BAB I

PENDAHULUAN

Penilaian koma merupakan keterampilan klinis penting bagi

dokter. Skala telah dibuat untuk meningkatkan komunikasi antara

personil kesehatan dan sebagai standar pemeriksaan pasien yang

tidak sadar. Skala yang paling umum digunakan adalah Glasgow

Coma Scale (GCS). Meskpiun pencetus GCS telah menyatakan GCS

sebagai skala yang praktis, penlitian lain telah menunjukkan

beberapa kesulitan aplikasi skala ini oleh staf perawat yang tidak

terlatih. Personil yang terlatih cenderung menerapkan GCS dengan

baik meskipun interpretasi skor intermediate GCS tetap sulit

dilakukan terutama dalam keadaan darurat.1

Kekurangan lain dari GCS telah diakui. Pertama, karena

pasien koma banyak diintubasi, komponen verbal tidak dapat diuji.

Beberapa dokter akan menggunakan skor terendah sedangkan

yang lainnya akan menentukan respon lisan pasien berdasarkan

temuan neurologis lainnya. Kedua, reflex batang otak yang

abnormal, perubahan pernafasan, dan kebutuhan ventilasi mekanik

dapat mencerminkan keparahan koma yang terjadi, tetapi GCS

tidak dapat mendeteksi indikator-indikator klinis tersebut. Ketiga,

GCS tidak dapat mendeteksi perubahan-perubahan halus dalam

1

pemeriksaan neurologis. Baru-baru ini, sebuah studi cedera kepala

traumatik menemukan kurangnya korelasi antara skor GCS dan

hasil akhir pada pasien.1,2

Upaya-upaya telah dilakukan dalam memodifikasi GCS,

namun sebagian besar modifikasi ini lebih rumit dan jarang

digunakan. Penyederhanaan GCS telah disarankan karena kurang

handalnya GCS dalam melakukan penilaian terhadap cedera kepala

traumatik. Keprihatinan dan upaya-upaya sebelumnya dilakukan

untuk merancang suatu penilaian baru yang dapat memberikan

informasi neurologis yang rinci pada koma, mudah digunakan, dan

interpretasinya dapat digunakan dalam memprediksi hasil akhir

pada pasien. Adanya skala koma baru yaitu FOUR (Full Outline of

UnResponsiveness) Score akan dibandingkan dengan GCS.2

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Perkembangan Coma Skale

Coma skale telah dikembangkan di seluruh dunia untuk standarisasi baik

komunikasi antara anggota tim kesehatan sebagai penilaian dari perubahan klinis

pasien sangat berpengaruh. Sejauh ini skala yang paling umum digunakan adalah

Glasgow Coma Scale. Berbagai skala lain telah dikembangkan, beberapa di antaranya

adalah jarang digunakan di luar negara asal mereka. Contohnya adalah Innsbruck

Coma Scale dan Japanese Coma Scale Mereka semua umumnya menilai pasien

denagn pemberian skor yang memberikan gambaran keseluruhan tingkat kesadaran.

Keuntungan utama dari skala Jouvet adalah bahwa hal itu memungkinkan hubungan

antara anatomo-klinik diwujudkan. Namun, skala tersebut rumit, sulit untuk

digunakan dan memakan waktu lama sehingga dengan demikian tidak cocok untuk

3

keadaan darurat seperti pada traumatic brain injury (TBI). Dibandingkan dengan

Glasgow Coma Scale, skala tersebut lebih sensitif untuk tingkat kesadaran yang

mendekati normal.2

Skala Moskow jarang digunakan saat ini. Dalam sebuah studi dalam suatu

makalah mengatakan, 58 korban cedera otak traumatis (TBI) yang dinilai dengan

Glasgow Coma Sclae juga dinilai dengan skala Moskow. Dari jumlah 58 pasien

tersebut, hanya 69% meninggal, dimana pada Skala Moskow dengan skor kurang dari

15 dinyatakan meninggal. Temuan ini menyebabkan definisi nilai kritis dari 15 poin,

sebagai prognosis mati batang otak. Studi ini menyimpulkan bahwa Moskow skala

memiliki nilai prediktif yang baik.2

Glasgow Coma Scale dikembangkan dengan menggunakan parameter

sederhana untuk tujuan khusus yang memungkinkan dokter dan profesional kesehatan

lainnya untuk menghasilkan laporan yang akurat dari kesadaran pasien. Namun

demikian, hal itu telah menjadi sasaran kritik diberbagai hal dalam beberapa dekade

terakhir, dan sejumlah studi telah menggambarkan kekuatan dan kelemahan

Membuka mata, misalnya, dianggap mengindikasikan terjaga, tetapi harus diingat

bahwa membuka mata tidak berarti bahwa isi dari kesadaran yang utuh (seperti dalam

keadaan vegetatif persisten). FOUR Score dapat mendeteksi locked-in

syndrome serta adanya keadaan vegetatif yang ditandai oleh

terbukanya mata secara spontan namun tidak dapat melacak jari

pemeriksa. Faktanya adalah bahwa skala Glasgow tidak menyediakan baik dalam

4

jumlah yang memadai atau alat yang sesuai untuk menutupi seluruh spektrum

perubahan dalam kesadaran. Keterbatasan pada diagnosis status koma dan perbedaan

dalam membuat status kesadaran. Karena kegunaannya untuk menyimpulkan

prognosis terbatas, terutama pada pasien dengan intermediate skor. Dalam keadaan

tersebut, skala Glasgow tidak cocok untuk memantau perubahan hal tertentu dalam

keadaan kesadaran.2

Selain itu, Jennett dan Teasdale mengatakan bahwa skor harus dihitung

berdasarkan pemeriksaan pada pasien enam jam setelah cedera otak traumatis

(traumatic brain injury TBI). Pasien dengan TBI yang stabil lebih cepat, dan obat

penghambat neuromuscular sering digunakan untuk membuatnya lebih mudah untuk

diangkut dan intubasi pada pasien gelisah. Semua situasi ini mengganggu validitas

dari skor awal yang diperoleh.2

Masalah lain ketika menerapkan Glasgow Coma Skale adalah bahwa komponen

verbal tidak dapat diuji pada pasien diintubasi. Beberapa dokter mungkin

menggunakan skor terendah. Sementara yang lain menyimpulkan respon verbal

berdasarkan temuan lain dari pemeriksaan neurologis. Lebih jauh lagi, reflex batang

otak abnormal, pola pernapasan tertentu pada pasien, atau yang emerlukan ventilasi

mekanik dapat diindikasikan pada koma yang dalam, tetapi Glasgow Coma Scale

tidak dapat mewakili parameter tersebut.2

Bozza-Marrubini Scale merupakan upaya untuk menggabungkan standar

Glasgow Coma Scale dengan tepat terhadap deskripsi dari masing-masing tingkat

klinis. Hal ini adalah upaya yang dilakukan oleh Bozza-Marrubini untuk menemukan

5

cara-cara alternatif untuk menilai item yang sama, seperti dalam kasus respon

terhadap perintah verbal, di mana perintah dapat mencakup alternatif "menutup mata"

dan “julurkan lidah Anda keluar ", seperti yang terlihat di tingkat 2 pada skala.2

2.2. Penggunaan FOUR Score dalam Penilaian Kesadaran

Penentuan prognosis pada saat perawatan di Unit Perawatan Intensif merupakan

suatu hal yang perlu diperhatikan. Dengan mengetahui prediksi prognosis maka

penanganan menjadi lebih optimal dan motivasi untuk menangani secara maksimal

lebih tinggi. Selama ini telah dikenal sistem skor yang sudah dipergunakan secara

luas yaitu Glasgow Coma Scale (GCS) atau modifikasi GCS namun memiliki

keterbatasan. Keterbatasan GCS adalah komponen verbal pasien yang berada dalam

keadaan koma dan terintubasi tidak dapat dinilai. Penelitian menunjukkan sekitar

20%-48% pasien yang menggunakan GCS sebagai alat untuk menilai kesadaran,

menjadi kurang berguna karena mereka diintubasi. Selain itu, GCS hanya menilai

orientasi, yang dengan mudah menjadi abnormal pada pasien yang mengalami agitasi

dan delirium.3

Skor GCS tidak mempunyai indikator klinis untuk refleks batang otak yang

abnormal, perubahan pola napas, serta tidak mampu mendeteksi perubahan minimal

dari pemeriksaan neurologis. Dengan keterbatasan tersebut maka diperlukan suatu

alternatif lain yang dapat menggantikan GCS dengan menambahkan beberapa

kelemahan komponen pada GCS. Dilaporkan FOUR score dapat memberikan lebih

banyak informasi dibandingkan dengan GCS dengan penilaian empat komponen

6

yaitu: penilaian refleks batang otak, penilaian mata, respon motorik dengan spektrum

luas, dan aadanya pola napas abnormal serta usaha napas, dengan skala penilaian 0-4

untuk masing-masing komponen.3

Pada tahun 2005, Wijdicks et al. menerbitkan skala koma baru FOUR Score.

Skala koma ini melibatkan penilaian dari empat komponen berikut, masing-masing

pada skala dengan nilai maksimal empat: respon mata, respon motorik, refleks batang

otak dan pernapasan. Skala ini mampu mendeteksi kondisi seperti lock in syndrome

dan keadaan vegetatif, yang tidak terdeteksi oleh GCS.2

7

Skala koma baru ini dinamakan FOUR Score. Skor ini memiliki

4 komponen uji berbeda dengan GCS. Jumlah komponen dan nilai

maksimal untuk masing-masing kategori adalah 4 (E4, M4, B4, R4),

hal ini lebih mudah diingat daripada GCS dengan berbagai nilai

maksimal untuk komponen-komponennya (E4, M6, V5) dan

diperkuat oleh akronim. FOUR Score dapat mendeteksi locked-in

syndrome serta adanya keadaan vegetatif yang ditandai oleh

8

terbukanya mata secara spontan namun tidak dapat melacak jari

pemeriksa.1

Pemeriksaan respon motorik sebaiknya dilakukan pada

ekstremitas atas. Kategori motorik meliputi adanya status

epileptikus myoklonus (persisten, multisegmental, aritmik, dan jerk-

like movements) yang merupakan tanda prognostik yang buruk

pada pasien koma yang berhasil diselamatkan setelah dilakukan

resusitasi kardiak. Komponen motorik ini merupakan kombinasi

dekortikasi dan respon penarikan (perbedaan ini sulit untuk

diketahui). Pemeriksaan posisi tangan (mengarahkan jempol ke

atas, mengepal seperti meninju, maupun membentuk tanda damai)

telah divalidasi sebelumnya dan dapat digunakan dalam menilai

suatu kewaspadaan.2

Tiga refleks batang otak dapat dilakukan untuk memeriksa

fungsi mesensefalon, pons, dan medulla oblongata digunakan

dalam berbagai kombinasi. Tanda klinis disfungsi N.III akut (dilatasi

pupil unilateral) juga ikut disertakan. Tidak adanya reflex batuk

terjadi ketika kedua refleks baik refleks kornea maupun pupil tidak

ada. Penilaian pola pernafasan sangatlah penting. Pola pernafasan

Cheyne-Stokes dan pernafasan ireguler dapat mewakili disfungsi

bihemisfer atau struktur lain yang terletak di bawah batang otak

9

yang berfungsi sebagai kontrol pernafasan. Pada pasien yang

diintubasi, ventilator mekanik yang menunjukkan peningkatan

pernafasan mewakili gangguan pada pusat pernafasan. Adanya nilai

0 untuk semua kategori mengharuskan pemeriksa untuk

mempertimbangkan evaluasi kematian otak. Penilaian dengan

FOUR score dapat dilakukan dalam beberapa menit.1

Ketika menilai respon mata, yang terbaik dari tiga kali pemeriksaan yang

digunakan. E4 menunjukkan setidaknya tiga gerakan dalam menanggapi perintah

pemeriksa (misalnya, meminta pasien untuk melihat ke atas, melihat ke bawah dan

berkedip dua kali). Jika mata pasien ditutup, pemeriksa harus membukanya dan

mengamati apakah mereka melacak benda bergerak atau jari telunjuk pemeriksa. Jika

salah satu dari mata dipengaruhi oleh edema kelopak mata atau trauma, respon dari

mata sehat saja dapat digunakan. Jika tidak ada gerakan horisontal, periksa gerakan

vertikal. E3 menunjukkan tidak adanya gerakan dengan mata terbuka. E2

mengindikasikan membuka mata dalam menanggapi suara keras, dan E1 sesuai

dengan membuka mata dalam menanggapi stimulus nyeri. E0 mengindikasikan tidak

ada membuka mata bahkan setelah stimulus yang menyakitkan.2

Respon motorik dinilai sebaiknya di ekstremitas atas. Sebuah tes dilakukan

untuk menentukan apakah pasien dapat pertama untuk mengabduksikan ibu jari

mereka dan sekaligus secara stimulan melipat empat jari mereka (thumbs up),

melipat jari-jari mereka dan jempol bersama-sama (membentuk gerakan tinju) dan

10

kemudian melebarkan jari telunjuk mereka dan jari tengah (V sign). Jika mereka

mampu melakukan hal ini, pasien diklasifikasikan sebagai M4. Jika satu-satunya

tanggapan pasien adalah lokalisasi rasa sakit, mereka diklasifikasikan sebagai M3.

Fleksor respon terhadap rasa sakit diklasifikasikan sebagai M2, respon ekstensor

sebagai M1 dan kurangnya respon lengkap atau status myoclonus umum

diklasifikasikan sebagai M0.2

Refleks batang otak yang diuji adalah pupil dan kornea refleks. Refleks kornea

diuji dengan mennggunakan dua atau tiga tetes larutan garam steril dari jarak 4

sampai 6 inci (untuk meminimalkan trauma kornea sebagai hasil pemeriksaan ulang).

Usapan kapas dapat juga digunakan. Ketika keduanya (pupil dan kornea) refleksnya

tidak ada, refleks batuk juga diuji. B4 menunjukkan adanya refleks pupil dan kornea.

B3 mengindikasikan bahwa salah satu pupil membesar dan menetap. B2

menunjukkan tidak adanya salah satu refleks. B1 tidak ada reflex batuk. B0

menunjukkan bahwa semua refleks tidak ada, termasuk refleks batuk.2

Untuk respirasi, non-intubasi pasien dengan pola pernapasan normal

diklasifikasikan sebagai R4, non-intubasi pasien dengan pola pernapasan Cheyne-

Stokes sebagai R3 dan non-intubasi pasien dengan pola napas irregular sebagai R2.

Pasien yang menggunakan ventilasi mekanik diklasifikasikan dalam R1 jika mereka

bernapas di atas rata-rata ventilator (menunjukkan bahwa pusat pernafasan masih

bekerja) dan R0 jika mereka bernapas pada tingkat ventilator atau memiliki apnea.

Jika skor pasien nol di semua kategori, pemeriksa harus mempertimbangkan

kemungkinan diagnosis mati batang otak.2

11

2.3. Kelebihan FOUR Score

FOUR score diciptakan untuk memenuhi kebutuhan akan skala penilaian

tanda-tanda neurologis yang cepat dan mudah digunakan pada pasien dengan

penurunan kesadaran. Skala ini mengabaikan disorientasi atau delirium pada

penilaian verbal, namun memberikan kemampuan penilaian yang baik untuk

pergerakan mata, refleks batang otak, dan usaha napas pada pasien dengan ventilator.2

12

Kelebihan lain dari FOUR score adalah tetap dapat digunakan pada pasien

dengan gangguan metabolik akut, syok, atau kerusakan otak nonstruktural lain karena

dapat mendeteksi perubahan kesadaran lebih dini. Dengan rentang skala penilaian

yang sama di tiap komponen yakni 0-4, FOUR score juga memiliki keunggulan lain

dibandingkan GCS karena menjadi lebih mudah diingat. 2

Skala koma yang ideal seharusnya linear (memiliki bobot yang sama bagi setiap

komponen), reliabel (mengukur yang seharusnya diukur), valid (menghasilkan nilai

yang sama pada pemeriksaan berulang), dan mudah digunakan (memiliki instruksi

yang simpel tanpa memerlukan alat bantu atau kartu). Selain itu skala koma harus

dapat memprediksi luaran walaupun angka kematian di ruang rawat intensif dapat

dipengaruhi dengan withdrawal bantuan hidup. Penggunaan FOUR score memiliki

kelebihan untuk pasien ruang rawat intensif dalam setiap hal tersebut. FOUR score

dibuat untuk memenuhi kebutuhan skala penilaian tanda neurologis yang cepat dan

mudah digunakan pada pasien dengan penurunan kesadaran. Penelitian yang

dilakukan selama ini menunjukkan tidak adanya perbedaan nilai total dari

pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat, residen, ataupun dokter baik untuk FOUR

score maupun GCS.1,2

Terakhir, FOUR Score mudah digunakan dan memberikan detail neurologis

lebih dibandingkan Glasgow Coma Scale, sebagian karena termasuk refleks batang

otak. Keuntungan lain adalah bahwa hal itu memungkinkan berbagai tahap herniasi

dan gangguan lainnya dalam lock in syndrome dan keadaan vegetative untuk

diidentifikasi. Ini tidak termasuk respon verbal, karena itu memiliki nilai prediktif

13

yang lebih tinggi untuk pasien di perawatan intensif. Sebuah penelitian baru

menunjukkan bahwa skala dapat berhasil digunakan oleh para profesional yang

berbeda dari luar bidang ilmu saraf.2

Meskipun skala sangat luar biasa penting dalam menilai gangguan kesadaran,

harus ditekankan bahwa instrumen yang digunakan dalam penilaian kesadaran alami

memiliki keterbatasan tertentu. Untuk beberapa penulis item pada skala dan nilai-nilai

yang ditugaskan kepada mereka masih belum mampu secara konsisten menentukan

dan mengukur dalam semua situasi koma dimana berbagai fungsi kortikal otak yang

berhubungan dengan tingkat kesadaran telah dipengaruhi.2

14

BAB III

PENUTUP

FOUR score mudah digunakan, meliputi pemeriksaan

neurologis minimal dalam gangguan kesadaran dan secara spesifik

menilai keadaan tidak sadar tertentu. FOUR score tidak seperti

GCS, tidak meliputi respon verbal sehingga lebih aplikatif pada

perawatan-perawatan di ICU yang sebagian besar diintubasi.

Sebaliknya, GCS yang menggunakan respon verbal merupakan

salah satu dari tiga komponen menjadi kurang berguna pasien-

pasien yang diintubasi. Pemeriksaan beberapa refleks batang otak

telah dimasukkan dalam modifikasi GCS (Glasgow-Liege Coma

Scale). Refleks ini meliputi pergerakan leher cepat untuk

memperoleh refleks okulovestibular dan tekanan bola mata untuk

memperoleh refleks okulokardiak. Pola pernafasan abnormal dan

ventilator dapat memberikan penilaian lokasi pada pasien-pasien

koma. Studi menunjukkan pola pernafasan dapat dikuasai oleh

dokter dan diinterpretasi dengan baik oleh perawat.1

Kelebihan yang signifikan atas antara FOUR score dan GCS

adalah FOUR score dapat digunakan dalam menilai keadaan pasien

kritis yang diintubasi. Intubasi adalah prosedur umum dalam bidang

15

gawat darurat dan ICU yang menggagalkan salah satu dari tiga

komponen GCS. Pemeriksaan refleks batang otak dalam FOUR score

memberi informasi penting mengenai tahapan cedera batang otak

yang tidak tersedia pada GCS. FOUR score meliputi tanda-tanda

herniasi uncus. Perhatian terhadap pola pernafasan pada FOUR

score tidak hanya menunjukkan kebutuhan akan bantuan

pernafasan pada pasien stupor maupun koma tetapi juga

memberikan informasi adanya respiratory drive. Penilaian dengan

skala ini juga dapat menilai tingkat keparahan pasien koma dengan

GCS terendah. Akhirnya probabilitas kematian di rumah sakit lebih

tinggi pada nilai FOUR score terendah dibandingkan dengan GCS.1

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Wijdicks EF, Willian RB, Boby VM, Edward MM, Robyn LM.Validation of a New Coma Scale: The FOUR Score. American Neurological Association 2005;58:585–593.

2. Bordini, AL, Luiz TF, Fernandes M, et al. Coma Scale a Historical Review. Arq Neuropsiquiatr 2010;68(6);930-937.

3. Dewi R, Mangunatmadja, Yuniar I. Perbandingan full outline of responsiveness score dengan Glasgow Coma Scale dalam menentukan prognostic pasien sakit kritis. Sari Pediatri 2011;13(3);215-220.

17