm defect after debridement of the tendon ends to healthy tissue. He recommends treating this injury with a tendon graft flap, with possibly a synthetic graft augment. A V-Y advancement, a Bosworth turndown, tendon transfer, or a combination of these may also be used for type 3 injuries.Lastly, a Type 4 injury is a defect >6 cm and requires a gastrocnemius recession, a turndown, tendon transfer, free tendon graft, and/or synthetic graft, or a combination of these.

2.3. EtiologiPencetus umum yg mybbkan T.A pecah adl tiba-tiba, gaya eksentrik diterapkan pada kaki dorsiflexed. Ruptur dari T.A jg dpt tjd sbg akibat dari trauma langsung atau sebagai hasil akhir setelah Achilles peritenonitis, dg atau tanpa tendinosis. Faktor risiko yang berhubungan dengan Achilles tendon pecah meliputi : Atlet rekreasi (weekend warrior) Usia yang relatif lebih tua (30-50 y) Sebelumnya T.A cedera atau pecah Suntikan tendon sebelumnya atau penggunaan fluorokuinolon Perubahan mendadak dalam pelatihan, intensitas, atau tingkat kegiatan Partisipasi dalam kegiatan baru

2.4. Patofisiologi

2.5. PathogenesisA relatively hypovascular area exists approximately 2-6 cm above the insertion into the calcaneus. This hypovascularity has been implicated in disorders of the tendon. Age-dependent changes in collagen cross-linking result in increased stiffness and loss of viscoelasticity, which may predispose the tendon to rupture. Mechanisms associated with ruptures include sudden forced dorsiflexion of the ankle (eccentric contraction of the gastrocnemius and soleus), pushing off with the weight-bearing forefoot while extending the knee, and laceration or direct blow to the contracted tendon.

2.6. Manifestasi klinis Nyeri, mungkin parah dan pembengkakan dekat tumit Ketidakmampuan menekuk kaki ke bawah atau push off kaki terluka ketika berjalan Ketidakmampuan untuk berdiri di atas jari-jari kaki pada kaki yang terluka.Sering kali orang melaporkan mendengar suara krek atau patah pada saat cedera terjadi.Dengan pecah parsial, mungkin masih bisa menggerakkan kaki, dan mungkin mengalami sedikit rasa sakit yang parah dan pembengkakan.

2.7. Pemeriksaana. FisikPasien tidak akan dapat berdiri pada jari kaki pada sisi yang terkena.Uji klinis1. Tanda "Hyperdorsiflexion"Dg rawan pasien dan lututnya tertekuk sampai 90o, dorsofleksi pasif maksimal kedua kaki dapat mengungkapkan dorsofleksi berlebihan kaki yang terkena.

2. Thompson testDg pasien rentan, memencet betis dari kaki diperpanjang mungkin menunjukkan ada fleksi plantar pasif kaki apakah tendon Achilles yang pecah.-Posisi pasien tengkurap ,kemudian betis pasien diremas. -Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles. Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.

Figure 1: Thompson Test. The Patient Is Placed Supine on the Exam Table and the Knee Is Flexed to 90 (A). Dorsiflexion of the Foot with Calf Squeeze Is a Negative Thompson Test (B). Failure of the Foot to Plantarflex with Calf Squeeze Is a Positive Thompson Test (C).

3. O'Brien jarum tesMasukkan jarum 10 cm proksimal terhadap masuknya calcaneal dari tendon Achilles. Dengan dorsofleksi pasif kaki, hub jarum akan memiringkan rostrally saat Achilles tendon yang utuh.-Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus masukkan jarum berukuran 25. -Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. -Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadarb. Penunjang1. Foto RntgenFoto rntgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya Calcaneous spur.Pada penderita plantar fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian fascianya dua kali dari normal.2. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan untuk membedakan pecah tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat seragam untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton kembali mereka memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar yang tajam penampang silang dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitas sangat tinggi sehingga timur untuk teknisi untuk menemukan air mata dan cedera lainnya.3. Radiografi dapat juga digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung menangis Achilles. Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini sangat tidak efektif dalam mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron energi tinggi menghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan kurang padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan ditangkap di film. Sinar-X umumnya terkena mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringan lunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang. Radiografi memiliki peran kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan cedera lain seperti patah tulang kalkanealis.2.8. DiagnosisRupture tendon biasanya didiagnosis dg pemeriksaan fisik. Setiap pencitraan dilkkn utk mengkonfirmasi diagnosis & menentukan keparahan pecah. dr mgkn mlkkn tes Thompson. Dalam tes yang disebut tes tekanan manset darahnya, dr akan menempatkan manset tekanan darah pada betis.Manset kmdn meningkat sampai 100 mm Hg.dr kemudian akan menggerakkan jari kaki kedlm posisi up.Jika tendon utuh, maka akan mybbkan tekanan yg meningkat sampai sekitar 140 mm Hg.Jika memiliki ruptur tendon, tekanan akan meningkat hanya sedikit.Kamu mungkin dapat melenturkan kaki Anda ke bawah karena otot pendukung anda masih utuh. Penderita tidak akan dapat mendukung diri berjinjit pada sisi yang terkena.X-ray diambil dari sisi dapat menunjukkan gelap dari ruang jaringan penuh lemak segitiga di depan Achilles tendon atau penebalan tendon.MRI atau USG dapat digunakan untuk menentukan keparahan pecah, meskipun tes ini biasanya tidak diperlukan untuk membuat diagnosis.

2.9. PenatalaksanaanPenanganan Medis Terapi dengan NSAIDsa. Mekanisme Kerja Menghambat sintesis prostaglandin melalui siklooksigenase (KOKS) Setiap obat menghambat siklooksigenase dengan kekuatan dan selektifitas yang berbeda Enzim cox ada dua isomer yaitu koks-1 berfungsi dalam pemeliharaan fungsi dalam kondisi normal, koks-2 diinduksi stimulus inflamasi termasuk sitokin, endotoksin, dan faktor pertumbuhan.b. Efek Farmakologi AntipiretikObat AINS dapat menurunkan demam menjadi normal AnalgesikProstaglandin hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau inflamasi.Prostaglandin menyebabkan sensitasi reseptor nyeri (hiperagesia) terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi. Antiinflamasi (kerusakan mikrovaskuler, permeabilitas kapiler, migrasi leukosit kejaringan radang) Mediator inflamasi yang dipengaruhi oleh NSAID adalah prostaglandin, leukotriene, bradikinin dll.AINS dosis kecil tidak menekan migrasi sel oleh zat kemotaktik leukosit dan leukotriene

c. Efek Samping Obat : Tukak lambung Gangguan fungsi trombosit akibat hambatan sintesis tromboksan A2 Gangguan fungsi ginjal akibat penurunan aliran darah ginjal Nefropati analgetik pada jangka panjang Rx hipersensitivitas yaitu perubahan jalur metabolisme asam arakidonat

Contoh obat :a) Salisilat,salisilamid, dan diflunisalDigunakan sebagai analgetik, antipiretik, dan antiinflamasiFK : Absorbsi di lambung lambat, absorbsi melalui kulit cepat, metabolisme di hati dan diekskresikan melalui ginjal.b) Asetaminofen, FenasetinMemiliki efek analgetik dan antipiretik yang cukup tapi hampir tidak memiliki efek antiinflamasi.FK : - absorbsi oral cepat dan sempurna-T : 1-3 jam- Di metabolisme di hati- Toksisitas : nekrosis hatic) Pirazolon dan derivatnyaMemiliki efek analgetik dan antipiretikDiindikasikan sebagai analgetik dan antipiretik yang tidak dapat diturunkan oleh obat lain.E.S : agranulositosis, anemia aplastik, trombositopeniad) Fenilbutazon dan OksifenbutazonTidak lagi dianjurkan sebagai antiinflamasie) Asam Mefenamat dan MeklofenamatAsam mefenamat lebih sering digunakan sebagai analgesik, antiinflamasi.E.S : Iritasi lambung, waspada dengan interaksi terhadap antikoagulanf) DiklofenakDiabsorbsi cepat dan lengkap dari saluran cerna. Ikatan protein 99%. T : 1-3 jam. Diakumulasi di cairan sinovial. Efek samping obat : gangguan saluran cernag) Ibuprofen, Ketoprofen, dan NaproksenSebagai analgesik dan antiinflamasi. Ibuprofen juga digunakan sebagai antipiretik. Menurunkan efek diuresis dan natriuretik furosemid dan tiazid, alfa dan beta bloker dan katopril.

Tidak ada terapi medis yg diindikasikan untuk kondisi ini. Obat diresepkan hanya utk mengurangi gejala-gejala sakit.obat ini tmsk acetaminophen, variasi NSAIDs, atau narkotika, tergantung pd permintaan dr.Ibuprofen (Motrin, Advil, Ibuprin)Dosis utk pasien dg nyeri ringan sampai sedang. Menghambat rx inflamasi dan nyeri dg menghambat sintesis prostaglandin.Kontrol nyeri adalah penting untuk kualitas perawatan pasien. Analgesik memastikan kenyamanan pasien dan memiliki sifat penenang, yang bermanfaat bagi pasien yang telah dipertahankan trauma atau yang telah menderita luka-luka.

Acetaminophen (Tylenol, Feverall)DOC untuk nyeri pada pasien dengan hipersensitivitas didokumentasikan terhadap aspirin atau NSAID, orang dengan penyakit GI atas, atau mereka yang mengambil antikoagulan oral.

Acetaminophen dan kodein (Tylenol # 2, # 3 Tylenol, Tylenol # 4)Diindikasikan untuk pengobatan ringan sampai nyeri sedang.Kekuatan dosis yang tersedia adalah sebagai berikut:Tylenol # 2: 300 mg Tylenol/15 mg kodeinTylenol # 3: 300 mg Tylenol/30 mg kodeinTylenol # 4: 300 mg Tylenol/60 mg kodein

1. KonservatifPada robekan parsial dilkkn pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6mgg dlm posisi fleksi 30-40o pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.2. OperatifPada robekan total dilkkn penjahitan T.A dan pemasangan gips spt diatas. Pada robekan yg lama juga dilkkn tendo dg mempergunakan teknik Lindholm. Pasca operasi dilkkn fisioterapi dan memakai sepatu yg tumitnya ditinggikan selama bbrp bulan. Olahraga berat tdk boleh dilkkn selama 6bln.

Daftar pustakahttp://emedicine.medscape.com/article/85024-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1235456-overview#a30http://info.theclinics.com/mdconsult/pdf/Clinics_in_Podiatric_Med_and_Surgery_sample_article.pdfhttp://www.aofas.org/education/OrthopaedicArticles/Achilles-Tendon-Rupture.pdfhttp://www.emedicinehealth.com/ruptured_tendon/page5_em.htm#exams_and_tests http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/%7B671b77ec-18ae-4f0d-9e2a-4085410dafbb%7D/acute-achilles-tendon-ruptures8