Validasi Skala Koma yang Baru : Skor FOUR

Penilaian terhadap koma merupakan keterampilan klinis yang penting bagi seorang

klinisi. Beberapa skala telah disusun untuk memperbaiki komunikasi antara petugas

medis, selain juga untuk standarisasi pemeriksaan pada pasien dalam keadaan tidak sadar.

Skala yang paling sering digunakan adalah Glasgow Coma Scale (GCS). Meskipun

penyusun awal dari GCS melaporkan data-data mengenai reliabilitas praktis dari skala

ini, beberapa penelitian lain menunjukkan adanya kesulitan dalam aplikasi skala ini bagi

petugas yang tidak terlatih. Petugas kesehatan yang terlatih cenderung menerapkan GCS

yang lebih baik dari yang sebenarnya, meskipun interpretasi nilai menengah pada GCS

sampai saat ini masih sulit dilakukan, bahkan untuk petugas perawatan darurat yang

terlatih.

Kerugian lain dari GCS juga telah dilaporkan. Pertama, karena banyaknya pasien koma

yang diintubasi, komponen verba GCS tidak dapat diuji. Beberapa klinisi menggunakan

nilai terendah; sementara beberapa klinisi lain menginterpolasikan respon verbal

berdasarkan temuan neurologis lain. Kedua, refleks batang otak yang abnormal,

perubahan pola pernapasan, dan dibutuhkannya ventilasi mekanik mencerminkan tingkat

keparahan koma, namun GCS tidak meliputi indikator-indikator klinis tersebut. Ketiga,

GCS mungkin tidak dapat mendeteksi perubahan kecil pada pemeriksaan neurologis.

Baru-baru ini, sebuah penelitian mengenai cedera kepala akibat trauma menunjukkan

kurangnya korelasi antara prognosis dan nilai GCS.

Beberapa upaya telah dilakukan untuk memodifikasi GCS; akan tetapi, kebanyakan dari

skala-skala yang baru ini sangat rumit, dan jarang dapat digunakan di negara lain selain

negara dimana skala itu dibuat. Beberapa peneliti lain menyarankan dilakukannya

penyederhanaan skor GCS setelah mendokumentasikan reliablitas antar-pengamat pada

cedera kepala akibat trauma. Kekhawatiran dan upaya-upaya awal untuk merancang

sebuah skala baru menunjukkan bahwa sebuah skala yang baru yang dapat dengan lebih

jauh lagi memberikan detail neurologis pada koma yang mudah digunakan dan dapat

meramalkan prognosis pasien sangat dibutuhkan. Penulis mencoba memvalidasi sebuah

skala koma yang baru, yang disebut skor FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), dan

membandingkan skala tersebut dengan GCS.

1

Pasien dan Metode

Deskripsi Skala Koma yang Baru

Skala koma yang baru dinamakan skor FOUR. Skor FOUR memiliki empat komponen

yang dapat diuji, berbeda dengan GCS. Jumlah komponen dan nilai maksimal ada setiap

kategori adalah 4 (E4, M4, B4, R4). Hal ini lebih mudah diingat dibandingkan dengan GCS

(E4, V5, M6). Skor FOUR dapat mendeteksi adanya sindroma locked-in, selain juga

adanya keadaan vegetatif dimana mata dapat membuka secara spontan namun tidak dapat

mengikuti gerakan jari pemeriksa. Respon mototik lebih baik diperiksa ada ekstremitas

atas. Kategori motorik meliputi adanya status epileptikus mioklonus (persisten,

multisegmen, aritmik), yang merupakan tanda prognostik yang buruk pada pasien koma

setelah resusitasi jantung. Komponen motorik mengkombinasikan respon dekortikasi dan

deserebrasi. Uji posisi tangan (acung jempol, kepal dan tanda peace) juga telah divalidasi

pada penelitian sebelumnya dan bersifat reliabel dalam menilai kesadaran. Tiga refleks

batang otak yang diperiksa adalah fungsi mesensefalon, pons dan medula oblongata, dan

digunakan dalam kombinasi yang bervariasi. Dimasukkan juga tanda-tanda klinis

disfungsi n. III akut (dilatasi pupil unilateral). Refleks batuk biasanya tidak ada bila

refleks kedua pupil dan kornea tidak ada. Pernapasan Cheyne-Stokes dan pernapasan

ireguler dapat mencerminkan disfungsi batang otak bawah atau hemisferik dalam kontrol

respiratorik. Pada pasien yang terintubasi, pernapasan cepat dengan ventilator mekanis

menunjukkan pusat respirasi yang berfungsi dengan baik. Dengan semua kategori

bernilai 0, pemeriksa dapat mewaspadai adanya kematian otak. Skor FOUR dapat dinilai

dalam beberapa menit.

Survey Pengamat

Validitas dari skor FOUR dinilai dengan menanyakan ada pengamat komentar mengenai

penggunaan skor ini. Pernyataan berikut dinilai dengan menggunakan skala Likert lima-

poin (1= sangat tidak setuju; 5 = sangat setuju) : (1) skor FOUR relevan secara klinis dan

mudah digunakan; (2) skor FOUR dinilai dalam beberapa menit saja; (3) skor FOUR

merupakan alternatif yang baik terhadap GCS; (4) skor FOUR merupakan skor yang

lebih baik dibandingkan GCS dalam menentukan tingkat kedalaman koma maupun

2

deteriorasi pasien; dan (5) skor FOUR merupakan skala penilaian koma yang akan saya

gunakan apabila skala ini diterima secara luas.

Hasil

Karakteristik pasien

Sejak bulan Juli sampai September 2004, 120 pasien didaftarkan sebagai subjek

penelitian ini. Usia pasien rata-rata adalah 58,9 tahun (median 60 tahun; kisaran 45 – 70

tahun); 52% diantaranya pria. Diagnosis pasien yang diseleksi untuk penelitian ini adalah

stroke hemrargik maupun stroke iskemik (29 pasien; 24%); cedera kepala akibat trauma

(25 pasien; 21%), kraniotomi et causa tumor otak (13 pasien; 11 %); perdarahan

subarakhnoid et causa aneurisma (12 pasien; 10%), ensefalopati postaksonik-iskemik (10

pasien; 8%), operasi medula spinalis (termasuk trauma; 8 pasien; 7%), kejang dan status

epileptikus (7 pasien; 6%), ensefalopati lainnya (4 pasien; 3%), infeksi susunan saraf

pusat (4 pasien; 3 %), penyakit neuromuskuler akut (3 pasien; 2%) dan kondisi

neurologis akut lain (5 pasien; 4%). Pada dua pasien, membuka mata dan refleks batang

otak idak dapat diuji secara akutat, sebab terdapat edema posttraumatik pada mata;

sehingga digunakan skor terbaik yang paling mungkin. Lima puluh tujuh pasien (48%)

diintubasi dan menggunakan ventilasi mekanis.

Reliabilitas Antar-Penilai dari Skor FOUR

Reliabilitas keseluruhan baik untuk skor FOUR dan GCS sangat baik (skor FOUR : w =

0,82, 95% CI 0,77-0,88 sedangkan GCS : w = 0,82; 95%CI : 0,76-0,87). Penilai dari

kedua skala ini sama-sama memberikan nilai yang baik untuk kedua skala ini.

Persetujuan tertinggi didapatkan dari penilai dari residen bagian neurologi, dan

persetujuan terendah diberikan oleh perawat neuroscience untuk kedua skala ini.

Frekuensi skor dari kedua skala ini dapat dilihat pada gambar 2. Lima pasien mengalami

kematian otak, dan satu pasien mengalami sindroma locked-in. Status epileptikus

mioklonus (pada semua pasien setelah resusitasi jantung) terjadi pada lima pasien koma,

yang juga tidak memiliki respon motorik terhadap nyeri. Untuk skor FOUR, 82 dari 240

(34%) pengamatan menunjukkan skor maksimal 16. Komponen batang otak memiliki

skor maksimal tertinggi (188/240 observasi; 78%). Distribusi skor untuk komponen mata

3

dan motorik dari skor FOUR kurang lebih sama dengan distribusi pada GCS. Skot GCS

total sebesar 3 terlihat pada 34 kali pengamatan. Dari ketiga-puluh-empat pengamatan

ini, hanya sembilan pengamatan yang mendapat nilai skor FOUR terendah sebesar 0.

Dalam 25 kali pengamatan sisanya, refleks batang otak dan komponen resprasi

memberikan informasi tambahan yang memungkinkan para penilai untuk membedakan

antara GCS dan skor FOUR (skor FOUR 1-8).

Nilai Cronbach menunjukkan tingginya derajat konsistensi internal untuk skor FOUR

( = 0,86 untuk penilai pertama dan =0,87 untuk penilai kedua), serta GCS ( = 0,88

untuk penilai pertama dan = 0,84 untuk penilai kedua). Koefisien korelasi Spearman

antara GCS dan skor FOUR tinggi ( = 0,92 baik untuk penilaian pertama maupun

kedua).

Persetujuan antar penilai mengenai tingkat kesadaran secara kelompok kurang lebih sama

untuk kedua skala ini. Nilai total skor FOUR untuk kelompok pasien koma adalah w =

0,57, 95%CI = 0,24-0,90; untuk pasien stupor w = 0,74; 05%CI = 0,53-0,94; unuk pasien

letargi w = 0,75; 95%CI = 0,57-0,83 dan untuk pasien sadar w = 0,70; 95%CI = 0,57-

0,83. Sedangkan untuk GCS adalah : pada pasien sadar w = 0,59 (95%CI = 0,33-0,86);

untuk pasien letargi w = 0,69 (95%CI = 0,54-0,85); untuk pasien stupor w = 0,72

(95%CI = 0,57 – 0,86) dan untuk pasien koma w = 0,69 (95%CI = 0,54-0,84).

Persetujuan antar penilai berdasaran diagnosis cedera kepala akibat trauma kurang lebih

sama pada kedua skala ini. Skor total untuk skor FOUR pada cedera kepala akibat

trauma adalah w = 0,73 (95% CI = 0,57-0,88) sedangkan untuk pasien cedera kepala

non-traumatik adalah w = 0,84 (95%CI = 0,79-0,90). Nilai total untuk GCS pada

kelompok pasien cedera kepala akibat trauma adalah w = 0,71 (95%CI = 0,55-0,86) dan

untuk pasien cedera kepala non-traumatik adalah w = 0,84 (95%CI = 0,79-0,90).

Kesembilan penilai setuju atau sangat setuju (grade Likert 4 atau 5) dengan kelima

pernyataan mengenai kegunaan klinis dari skor FOUR.

Diskusi

Skor FOUR sederhana dalam penggunaannya, meliputi uji neurologis seminimal

mungkin pada pasien dengan kesadaran terganggu, dan secara spesifik dapat mengenali

status kesadaran tertentu. Penelitian antar-pengamat ini merupakan validasi terbesar

4

mengenai skala koma baru ini, dengan 120 pasang penilaian yang meliputi 3 perawat

neuroscience, 3 residen neurologi, dan 3 neurointesivis. Populasi pasien yang diteliti

diindikasikan untuk masuk rumah sakit selama 3 bulan di IVU, dan meliputi beragam

kndisi neurologis akut, yang tidak terbatas pada trauma saja.

Penelitian validasi mengenai GCS yang dilakukan sebelumnya meliputi 47 pasien bedah

saraf, dan 64 pasien perawatan neurointensif, namun 2 penelitian lainnya melibatkan

pasien dalam jumlah yang lebih sedikit. Rancangan untuk penelitian ini, yang meliputi

penerapan rangsangan tunggal dengan penilaian multi-pengamat pada saat yang

bersamaan, tidak dapat mencerminkan bagaimana skala ini digunakan dalam prakteknya

serta mengeliminasi kemungkinan adanya sumber keberagaman yang penting. Sebagai

tambahan, penulis berupaya untuk memastikan bahwa dua penilaian pada masing-masing

pasien terjadi dalam kurun waktu yang sedekat mungkin untuk meminimalisasi

kemungkinan berubahnya kondisi pasien. Penelitian yang dilakukan sebelumnya

melibatkan perawat yang baru lulus ataupun siswa perawat, psikolog riset, paramedis,

dan mahasiswa terapi okupasi yang disupervisi oleh seorang direktur medis dari sebuah

unit perawatan neurointensif. Penilai-penilai pada penelitian ini dipilih karena di dalam

prakteknya, para penilai inilah yang akan memeriksa pasien, mengkomunikasikan

penemuan mereka pada satu sama lain, dan membuat keputusan.

Reliabilitas antar-penilai untuk skor FOUR dan GCS kurang lebih ekuivalen. Hal ini

sangat luar biasa karena penilai hanya memiliki pengalaman minimal dengan skor FOUR.

Pada penelitian ini, persetujuan antar-pengamat paling tinggi didapatkan antara residen,

diikuti dengan petugas pada perawatan neurointensif, kemudian antar-perawat. Terdapat

persetujuan sempurna antara residen dalam hal respirasi dan refleks batang otak, yang

merupakan temuan yang penting dalam berkomunikasi dengan dokter konsulen.

Skor FOUR, berbeda dengan GCS, tidak meliputi respon verba, dan dengan demikian

lebih berhuna di dalam praktek di ICU yang biasanya merawat pasien yang dalam

keadaan diintubasi. Dalam penelitian prospektif dengan menggunakan skor FOUR ini,

semua pasien, kecuali dua pasien dengan edema periorbital karena trauma, dapat dinilai

secara reliabel. Sebaliknya, pada GCS, yang menggunakan skor verbal sebagai salah satu

dari tiga komponen yang dinilai, kurang berguna pada 48% pasien yang diintubasi. Hal

ini merupakan sesuatu yang diharapkan, karena komponen verbal merupakan komponen

5

yang paling tidak reliabel pada GCS. Penelitian mengenai reliabilitas dari pemeriksaan

refleks batang otak jarang dilakukan dalam populasi pasien yang besar, namun

memberikan nilai yang baik antara pengamat dalam penelitian ini. Dalam satu penelitian

terdahulu, respon pupil dan respon okulosefalik diperiksa pada 28 pasien, dan persetujuan

antarpengamat yang cukup ditemukan hanya pada respon okulosefalik ( =0,49).

Pemeriksaan refleks batang otak telah dimasukkan pada beberapa modifikasi dari GCS.

Refleks ini meliputi pergerakan leher cepat pada refleks okulovestibuler dan tekanan bola

mata pada untuk meniai refleks okulokardiak. Persetujuan antarpengamat antara 6 ahli

bedah saraf pada 30 pasien adalah w =0,69. Penulis tidak menilai refleks-refleks ini

sebab dapat lebih jauh lagi mengganggu pasien dengan trauma spinal dan instabilitas

hemodinamik. Pernapasan yang abnormal serta ventilator mungkin memiliki nilai lokal

pada pasien koma, namun penulis mengakui pentingnya variabel lain seperti penyakit

paru akut dan setting ventilator. Penelitian ini menunjukkan bahwa pola pernapasan dapat

dengan mudah dikenali oleh dokter dan dapat diinterpretasikan secara memuaskan oleh

perawat neuroscience.

Penelitian ini memungkinkan dilakukannya implementasi skor FOUR pada ICU

neurologi/bedah-saraf dan dapat memberikan kesempatan untuk penelitian longitudinal

lanjutan. Penelitian ini dilakukan secara eksklusif pada petugas neuroscience profesional.

Menarik juga untuk dilakukan uji skor FOUR pada dokter jaga UGD, ahli bedah trauma,

petugas perawatan intensif medis maupun bedah, serta perawat dalam bidang yang

berhubungan. Skor FOUR masih perlu diuji lagi secara klinis dimana diperlukan

penilaian yang lebih lengkap mengenai tingkat keparahan koma.

6