translare jurnal 1

7/23/2019 translare jurnal 1

http://slidepdf.com/reader/full/translare-jurnal-1 1/7

Gastrostomy awal mengurangi tingkat ventilator-associatedpneumonia pada stroke atau pasien cedera kepala

Abstraksi: Keberadaan tabung nasogastrik merupakan faktor risiko untukpengembangan ventilator-associated pneumonia (VAP) Atau! gastrostomy dapatdigunakan untuk administrasi makanan enteral"ntuk menentukan apaka# kiner$a awal gastrostomy mempengaru#i frekuensiVAP! sebua# studi terkontrol acak dilakukan pada pasien ventilasi mekanik untukstroke atau cedera kepala Pada kelompok gastrostomy! pasien men$alaniprosedur dalam waktu %& $am dari intubasi'ebua# tabung nasogastrik dimasukkan dalam kontrol 'ubyek individu dipela$ariselama minggu 'ecara total! % subyek (usia rata-rata &*+,% t#n) yangdialokasikan untuk kelompok gastrostomy! dan %, dengan kelompok kontrol(&..+,& t#n) /ari kelompok ini! dua (,0) dan delapan (*!,0) yangdikembangkan VAP! masing-masing 1mpat pasien dengan gastrostomy dan tiga

kontrol tidak menyelesaikan studi (karena penyapi#an dari dukungan ventilasiatau kematian) 'etela# tidak termasuk mata pela$aran ini! perbedaan frekuensiVAP berta#an: dua dari ,. mata pela$aran dengan gastrostomy memiliki VAP(,%!0) versuseig#t dari ,* kontrol (&&!&0) 2idak ada perbedaan dalam durasirawat inap atau kematian antara kedua kelompokKesimpulannya! pada pasien ventilasi mekanik untuk stroke atau cedera kepalagastrostomy awal dikaitkan dengan frekuensi yang lebi# renda# dari ventilator-associated pneumonia dibandingkan dengan tabung nasogastrik

ventilator-associated pneumonia (VAP) tetap men$adi masala# umum di unitperawatan 3nten-sive (34") meskipun awal diag-nosis dan pengobatan yang tepat5,6 7eberapa studi tela# menun$ukkan ba#wa risiko kumulatif untukmengembangkan VAP meningkat dengan durasi ventilasi mekanik (8V) 2ingkatperole#an puncak VAP sekitar #ari kelima 8V dan dataran tinggi di #ari ,dukungan pernapasan 5%-6 8ana$emen awal faktor risiko yang tela# terlibatdalam pengembangan VAP berpotensi menurunkan insiden 7eberapa faktorrisiko yang dilaporkan (umur misalnya pasien! diagnosis pada masuk ruma# sakitdan tingkat kepara#an penyakit) tidak dapat diuba# 9amun! variabel sepertidurasi 8V! penggunaan agen lumpu#! kiner$a trakeostomi dan $enis nutrisienteral dapat berpotensi diuba# 5.6 Pada kebanyakan pasien yang menerima8V! tabung nasogastrik ditempatkan untuk evakuasi sekresi lambung dandukungan nutrisi Ke#adiran tabung nasogastrik tela# diidentikasi sebagaifaktor risiko independen untuk VAP Potensi keuntungan dari melakukan suatugastrostomy awal lebi# menggunakan tabung nasogastrik adala# kemungkinanmeng#indari disfungsi sngter esofagus bagian atas dan bawa# danmengembangkan-ment sinusitis maksila! yang keduanya ber#ubungan denganVAP 2u$uan dari pemeriksaan penda#uluan ini adala# untuk menentukan apaka#kiner$a awal gastrostomy mempengaru#i frekuensi VAP! com-dikupas denganpenyisipan tabung nasogastrik 3tu #ipotesis ba#wa pemberian enteral feed-temuan Viaa gastrostomy perkutan! yang dilakukan dalam waktu %& $am setela#intubasi pada pasien dengan stroke atau cedera kepala! terkait dengan frekuensi



yang lebi# renda# dari VAP dibandingkan dengan gi;i givenviaa tabungnasogastrik

Pasien & metode

Protokol tela# diperiksa dan disetu$ui ole# <arissa "niversity =ospital Komite1tika! <arissa! >unani 'elama periode ? bulan! pasien intub-diciptakan direkrutyang mengaku langsung ke 34" dari /epartemen /arurat dan yang memenu#ikriteria inklusi tertentu 'etela# persetu$uan diperole# dari tingkat pertamarelatif! pasien secara acak dialokasikan ke sala# satu dari dua kelompokperlakuan Pada kelompok gastrostomy awal! subyek men$alani perkutan gastro-stomy dalam waktu %& $am dari intubasi Pada kelompok kontrol! tabung

nasogastrik dimasukkan dalam periode waktu yang samaKriteria masuk adala# sebagai berikut: ,) diagnosis stroke atau cedera kepala@ %)Glasgow 4oma 'core dari! .@ dan ) perlu untuk sedasi dan 8V Peserta dalampenelitian ini dimonitor selama minggu setela# perawatan 34" atau sampaipengembangan VAP (yang perna# datang pertama) Karena la$u akuisisi VAPpuncak sekitar #ari kelima 8V dan dataran tinggi di #ari , dukunganpernapasan 5%-6! mata pela$aran diikuti selama minggu untuk memastikanba#wa sebagian besar episode VAP akan dimasukkan dalam analisis data ikapasien masi# mec#ani-4ally ventilasi di luar minggu ketiga mereka tinggal di34"! disusui lambung dilan$utkan 'ebua# gastrostomy adala# per-dibentuk pada

minggu bagi mereka yang sebelumnya pada kelompok kontrol (feedingsviaatabung nasogastrik)Kriteria eksklusi adala#: ,) riwayat penyakit pernapasan yang dikenal@ %) traumadada@ dan ) beberapa luka-luka traumatis Pasien dengan kontraindikasi untukkiner$a gastro-stomy atau inisiasi dini nutrisi enteral tidak dipertimbangkan untukstudi partisipasi 'uda# ada pernafasanPenyakit adala# prediktor independen dari VAP /emikian pula! trauma torakssering rumit ole# VAP 'elain itu! cedera $aringan dada dan kelainan radio-grasyang terkait mungkin dapat mengurangi kegunaan radiogra dada dalammendiagnosis VAP 7eberapa luka sering termasuk trauma perut atau tulang

belakang 2rauma abdomen adala# kontraindikasi untuk gastrostomy danadministrasi pemberian makan enteral! sedangkan trauma tulang belakangmungkin memerlukan penggunaan kortikosteroid sistemik! yang merupakanfaktor risiko untuk VAP

Protokol pengobatan dan pengumpulan data

Percutaneous gastrostomy dilakukan di samping tempat tidur dengan dua dokter34" meng#adiri! dengan menggunakan BleCiDo 3nverta-P1G 2arik gastrostomy kitdengan roll-tip bumper (Abbott! 'ligo! 3rlandia) dalam waktu %& $am dari intubasi'emua peserta menerima menyusui lambung terus menerus pada tingkat .-*



m<E =-, 9utrisi dimulai %& $am setela# kiner$a gastrostomy untuk kelompokgastrostomy awal dan dalam waktu &* $am setela# intubasi untuk kelompokkontrolPasien secara lisan diintubasi! ditempatkan di tempat tidur 34" dalam posisisemi-telentang (-&F) dan trakeostomi tidak dilakukan sampai selesai

minggu 8V 2idak ada sirkuit tertutup untuk trakea pengisapan digunakanPasien dibius dengan mida;olam dan atau propofol dan tidak ada relaksan ototyang diperlukan 2ekanan intrakranial dipantau dalam semua mata pela$aranole# kateter intrakranial dan untuk alasan ini ceftriaCone diberikan secaraintravena dengan dosis % g setiap ,% $am Hanitidin $uga diberikan secaraintravena dengan dosis mg setiap * $am 2ak satu pun dari pasien menerimakortikosteroid sistemik selama berpartisipasi dalam penelitian ini Grak medissetiap sub$ek "lasan dan informasi berikut tercatat: usia! $enis kelamin! diagnosismasuk! Bisiologi akut dan 1valuasi Kese#atan Kronis'kor (APA4=1) 33 pada masuk! mengangkut keluar dari 34"! durasi 8V dan durasi

tinggal di 34" 8eskipun dalam beberapa studi skor APA4=1 33 tela# dikaitkandengan prognosis pasien cedera kepala! itu bukan prediktor terbaik darikepara#an penyakit "ntuk alasan ini! kepara#an penyakit serupa antarakelompok-kelompok studi dipastikan tidak #anya dengan membandingkan skorAPA4=1 33! tetapi $uga dengan menggunakan Glasgow 4oma 'core! . sebagaikriteria masuk /iagnosis sinusitis dengan computed tomograp#y scan $ugamencatat 5,6 ika adakecurigaan pneumonia selama berpartisipasi dalam penelitian ini! bronkoskopiDeksibel dan bronc#oalveolar lavage (7A<) dilakukan dan sampel 7A< dikirimuntuk budaya kuantitatif

"ntuk diagnosis VAP kriteria yang diusulkan dalam laporan konsensus American 2#oracic 'ociety yang diterapkan VAP didiagnosis $ika inltrat baru dan terus-menerus dikembangkan pada radiogra dada dan setidaknya dua dari kriteriaberikut dipenu#i: ,) demam! peningkatan of,F4 atau su#u inti *F4@ %)leukositosis! peningkatan %0 dalam $umla# leukosit dari baseline dancount,! mutlak mm - atau leukopenia! %0 penurunan $umla# leukositdari baseline dan $umla# absolut! mm -EE@ dan ) aspirasi purulen trakea!% neutrol per bidang berdaya tinggi pada pewarnaan Gram /iagnosis VAPditamba# dengan budaya positif cairan 7A< (koloni membentuk I,& unit (cfu)E8<-,) 9amun! budaya cairan 7A< positif tidak diperlukan untuk diagnosis VAP

Statistik dan data analisis

Kedua kelompok bela$ar dibandingkan mengenai: usia! $enis kelamin! diagnosissaat masuk! skor APA4=1 33! persen dari subyek dengan setidaknya satutransportasi dari 34" dan persen dari subyek dengan sinusitis akut atau riwayatpenyakit kardiovaskular "ntuk karakteristik terus menerus! sebua# t-testberpasangan digunakan! sedangkan untuk variabel kategori u$i 4#i-kuadratdengan koreksi >ate yang diterapkanBrekuensi VAP adala# ukuran #asil utama Kelompok-kelompok dibandingkanuntuk VAP frekuensi dengan u$i 4#i-kuadrat dengan koreksi >ate itu Analisisstatistik tentang frekuensi VAP pertama kali dilakukan berdasarkan intent-to-treat Analisis ini kemudian diulang setela# tidak termasuk pasien yang tidak



menyelesaikan studi Para penulis saat ini memperkirakan ba#wa & pasien perkelompok #arus direkrut untuk memberikan0 tenaga *! dengan kesala#analp#a ! untuk mendeteksi perbedaan dari 0 pada frekuensi VAP antarakedua kelompokAnalisis kumulatif frekuensi VAP per kelompok dan untuk setiap minggu

penelitian $uga dilakukan Kedua kelompok dibandingkan mengenai frekuensi VAPdengan u$i 4#i-kuadrat dengan koreksi >ate itu<ama tinggal di 34"! durasi 8V! kematian 34"! dan kematian langsung dikaitkandengan VAP adala# ukuran #asil sekunder "ntuk mengevaluasi pela$aran untukvariabel sebelumnya! mereka dipantau di luar masa studi minggu! yaitusampai debit dari 34" atau kematian Perbandingan untuk ukuran #asil sekunderdilakukan dengan menggunakan t-test berpasangan (karakteristik kontinyu) atauu$i 4#i-kuadrat (variabel kategori)

HASIL

Karakteristik pasien 'ecara total! % pasien secara acak dialokasikan untukkelompok gastrostomy awal dan %, subyek dengan kelompok kontrolKarakteristik mata pela$aran Jyang dapat mempengaru#i perkembangan VAPdirangkum dalam tabel , 2idak signikan secara statistik berbeda-encesmengenai karakteristik ini ditemukan antara kedua kelompok bela$arPneumoperitoneum pada satu pasien adala# satu-satunya komplikasi setela#kiner$a gastrostomy dan diselesaikan tanpa konsekuensi lebi# lan$ut 2ak satupun dari peserta memiliki signikan secara klinis reDuks gastro-esofagus selamamakan enteral atau administrasi yang diperlukan dari setiap agen prokinetik1mpat pasien dalam kelompok gastrostomy tidak menyelesaikan

'eluru# periode minggu intervensi! dua mata pela$aran yang diekstubasi pada#ari-#ari ke-,* dan ke-,? rawat inap! masing-masing! dan dua mata pela$aranlainnya berak#ir karena kematian otak pada tanggal ? dan ,% #ari setela#masuk! masing-masing 2iga mata pela$aran pada kelompok kontrol tidak tetapdalam studi selama minggu! satu sub$ek diekstubasi pada #ari ke , ruma#sakit dan dua pasien lagi berak#ir karena kematian otak atau emboli paru pada dan ,. #ari #ospitalisa-tion! masing-masing Ile# karena itu! ,. mata pela$aranpada kelompok gastrostomy awal dan ,* subyek pada kelompok kontrol selesaisidangBrekuensi VAP dan #asil sekunder mengukur /ua pasien dalam kelompok

gastrostomy memenu#i HA/3I<IG3-kal dan kriteria klinis atau laboratoriumuntuk diagnosis VAP pada tanggal dan #ari ke- setela# masuk /alam keduakasus! Acinetobacter baumanii (! ,& cfuE 8<-,) diisolasi dari kultur dari sampel7A< /elapan sub$ek dalam kelompok kontrol didiagnosis dengan VAP antara .dan ,% #ari di ruma# sakit! A baumanii (tiga kasus)! Pseudomonas aerugi-nosa(% kasus) dan 'tap#lococcus aureus (tiga kasus) diisolasi dari kultur sampel 7A</alam dua dari tiga kasus dengan IB' pertumbu#an aureusin sampel 7A<!mikroorganisme terisolasi ditemukan dalam konsentrasi! ,& cfuE m<-,Ketika kedua kelompok dibandingkan secara intent-to-treat! subyek dengangastrostomy memiliki frekuensi yang lebi# renda# dari VAP dibandingkan kontrolVAP ter$adi pada dua dari % pasien (,0) di gastrostomy yang groupversuseig#tdari %, pasien (*!,0) pada kelompok kontrol (p.) 'etela# tidak termasuk



subyek yang tidak menyelesaikan studi! perbedaan VAP frekuensi antara keduakelompok itu masi# signikan /ua dari ,. mata pela$aran dengan gastrostomy(,%!0) mengembangkan VAP dibandingkan delapan dari ,* kontrol (&&!&0@p&,) =asil analisis kumulatif frekuensi VAP per kelompok dan untuk setiapminggu penelitian disa$ikan dalam tabel % 2idak ada perbedaan antara kedua

kelompok bela$artentang ukuran #asil sekunder (tabel ) 2idak ada pela$aran yang dikembangkanVAP setela# ak#ir masa studi minggu 9amun! enam kematian ter$adi /uamata pela$aran berak#ir dalam kelompok gastrostomy 'atu pasien meninggalakibat cedera paru akut yang ber#ubungan dengan VAP! yang didiagnosisselama masa studi 1mpat pasien berak#ir pada kelompok kontrol =anya satukematian terkait dengan VAP didiagnosis selama masa studi Ketika semua matapela$aran yang diikuti sampai penyapi#an dari dukungan ventilasi dan debit dari34" atau sampai mati! kematian 34" keseluru#an dan kematian dikaitkan denganVAP yang serupa di antara kedua kelompok studi (tabel )

PEMBAHASAN

Ke#adiran tabung nasogastrik tela# diakui sebagai sala# satu faktor risiko untukpengembangan VAP 5! *6 Ada kemungkinan ba#wa penggunaan metodealternatif untuk memberikan makanan enteral bisa mengurangi frekuensi VAP/alam penelitian ini dikendalikan! frekuensi VAP pada subyek yang menerimapemberian makanan enteral melalui tabung gastrostomy dan pada merekamakan melalui selang nasogastrik dibandingkan 'emua peserta memiliki miskinGlasgow 4oma 'core karena cedera kepala atau stroke Pasien dalam kelompok

gastrostomy awal ditemukan memiliki frekuensi yang $au# lebi# renda# dari VAPdibandingkan dengan subyek pada kelompok kontrol (tabung nasogastrik)'epengeta#uan penulis saat ini J! ini adala# studi terkontrol pertama menilaikemungkinan penurunan risiko untuk mengembangkan VAP setela# kiner$agastrostomy awal dibandingkan dengan penggunaan tabung nasogastrik /alamlaporan retrospektif yang lebi# tua dari subyek dioperasi karena aneurisma aortaabdominal! frekuensi JJ dada JJ infeksi lebi# renda# pada mereka yang men$alanikiner$a gastrostomy intra-operatif dibandingkan pada pasien dengan selangnasogastrikPemberian dukungan nutrisi yang memadai untuk pasien sakit kritis adala# sala#

satu tu$uan utama dari tim perawatan medis 34" Administrasi awal pemberianmakanan enteral dianggap bermanfaat bagi mata pela$aran 8V 8eskipunkonsep ini! percobaan prospektif menun$ukkan ba#wa sub$ek dengan kegagalanpernafasan yang di$adwalkan untuk menerima diperkirakan total kebutu#an gi;ise#ari-#ari mereka pada #ari pertama dari 8V memiliki ke$adian statistik lebi#besar dari VAP daripada mereka yang di$adwalkan untuk menerima nutrisienteral penu# pada #ari kelima 5%,6 'ebagian besar subyek menerima bolusfeedingsviaa lambung nasogastric atau orogastric tabung Para penulis studi itumenun$ukkan ba#wa infus suboptimal #asil nutrisi enteral lebi# berba#ayadaripada tidak ada sama sekali infus dan penelitian lebi# lan$ut dibutu#kan untuk

mengidentikasi metode terbaik untuk memberikan menyusui untuk pasiendengan kegagalan pernafasan akut



'e$umla# mekanisme tela# diusulkan untuk men$elaskan mengapa ke#adirantabung nasogastrik dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk pengembanganpneumonia 3ni mekanis-isme meliputi: ,) gangguan reDeks p#aryngo-glotalsiologis yang mencega# aspirasi@ %) disfungsi sngter esofagus bagian atas danbawa# dan terkait reDuks gastro-esofagus sekunder ke#adiran tabung 5?6@ dan )

kolonisasi perut ole# bakteri yang kemudian dapat bermigrasi ke orofaring danmasuk ke dalam saluran pernapasan bagian bawa# (#ipotesis gastropulmonary)Penggunaan tabung nasogastrik tidak praktis sebagai solusi $angka pan$anguntuk menyediakan makanan enteral /alam review anekdot retrospektifpengalaman penulis di 34" <arissa "niversity =ospital! mereka menemukant#at.0 pasien dengan stroke atau cedera kepala dan miskin Glasgow 4oma'core kiner$a yang diperlukan dari gastrostomy sebelum debit ruma# sakitmereka 8ata pela$aran ini biasanya memiliki tingkat penurunan kesadaran dan atau menelan disfungsional debitKarena gastrostomy perkutan tak terelakkan untuk utama-ity pasien dengan

karakteristik sebelumnya! penulis saat memutuskan untuk melakukan prosedursetela# intuba-tion

Para penulis ini ber#ipotesis ba#wa pemberian makanan enteral Viaagastrostomy perkutan! dilakukan dalam waktu %& $am setela# intubasi! mungkinterkait dengan frekuensi yang lebi# renda# dari VAP dibandingkan dengan gi;iyang diberikan melalui selang nasogastrik Kiner$a awal gastrostomy mungkinbisa mencega# gangguan reDeks p#aryngo-glotal siologis (yang mengara# keaspirasi) dan disfungsi sngter esofagus bagian atas dan bawa# karena adanyaselang nasogastrik Penggunaan gastrostomy awal bukan tabung nasogastrik

$uga bisa menurunkan ke$adian sinusitis paranasal 3nsiden sinusitis maksilarismenular dan #ubungannya dengan VAP yang prospektif dipela$ari pada pasiensakit kritis yang ventilasi mekanik untuk #ari period 'inusitis maksilarismenular secara bermakna dikaitkan dengan VAP dan frekuensi adala# nyatadikurangi dengan memasukkan endotrakeal dan tabung lambung melalui oraldan notviat#e nares /alam penelitian ini! kedua kelompok penelitian adala#karakteristik yang sama tentang yang mungkin tela# mempengaru#i frekuensiVAP (usia! diagnosis saat masuk! skor APA4=1 33! se$ara# trans-port dari 34"!diagnosis sinusitis paranasal dan riwayat penyakit kardiovaskular) 'ebua#protokol pengobatan standar yang digunakan untuk memastikan ba#wa tidak

ada faktor pembaur diketa#ui akan mempengaru#i perbedaan dalam frekuensiVAP antara kedua kelompok bela$ar 'ecara k#usus! semua peserta secara lisandiintubasi! ditempatkan dalam posisi telentang -&Fsemi-dan menerimaantagonis reseptor =% antibiotik dan re$imen pengobatan yang sama <ebi#banyak pasien dengan selang nasogastrik dikembangkan VAP dibandingkandengan subyek dengan gastrostomy VAP tela# ditetapkan sebagai awal-awal $ikater$adi dalam - #ari pertama setela# intubasi =aemop#ilus inDuen;ae!'treptococcus pneumoniae! met#icillin-sensitive' aureusand bakteri gramnegatif rentan tela# sebagian besar terkait dengan awal-awal VAP! w#ilePaeruginosa! Acinetobacterspp! met#icillin-resistant ' aureus dan bakteri gramnegatif multiresisten tela# terutama terkait dengan pneumonia ak#ir-onset/alam laporan ini! semua kasus infeksi paru! kecuali satu! ter$adi setela# #ari ke-



dari bantuan ventilasi dan mikroorganisme terisolasi di antara mereka yangsering ditemukan pada ak#ir-onset VAP 8eskipun VAP ter$adi pada pasien yanglebi# sedikit dengan gastrostomies! tidak ada perbedaan dalam ukuran #asilsekunder antara kedua kelompok /ua dari sepulu# mata pela$aran dengan VAPberak#ir sekunder infeksi paru setela# selesai studi minggu (case fatality rate

dari %0)! yang konsisten dengan temuan dalam laporan lainnya 7eberapakomplikasi tela# ber#ubungan dengan gastrostomy perkutan! seperti peritonitis!perforasi lambung! infeksi luka! pneumoperitoneum dan tabung penyumbatan/alam seri ini! satu-satunya komplikasi sekunder untuk gastrostomy adala#pneumoperitoneum dalam satu kasus! yang kemudian diselesaikan tanpakonsekuensi lain

Keterbatasan utama dari penelitian ini adala# se$umla# kecil peserta@ untukalasan ini studi terkontrol lebi# lan$ut dengan $umla# yang lebi# besar dari matapela$aran yang diperlukan untuk mengkonrmasi temuan penulis Pada saat

merancang u$i coba ini! ada kontroversi dalam literatur selama waktu yang tepattrakeostomi Karena trakeostomi adala# kovariat mungkin dalam #ubunganantara menyusui enteral dan VAP! prosedur tersebut tidak dilakukan sampaiak#ir minggu penelitian 9amun demikian! bukti terbaru menun$ukkan ba#watrakeostomi awal mungkin memiliki manfaat signikan atas ak#ir trac#eost-kasi! termasuk penurunan angka kematian! frekuensi pneumonia! durasi 8Vdan lama tinggal di 34" Kesimpulannya! #asil penyelidikan awal ini menun$ukkanba#wa pemberian makanan enteral Viaa percuta--barang gastrostomy! yangdilakukan awal setela# intubasi dalam mata pela$aran ventilasi mekanik untukstroke atau cedera kepala! terkait dengan frekuensi yang lebi# renda# dari

ventilator-associated pneumonia dibandingkan dengan tabung nasogastriknutritionviaa 'tudi terkontrol lan$ut dengan $umla# yang lebi# besar dari matapela$aran yang diperlukan untuk mengkonrmasi ba#wa kiner$a awalgastrostomy merupakan langka# yang efektif untuk mengurangi ke$adianventilator-associated pneumonia

translare jurnal 1

Documents