tugas lapsus

BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 7 Maret 2016

pukul 17.00 wita di ruang nifas Mawar RSUD AW. Sjahranie Samarinda.

Anamnesis:

Identitas pasien:

Nama : Ny. EH

Umur : 24 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : kutai

Alamat : Jl. Kutai lama RT 2

Masuk RS (MRS) : Hari jumat, 4 Maret 2016 pukul 12.15 Wita

Identitas suami:

Nama : Tn. Hattamar

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku : Kutai

Alamat : Jl. Kutai lama RT 2

Keluhan Utama:

Keluar darah dari vagina

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli kandungan RSUD AWS hari Jumat, 4 Maret 2016

dengan keluhan utama keluarnya darah banyak dari vagina yang sejak tadi malam

sekitar jam 9 malam. Perdarahan ini dirasakan sekitar 2 minggu sebelunya namun

menjadi lebih banyak tadi malam. Darah berwarna kecoklatan , tidak disertai nyeri

perut. Perdarahan masih dirasakan hingga sekarang, ganti pembalut kurang lebih 20

kali/hari . Buang air kecil kadang disertai darah. Bab dalam batas normal, pasien

merasa pusing, dan nyeri saat berhubungan. test kehamilan negatif

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah mengalami perdarahan 2 bulan yang lalu. Pasien tidak memiliki

riwayat penyakit kencing manis, tekanan darah tinggi dan penyakit jantung.

Riwayat pengobatan

Mengkonsumsi obat yang diberikan bidan , tidak ingat nama obatnya

Riwayat Menstruasi :

- Menarche usia :12 tahun

- Lama haid :7 hari

- Jumlah darah haid : 8 kali ganti pembalut

- Siklus : 28 hari

- Dismenore : -

- Metrorhagia : -

- Spootting : -

- Menorhagia : -

Riwayat Perkawinan:

Status perkawinan : Ya

Kawin : 1 kali

Kawin pertama usia : 18 tahun

Lama menikah dengan suami sekarang : 6 tahun

Riwayat Obstetrik:

No.Tahun partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Penyulit

Jenis Kelamin/

Berat Badan

Keadaan anak

Sekarang

1. 2012 Rumah Aterm Spontan Bidan - P/2500 hidup2. 2014 Rumah Aterm Spontan Bidan - L/3100 Hidup

Kontrasepsi:

Pasien menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan selama 2 tahun , sudah

berhenti menggunakan kontrasepsi sejak 4 bulan yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK:

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6

3. Berat badan 68 kg, tinggi badan 158 cm

4. Tanda vital:

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Frekuensi napas : 20x/menit

Suhu : 36,7°C

5. Status generalis:

Kepala : normochepali

Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax:

Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : hepar: pembesaran (-), limpa: pembesaran (-)

6. Ekstremitas : Atas: akral hangat

Bawah: edema tungkai (-/-), varices (-/-), refleks patella (+/+)

7. Pemeriksaan khusus:

Obstetrik

abdomen

Inspeksi : bentuk normal, bagian kanan bawah terdapat benjolan,

scar (-),

Palpasi : soefl, teraba massa kenyal (+) dan nyeri tekan di

kanan bawah , hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus normal

Gynekologi

Anogenital

Inspeksi : DBN

Inspekulo : tidak dilakukan

VT : tidak dilakukan

Pemeriksaan Tambahan :

Laboratorium Darah Lengkap

a. Leukosit : 6530 /mm3

b. Hb : 11,2 gr/dl

c. HCT : 34,7%

d. Trombosit : 476.000 / mm3

e. BT : 2 menit

f. CT : 9 menit

g. LED : 89

Pemeriksaan Kimia darah

a) Gula darah 2 jam PP : 110

b) Gula darah puasa (GDP) : 88

c) Asam urat : 4,8

d) Albumin : 4,1

e) Cholesterol : 173

f) Ureum : 20,3 gr/dl

g) Creatinin : 0,5 gr/dl

Pemeriksaan Urine lengkap :

Urine

Berat jenis 1.019

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Ph 5,5

Sel epitel ++

Leukosit 2-5

Eritrosit 2-5

Pemeriksaan imunoserologi

HBsag : non reaktif

Ab hiv : non reaktif

Pemeriksaan Foto Rontgen Thoraks AP/Lateral

- corakan bronkovaskuler dalam batas normal

- Tidak tampak infiltrat

- Cor normal

- Kedua sinus dan diafragma normal

- Tulang-tulang intak

Kesimpulan : foto thorax dalam batas Normal

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Cervix biopsy : endocervical polip

Diagnosis kerja:

Mioma uteri pro histrektomi total

Penatalaksanaan :

Histrektomi total

LAPORAN OPERASI HISTEREKTOMI TOTAL

Nama Pasien : Ny. RBP

Jenis Operasi : Histerektomi total

Anastesi : General

Hari / tanggal/ jam :1 Maret 2016

Follow up:

Tanggal Waktu Follow up Lab

28-02-

2016

12.00 Menerima pasien baru dari Poli IGD,

dengan diagnosa mioma uteri

DL:

Hb : 11,4

WBC : 9700

HCT : 34%

Tr : 384000

13.40 Lapor dr.Sp.OG, advice: siapkan darah 2

kolf, tidak perlu persaipan usus

14.00 S: perdarahan (-)

O : Kesadaran CM, TD 120/80 N: 80x

A: Mioma uteri pro histrektomi total

29-02-

2016

S: perdarahan (-)



16.30 Lapor dr anastesi

- Puasa

- Siapkan darah

13.40 Visite dr an:

Saran :

puasa dari jam, 24.00

PRC 2

amlodipine 5 mg

Alprazolam 0,5 mg

Lapor dr spog

Dulcolax sup II

Op : jam 08.00


O : KU: baik Kesadaran : CM,


P: amlodipine 5 mg

Alprazolam 0,5 mg

Dulcolax sup II

1-03-

2016




08.00 Operasi

11.00 - Kembali ke mawar

TD 130/90 N : 92x T: 3.61 c

tugas lapsus

Documents