Skenario 1

DEMAM TIFOIDKELOMPOK B8

UNIVERSITAS YARSIFAKULTAS KEDOKTERAN2009/2010

Kelompok B8.

Ketua : Norman Yudha Mahendra (1102009206)

Sekertaris : Opialeta Putri (1102009214)

Anggota : Nike Angela Patrisia (1102009204) Nopiyanti Handayani (1102009205) Nurul Fitri Rizkya (1102009213) Pratiwi Ilyas (1102009215) Topo Riansa (1102009285) Trianggi Putri Husni (1102009286) Tutut Nurjanah (1102009287) Eddy Wahyu Premono (1102008339)

SKENARIO 1

DEMAM TIFOID

Seorang wanita 32 tahun, mengalami demam sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari. Demam juga disertai muntah yang didahului rasa mual. Pasien terlihat lethargi dan pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat kotor dengan tepi hiperemis disertai tremor. Pada pemeriksaan widal didapatkan titer anti-salmonelle parathypi O 1/320. Dokter merawat pasien tersebut dengan memberikan diet lunak, banyak minum, serta antibiotik sefalosporin generasi ketiga. Ibu tersebut bertanya kepada dokter bagaimana cara pencegahan penyakitnya.

Definisi demamDemam adalah suatu keadaan suhu tubuh > 37 derajat yang disebabkan oleh penyakit atau peradangan.Pada keadaan normal,suhu tubuh  normal memiliki perbedaan yang cukup jauh pada setiap orang dan perbedaan dilurnal.Suhu tubuh tertinggi pada malam hari dan suhu tubuh terendah siang hari.Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2oC .Sedangkan Suhu tubuh subnormal yaitu dibawah 36oC.

TIU 1. Memahami dan menjelaskan tentang demam.

Klasifikasi demam

Demam septik suhu tubuh berangsur naik tinggi sekali pada malam hari dan turun lagi di atas normal pada pagi hari.

Demam remitren suhu badan turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mncapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik

Demam intermitten suhu tubuh turun ke tingkat yang normal,selama beberapa jam dalam satu hari.Bila demam ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana. Bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua serangan demam disebut kuartana

Demam kontinyu tipe demam kontinyu variasi suhu tubuh sepanjang hari tidak berbeda lebih dari 1oC.

Demam siklik kenaikan suhu tubuh selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Etiologi demam

1.Penyebab infeksi

- infeksi piogenik

- infeksi bakteri sistemik

-infeksi jamur

-infeksi intravaskular

-infeksi riketsia,chlamydia dan mikoplasma

-infeksi virus

-infeksi parasit

-infeksi micobacterium

2.Penyebab non-infeksi

-neoplasma

-nekrosis jaringan

-kelainan kolagen vaskular

-emboli paru/trombosis vena dalam

-obat metabolisme

Patogenesis demam

Faktor yang umum ditemukan adalah, sebagai reaksi terhadap berbagai rangsang infeksi, imunologik dan inflamatorik, sel-sel seperti makrofag dan monosit mengeluarkan beberapa jenis polipeptid yang disebut monokines. Monokines ini mempengaruhi metabolisme, dan dua di antaranya interleukin 1 (IL-1) dan tumor necrosis factor (TNF) diketahui berperan sebagai pirogen endogen. Selain itu, alpha-interferon (IFN-a) yang diproduksi sel sebagai respons terhadap infeksi virus, juga bersifat pirogenik.IL 1 berperan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh karena antara lain menstimulasi limfosit T dan B, mengaktivasi netrofil, merangsang sekresi reaktan (C reactive protein, haptoglobin, fibrinogen) dari hepar, mempengaruhi kadar besi dan seng plasma dan meningkatkan katabolisme otot. IL 1 bereaksi sebagai pirogen dengan merangsang sintesis PG E2 di hipptalamus, yang kemudian bekerja pada pusat vasomotor sehingga meningkatkan produksi panas sekaligus menahan pelepasan panas, sehingga menyebabkan demam. TNF (cachectin) juga mempunyai efek metabolisme dan mungkin berperan pada penurunan berat badan yang kadang-kadang diderita setelah seseorang menderita infeksi. TNF bersifat pirogen melalui dua cara - efek langsung melepaskan PG E2 dari hipotalamus dan merangsang penglepasan IL 1.

TIU 2. Memahami dan menjelaskan tentang Salmonella enterica

Morfologi

Memiliki flagelata peritrikaBerbentuk tongkatMemiliki beberapa antigen O (tahan panas, terdiri dari lipopolisakarida) dan antigen H (dapat didenaturasi oleh panas dan alkohol) pada salah satu atau kedua faseBeberapa salmonella punya antigen simpai (K), yg di sebut Vi (tidak tahan panas, polisakarida)Tidak bersporaPada pewarnaan gram bersifat negative

KlasifikasiKingdom : BacteriaPhylum : ProteobacteriaClass : Gamma ProteobacteriaOrde : EnterobacterialesFamily : EnterobacteriaceaeGenus : SalmonellaSpecies : typhimurium

SifatBersifat patogenBiasanya membentuk H2SDapat hidup dalam air beku dalam waktu yang lamaResisten terhadap zat kimia tertentuHanya dapat diidentifikasi dengan analisis antigenBersifat invasif

Cara Transmisi

Salmonella typhi dilakukan melalui rute fecal-oral dari terinfeksi ke individu yang sehat. 2-5% dari sebelumnya menjadi terinfeksi individu carrier kronis yang tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit,

Cara penyebarannya melalui muntahan, urin, dan kotoran dari penderita yang kemudian secara pasif terbawa oleh lalat (kaki-kaki lalat). Lalat itu mengontaminasi makanan, minuman, sayuran, maupun buah-buahan..Pada penderita yang tergolong carrier (pengidap kuman ini namun tidak menampakkan gejala sakit), kuman Salmonella bisa ada terus menerus di kotoran dan air seni sampai bertahun-tahun. S. thypi hanya berumah di dalam tubuh manusia. Oleh kerana itu, demam tifoid sering ditemui di tempat-tempat di mana penduduknya kurang mengamalkan membasuh tangan manakala airnya mungkin tercemar dengan sisa kumbahan.

Sekali bakteria S. thypi dimakan atau diminum, ia akan membahagi dan merebak ke dalam saluran darah dan badan akan bertindak balas dengan menunjukkan beberapa gejala seperti demamdarah dan badan akan bertindak balas dengan menunjukkan beberapa gejala seperti demam

TIU 3. Memahami dan menjelaskan tentang Demam Tifoid

Definisi

Penyakit Demam Tifoid (bahasa Inggris: Typhoid fever) yang biasa juga disebut typhus atau types dalam bahasa Indonesianya, merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica, khususnya turunannya yaitu Salmonella Typhi terutama menyerang bagian saluran pencernaan. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang selalu ada di masyarakat (endemik) di Indonesia, mulai dari usia balita, anak-anak dan dewasa.

Etiologi

Bakteri Salmonella typhi. Bakteri tifoid ditemukan di dalam tinja dan air kemih penderita. Penyebaran bakteri ke dalam makanan atau minuman bisa terjadi akibat pencucian tangan yang kurang bersih setelah buang air besar maupun setelah berkemih. Lalat bisa menyebarkan bakteri secara langsung dari tinja ke makanan.

Bakteri masuk ke dalam saluran pencernaan dan bisa masuk ke dalam peredaran darah. Hal ini akan diikuti oleh terjadinya peradangan pada usus halus dan usus besar. Pada kasus yang berat, yang bisa berakibat fatal, jaringan yang terkena bisa mengalami perdarahan dan perforasi (perlubangan).

Sekitar 3% penderita yang terinfeksi oleh Salmonella typhi dan belum mendapatkan pengobatan, di dalam tinjanya akan ditemukan bakteri ini selama lebih dari 1 tahun. Beberapa dari pembawa bakteri ini tidak menunjukkan gejala-gejala dari demam tifoid.

Patogenesis

Masuknya kuman Salmonella thypy dan Salmonella parathypy ke dalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman, dihancurkan di lambung, sebagian lolos ke dalam usus dan berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel epitel (sel-M) lalu ke lamina propia. Kuman berkembang biak dan berfagosit di makrofag. Lalu dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesentrika. Lalu selanjutnya duktus torasikus, kuman yang berada di dalam makrofag masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa, disini kuman meninggalan sel fagosit lalu berkembang biak di luar sel.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu dieksresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi

Tanda dan gejala

1.Demam lebih dari seminggu. Siang hari biasanya terlihat segar namun menjelang malamnya demam tinggi.

2.Lidah kotor. Bagian tengah berwarna putih dan pinggirnya merah. Biasanya anak akan merasa lidahnya pahit dan cenderung ingin makan yang asam-asam atau pedas.

3.Mual Berat sampai muntah. Bakteri Salmonella typhi berkembang biak di hatidan limpa, Akibatnya terjadi pembengkakan dan akhirnya menekan lambung sehingga terjadi rasa mual. Dikarenakan mual yang berlebihan, akhirnya makanan tak bisa masuk secara sempurna dan biasanya keluar lagi lewat mulut.

4.Diare atau Mencret. Sifat bakteri yang menyerang saluran cerna menyebabkan gangguan penyerapan cairan yang akhirnya terjadi diare, namun dalam beberapa kasus justru terjadi konstipasi (sulit buang air besar).

5.Lemas, pusing, dan sakit perut. Demam yang tinggi menimbulkan rasa lemas, pusing. Terjadinya pembengkakan hati dan limpa menimbulkan rasa sakit di perut.

6.Pingsan, Tak sadarkan diri. Penderita umumnya lebih merasakan nyaman dengan berbaring tanpa banyak pergerakan, namun dengan kondisi yang parah seringkali terjadi gangguan kesadaran.

Diagnosis:

Pemeriksaan Rutin.

Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia, dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis. Namun dapat juga ditemukan anemia ringan dan trombositopenia.

SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi kembali ke normal setelah sembuhnya demam tifoid. Kenaikan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan pembatasan pengobatan.Pemeriksaan lain yang rutin adalah uji widal dan kultur organisme.

Pada uji widal terdapat beberapa metode pemeriksaan serologi lain yang dapat dilakukan dengan cepat dan mudah serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dari antara lain uji TUBEX, Thphidot, dan dipstik.

Uji Widal

Dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S. thypy. Pada uji ini terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen keman S. thypy dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di labolatorium.

Uji widal ini untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita:a) Aglutinin O (dari tubuh kuman), b) Aglutinin H (flagela kuman), c) Aglutinin Vi (simpai kuman)

Pembentukan aglutinin terjadi pada minggu pertama demam, lalu meningkat pada minggu ke-empat. Pada fase akut mula-mula timbul Aglutinin O, kemudian Aglutinin H. Orang yang sembuh Aglutinin O masih tetap dijumpai selama 4-6 bulan, sedangkan Aglutinin H 9-12 bulan.

Faktor yang mempengaruhi uji Widal:1) Pengobatan dini dengan antibiotik2) Gangguan pembentukan antibodi dan pemberian kortikosteroid3) Waktu pengambilan darah4) Daerah endemik atau non endemik5) Riwayat vaksinasi6) Reaksi anamnestik7) Faktor teknik pemeriksaan antar labolatorium.

Tes TUBEX®

Tes TUBEX® merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX® ini, beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal.

Penatalaksanaan

Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu: Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberian medikamentosa.Tata laksana medikamentosa demam tifoid dapat berupa pemberian antibiotik, antipiretik, dan steroid. Obat antimikroba yang sering diberikan adalah kloramfenikol, tiamfenikol, kotrimoksazol, sefalosporin generasi ketiga, ampisilin, dan amoksisilin.

Kloramfenikol merupakan obat pilihan utama untuk mengobati demam tifoid. Kloramfenikol mempunyai ketersediaan biologik 80% pada pemberian iv.

Dosis yang diberikan secara per oral pada dewasa adalah 20-30(40) mg/kg/hari. Anak berumur 6-12 tahun membutuhkan dosis 40-50 mg/kg/hari. Anak berumur 1-3 tahun membutuhkan dosis 50-100 mg/kg/hari.

Pemberian secara intravena membutuhkan 40-80 mg/kg/hari untuk dewasa50-80 mg/kg/hari untuk anak berumur 7-12 tahun50-100 mg/kg/hari untuk anak berumur 2-6 tahun.

Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg, suspensi 125 mg/5 ml, sirup 125 ml/5ml, serbuk injeksi 1 g/vail.

Dari pengalaman obat ini dapat menurunkan demam ratarata 7,2 hari. Untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer pada pengobatan demam tifoid dengan kloramfenikol,

Dosisnya adalah sebagai berikut: hari ke 1 : 1g, hari ke 2 : 2 g, hari ke 3: 3 g, hari kemudian diteruskan 3 g sampai dengan suhu badan normal.

Efek samping yang mungkin timbul pada pemberian kloramfenikol adalah mual, muntah, mencret, mulut kering, stomatitis, pruritusani, penghambatan eritropoiesis, Gray-Syndrom pada bayi baru lahir, anemia hemolitik, exanthema, urticaria, demam, gatal-gatal, anafilaksis, dan terkadang

Syndrom Stevens-Johnson.

Tiamfenikol memiliki dosis dan keefektifan yang hampir sama dengan kloramfenikol, akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol untuk orang dewasa adalah 500 mg tiap 8 jam, dan untuk anak 30-50 mg/kg/hari yang dibagi menjadi 4 kali pemberian sehari. Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 500 mg. Beberapa efek samping yang mungkin timbul pada pemberian kloramfenikol adalah mual, muntah, diare, depresi sumsum tulang yang bersifat reversibel, neuritis optis dan perifer, serta dapat menyebabkan Gray baby sindrom. Interaksi tiamfenikol dengan rifampisin dan fenobarbiton akan mempercepat metabolisme tiamfenikol. Dengan tiamfenikol demam pada demam tifoid dapat turun setelah 5-6 hari.

Kotrimoksazol adalah kombinasi dua obat antibiotik, yaitu trimetroprim dan sulfametoksazol. Kombinasi obat ini juga dikenal sebagai TMP/SMX, dan beredar di masyarakat dengan beberapa nama merek dagang misalnya Bactrim. Obat ini mempunyai ketersediaan biologik 100%. Waktu paruh plasmanya 11 jam. Dosis untuk pemberian per oral pada orang dewasa dan anak adalah trimetroprim 320 mg/hari, sufametoksazol 1600 mg/hari. Pada anak umur 6 tahun trimetroprim

160 mg/hari, sufametoksazol 800 mg/hari. Pada pemberian intravena paling baik diberikan secara infus singkat dalam pemberian 8-12 jam. Beberapa efek samping yang mungkin timbul adalah sakit, thromboplebitis, mual, muntah, sakit perut, mencret, ulserasi esofagus, leukopenia, thrombopenia, anemia megaloblastik, peninggian kreatinin serum, eksantema, urtikaria, gatal, demam, dan reaksi

hipersensitifitas akibat kandungan Natrium disulfit dalam cairan infus. Interaksi kotrimoksazol degan antasida menurunkan resorbsi sulfonamid. Pada pemberiaan yang bersamaan dengan diuretika thiazid akan meningkatkan insiden thrombopenia, terutama pada pasien usia tua.

Ampisilin dan amoksisilin memiliki kemampuan untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Obat ini mempunyai ketersediaan biologik : 60%. Waktu paruh plasmanya 1.5 jam (bayi baru lahir: 3,5 jam). Dosis untuk pemberian per oral dalam lambung yang kosong dibagi dalam pemberian setiap 6-8 jam sekitar 1/2 jam sebelum makan. Untuk orang dewasa 2-8 g/hari, sedangkan pada anak 100-200 mg/kg/hari. Pada pemberiaan secara intravena paling baik diberikan dengan infus singkat yang dibagi dalam pemberiaan setiap 6-8 jam. Untuk dewasa 2-8 g/hari, sedangkan pada anak 100-200 mg/kg/hari. Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg; Kaptab 250 mg, 500 mg; Serbuk Inj.250 mg/vial, 500 mg/vial, 1g/vial, 2 g/vial; Sirup 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml; Tablet 250 mg, 500 mg. Beberapa efek samping yang mungkin muncul adalah sakit, thrombophlebitis, mencret, mual, muntah, lambung terasa terbakar, sakit epigastrium, iritasi neuromuskular, halusinasi, neutropenia toksik, anemia hemolitik, eksantema makula, dan beberapa manifestasi alergi. Interaksinya dengan allopurinol dapat memudahkan munculnya reaksi alergi pada kulit. Eliminasi ampisilin diperlambat pada pemberian yang bersamaan dengan urikosuria (misal: probenezid), diuretik, dan obat dengan asam lemah.

Sefalosporin generasi ketiga (Sefuroksin, Moksalaktan, Sefotaksim, dan Seftizoksim) yang hingga saat ini masih terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson. Antibiotik ini sebaiknya hanya digunakan untuk pengobatan infeksi berat atau yang tidak dapat diobati dengan antimikroba lain, sesuai dengan spektrum antibakterinya. Hal ini disebabkan karena selain harganya mahal juga memiliki potensi antibakteri yang tinggi Dosis yang dianjurkan adalah antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama 1/2 jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari

Terapi Antibiotik pada Kasus Demam Tifoid Karier

Tanpa disertai kasus kolelitiasisPilihan regimen terapi selama 3 bulan1. Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kg BB/hari2. Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kg BB/hari3. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tablet/2 kali/hari

Disertai kasus kolelitiasisKolesistektomi + regimen tersebut di atas selama 28 hari, kesembuhan 80%atau kolesistektomi + salah satu regimen terapi di bawah ini1 . Siprofloksasin 750 mg/2 kali/hari2.. Norfloksasin 400 mg/2 kali/hari

Disertai infeksi Schistosoma haematobium pada traktus urinariusPengobatan pada kasus ini harus dilakukan eradikasi S. Haematobium1. Prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal, atau2. Metrifonat 7,5-10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis, interval 2 minggu. Setelah eradikasi S. haematobium tersebut baru diberikan rejimen terapi untuk tifoid karier seperti di atas.

Pencegahan

3 pilar strategi program pencegahan yakni :

1. Mengobati secara sempurna pasien dan karier tifoid2. Mengatasi faktor-faktor yang berperan terhadap rantai penularan3. Perlindungan diri agar tidak tertular.

Beberapa kegiatan dalam aspek pencegahan dan pengendalian tifoid, di antaranya :1. Perbaikan sanitasi lingkungan. a. Penyediaan air bersih untuk seluruh warga. Penyediaan air yang aman, khlorinasi, terlindung dan terawasi. Tidak tercemar oleh air limbah dan kotoran lain. Untuk air minum masyarakat membiasakan dengan memasak sampai mendidih, kurang lebih selama 10 menit. b. Jamban keluarga yang memenuhi syarat-syarat kesehatan. c. Pengelolaan air limbah, kotoran dan sampah, harus benar, sehingga tidak mencemari lingkungan. d. Kontrol dan pengawasan terhadap kebersihan lingkungan, terlaksana dengan baik e. Membudayakan perilaku hidup bersih dan lingkungan bersih

2. Peningkatan higiene makanan dan minuman. a. Hati-hati pilih makanan yang sudah diproses, demi keamanan. b. Panaskan kembali secara benar makanan yang sudah dimasak. c. Hindarkan kontak antara makanan mentah dengan yang sudah dimasak. d. Mencuci tangan dengan sabun. e. Permukaan dapur dibersihkan dengan cermat. f. Lindungi makanan dari serangga, binatang mengerat dan binatang lainnya. g. Gunakan air bersih atau air yang dibersihkan. h. Menggunakan cara-cara yang cermat dan bersih dalam pengolahan dan penyajian makanan i. Mendorong penggunaan ASI untuk bayi,

3.Peningkatan higiene perorangan.

Peningkatan higiene perorangan adalah pilar ketiga dari program pencegahan yakni perlindungan diri terhadap penularan tifoid. Kegiatan ini merupakan ciri berperilaku hidup sehat. Budaya cuci tangan yang benar adalah kegiatan terpenting. Setiap tangan yang dipergunakan untuk memegang makanan, maka tangan sudah harus bersih. Kegiatan ini sangat penting untuk bayi, anak-anak, penyaji makanan di restoran, atau warung serta orang-orang yang merawat dan mengasuh anak. Setiap tangan kontak dengan feses, urin atau dubur maka harus dicuci pakai sabun dan kalau dapat disikat.

4. Pencegahan dengan vaksinasi

Indikasi vaksinasi adalah bila : •Hendak mengunjungi daerah endemik, risiko terserak demam tifoid

semakin tinggi untuk daerah berkembang (Amerika Latin, Asia, Afrika).•Orang yang terpapar dengan penderita karier tifoid•Petugas laboraturium/mikrobiologi kesehatanJenis-jenis vaksin tifoid•Vaksin oral : -Ty2 1 a (vivotif Berna) : belum beredar di Indonesia•Vaksin parenteral : -ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merieux), vaksin kapsul

polisakarida

PenyebaranDemam tifoid merupakan penyakit endermik di Indonesia. Penyakit ini termasuk penyakit

menular yang tercantum dalam undang-undang nomor 6 tahun 1962 tentang wabah. Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekwensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekwensi menjadi 15,4 per 10.000 penduduk. Dari survey berbagai rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampai dengan 1986 memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35,8% yaitu dari 19.596 menjadi 26.606 kasus. Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan terkait dengan sanitasi lingkungan; di rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Kemudian Case Fatality Rate (CFR) demam tifoid pada tahun 1996 sebesar 1,08% dari seluruh kematian di Indonesia. Tetapi dari hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Kesehatan RI (SKRT DEPKES RI) tahun 1995 demam tifoid tidak termasuk dalam 10 penyakit dengan mortalitas tertinggi.

KomplikasiBeberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid yaitu:• Komplikasi intestinal. Pendarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, pangkreatitis• Komplikasi ekstra-intestinal.- Komplikasi kardiovaskular: gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis- Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, KID, trombosis.- Komplikasi paru: pneumonia, empiema, pleuritis.- Komplikasi hepatobilier: hepatitis, kolesistitis.- Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis.- Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis.- Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik.

Pada anak-anak dengan demam paratiroid, komplikasi lebih jarang terjadi. Komplikasi sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum, terutama bila perawatan pasien kurang sempurna.

Prognosis

Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka

kematian pada anak-anak 2,6% dan pada orang dewasa 7,4%.Pada demam tifoid, jika tidak ditangani, kadar kematian bisa mencapai 10%. Jika

ditangani dapat mencapai 0,1%.

TIU 4. Memahami dan menjelaskan tentang antibiotika untuk kuman penyebab tifoid

KotrimoksazolFarmakodinamik

Efek terhadap mikrobaMikroba yang peka terhadap kotrimoksazol Salmonella pneumoniae,Corynebacterium diphteriae,Streptococcus pyogenes , Streptococcus viridans ,Serratia ,E.coli dan ShigellaMekanisme kerja Berdasarkan kerjanya pada dua tahap yang berrutan dalam reaksi enzimatik untuk membentuk asam tetrahidrofolat. Sulfonamid menghambat masuknya molekul PABA ke dalam molekul asam folat. Trimetoprim menghambat terjadinya reaksi reduksi dari hidrofolat menjadi tetrahidrofolat

Resistensi bakteriFrekuensi terjadinya resistensi terhadap kotrimoksazol lebih rendah dari pada terhadap masing-masing obat karena mikroba yang resisten terhadap salah satu komponen masih peka terhadap komponen yang lainnya

Farmakokinetik

Untuk mendapatkanefek sinergi diperlukan perbandingan kadar optimal dari kedua obat.Untuk kebanyakan kuman,rasio kadar sulfametosazol :trimetoprim yang optimal adalah 20:1.Trimetoprim mempunyai volume distribusi yang 9x lebih besar dari pada sulfametoksazol karena sifatnya yang lipofilik.Trimetoprim cepat terdistribusi kedalam jaringan dan kira-kira 40% terikat pada protein plasma dengan adanya sulfametoksazol.Kira-kira 65% sulfametoksazol terikat pada protein plasma.Obat dapat masuk kesaliva dan CSS lebih mudah.Sampai 60% trimetoprim dan sulfametoksazol dieksresi melalui urin dalam 24 jam setelah pemberian.

Efek samping•Menimbulkan megaloblastik,leukopenia,trombositopenia

•75%efek samping terjadi pada kulit•Gejala-gejala saluran cerna :mual,muntah,diare jarang terjadi

•Glositis dan stomatitis relatif sering•Reaksi susunan saraf pusat berupa sakit kepala,depresi,dan halusinasi disebabkan oleh

sulfonamid

KontraindikasiTidak dianjurkan untuk mengobati :

•Faringitis oleh S.pyogenes•Infeksi genitalia

Kloramfenikol

Farmakodinamik

Efek anti mikrobaBekerja dengan menghambat sisntesis protein kuman. Obat ini terikat pada ribosom subunit 50s dan menghambat enzim peptidil transferase sehingga ikatan peptida tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman. Umumnya bersifat bakteriostatik.Pada konsentrasi yang tinggi kloramfenikol kadang bersifat bersifat bakterisid terhadap kuman-kuman tertentuSpektrum antibakteri kloramfernikol: Brucella ,Bartonella ,C.diphteriae ,Listeria ,Treponema ,kuman anaerob,Rickettsia ,Chlamydia ,Mycoplasma.

Resistensi•Terjadi melalui inaktivasi obat oleh asetil transferase yang diperantai oleh faktor R.•Resistensi terhadap P.aeruginosa ,Proteus dan Klebsiella terjadi karena perubahan permeabilitas membran yang mengurangi masuknya obat kedalam sel bakteri•Beberapa strain D.pneumoniae, H.influenza dan N.meningtidis dan P.mirabilis, S.aureus umumnya sensitif,sedang Enterobactericeae banyak yang telah resisten

Farmakokinetik

•Untuk pemberian secara oral Kloramfenikol diserap dengan cepat.Kadar puncak dalam darah terccapai dalam 2 jam.Untuk anak biasanya diberikan bentuk ester kloramfenikol palmitat atau stearat yang rasanya tidak pahit.Bentuk ester ini akan mengalami hidrolisis dalam usus dan membebaskan kloramfenikol.Dalam waktu 24 jam,80-90% kloramfenikol yang diberikan secara oral telah dieksresikan melalui ginjal

•Untuk pemberian secara parenteralDigunakan kloramfenikol suksinat yang akan di hidrolisis dalam jaringan dan membebaskan kloramfenikol.Masa paruh eliminasinya pada orang dewasa kurang lebih 3 jam,pada bayi berumur kurang dari 2 minggu sekitar 24 jam.Kira-kira 50% kloramfenikol dalam terikat dengan albumin.Didistribusikan secara baik keberbgai jaringan tubuh,termasuk jaringan otak,cairan serebrospinal dan mata.Bentuk aktif kloramfenikol dieksresi terutama melalui filtrat glomerulus sedangkan metabolitnya dengan sekresi tubulus

Kontra indikasiKloramfenikol di kontraindikasikan untuk neonatus,pasien dengan gangguan faal hati

dan pasien yang hipersensitif terhadapnya.

Efek sampingReaksi hematologik

Ada 2 bentuk,yang pertama ialah reaksi toksik dengan manifestasi depresi sumsum tulang.Bnetuk yang kedua adalah anemia aplastik dengan pansitopenia yang

irreversibel dan memiliki prognosis sangat buruk.Reaksi saluran cerna

Bermanifestasi dalam bentuk mual,muntah,glositis,diare,dan enterokolitisSindrom Gray

Pada neonatus,terutama bayi prematur yang mendapat dosis tinggi(200mg/kgBB) dapat timbul sindrom gray.

Kuinolon

Asam Nalidiksat adalah prototip antibiotika golongan Kuinolon lama yang dipasarkan sekitar tahun 1960. Walaupun obat ini mempunyai daya antibakteri yang baik terhadap kuman gram negatif, tetapi eliminasinya melalui urin berlangsung terlalu cepat sehingga sulit dicapai kadar pengobatan dalam darah. Karena itu penggunaan obat Kuinolon lama ini terbatas sebagai antiseptik saluran kemih saja. Pada awal tahun 1980, diperkenalkan golongan Kuinolon baru dengan atom Fluor pada cincin Kuinolon ( karena itu dinamakan juga Fluorokuinolon). Perubahan struktur ini secara dramatis meningkatkan daya bakterinya, memperlebar spektrum antibakteri, memperbaiki penyerapannya di saluran cerna, serta memperpanjang masa kerja obat. Golongan Kuinolon ini digunakan untuk infeksi sistemik. Yang termasuk golongan ini antara lain adalah Spirofloksasin, Ofloksasin, Moksifloksasin, Levofloksasin, Pefloksasin, Norfloksasin, Sparfloksasin, Lornefloksasin, Flerofloksasin dan Gatifloksasin.

Farmakodinamik

Mekanisme Kerja Pada saat perkembang biakkan kuman ada yang namanya replikasi dan

transkripsi dimana terjadi pemisahan double helix dari DNA kuman menjadi 2 utas DNA. Pemisahan ini akan selalu menyebabkan puntiran

berlebihan pada double helix DNA sebelum titik pisah. Hambatan mekanik ini dapat diatasi kuman dengan bantuan enzim DNA girase. Peranan antibiotika golongan Kuinolon menghambat kerja enzim DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisidal, sehingga kuman mati

Spektrum antibakteriKuinolon lama aktif pada kuman gram negatif, seperti : E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Fluorokuinolon baru (moksifloksasin, gatifloksasin), aktif pada kuman gram positif dan negatif, serta kuman-kuman atipik (mycoplasma, chlamydia).

ResistensiMutasi gen gyrase A, perubahan permukaan sel, peningkatan mekanisme pemompaan obat keluar (efflux)

Farmakokinetik

Asam naliksidat diserap baik oleh saluran cerna, tapi diekskresi cepat oleh ginjal. Obat ini tidak bermanfaat untuk infeksi sistemik. Fluorokuinolon diserap lebih baik melalui saluran cerna dibanding asam nalidiksat. Ofloksasin, Levofloksasin, Gatifloksasin, dan Moksifloksasin adalah fluorokuinolon yang diserap baik sekali pada pemberian oral.Pefloksasin adalah fluorokuinolon yang absorpsinya paling baik dan masa paruh eliminasinya paling panjang. Bioavailabilitasnya pada pemberian oral dan parenteral sama. Penyerapan siprofloksasin dan fluorokuinolon terhambat bila diberikan bersama antasida. Fluorokuinolon dapat mencapai kadar tertinggi dalam jaringan prostat. Siprofloksasin dan Ofloksasin mencapai kadar tinggi dalam cairan serebrospinal bila ada meningitis. Fluorokuinolon masa paruh eliminasinya panjang, sehingga obat cukup diberika 2x1 hari.

Efek Samping dan Interaksi Obat

Golongan antibiotika Kuinolon umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Efek sampingnya yang terpenting ialah pada saluran cerna dan susunan saraf pusat. Manifestasi pada saluran cerna,terutama berupa mual dan hilang nafsu makan, merupakan efek samping yang paling sering dijumpai. Efek samping pada susunan syaraf pusat umumnya bersifat ringan berupa sakit kepala, vertigo, dan insomnia. Efek samping yang lebih berat dari Kuinolon seperti psikotik, halusinasi, depresi dan kejang jarang terjadi. Penderita berusia lanjut, khususnya dengan arteriosklerosis atau epilepsi, lebih cenderung mengalami efek samping ini. Enoksasin menghambat metabolisme Teofilin dan dapat menyebabkan peningkatan kadar Teofilin. Siprofloksasin dan beberapa Kuinolon lainnya juga memperlihatkan efek ini walaupun tidak begitu dramatis.

1.Penggunaan Klinik

Infeksi saluran kemihSeperti Prostatitis, Uretritis, Servisitis dan Pielonfritis. Infeksi saluran cernaSeperti demam Tifoid dan Paratifoid Infeksi saluran nafas bawahseperti Bronkitis, Pneumonia, Sinusitis Penyakit yang ditularkan melalui hubungan kelaminGonore Infeksi jaringan lunak dan tulangSeperti Osteomielitis. Untuk infeksi pasca bedah oleh kuman enterokokus Ps. aeroginosa atau stafilokokus yang resisten terhadap Beta Laktam atau Aminoglikosid.

2.Sediaan di Pasaran

•SpirofloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan Spirofloksasin 250 mg, 500 mg, 750 mg bahkan ada yang 1.000 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandungan Spirofloksasin 200 mg/100 ml. •OfloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan Ofloksasin 200 mg dan 500 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandungan Ofloksasin 200 mg/100 ml. •MoksifloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan Moksifloksasin kandungan 400 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandungan Moksifloksasin 400 mg/250 ml. •LevofloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan Levofloksasin 250 mg dan 500 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandungan Levofloksasin 500 mg/100 ml.

•PefloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan Pefloksasin 400 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandungan Pefloksasin 400 mg/125 ml dan ampul dengan kandungan Pefloksasin 400 mg/5 ml. •NorfloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 400 mg. •SparfloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 200 mg. •LornefloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 400 mg. •FlerofloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 400 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandungan 400 mg/100 ml. •GatifloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 400 mg. Juga tersedia dalam bentuk vial untuk ijeksi dengan kandungan 400 mg/40 ml.

TERIMA KASIH

WASSALAMUALAIKUM WR.WB